НЕКОТОРЫЕ МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ И МЕТОДИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ КОГНИТИВНО-ФОРМИРУЮЩЕГО РАЗВИТИЯ

О ТАК НАЗЫВАЕМОМ СИНДРОМЕ КАННЕРА, ОСОБЕННОСТЯХ ПОНИМАНИЯ АУТИЗМА И ФОРМИРУЮЩЕМ РАЗВИТИИ

Дорохов М. Б., клинический психолог, Научно-исследовательский центр клинической психологии, г. Ростов-на-Дону;

Демченко Ю. Ю., сотрудник Научно-исследовательского центра клинической психологии, г. Ростов-на-Дону

Онтологическая достоверность любого знания проверяется часто исторической перспективой своего существования. Так, и для само собой разумеющихся представлений наступает время гносеологической проверки на предмет соответствия существующим современным представлениям и опытным данным. Настало это время и для так называемых синдромов Каннера и Аспергера.

Ключевые слова: аутизм, атипичный аутизм, когнитивно-формирующее развитие, высшие психологические функции.

Социально-исторический контекст существования любого знания требует его постоянного онтологического уточнения в процессе появления новых фактов, явлений, изменения парадигмальных условий и формирования новых направлений исследований. Со времени выхода статьи Л. Каннера об аутистических нарушениях прошло более 70 лет, но до сих пор неточности, заблуждения и предвзятости интерпретации автора( с современной точки зрения) сказываются на современных пониманиях и определениях этих расстройств. Первоначальное название, основанное всего лишь на впечатлениях автора от наблюдений, легло в основу понимания специфики нарушений и тянется сквозь года, до сих пор искажая картину исследований. «Аутистические нарушения аффективного контакта» некритичным образом перекочевали и в диагностику, и в терапию этих расстройств [13]. Пресловутый «аффективный контакт» корректируется в коррекционной системе О. С. Никольской и В. В. Лебединского, заставляя создавать вокруг ребёнка с нарушениями якобы комфортно-безопасную обстановку [16]. Описываемый случай коррекционной работы по данному методу наглядно демонстрирует непонимание природы данных нарушений, что и создаёт имитирующий характер занятий, только сопровождающих, подстраивающихся под ребёнка. Авторы этой системы полностью игнорировали основополагающий общий методологический принцип обучения, обоснованный Л. С. Выготским и для детей с нарушениями развития - обучение ведёт развитие [8]. Этот случай работы с «аутизмом» приводит в пример О. С. Аршатская из ИКП РАО для демонстрации указанной коррекционной системы: коррекция аффективного развития в игровом взаимодействии [3]. Анамнез: мальчик 2 г. 4 мес., раннее развитие с выраженной психоречевой задержкой, в 1 г. 8 мес. резкий спад общего развития (регресс), не ориентирован на предметное и речевое взаимодействие, нет речи, расторможен (без навязчивых движений), однообразное листание книг, выстраивание башен, выражено полевое поведение, бесцельные перемещения в пространстве, лазание по мебели, сопротивление внешним вмешательствам, избегание. Занятия 2 р./нед. в ИКП и дома с родителями. Холдинг-терапия: от матери к отцу на руках, удержание до 6 лет. Игровые действия: подстраивание под действия, движения ребёнка, под его взгляд, прятки, называние предметов, на которые оно смотрит, их действий, пропевание песен, цитирование мультфильмов. С 3,5 лет медикаменты. В 4 г. ограниченое посещение ДОУ. В 4,5 года начали проскакивать эхолалии в его «тарабарщине» из мультфильмов - «ой, ой, тяните меня отсюда». В 5 лет договаривает больше фраз, воспроизводит интонации, мимику, жесты знакомых ситуаций. В 10 лет учится в коррекционном классе с непонятными когнитивно-речевыми способностями, так как автор не указывает подробно на их наличие и развитие.

Это наводит на мысль о принципиальной разнице двух ситуаций социально-поведенческого развития таких детей: с одной стороны, ребёнок может именно как-тоучиться в групповой ситуации (быть ориентированным на «другого», на доску, на предметно-речевое взаимодействие и т. д.), реализовывать какие-либо специфические функции или просто находится в ситуации в силу достаточно спокойного поведения (не выпадает из взаимодействия, темпа или вообще находится там и не мешает, не отвлекает других своими особенностями). Скорее всего именно последняя ситуация и является определяющей для данного случая. Также необходимо заметить, что наличие сопровождающего лица с ребёнком принципиально не решает ситуации его «невозможностей», так как формируется имитация занятий и активное действенное «ведение» ребёнка при отсутствии его каких-либо инициатив ориентировки и взаимодействия. При этом существует ещё и третий тип ситуаций (характерный для многих таких детей): невозможность детей даже нахождения в учебной группе (неуправляемость, расторможенность, полевое поведение, разрушение, аффекты и т.д.).

Необходимо уточнить, что описываемая клиническая ситуация по принятым классификациям подходит под описание «дезинтегративного расстройства детского возраста» (МКБ-10) и детского процессуального аутизма – ДПА (атипичный аутизм), принятого НЦПЗ РАМН [22, 23]. Группа-ориентир, указываемая О. С. Аршатской, включает в себя недифференцированные в ней нарушения – и детский психоз, и атипичный аутизм, весьма похожие клинически по раннему периоду [3, 22,23]. Их разделение проходит по наличию аутохтонной стадии регресса и выраженности нарушения эмоциональной регуляции, что при атипичном аутизме является только вторичным, а при детском психозе первичным. Но наибольшее удивление вызывает мышление авторов данного метода, воспитанных в традициях знаково-опосредованного и предметно-деятельностного понимания условий развития психики независимо от качества биологических условий, которые, забыв обо всём (или опять-таки не понимая) ставят самоцелью холдинг и «подстраивание» под ребёнка.

В противоположность такой «коррекции», предлагается авторский метод когнитивно-формирующего развития, разработанный на экспериментальных и методологических основаниях культурно-исторической теории формирования высших психологических функций и демонстрируемый на аналогичной ситуации дизонтогенеза. Анамнез: мальчик 2 г. 3 мес. (период начала занятий), до полутора лет практически обычное психомоторное развитие с некоторой речевой задержкой — отдельные направленные слова, в 1 г. 6 мес. выраженный регресс, расторможен, крутит предметы, бегает бесцельно, сопротивляется внешним вторжениям, дезориентирован в предметно-речевом взаимодействии, утрата собственных речевых называний. Клиническая картина нарушений указывает на патогенез детского процессуального аутизма. На занятиях происходит активное формирование обращённого предметно-манипулятивного взаимодействия с внешним речевым структурированием согласно этапам и закономерностям когнитивно-формирующего развития. Используются ноотропы. Занятия с логопедом. В пределах 20 занятий эпизодически возникают аффективные реакции на взаимодействие, изменение, исправление ошибок, активное избегание, при которых ребёнок часто принудительно возвращается в работу, с действиями рука в руке, иногда с ограничением активности. Организационно форматируется (усидчивость, остаётся в задаче) в пределах 15-20 занятий, осваивает последовательность, алгоритмы действий, врабатывается в ритм, усидчив в течение 1 ч. занятий. В 3 года, через 40 занятий появляется собственное направленной речевое обозначение признаков предметов (с указательным жестом), быстрое расширение пассивного словаря, вербализация в основном по внешнему обращению, период активного эхолалирования (отставленные и вызванные), в 4 г. выходит на 3-ий уровень сложности – речевое управление выполнением задачи взрослым, выделение признаков в привычном задании. В 4 г. 6 мес. выходит на 4 интегративный уровень сложности выполнения задач с доступностью некоторых задач по речевому правилу: воспроизводит на запоминание 4 слова из пяти, собирает по картинке простую форму Кооса (4 кубика) с противоположной инструкцией (например, на картинке «домик» синий, а инструкция собрать белого цвета – расхождение перцептивного и речевого плана регулируется правилом). Поддерживает простой диалог, но наблюдаются колебания функциональных состояний и произвольности, что сказывается на качестве предметно-речевого взаимодействия. Расширяется репертуар и произвольность социально-бытовых взаимодействий (туалет, еда, игры с младшей сестрой). ДОУ с 2 л., формируется активное взаимодействие с детьми, на приёме у психиатра в 3 г. 6 мес. выполняет все просьбы и задания, отвечает на некоторые вопросы, диагноз атипичный аутизм меняют на ЗПР (клинически, по уровню когнитивно-речевого развития: до школьного возраста).

Можно привести также пример другой ситуации с аналогичным дизонтогенезом. Занятия с ребёнком начались с 5 л. 9 мес. До этого он интенсивно занимался дома и у другого специалиста (практически каждый день с 2-х летнего возраста). В начале занятий был определён 3 уровень конитивно-речевого развития с эпизодическими, фразовыми эхолалиями, но он уже поддерживал некоторый диалог в медленном темпе. С ребёнком за 6 мес. было проведено 35 занятий интенсивностью 1-2 занятия в нед. В результате был сформирован 5 уровень развития: почти синтетическое чтение (медленно, монотонно, трудности с пунктуацией). Пересказ простых рассказов (до 10 предложений) по наводящим вопросам, счёт с символической записью на слух и с доски в пределах десяти, письмо печатными буквами на слух (трудности тонкой графомоторной координации), хорошие навыки коснтрукивного праксиса и перцептивного моделирования, достаточно активное использование предметно-игровых правил в речевых задачах («Ханойская башня», «крестики и нолики», запомнить «5-7 слов», «Что пропало?» и т. д.). При этом сохраняется медленный темп выполнения, «зависания», эпизодическая «потеря» задачи. В самом раннем перинатальном периоде наблюдалась угроза на 12 нед., в конце срока подозрение на тромбофлебит, кесарево, меконий в водах, закричал через 2 мин. Анамнез свидетельствует о типичном процессуально-аутистическом развитии: беспокойно спал до 1 г., дискинезии, сел в 6 мес., пошёл в 1 г. 4 мес., в 10 мес. отдельные направленные речевые называния, осторожное избирательное отношение ко всему. В 1 г. 5 мес. пропали все слова, дезориентация в предметно-речевом взаимодействии, полевое поведение, ложится, катает машинки долго - невозможно прервать, сопротивляется, аффект, бегает вдоль забора и смотрит в бок — до 30 мин. Мог бегать до изнеможения пока окончательно не закончиться возбуждение. Занятия со специалистом начались в 2 года, активное применение ноотропов. В 2 г. 6 мес. взаимодействие становится лучше, появляются слова, эхолалии. Но остаётся растоможенность, аудиосензитивность, аффективные реакции на изменения, направления действий, которые редуцируются к 5 годам. ДОУ с 4 лет. По окончании занятий, с 5 уровнем развития, в 6 л. 4 мес. ребёнок поступил в подготовительную школу (один, на первой парте, 12 детей в классе) и достаточно успешно проходит подготовку к 1-ому классу. Конечно, учитывая его особенности темпа работы, непроизвольные смены функциональных состояний трудно гарантировать его успешное обучение в начальной школе — скорее всего, ребёнок будет «выпадать» из коллективного процесса обучения. И если родители будут исходить из интересов и особенностей ребёнка, а не своих амбиций, то предпочтут более индивидуализированные формы обучения. Но эта ситуации развития выражено отличается от сложившейся аналогичной ситуации в примере О. С. Аршатской, когда мы не видим практически никаких специфических способностей (да и неспецифических тоже), а только нахождение в учебной ситуации, в непонятно какой форме обучения [3].

Второе серьезное заблуждение Л. Каннера, также спровоцировавшее путаницу понимания и трудности исследования, связано с выделение так называемого «синдрома Каннера». Внимательное изучение анамнестических и клинических данных 11 случаев (насколько представлено) показывает яркую разноплановость описываемых нарушений – и олигофрения, и детский психоз, и шизофрения, и даже (возможно) сам «синдром», каким он впоследствии и был сформулирован [13]. Из всех этих нарушений автор делает компиляцию, вытяжку общих черт, якобы их объединяющих, что и называется «синдромом Каннера». При дальнейшем развитии событий искусственно выделенный симптомокомплекс начинает проецироваться на множество существующих, похожих расстройств, тем более у самого автора в реальности за этим стоит клинически весьма пёстрая картина. Неточности автора преследуют даже в сборе анамнеза, когда он указывает на раннее нормативное развитие исследуемых детей до 2 лет, которое он констатировал, вероятно, со слов родителей, так как все наблюдаемые случаи датированы не менее 2-х летним возрастом. А любой клиницист скажет, что абсолютно верить родителям «на слово» (в истории болезни обычно нет таких специфических сведений) о раннем развитии ребёнка часто весьма недостоверное занятие. Характеристика некоторых детей как имеющих «бесспорно хороший когнитивный потенциал» при их выраженной социально-коммуникативной дезадаптации, отсутствии практически какой-либо развитой речевой деятельности на фоне явного психомоторного недоразвития (олигофрения) вызывает также недоумение. В целом, можно сказать, что описываемые случаи включают в себя различные дизонтогенезы, большая часть которых к так называемому «синдрому Каннера» и описываемому симтомокомплексу, например, В. М. Блейхером [5], не имеет никакого отношения и объединяется только тенденциозно предвзятым отношением автора.

В свою очередь, Г. Аспергер, описывая случаи так называемой «аутистической психопатии», допускает возможность их достаточно «талантливого» развития [2]. Но с настоящей точки зрения при аутистическом развитии и нейрофизиологических основаниях этих нарушений просто невозможно продуктивное, тем более неординарное исследование реальности, когда центральным феноменом расстройства является избегание любых изменений. А описываемые Аспергером случаи, действительно, больше свидетельствуют об эмоционально-волевых и мотивационных нарушениях, что характерно для невропатического развития, осложнённого особенностями социально-воспитательного контекста [2]. Вот отдельные характеристики детей с так называемой «аутистической психопатией»: «он нападал на детей, беззаботно гулял по классу», «явно выраженная жажда разрушения» [2, с. 100]. При этом «мать не справляется не только с ребёнком, но и с практической жизнью вообще», «она всё бросает и уезжает, не заботясь об оставшихся дома мужчинах», а отец при этом «соблюдает значительную личную дистанцию» [2, с. 101]. Или другой случай: «он не слушается ни уступчивую маму, ни строгого отца», «он никогда не ладил с другими детьми», «он затевает злобные выходки, щиплет и щекочет других, колет их пером», [2, с. 82], при этом «отношения в семье далеко не гармоничны» - «мать очень нервная, страдает головными болями», а отец имеет сложный характер [2, с. 83]. Таким образом, мы видим абсолютно активное, направленное, но деструктивное поведение на фоне дисгармоничных семейных отношений, которые усиливают неустойчивость эмоциональных состояний.

В. В. Лебединский в своё время описывал невропатию как «особый вид аномалии эмоционально-волевой сферы, обусловленный неустойчивостью регуляции вегетативных функций» [15, с. 153]. Её наличие связывалось как с конституционально-генетическими факторами, таки с экзогенными вредностями, которых, как представляется, подавляющее большинство в виде перинатальных осложнений. Нарушения вегетативного обеспечения создают сложности циркадных ритмов, сна, температурной регуляции, метеозависимость, сензитивность, возможность появления гипергидроза, гиперсаливации и другие соматовегетативные нарушения. Всё это создаёт ситуацию постоянного сомато-психического дискомфорта, на фоне которого образуется и закрепляется повышенная эмоциональная лабильность с поведенческой гипереактивностью, расторможенностью, что может сопровождаться возникновением страхов, тиков, энуреза, заикания и т. д. Хотя для своего времени (1985 г.) В. В. Лебединский и выделял преимущественно астенический тип невропатии, но современная практика показывает преобладание возбудимого типа, который часто диагностируется как СДВГ – синдром дефицита внимания и гиперактивности. Трудности его дифференциальной диагностики также заключаются в необходимости и умении выделения социально-воспитательного контекста, который может катастрофически усиливать негативные тенденции развития. И невропатия может приобретать форму развития именно психопатии, о чём также косвенно можно найти у В. В. Лебединского: «Очевидно, значительная часть наблюдений раннего детского аутизма, описанных Г Аспергером (1944), относится именно к шизоидной психопатии» [15, с. 143]. К. С. Лебединская, в свою очередь, пытается нозологически разграничивать невропатию и аутизм в форме «Аспергера», имеющих выражено сходную симптоматику, что является тенденциозным и искусственным, так как это одно и то же. Особенности невропатического развития могут заключаться и в некоторых сочетанных задержках когнитивно-речевого развития вплоть до 3-х летнего возраста, что создаёт ещё большие трудности для поверхностных диагностических наблюдений (особенно со стороны психиатров и невропатологов). В случае невропатии (или синдроме Аспергера) можно говорить о неадекватности социального взаимодействия этих детей на фоне особенностей воспитания, а не аутистического развития, их расторможенности, некоторой неуправляемости и часто хорошем когнитивно-речевым развитием, что и создаёт некоторые предпосылки для дальнейших, возможных «талантов». А «двигательные стереотипии», о которых писал Г. Аспергер, никакого отношения к стереотипиям не имеют: «внезапно он начинал ритмично бить себя по ляжкам или же, громко хлопая, стучать по столу или по стене, бить других или же скакать по залу» [2, с. 102]. Это — неуправляемая двигательная активность расторможенного ребёнка на фоне повышенного эмоционального возбуждения. Стереотипиями являются однообразные действия с предметами, которые невозможно прервать и прерыванию которых сопротивляются: катание машинки вперёд-назад, кручение любого предмета, открывание-закрывание, раскачивание чего-либо и т. д. Вот так некорректное использование понятий «аутизм» и «стереотипия» в описании явления приводит к многолетнему искажению исследовательской деятельности и общей картины данного дизонтогенеза.

В дальнейшем на этой противоречивой основе и формулируется в 80-е гг. такой психиатрический сленг как «расстройства аутистического спектра», куда сваливается всё, более или менее похожее на аутизм. РАС как психиатрический сленг, жаргон, ориентирующий на определённые характеристики расстройств, который в силу опять-таки симптоматического понимания расширился до объёмов, при которых теряется какое-либо научно – практически значимое содержание. В РАС попадают по некоторым внешним признакам и ситуации повреждённого развития, и олигофрения, и эпилептиформные расстройства, и невропатия и детские психозы. Он превратился в этикетку, фетиш, «превращённую форму», мешающую познавательной активности.

Относительно так называемого «синдрома Каннера», можно сказать, что с точки зрения А. В. Снежневского синдромы как устойчивая совокупность симптоматики вообще не существует сами по себе, как только в структуре отдельных заболеваний, а выделение и рассмотрение отдельной симптоматики является условностью, абстракцией для лучшего их понимания: «Психопатологические состояния (синдромы) вне нозологически самостоятельных болезней не существуют. Они суть обобщённые понятия, абстракции. Тем не менее синдромы не отделимы от болезни. Напротив, составление обобщённых состояний позволяет наиболее полно и глубоко исследовать все особенности проявления и развития, а, следовательно, и патогенез нозологически самостоятельных болезней» [20, с. 1342]. Поэтому можно сказать, что «синдрома Каннера» как такового, просто и независимо существующего в структуре какой-либо нозологии просто не существует, а есть определённый дизонтогенез, так удачно названный В. В. Лебединским «искажённое психическое развитие» в наиболее типичном варианте представленное аутизмом [15]. И отдельная так называямая аутистическая симптоматика — только отдельная симптоматика в структуре другой нозолгии, которую она не определяет. Разнообразная похожая симптоматика может проявляться в структуре совершенно различных нарушений, что ни в коем случае не делает их тождественными. Поэтому возникает самый сложный вопрос — вопрос клинического, структурно-функционального, а не симптоматического выявления структуры нарушения. При этом ведущим методом был и остаётся клинический метод, позволяющий вскрыть внутреннюю структуру заболевания, закономерности его развития и проявлений: «прежде всего следует оценить значимость нашего основного метода – метода клинического исследования» [20, с. 1341]. Этот метод даёт «возможность чисто функционального исследования с абстрагированием от субстрата, в данном случае – головного мозга», хотя для полноты нозологической картины, понимания структуры развития «необходимо функционально-субстратное исследование», т. к. «только единство функционального исследования и изучение субстрата… может раскрыть причинно-следственные отношения при каждом психическом заболевании, характерные для каждого психически больного» [20, с. 1341].«Субстратное» исследование в данном случае и есть нейропсихологический анализ нарушений нейрофизиологических условий, реализующих высшие психологические функции в нарушенных параметрах, а психопатологическая симптоматика, её структура вскрывается только через патопсихологический анализ таким образом, что возникает сложноопосредованная система взаимоотношений различных предметных областей исследований. Так называемая «нейропсихиатрия» с попыткой создания самостоятельной предметной области или вынуждено повторяет уже существующие нейропсихологические исследования и закономерности или имитирует предметную самостоятельность.

Но парадокс в том, что такой симптомокомплекс существует и в «чистом» виде, но в неизмеримо меньших объёмах , чем это представлялось Л. Каннеру и О. С. Никольской в её исследованиях [18]. Автору этой статьи за последние 10 лет активной практики коррекционно-диагностической работы с сотнями таких детей довелось видеть именно «синдром Каннера» только 4 раза. Причём, одни случай был приобретённого нарушения, который и будет представлен ниже.

Формирование чисто аутистического нарушения с особенностями избегающего поведения вследствие сенсорных перегрузок и дискомфорта, нам представляется, характерным для выраженных дисфункций неспецифической активации, зависящей от множества подкорковых структур. Со времени открытия Морруци и Мэгун механизма работы ретикулярной формации в 1949 г. начались интенсивные исследования функций неспецифических структур в восходящей активации и создании когнитивно-сенсорных образов. Нужно упомянуть, что теория Н. А. Бернштейна об уровневом построении движений была опубликована в 1947 г. без учёта данных об особенностях неспецифической регуляции и не претерпевала сколько-нибудь принципиальных изменений в дальнейшем, ограничившись так называемой «палеокинетической регуляцией», проявляющейся «прежде всего в расстройствах по линии тонуса» [4, с. 145].Особенности функций ретикулярной формации, в частности, связаны с постоянным неспецифическим поддержанием коры в активном состоянии, что позволяет замыкать нейронные связи и формировать образы: «через 30-40 мс после прихода в кору этого возбуждения по специфическим путям во все зоны коры одновременно приходит возбуждение через ретикулярную формацию ствола мозга» [1, с. 379]. Потому что«генерализованная активация возникает в результате «ответвления» основного потока афферентных импульсаций от так называемого классического афферентного пути» [1, с. 378]. Но в целом неспецифические структуры или стволо-таламо-кортикальная система включают в себя не только ретикулярную формацию, которая непрерывно, неспецифическим, немодальным образом активирует кору больших полушарий, но и таламус, «который определяет появление в коре локальных форм активации» [9, с. 84]. Ещё одна неспецифическая структура – базальная холинергическая система – расположена в базальном переднем мозге и представлена активирующим ядром Мейнерта и тормозными ядрами: магноцеллюлярным преоптическим ядом и ядром диагонального пучка [9]. Предполагается, что данная неспецифическая система обусловливает «механизм избирательного внимания к значимым стимулам, который и обеспечивает их обработку в соответствующих областях коры» [9, с. 88]. Каудо-таламо-кортикальнаянеспецифическая система представлена комплексом нейрональных узлов, центрально расположенных в белом веществе больших полушарий. Центральную роль здесь играет хвостатое ядро (или неостриатум), связанное с хранением моторных программ – двигательных автоматизмов, выученных движений, навыков, и прилегающее ядро – «более древняя структура – причастна к хранению врождённых поведенческих программ» [9, с. 89]. И вся эта «стриопаллидарная система находится под контролем лимбической системы и неокортекса» [9, с. 89], т. е. любые нарушения нейрофизиологического субстрата (помимо нарушений самой этой «системы»), реализующего эмоциональные (лимбическая система) и когнитивные функции (неокортекс), патологически влияют на локальную двигательную регуляцию и реализацию целенаправленного поведения. Все эти три системы неспецифической активации имеют свои специфические функции и имеют выход на кору только через таламус, в котором происходит соотношение различных неспецифических влияний.

Поэтому можно предположить следующий нейрофункциональный механизма развития аутистического и смежных с ним нарушений. Всё начинается с ориентировочно-исследовтельской деятельности как основе жизнедеятельности – поиск, освоение и избегание жизненно значимой стимуляции, свидетельствующей о наличии объектов удовлетворения потребностей. Ориентировочно-рефлекторная деятельность постоянно формирует завершённые (обобщённые) когнитивные образы ситуаций взаимодействия как слайды («нервная модель стимула», Е. Н. Соколов), значимо-целевой состав которых постоянно «уходит» в операциональные, «предсознательные» условия её выполнения, будучи освоенным, отработанным. Устанавливается адаптационная рефлекторная деятельность поддержания определённой активации, которая сразу меняется на более интенсивную, ориентировочную при появлении новизны, изменение привычных параметров стимуляции, ситуации. Неформирование, незавершение формирования когнитивного образа ведёт к сенсорной перегрузке, т. к. в предметном содержании не могут быть выделены существенные признаки, нарастанию сенсорного напряжения, т. к. никакое содержание не обобщается и не «уходит» в условия выполнения, в «обстановочную афферентацию» (П. К. Анохин), а «толпится» в актуально переживаемом поле внешнего или внутреннего ощущения и восприятия. В условиях возникающего и нарастающего сенсорного дискомфорта возникает оборонительно-рефлекторное функционирование организма, формируется поведение, избегающее формирования данных когнитивных образов в данной ситуации, что и дополняется эмоциональными реакциями, что принималось за нарушение «аффективного контакта» как первичного анрушения. На этом фоне могут выстраиваться также дополнительно-стимулирующие однообразные действия, снижающие сенсорную перегрузку, вводящие организм в адаптационный режим, или образуется устойчиво-однообразная деятельность, имеющая такие же функции (классический аутизм). Для формирования когнитивного образа ситуации взаимодействия необходимо наличие не только корковых структур, где собственно и формируются эти образы, но также и наличие дополнительной неспецифической активации, обеспечивающей связь определённых нейронных структур. Общую неспецифическую активацию коры, её функциональную готовность замыкать нейронные связи, обеспечивает одна из неспецифических структур – ретикулярная формация. Она создаёт общий тонус коры. Таламус обеспечивает фазную активацию определённых структур коры, создавая ситуационную избирательность замыкания связей. Нарушение преимущественно ретикулярно-таламической активации (регуляции) и создаёт картину классических аутистических нарушений (РДА). К этому могут добавляться корковые нарушения разной степени выраженности, которые клинически не превышают объём пограничной интеллектуальной недостаточности (ЗПР, лёгкая УМО). Эмоциональные нарушения в данном развитии являются вторичными как особенности соматовегетативной реакции на неполноценно формирующиеся когнитивные образы с последующим сенсорным дискомфортом и его избеганием.

В неспецифическую активацию также входят подкорковые ядра: базальная холинергическая система, обеспечивающая специфически-избирательное внимание к значимым стимулам, регуляцию цикла сон-бодрствование, и стриопаллидарная система, хранящая двигательные автоматизмы, выученные навыки (также базовые речевые движения), врождённые двигательные программы. Их нарушение наряду с нарушением ретикулярно-таламической активацией создают картину атипичного аутизма (детский процессуальный аутизм –ДПА) со спонтанным регрессом развития в период 1-2 лет на фоне усложнения поведенческой активности (освоение вертикального положения) и формирования кататоноподобной симптоматики. Также корковые нарушения определяют возможности когнитивно-речевой компенсации. Таким образом, нарушение неспецифической активации и создаёт так называемые на психиатрическом сленге РАС, которые не могут в то же время представлять собой никакую диагностическую единицу, т. к. в них входят, по мнению психиатров [Симашкова], несколько дизонтогенезов с разной степенью выраженности. Миндалевидно-ядерный комплекс непосредственно участвует в образовании диапазона эмоциональных состояний, обеспечивающих соматовегетативную готовность организма к определённым действиям (ориентировка, поиск, привыкание, оборона, избегание, нападение, борьба и т. д.). Эмоциональные нейроструктуры играют роль определённого реле в переключении функциональных состояний как реакций на качество когнитивного образа и его отношение к потребностям индивида. При нарушении этого переключения, его самопроизвольной активации безотносительно к качеству когнитивного образа происходит спонтанное бесконечно сменяющееся формирование функциональных состояний, клинически выражающихся в психотических состояниях (детский психоз). Нарушение формирования когнитивного образа (неспецифическая активация и собственно корковые поражения) многократно усиливают неконтролируемость этих состояний, создавая клинически пёструю картину аутоподобных, когнитивно-речевых, эмоционально-вегетативных и поведенчески-двигательных нарушений. Нарушение собственно вегетативной нейроструктуры (самостоятельное продуцирование функциональных состояний) с эмоциональным нарушением и хорошим развитием когнитивно-речевых функций создают психопатологическую картину шизофренического течения с явлениями диссоциации (спонтанные перепады эмоциональных состояний, галлюцинации, бредообразование). Таким образом, при шизофрении (ранняя детская) основные нарушения касаются вегетативных и эмоциональных нейроструктур [24].

Необходимо учитывать, что нарушения нейроструктур могут быть как нарушениями функциональных связей, влекущих за собой нарушение функционирования какой-либо структуры, так и микроограническими, структурно-мозаичными нарушениями определённой области, что кроме нарушения этих структур влечёт за собой нарушение связей, а значит и функций взаимосвязанных структур. Обширность и форму структурно-функциональных нарушений, а также общую нейропсихологическую и патопсихологическую структуру дизонтогенеза при особенностях развития на сегодня (преимущественно) можно установить только клинически. Нарушения, которые психопатологически, мы видим, как разнообразную картину особенностей развития, в основном составляют нарушения подкорковых структур (неспецифическая активация со специфическими особенностями, эмоциональная и вегетативная регуляция), а степень сохранности корковых функций создаёт возможности формирования когнитивно-речевой компенсации в режиме активного, специально формирующего взаимодействия в раннем периоде развития.

Поэтому все психокоррекционные системы [16,17, 21], буквально построенные на натуральном понимании «уровней» действий или с их использованием, а также на основании нарушений «аффективного контакта» как минимум методологически недостоверны. Теория Н. А. Бернштейна, будучи научно-биомеханическим обоснованием манипулятивно-трудовых процессов, не включает в себя такие сложные системные регуляторы деятельности как соматовегетативная структура, нейроэмоциональная регуляция и неспецифическая активация. Система Семенович А. В. рассчитана на детей с отсутствием «грубой патологии», а потому предполагает доступность понимания и выполнения сложных координационных комбинаций и не применима в подавляющей своей части к рассматриваемым особенностям развития [21]. Системы «Максимовой» и «Никольской-Лебединского» практически никак не связаны с направленным формированием высших психологических функций, предполагая случайный эффект в силу какого-либо взаимодействия. С точки зрения организации активного, предметно-речевого, взаимодействующего процесса даже прикладной поведенческий анализ выглядит более методологически достоверным, чем указанные системы, учитывая, конечно, его примитивный стимул-реактивный характер. О. С. Никольская в последних исследованиях приходит к выводу, что при аутизме нарушается «изначально возникающая психическая общность младенца и матери «пра-мы»», которая «является исходным пунктом и источником нормального развития ребёнка» [18]. Ссылается она при этом на культурно-историческую теорию, в которой нет такого «источника развития» как «пра-мы», а только новообразование младенчества, к которому только должно прийти развитие при сохранности определённых условий [6]. А в качестве источника есть «противоречие между максимальной социальностью младенца», связанной с удовлетворением потребностей только через взрослого, и «минимальными возможностями общения» - вот, где «заложена основа всего развития ребёнка в младенческом возрасте» [6, с. 282]. И вся проблема аутизма заключается в невозможности нейрофизиологических условий как раз и обеспечить адекватно-предметное взаимодействие ребёнка с действиями взрослого и качествами предметного мира (внешняя и внутрення среда воспринимается как недифференцированная совокупность сенсорной стимуляции), а нарушение контактов, эмоций, общностей является лишь следствием и образным описанием этой ситуации. В специфике и структуре этих нейрофизиологических условий и заключается суть нарушений. Ситуация аутизма в большей степени имеет физиологическое решение, чем психологическое, так как нарушаются биологические основания формирования высших психологических функций. А введение таких понятий как «система адаптивных смыслов», «совместно-разделённое переживание», которые опять-таки «крутятся» вокруг пресловутого «аффективного контакта», терминологически ещё больше запутывают ситуацию познания [18], уводя её от понимания нейрофизиологической сути нарушений в область натуралистического психологизирования и создания гносеологически искажённых превращённых форм.

При этом необходимо добавить, что ориентация на так называемый «западный» опыт дополнительно создаёт огромное количество мифов и недостоверных представлений. Эти мифы часто активно разделяются и поддерживаются многими специалистами, которые не способны освоить и применять экспериментально-теоретический опыт отечественных классических исследований, считая их не относящимися к «их» проблематике. Они с упорным постоянством используют недостоверные теории и методы, считая себя экспертами в профессиональной иерархии, на мнение которой и ориентируется большая часть сообщества. К сожалению, авторитетность социальной статусности знания часто перевешивает и логику развития и очевидные факты. Представления об «аффективных контактах» провоцирует подчёркнуто осторожное «действенное» обращение с таким ребёнком, предполагая опасность что-то нарушить — как будто «они» очень чувствительны, могут быть ещё большие нарушения и требуется какой-то особенный формат формирования функций. Практика никоим образом не подтверждает это положение, что в обучающей ситуации некоторое принуждение, ограничение, направление и активное вовлечение могли бы каким-то оьразом навредить развитию ребёнка. Да, такой формат взаимодействия вызывает дискомфорт, попытки избегания и сопротивления, но в большинстве случаев занятий такое поведение редуцируется в пределах 10-15 занятий, приобретая форму активного взаимодействия. Если такое поведение сохраняется (оно может поддерживаться также особенностями потворствующего воспитания родителей), то когнитивно-речевые изменения будут незначительны или не будет совсем, а все занятия будут приобретать характер имитации и подстраивание под патологию ребёнка и развитие будет связано только с факторм естественного роста, создавая иллюзию участия специалистов. Ситуация оргнаизационно «неотформатированного» ребёнка с особенностями развития, особенно в некоторых тяжёлых ситуациях, например, при детском психоза, недоразвитии с психопатизацией и одновременно низким уровнем когнитивно-речевой компенсации имеет другую опасность — неуправляемость его эмоционально-поведенческих реакций. При отсутствии выстроенной в предметно-речевом взаимодействии системы ограничений, направлений, указаний и реакций на них ребёнок становится выражено максимально неуправляем и начинает «сносить» все препятствия на пути неустойчивости его функциональных состояний и расторможенности. Наиболее опасным для этих детей являются такие дисгармоничные особенности воспитания как потворствующая гиперопека, попустительство или противоречивые требования.

Такое «осторожное» психокоррекционное повдение может быть связано с общим влияние «западного» либерализма, основанного на преувеличенном уважении индивидуальности и доведённого до абсурда, исключающего ситуации принуждения в обучении и воспитании. Такой либерализм основан на культе удовольствия и комфорта, ориентация на которые постоянно эксплуатируется в организациях продаж. Такими же коммерческими проектами являются автобиографии людей с аутизмом, вера в которые у отечественных «специалистов» просто поражает своей профессиональной наивностью — нельзя же верить всему, что написано [14]! Пора уже научиться отличать научные исследования от маркетинговых мероприятий. В оценке «западного» опыта мы постоянно забываем о господствующем у «них» критерии достоверности знания — его товарных возможностях. На «западе» давно уже нет научно-исследовательских программ, а есть социально-коммерческие проекты, в которых существует только логика рекламы и продаж, постоянно терминологически переупаковывающих товарные возможности методов работы, когда наблюдается потеря интереса к их потребительским качествам. К сожалению, и отечественные специалисты часто подвержены такому мышлению, что неизбежно сказывается на эффективности практики [10].

Как показывает практика, невозможно в понимании расстройств руководствоваться ни чисто нозологическим, ни чисто симптоматическим подходом. Часто, казалось бы, очевидно бесспорные дизонтогенезы обнаруживают несовпадение причин, течения и прогноза (исхода) своего развития. Могут быть сходные клинико-патопсихологические картины нарушений и патогенеза при различной этиологии, а практически одинаковая этиология (перинатальные риски, т. к. генетически достоверно ничего не устанавливается) даёт подчас абсолютно различные дизонтогенезы, а, следовательно, и прогноз – классический или атипичный аутизм, невропатия или психоз, недоразвитие или задержка психоречевого развития [15]. В одном и том же дизонтогенезе обнаруживается различный диапазон когнитивно-речевых нарушений и ресурсов их развития при активном их формировании, что обусловливает различный патогенез. Всё будет зависеть от локализации и обширности поражения корковых и подкорковых структур, участвующих в становлении высших психологических функций. Таким образом, можно констатировать несовпадение причин, течения и исхода (прогноза) заболевания. Таким, например, является случай классического в «каннеровском» понимании развития по аутистическому типу приобретённого характера.

Итак, анамнестические данные таковы: ребёнок родился в ноябре 2003 на 35-36 нед. (кесарево), 2,5 кг, наркоз эпидуральный, закричал сразу. В роддоме были открыты окна, был очень сильный сквозняк, у ребёнка началась пневмония на 3-ий день после родов, лежал на ИВЛ 10 дней, был выписан через месяц с диагнозом ППЦНС гипоксически-ишемического генеза. Врачебный патронаж в течение 1 года показал нормальное соматическое и психоневрологическое развитие ребёнка: в 10 месяцев, держась за предметы, активно ходил, лепет в 8 месяцев, слова в 1 год (мама, папа, щека, крем), в 1 г. 6 м. развитая фразовая речь, активное предметно-речевое взаимодействие.

В мае 2006 г. заболевает коклюшем (2 г. 5 м.). В результате сильного, постоянного, приступообразного кашля образовалась паховая киста, что потребовало оперативного вмешательства в июле 2006 г. (2 г. 7 м.). Медицинские мероприятия на фоне лейкоцитоза (забор крови) провоцировали эмоциональные и соматовегетативные реакции (задыхается), снятие швов (на фоне остаточной симптоматики коклюша) спровоцировало сильнейшее эмоционально-вегетативное перенапряжение (ребёнка держали 4 медсестры): кашель, мочеиспускание, обильное потоотделение, дрожь, истерика. Через месяц после операции ребёнок начал избегать привычного общения, знакомых, с которыми раньше играл с удовольствием, гостей, стал замкнут, немногословен. Стал меньше играть и много смотреть мультфильмы, много раз пересматривать один и тот же, выключение которых вызывало слёзы, агрессивную реакцию без слов. ДОУ не посещал, проходил подготовку к школе на фоне логопедических занятий, некоторого восстановления речевой активности и умеренной редукции патологической симптоматики. Активный консультативно-диагностический период начался, когда ребёнок не смог адаптироваться к режиму массовой школы с обострением дезадаптации (в возрасте 7 лет). Занятия с психологом (30 занятий, 2-3 р./нед.) предметно-игрового характера по поэтапному формированию когнитивных функций и коммуникации (конструктивный праксис, перецептивное моделирование, зрительно-моторная координация, произвольная регуляция с речевым правилом и т. д.) значимо снизили сензитивность, избегание, сенсорный дискомфорт: не убегает при гостях, заходит в магазины, уменьшение плаксивости, исчезновение агрессивных реакций.

В возрасте 10 л. 7 мес. по обращению родителей после окончания учебного года было проведено психодиагностическое исследование (тестирование проводилось в течение 2 занятий по 1 часу каждое в присутствии матери) с целью определения уровня интеллектуального развития ребёнка (коэффициент интеллекта). Для этого использовалась шкала WISC-R Д. Векслера для оценки уровня интеллектуального развития детей (IQ). По итогам исследования сумма оценок по вербальным субтестам составила 71 балл, что соответствует пограничному уровню показателя IQ, а сумма оценок невербальных субтестов составила 80 баллов, что соответствует сниженной норме IQ. Общий показатель IQ = 73 баллам и соответствует пограничному уровню. Неравномерный график шкальных оценок по всем субтестам также свидетельствует о мозаичном, асинхроничном характере общего когнитивно-речевого развития. Это может свидетельствовать о признаках диссоциированного дизонтогенеза, когда затрудняется компенсация задержки развития одних функций другими, что также характерно для аутистических форм развития [Н. В. Симашкова, докт. диссер].

Данные на возраст 11 лет: ребёнок посещает специальное (коррекционное) образовательное учреждение (домашняя форма обучения). С учителем выстроены и поддерживаются ровные, дружеские отношения. Наблюдаются устойчивые позитивные изменения в формировании конструктивно-перцептивных навыков (кубики Кооса, моделирование наглядных форм, матрицы Равена), а также элементов вербально-опосредованной произвольной регуляции при непосредственном выполнении и в графическом плане. Зрительно-моторная координация снижена. Наблюдаются выраженные односторонние синкинезии и нарушение реципрокной координации на сжимание/разжимание в кистях рук на скорости. Кратковременная вербальная память снижена, произвольное запоминание неустойчиво (из 10 слов: 3,5,4,4; ретенция – 2 слова). При этом часто наблюдаются ассоциативные, «всплывающие», реминисцентные связи (называние отдельных слов) с предыдущими сериями слов. Зрительная память со снижением объёма: 5 из 9 фигур. При выполнении таблиц Шульте (2*30**, 1*50**, 3*40**, 3*38**, 2*50**) наблюдается выраженная неустойчивость произвольной регуляции со снижением объёма внимания и работоспособности. При этом необходима периодическая речевая стимуляция для продолжения выполнения задания, т. к. ребёнок начинает замедляться, отвлекаться.

Диагностический срез на 14 лет: выполняет простые формы Кооса с обратной инструкцией (цвет фигуры, отличный от образца); Шульте – 1*06**, 1*20**, 1*11**, 1*29**, 1*44* (практически без дополнительной внешней вербальной стимуляции); снижение и неустойчивость слухоречевой памяти – из 10 слов 3, 3, 2, 3 (предварительное прочтение этих слов самим ребёнком увеличивает воспроизведение до 5 слов).

Ребёнок выполняет наиболее простые задания на исключение и классификацию (на 10 лет), связанные с конкретно-ситуационными формами обобщения, часто не может объяснить свой выбор. При сниженных темпах формирования учебных навыков пользуется прямым и обратным счётом, сохраняется послоговое чтение (к чтению проявляет интерес). Простые задачи на сложение и вычитание часто вызывают затруднение. Для счёта иногда использует пальцы. Стали доступны простые арифметические действия без указания и пальцев в пределах 5 единиц предметов (моментальное зрительное схватывание). Пересказ простых небольших текстов затруднён (3-5 предложений), обычно называет отдельные слова из текста, воспроизводит содержание по наводящим вопросам. Пишет под диктовку прописными буквами, предложения на слух часто вызывают фонематические затруднения. При этом разбивает слова на слоги. Но часто требуется неоднократное повторение инструкции, напоминание, детальная конкретизация и её корректировка в течение выполнения задания. Часто переспрашивает о правильности выполнения здания, настойчиво требуя её подтверждения. Учебная ситуация с малознакомым человеком может сильно отличаться от работы с близкими людьми по эмоциональным и когнитивно-динамическим особенностям. Стандартные учебные задания могут вызывать затруднения реализации из-за нечёткости и усложнённости инструкций (как и подсказки), которые сами выступают как отдельные задания для ребёнка, требующие дополнительного освоения, а учителем могут восприниматься как обычная помощь при затруднениях.

В процессе выполнения заданий часто наблюдается тенденциозность, стереотипность каких-либо принципов действия, что не соответствует требованиям следующего действия и прерывается только вербальным или действенным участием. Продуктивность ориентировочно-исследовательской деятельности снижена, преобладает установка на неизменность предметного и структурного содержания деятельности, отмечается слабость научения и переноса освоенного действия в новые условия. Организация всей познавательной активности выстраивается по принципу сбережения энергетических затрат, которые требуются при усилении ориентировочной активности. Сохраняются (иногда) двигательные стереотипии (прыжки) и потребность в некоторых однообразных аутостимулирующих действиях. Отсутствуют выраженные эхолалии и эхопраксии (могут нарастать при усилении стрессовости), но постоянно присутствуют отставленные от ситуации (обычно, из мультфильмов) повторяющиеся фразы. Часто обращается с вопросами об окружающих предметах и ситуациях, настойчиво требуя отрицания или подтверждения.

Также наблюдаются эмоциональная лабильность и гиперсензитивность. Хотя вербально и проявляет игровую инициативу, но игровые ситуации поддерживает с трудом, не ориентирован на совместные действия, с трудом на правило, часто действия не имеют последовательности и своего продолжения. Недоступны 2х-3х кратно опосредованные, последовательные (друг за другом) действия, хотя может одновременно в наглядно-действенном плане держать и выполнять две простые, бытовые или учебные задачи (например, последовательно выбросит салфетку и поставить тарелку в раковину). В играх стал более разнообразен, заинтересован, хотя они носят преимущественно индивидуальный характер. Иногда намеренно искажает слова, неправильно рассказывает ситуации, нарушает привычные правила, улыбаясь при этом и ожидая исправления. Речь и мимика стали выразительными, эмоциональная синтоничность («созвучие») более выражена, но речь часто содержит элементы, несвязанные с происходящей ситуацией и которые непонятны без знания каких-либо обстоятельств и образов. Поведение иногда напоминает полевое, отвлекаемое на случайную внешнюю стимуляцию. Ребёнок реже избегает контакта глаз с малознакомыми людьми, но иногда избегает резких звуков (затыкает уши). Часто пытается поддерживать обстановку и функциональные параметры действий в неизменном виде, нарушение которых может редко, но вызвать паническую реакцию. Отмечаются фиксации на некоторых психотравматичных ситуациях, упоминание о которых вызывает эмоциональное беспокойство, вербально-отрицающие реакции и попытки избегания. Но возможна некоторая компенсация стрессовых ситуаций при включении их в другую структуру. Например, паническое избегание манекенов (отсутствие лиц – сенсорная перегрузка), отворачивание головы от них несколько нейтрализуется, если в ситуацию включается подсчитывание их, описание внешности в активо-диалогичном режиме. В поведении достаточно выражено ориентирован на присутствие матери (наблюдаются эмоционально-поведенческие признаки «симбиотической» зависимости) или эмоционально близкого человека, их отсутствие может вызвать беспокойство или снижение активности. Понимание инструкций привычных заданий и следование им стало значительно лучше, появляются устойчивые ситуации частичного взятия ребёнком роли ведущего в привычных заданиях, но также требуется постоянная внешняя стимуляция и контроль для удержания внимания в задании. Динамика выполнения привычных заданий стала более стабильной. Перенос принципов работы из одной аналогичной ситуации в другую также затруднён, другая ситуация часто воспринимается как принципиально новая и требуются наглядно-практические повторения для её освоения. Ребёнок достаточно адаптирован в бытовых условиях (навыки самообслуживания), выполняет некоторую несложную последовательность действий (особенно при внешнем вербально-стимулирующем управлении), но часто требуется превентивный контроль и помощь.

Итак, возвращаясь к основному исследованию, можно сказать, что проблема «западного» мышления как психиатрического, так и психологического в его рекламной феноменологичности – стремлении авторов искать, находить и описывать необычные, яркие внешние проявления какой-либо реальности. Причем делается эта феноменологизация абсолютно некритично, без содержательного анализа онтологического соответствия создаваемых представлений реальному положению вещей. Происходит неоправданная абсолютизация и генерализация признаков с дальнейшим проецированием этого содержания на внешне похожие ситуации. Таков путь создания гносеологически искажённых превращённых форм, которые в последствие тиражируются, обрастая многообразием связей и запутывая окончательно познавательную ситуация. Переход на симптоматические принципы понимания всё больше закрепляет этот вульгарный эмпиризм и в отечественных исследованиях.

Социально-исторически сложилось так, что исследования аутистических форм дизонтогенеза протекают в рамках симптоматического понимания диагностики нарушений. То есть эмпирически-статистическим образом, по согласованию специалистов выделяется некоторый набор признаков, часто присущих определённым расстройствам без достоверного анализа их природы происхождения и содержания их нейроструктурных взаимосвязей. И эта согласованная «совокупность» выдаётся за отдельную диагностическую единицу, что и порождает на практике огромное количество недостоверных диагнозов, основанных на случайной, вырванной из контекста общего развития отдельной симптоматике. В связи с таким симптоматическим состоянием психиатрии В. Д. Менделевич писал: «Оправданным представляется мнение С. Ю. Циркина о том, что МКБ-10 предназначена прежде всего для статистических целей и что она не должна подменять собой концептуальных классификаций [нозоцентристски-ориентированных – М. Д.], сохраняющих своё значение для психиатрической науки и практики» [Цит. по 11]. И поэтому в НЦПЗ РАМН была принята более нозологически ориентированная классификация, которая в принципе может быть принята также за основу нейропсихологической схемы расстройств аутистического спектра и смежных с ними, но без включения особенностей хромосомных нарушений [23].

Таким образом возникают два противоположных подхода понимания и терапии в широком смысле (психокоррекция, формирующее обучение, психотерапия, фармтерапия и др.) нарушений развития: симптоматический, нашедший своё выражение в МКБ-10, и функционально-субстратный, содержащийся в нозологическом понимании возникновения и развития заболеваний. Функционально-субстратный подход в своё время описывался Л. С. Выготским как типологический или структурно-типологический в патопсихологии. Он считал, что «симптоматический, или эмпирический, диагноз не есть научный диагноз в собственном смысле слова», а «при научном диагнозе мы на основании известных симптомов, идя от них, констатируем некий процесс, лежащий в основе этих симптомов» [7; с. 317]. Таким образом устанавливается «типологическая» или, точнее говоря, структурно-типологическая диагностика, суть которой заключается «во вскрытии внутренних закономерностей, внутренней логики, внутренних связей и зависимостей, определяющих процесс детского развития в его строении и течении» [7; с. 272]. Поэтому необходимо различать общепризнанно-существующую на сегодняшний день психиатрическую (психопатологическую) диагностику и терапию, принявшую статистическую форму и основанную преимущественно на фиксации симптоматики, и патопсихологическую диагностику (а, следовательно, и терапию), основанную на нозологически ориентированном, структурно-типологическом принципе, вскрывающем закономерности внутренней структуры заболевания в динамике развития, когда психопатологические проявления создают только внешнюю картину расстройства.

Анализ этиопатогенеза аутистических расстройств и смежных сими показывает разнообразие условий их возникновения и протекания [11], но чего невозможно обнаружить в их происхождении на сегодняшний день, так это их эндогенного характера. То есть их происхождение связано как с экзогенными перинатальными, так и с постнатальными (до 2-3 лет) вредностями. Эндогенность можно рассматривать только как большую или меньшую нейрофизиологическую неустойчивость той или иной корковой или подкорковой структуры, которая при благоприятном течении развития была бы компенсирована. В данном случае такой вредностью, провоцирующей «неустойчивость», может являться даже усложнение саморазвития в период кризиса 1 года или пубертата [22], что придаёт процессу видимую спонтанность, аутохтонность. В психиатрической практике часто наблюдается картина этиологического «зависания» диагностируемого расстройства и констатации его гипотетической связи с генетическими факторами, что на сегодняшний день не подтверждается никакими исследованиями [Тиганов], а включение хромосомных нарушений в аутистические расстройства можно рассматривать дань тенденциозности остаточно-симптоматического мышления. Всё многообразие аутистических нарушений связано с локализацией и обширностью поражений тех или иных функциональных нейросистем, обеспечивающих формирование высших психологических функций (Таблица №1).

НЕКОТОРЫЕ МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ И МЕТОДИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ КОГНИТИВНО-ФОРМИРУЮЩЕГО РАЗВИТИЯ

Метод основан на принципах экспериментально-генетических исследований в противоположность стимул-реактивному подходу, являющемуся основой АВА-терапии: соблюдение закономерностей формирования высших психологических функций (ВПФ), возникновение которых зависит от качества организации социокультурной среды и сохранности центральных нейроструктур (Таблица №2). Основные качества ВПФ при этом: знаковая опосредованность как процессуальное использование знаков (предметы, их признаки, способы действий, их речевые обозначения – средства, инструменты формирования), произвольность как ориентация на содержательные условия действий и осознанность как возможность произвольного речевого обозначения. Неспецифические психологические функции (НПФ) формируются как комплексное усложнение ВПФ в форме наглядно-действенного («ручной интеллект»), наглядно-образного мышления, зрительно-моторной и графомоторной координациии, произвольной регуляции (по вербальному правилу), фонематического восприятия и т. д. И уже на их основании выстраиваются специфические психологические функции (СПФ) или учебные способности: счёт, письмо, чтение. В условиях особенностей развития при снижении (нарушении, повреждении) функционирования нейроструктур особенно требуется выстраивание развёрнутых специальных условий формирования психологических функций в режиме активного предметно-речевого взаимодействия с соблюдением этапности и последовательности.

При различных формах дизонтогенезов (нарушения развития в раннем периоде) нарушается преимущественно становление предметно-манипулятивного и предметно-речевого взаимодействия с предметной реальностью, не формируются базовые образы предметов, их признаков, способы действий и их речевые обозначения (в онтогенезе в 1-3 года предметно-манипулятивная деятельность является ведущей [25]). В большинстве случаев (особенно при детских психозах и процессульно-аутистичсеком течении) психическая организация ребёнка напоминает целиком сенсорную форму существования, когда отсутствуют как образы предметов, так и ориентация на их основе, вся ориентировочная ситуация базируется только на отдельных стимулах (внешних и внутренних), которыми ребёнок часто «играет», варьирует, получая от этого удовольствие. Минимальная задача первоначального формирования ВПФ поэтому создание перцептивных форм взаимлдействия, когда действия становятся ориентированы целыми компелексами образов ситуций, предметов, действий с ними и их речевых обозначений. Формирование этих образов как ориентировочных основ и и происходит в режиме активного предметного взаимодействия. Поэтому активная предметная деятельность (в форме взаимодействия) является системообразующей «точкой сборки» психологических функций. Занятия протекают в форме предметно-манипулятивного взаимодействия с внешним речевым структурированием и обозначением.

Данный подход направлен на формирование базовых образов предметов, действий с ними и их речевых обозначений. Качество формирования НПФ служит основой для формирования социально-бытовых навыков в обычном, но интенсивно-помогающем режиме взаимодействия. Развивающая работа проходит в режиме первоначального (10-15 занятий) достаточно жёсткого организационного форматирования ребёнка и удержания его в ситуации предметно-речевого взаимодействия с завершением выполнения совместных задач. Можно, например, представить ситуацию начала занятий и формирования «врабатываемости» следующим образом. Первые занятия (2-3) проходят без нажима, без особого принуждения с целью формирования привлекательности всей ситуации и снижения эффекта новизны, затем допускаются «пробы границ» до аффективных состояний, отказов, уходов с отступлениями и переходом на «предпочтения». При этом всяческие деструктивные действия пресекаются симметричным образом, иначе игнорирование таких форм действий приводит к разрушению все ситуации, подстраиванию под ребёнка и формированию имитации обучения. В дальнейшем происходит выход на активное предметно-речевое взаимодействие с моментами некоторого принуждения и ограничения. Такую же организационную стратегию в своё время описывал Э. В. Ильенков, участвуя в методологическом осмыслении опыта работы со слепоглухонемыми детьми:«Поисково-ориентировочную форму активности у слепоглухонемого ребёнка приходится буквально создавать, вынуждая его действовать в условиях, властно требующих от него решения специальной – поисково-ориентировочной – задачи, а не просто «позволяющих» ему обнаружить в действии генетически запрограммированную схему» [12, с. 136]. Приэтом можно вспомнить, тезис Н. А. Бернштейна, что «координация движений есть преодоление избыточных степеней свободы» [4, с. 142]. Ключевыми понятиями здесь являются «вынуждение», «преодоление», что опять-таки подчёркивает необходимость принудительного взаимодействия (вначале) в формировании направленного развития и решения задач. Поэтому эффективность развития оценивается также и по организационному критерию. А в целом оценка эффективности занятий происходит по периоду 10-20 занятий со специалистом (1-2 занятия в нед.) и выполнении некоторых заданий в домашних условиях в этот период – процедурное воспроизведение отрабатываемых заданий. В этот период должны быть заметные изменения взаимодействия по следующим критериям: по качеству нахождения в задаче – насколько устойчиво поддерживается взаимодействие, а также по качеству усложнения задач и подсказок.

Основная цель формирующего развития: не научение выполнению заданий (натаскивание, дрессировка как в АВА), используя наличные навыки и особенности, а формирование качественных ВПФ в целом с помощью заданий в зоне ближайшего развития. Задача данного метода (задача – цель в определённых условиях заданий): формирование произвольных действий в меняющихся условиях привычных заданий в режиме активного диадного предметно-речевого взаимодействия. Произвольным является действие, которое достигает цели в зависимости и с учётом изменения условий задания. Осознанным является действие, которое осуществляется с ведущей речевой организацией предметно-манипулятивного взаимодействия. О некоторой, первичной осознанности действий можно говорить с 3-его уровня доступности выполнения задач. Как писал Ж. Пиаже, «осознать какую-нибудь операцию — значит перевести её из плоскости действия в плоскость языка. То есть воссоздать в воображении, чтобы её можно было выразить словами» [19, с. 234].

Первоначальная работа основана на использовании элементарных, первичных сенсомоторных навыков наглядно-действенного различения, сравнения, соединения, исключения признаков предметов и действий с ними. Эти первичные навыки объединяются на основе существенных признаков предметов, действий с ними, их обозначений в устойчивые ориентировочные основы действий (ООД). Признаки предметов, действий с ними и их речевые обозначения (условия взаимодействия) не цели обучения, а средства, инструменты в решении задач. Задания и задачи не идентичные понятия. Одинаковая задача может организовывать различные задания (собрать башню, кубики, вложить формы по указанию последовательности цвета, например). Усложнение качества взаимодействия может идти по разным направлениям:

- усложнение материала заданий (например, в пространственной ориентации от вкладывания мягких форм до собирания одноцветного куба, работа по образцу от собирания аналогичной башни из кубиков до срисовывания с доски),

- усложнение задач (от очевидного, наглядно-действенного правила до неочевидного речевого правила),

- усложнение помощи (от работы «рука в руке» речевых указаний с обменом функций).

Используются (называются) сами предметы, фигуры, признаки предметов (цвет, форма, размер), действия с ними и их речевые обозначения (возьми, дай, положи, крути, переверни, поверни и т. д.). Активно используются подсказки руками, показ движений, чтобы освоить нужное действие с определённым речевым обозначением (См. виды помощи в Таблице №2). В работе используется дозирование помощи (подсказок) в зоне ближайшего развития (ЗБР – количество действий, которые ребёнок может сделать со взрослым, но ещё не может сам [Выготский Развитие]) с ориентацией на исключительно внешнее речевое управление с переходом на обмен функциями управления (3-й уровень). В процессе работы при затруднениях помощь предоставляется пластично, объём её может меняться, переходя от уровня к уровню (вверх-вниз), от вида к виду и выводя ребёнка на нужный уровень взаимодействия (См. Таблицу «этапов»). В АВА нет понятия ЗБР, нет пластичной, тонко подстраиваемой дозировки помощи, есть просто формы подсказок – действие, образ, слово и т. д.

В работе происходит разделение предмета, действия с ним и их речевых обозначений. Часто действие слито с предметом и их разделение вызывает дискомфорт: фигура и куб для вкладывания должны быть в руках у ребёнка, куб не крутится, если нет фигуры в руке; кубики выстраиваются только в ряд или столбик и не иначе и т. д. Необходимо разрывать эту связь через включение предметов в другие действия. Разделение предметов, действий и их обозначений выражено происходит на 3-ем уровне, когда речевое управление (называние) переходит к ребёнку в привычно отработанных задачах.

Направленное, инструментальное речевое обозначение (не спонтанное, эхолаличное, бесцельное) формируется в активном предметно-речевом взаимодействии как заменитель предмета, его признаков. Первично могут возникать слова, не связанные непосредственно с обучением, а возникшие в социально-бытовом общении, которое при этом стало более направленным, благодаря занятиям. Спонтанное говорение может рассматриваться как однообразная деятельность или её часть, которая требует её структурирования заново в предметном взаимодействии. Необходимо формировать реакции исправления ошибок по действенно-речевому обозначению (в коррекционном режиме, используя систему помощи и ограничений, направлений выбора). На 3-ем уровне сложности, при появлении минимального собственного речевого обозначения возможен обмен функцией речевого обозначения. 2-ой уровень с активным внешним управлением действиями ребёнка возможен при минимальном формировании собственного речевого плана (выстраивается параллельно видимому, перцептивному), что диагностируется в коррекционном режиме. Например, выстраивание чередующейся последовательности по цвету – ребёнку даётся одинаковый цвет с последним кубиком, но называется другой, согласно очерёдности, а он ставит одинаковые цвета, ориентируясь на наглядное, видимое поле, а не речевое указание (возможны другие вариации) - значит, нет активной ориентации на обозначение при смене указания.

Система последовательности формирования уровней имплицитно содержит в себе основополагающие закономерности культурно-исторического формирования психологических функций. Основной генетический закон формирования ВПФ гласит: «общий генетический закон культурного развития в следующем виде: всякая функция в культурном развитии ребёнка появляется на сцену дважды… сперва между людьми, как категория интерпсихическая, затем внутри ребёнка, как категория интрапсихическая [8, с. 355]. Уточнение функции средств-знаков показывает также движение развития от «внешнего» к «внутреннему»: «Средство воздействия на себя первоначально есть средство воздействия на других или средство воздействия других на личность» [8, с. 355]. И другими словами практически тоже самое — переход к самоуправлению через освоение управления «другим»: «Ребёнок начинает применять по отношению к себе самому те формы поведения, которые обычно применяют взрослые по отношению к нему, и это является ключом к интересующему нас факту овладения своим поведением» [8, с. 331].

Таким образом, первоначально возникает активное социальное взаимодействие (интерпсихическое), инициированное взрослым, затем инициатива также разделяется ребёнком, воздействующим на взрослого такими же способом как он на него, а потом ребёнок, овладев знаковыми средствами (правилами), начинает воздействовать уже на самого себя (интраспсихическое). При особенностях развития при формировании высших психологических функций имеет место расширенный «генетический закон», отражающий этапность этого формирования: -2,-1,0, 1, 2 уровни когнитивно-формирующего развития представляют собой активное обращённое предметно-речевое взаимодействие с инициативой взрослого, 3 уровень – обмен функцией предметно-речевого управления, ребёнок указывает выбор в привычных заданиях, 4, 5 уровни – выполнение задач по неочевидному речевому правилу – подчинение правилу и овладение своим поведением.

В работе выделяется преимущественно ведущая рука и помогающая (при всей их неустойчивости), что может определять место расположения специалиста относительно ребёнка. Обучение цифрам, буквам начинается с их освоения как признаков предметов (накладывание, последовательное сочетание, выбор, обмен). При обучении количественным операциям очень важно сочетать переходы от количства к его символическому обозначению и обратно, порядковость счёта на предметах определённого количества. Часто ребёнок выстраивает порядковую последовательность, но не может выбрать отдельные цифры. Такой разрыв между предметом, его образом и его речевым обозначением наблюдается часто. Освоение букв и звуков не имеет смысла вводит раньше достижение 2-го уровня и при наличии непосредственно вызванных эхолалий как минимум, что потребуется для называния звуков. Например, эта форма работы начинается следующим образом. Накладываем и озвучиванием буквы, выкладываем ряды из гласных и некоторого количества согласных, чтобы создать устойчивые предметно-речевые ассоциации — ребёнок даёт называемую букву. В дальнейшем при наличии возможности произнесения некоторых слов по обращению выбираются и накладываются буквы на слова, потом на пустые клеточки карточки по количеству букв. Затем на слух на столе выкладываются те же самые слова, вводятся другие. Затем можно приступать к освоению отдельных слогов, формируя слитность считывания. Нужно заметить, что если ребёнок по внешнему обращению собирает слово. То это не значит, что он может его прочесть, когда вы ему его покажете. Синтетическое считывание требует формирования отдельной способности. Все предыдущие были для облегчения формирования самостоятельного считывания.

Формирование речевой деятельности сложный и несамостоятельный процесс, движение которого зависит от общего когнитивного развития, которое, в свою очередь, будет зависеть от степени сохранности корковых структур - при тяжёлых формах умственной отсталости, например, какое-либо речевой становление практически невозможно даже в виде функции называния (Таблица №3). При детском психозе, который встречается наиболее часто и часто принимается за атипичный аутизм, и при процессуально-аутистическом течении расстройства (ДПА) наблюдаются такие закономерности становления речи: первичная попытка становления происходит в районе 3 лет, вторая попытка, как правило — в районе 5-6 лет. При втором, позднем становлении речевая деятельность инструментально снижена, она ограничена как средство мышления и выполняет только функцию называния, какого-либо ассоциирования ситуаций. Как правило чтение в данном случае невозможно и происходит только считывание отдельных слов, которые никак не могут быть использованы. Речь сама по себе предсталяет набор отдельных эмоциональных называний предметов, действий, ситуаций, коротких фраз. Дело в том, что речевая деятельность как таковая в виде таких эхолалирующих называний может формироваться и на основе сохранной слухоречевой памяти и сохранной моторно-речевой зоны. Поражение же лобных участков перед моторной зоной (динамическая афазия [26])делает невозможным формирование внутренней речи, а следовательно, и невозможным формирования развёрнутого высказывания как программы действий, нарушение предикативности речи, формируется только ограничено номинативная функция [26]. Становление речевой деятельности зависит целиком от степени корковых поражений, поэтому возможны варианты развития (выраженное недоразвитие), где этого становления вообще не происходит в силу обширности поражения коры.

В начале занятий, при адаптации, при первичном учебно-организационном форматировании взаимодействий могут использоваться паузы с некоторыми отвлечениями (двигательные, звучащие игрушки). Начало занятий часто связано с ограничениями действий и расторможенного поведения ребёнка, что может создавать определённый дискомфорт и вызывать агрессивные действия ребёнка – должны пресекаться симметрично. Отвлечения, попытки ухода, истерики также можно переждать, переключать. При отвлечениях можно вкладывать предмет прямо в руку, что может запускать всё действие. Можно подключать дополнительную стимуляцию (щекотка, массаж частей тела, встряхивание). Подключение отвлечений. Но ребёнок должен оставаться в работе. Не допускаются постоянные пищевые подкрепления и подстраивания под ребёнка. Излишняя забота, защита, опека во время занятий создают ненужное, дезориентирующее подкрепление. Обычно особенности развития провоцирую родителей на выстраивание более тепличной, потворствующей обстановки, что создаёт дополнительный сценарий поведения, избегающий любые затруднения и ограничения, невыносимость взаимодействия, что ещё больше делает невозможной ситуацию обучения. Формируется примитивная манипулятивность, которую необходимо всячески преодолевать. Ситуация адаптации в таком режиме может длится в течение 10-15 занятий (если ситуация не связана с более тяжёлыми формами нарушений, накладывающими другие ограничения развития).

Родители включаются в занятия по необходимости. Вначале занятий их присутствие обязательно, чтобы понять особенности поведения ребёнка в их присутствии и для некоторого обучения выполнению заданий (повторение алгоритмов действий для привыкания к материалу, последовательности, к самой ситуации). В дальнейшем для более качественной работы родитель может исключаться и возвращается уже при вработанности ребёнка, освоенности им ситуации (определяется в рабочем режиме). Также родитель может привлекаться как 3-е лицо для организации предметно-речевого взаимодействия (например, с использованием действенных подсказок - «дай маме…», «возьми и дай маме…», «возьми у мамы, дай мне…» и т. д.), выполнения ими таких же заданий с ребёнком.

Как показывает практика такой работы за последние годы при качественно выстроенном предметно-манипулятивном взаимодействии с внешним речевым структурированием возможны значительные результаты при условно средней ситуации нарушений без осложнений (например, отсутствие недоразвития). За условную единицу взят умеренный ДПА – детский процессуальный аутизм, при котором нарушения обычно средней степени тяжести по сравнению с другими (Таблица №1). В расчёт не берутся преимущественно корковые нарушения (например, недоразвитие, повреждённое развитие [15]). Там динамика может быть другой. Имеется ввиду условная ситуация между классическим аутизмом и детским психозом. Значительные результаты могут быть достигнуты за 30-40 занятий в течение 6 месяцев (1-2 занятия в неделю), если ребёнок начал заниматься в период с 2 до 3 лет (оптимальное время). В результате получаем активное предметное взаимодействие с подчинением внешнему речевому управлению (2-ой уровень), иногда направленное речевое обозначение (выделение) отдельных признаков предметов и действий (на фоне присутствия непосредственно вызванных эхолалий), активная ориентация на присутствие и действия «другого», доступность и улучшение освоения социально-бытовых навыков. Время после 3 лет, усложнение нарушения (например, детский психоз, тяжёлая умственная отсталость на различном фоне), отсутствие качественных занятий в развитии, отягощённость дополнительным нарушением могут увеличивать сроки и существенно снижать результаты и темпы достижения.

В работе не обходимо также учитывать ожидания родителей на постоянно восходящее развитие пропорционально вложенным усилиями и средствам. Имеет место быть достаточно часто сравнение с обычными ситуациями развития, но сравнивать необходимо преимущественно с собственной предыдущей ситуацией и аналогичным развитием. Само развитие здесь не строго поступательно-направленное как стрела, а воходящая синусообразная кривая с периодами спада, плато, подъёма и качественными скачками (даже могут быть не в том месте, куда направлено взаимодействие). В данном случае эффективным развитием считается общее улучшение предметно-манипулятивного и речевого взаимодействия согласно задачам этапов формирования и качеству самого взаимодействия.

1. Анохин П. К. Системные механизмы высшей нервной деятельности. М., «Наука», 1979.

2.Аспергер Г. «Аутистическеи психопаты» в детском возрасте// Вопросы психического здоровья детей и подростков. 2011 (11), №1, 2. С. 82-109, 91-116.

3.Аршатская О. С.Сочетание игровых занятий и холдинг-терапии в психологической помощи ребенку с выраженными проблемами детского аутизма//Дефектология. 2011, №2.

4.Бернштейн Н. А. О построении движений//Тексты. Нейропсихология. МГУ, 1984.

5.Блейхер В. М. Эпонимические термины в психиатрии, психотерапии и медицинской психологии. Словарь. К.: Вища школа, 1984.

6.Выготский Л. С. Младенческий возраст//Собр. соч.: В 6-ти т. Е. 4. С. 269-317.

7.Выготский Л. С. Диагностика развития и педологическая клиника трудного детства//Собр. соч.: В 6-ти т. Т. 5. С. 257-321.

8.Выготский Л. С. Психология развития человека. М.: Изд-во Смысл,; Изд-во Эксмо, 2005.

9.Данилова Н. Н. Психофизиология. М.: Аспект Пресс, 1999.

10.Дорохов М. Б. Бюрократическая эволюция отечественной психологии// Научные дискуссии. 2017, №2. С. 24-58.

11.Дорохов М. Б. Нейропсихологическая модель аутистических расстройств и особенности их психокоррекции//Научно-исследовательские публикации. 2015, №5 (25). С. 5-63.

12.Ильенков Э. В. Психика человека под «лупой времени»//Хрестоматия по педагогической психологии. М.: Международная педагогическая академия. С. 131-141.

13.Каннер Л. Аутистические нарушения аффективного контакта. Эл. ресурс: https://autism-russian.livejournal.com/12209.html.

14.Костин И. А. Автобиографии людей с аутистическими расстройствами:самоанализ и реконструкция детских воспоминаний//Дефектология. 2016, №2. С.15-24

15.Лебединский В. В. Нарушения психического развития детей. М.: МГУ, 1985.

16.Лебединский В.В., Никольская О.С., Баенская Е.Р., Либлинг М.М. Эмоциональные нарушения в детском возрасте и их коррекция. МГУ, 1990

17.Максимова Е. В.Уровни общения. Причины возникновения раннего детского аутизма и его коррекция на основе теории Н. А. Бернштейна. М.: Издательство «Диалог-МИФИ», 2008.

18.Никольская О. С., Баенская Е. Р. Детский аутизм как систменое нарушение психического развития ребёнка//Вопр. Психол. 2017, №2. С. 17-28.

19.Пиаже Ж.Суждения и рассуждения ребёнка. Спб.: Союз, 1997.

20.Снежневский А. В. Место клиники в исследовании природы шизофрении//Журнал невропатологии и психиатрии имени С. С. Корсакова. 1975. Т. 75. Вып. 9. С. 1340-1345.

21.Семенович А. В. Нейропсихологическая коррекция в детском возрасте. Метод замещающего онтогенеза: Учебное пособие. М.: Генезис, 2007.

22.Симашкова Н. В. Атипичный аутизм в детском возрасте. Автореф. докт. диссер. НЦПЗ РАМН, 2006.

23.Симашкова Н. В. Эффективная фармакотерапия больных с расстройствами аутистического спектра// Неврология и психиатрия. 2011, №3. С. 14-22.

24.Сухарева Г. Е. Лекции по психиатрии детского возраста. М.: Медицина, 1974.

25.Эльконин Д. Б. Избранные психологические труды. М.: Педагогика, 1989.

26.Цветкова Л. С. Нейропсихологическая реабилитация больных. М.: МГУ, 1985.

Дата добавления: 2018-06-27; просмотров: 619; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

Мы поможем в написании ваших работ!