ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae)

Краткие биографические данные:______________________________________________________________________

Семейно-половой анамнез:____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

Трудовой анамнез: __________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

Бытовой анамнез:____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

Питание:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Вредные привычки:__________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

Перенесенные заболевания:___________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

Аллергологический анамнез:_________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

Наследственность:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Страховой анамнез:___________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

ОБЩИЙ ОСМОТР

Состояние больного: _________________________________________________________________________________

Сознание:___________________________________________________________________________________________

Положение больного: ________________________________________________________________________________

Телосложение: ______________________________________________________________________________________

Выражение лица:____________________________________________________________________________________

Кожные покровы, ногти и видимые слизистые: ___________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

Подкожно-жировая клетчатка: _________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

Лимфатические узлы:_________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

Ротовая полость (зев, миндалины, язык, зубы): ___________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

Мышцы:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Тонус:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Суставы: ___________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

ОСМОТР

Грудная клетка: _____________________________________________________________________________________

ПАЛЬПАЦИЯ

ПЕРКУССИЯ

Сравнительная перкуссия:____________________________________________________________________________

Топографическая перкуссия:

Верхняя граница легких: правое легкое левое легкое

высота стояния верхушек спереди

высота стояния верхушек сзади

Нижняя граница легких: правое легкое левое легкое

по окологрудинной линии

по среднеключичной линии

по передней подмышечной линии

по средней подмышечной линии

по задней подмышечной линии

по лопаточной линии

по околопозвоночной линии

Дыхательная экскурсия нижнего края легких: правое легкое левое легкое

вдох выдох сумма вдох выдох сумма

по среднеключичной линии

по средней подмышечной линии

по лопаточной линии

АУСКУЛЬТАЦИЯ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

ОСМОТР

ПАЛЬПАЦИЯ (пульс, верхушечный толчок)

ПЕРКУССИЯ

Границы относительной тупости сердца:

правая

левая

верхняя

АУСКУЛЬТАЦИЯ (тоны сердца, дополнительные шумы, АД)

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

ОСМОТР

ПЕРКУССИЯ (размеры печени по Курлову)

ПАЛЬПАЦИЯ

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

ОСМОТР

ПЕРКУССИЯ (симптом Пастернацкого)

ПАЛЬПАЦИЯ

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

ЛЕЧЕНИЕ (немедикаментозное, медикаментозное (краткая характеристика, латинские названия лекарственных препаратов, разовая доза, кратность применения, путь введения, курс лечения)

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ДНЕВНИК КУРАЦИИ

"..."_________________ 20.. г.Жалобы_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Объективно:Состояние ______________________________________________________________________Осмотр полости рта_______________________________________________________________В легких________________________________________________________________________Тоны сердца_____________________________________________________________________Температура___________° С Пульс ________ АД _________Живот__________________________________________________________________________

Стул, диурез_____________________________________________________________________

Лечение__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ПРОГНОЗ

Медицинская документация

форма N 025/У-87

УТВЕРЖДЕНА

приказом Минздрава СССР

от 31.12.1987 г. N 1338

ИНВАЛИД ВОВ (СА) уд. N УЧАСТНИК ВОВ уд. N

Код по ОКУД

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР_________________________________________________________(наименование лечебно-профилактического учреждения)

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО

код больного М Ж

1. Фамилия __________________ 2. Имя, отчество ________________________________________________ 3. Дата рождения ____________ 4. Тел. дом.____________ сот. т. ___________________________________ 5. Адрес __________________________ 6. Место работы (учебы)____________________________________ 7. Прикреплены для диспансеризации: 7.1. В данном учреждении ____________________________________________________________________ (номер/название врачебного участка) 7.2. В другом учреждении _____________________________________________________________________ (наименование ведомства)

СИГНАЛЬНЫЕ ОТМЕТКИ

ГРУППА и Р-ПРИНАДЛЕЖНОСТЬ КРОВИ ______________________________________________________ АЛЛЕРГИЯ __________________________________________________________________________________ Тип реакции _________________________________________________________________________________ ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ (когда, сколько) ________________________________________________________ ПРИВИВКИ (когда, какие) _____________________________________________________________________ Реакция _____________________________________________________________________________________ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ________________________________________________________ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ ________________________________________________________________________ ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ____________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________

Переписной эпикриз из медицинской карты

Ф.И.О. _________________ Поступил под наблюдение данной поликлиники в 20... г.Состоит под диспансерным наблюдением: да, нет (подчеркнуть). Группа диспансерного учета Наличие и группа инвалидности ________________________________________________________________ Диагноз основного заболевания: ________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Дата его выявления 20.. г. Сопутствующие заболевания с датами их выявления________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО

"..."_________________ 20.. г.Жалобы: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________Анамнез: _______________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Состояние:______________________________________________________________________Сознание:_______________________________________________________________________Положение:_____________________________________________________________________Тип конституции:_______________________________________________________________Кожные покровы: обычные _______________________________________________________Лимфатические узлы: ___________________________________________________________Суставы: (не) изменены __________________________________________________________Зев: чистый, гиперемированный. Миндалины: обычные, рыхлые, увеличены, уменьшены. Язык: чистый, влажный, обложен белым, желтовато-белым налетом_________________________________________________________________________Число дыханий_____в мин. В легких: дыхание везикулярное, _________________________Побочные шумы: хрипы (сухие, жужжащие, свистящие, влажные, звонкие)________________________________________________________________________ Притупление перкуторного звука в области __________________________________________Тоны сердца: ясные, приглушенные, ритмичные, аритмичные; шум систолический - на верхушке, во II межреберье справа, диастолический – на верхушке, в точке Боткина.________________________________________________________________________Температура___________ ° С АД сидя ___________ лежа_____________________Пульс _______________ уд. в мин., ..... ритмичный, наполнения и напряжения удовлетворительного, хорошего напряж. ___________________________________________Живот мягкий, вздут; при пальпации - разлитая, ограниченная болезненность в эпигастрии, в средней и нижней трети живота (справа, слева, по средней линии), в правом подреберье ________________________________________________________________________________Печень не пальпируется, выступает из подреберья на ___ см. Край уплотненный, болезненный_____________________________________________________________________Стул: нормальный, неустойчивый. Запоры, спастический, атонический.Мочеиспусканиенормальное, болезненно, учащенное.Отеки:_________________________________________________________________________Дополнительные данные: ________________________________________________________________________________________________________________________________________Диагноз ________________________________________________________________________

Дополнительные методы обследования:___________________________________________

________________________________________________________________________________

Лечение________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Б/л N _______________________ Срок ______________________________________________Повторная явка __________________ ПОВТОРНЫЙ ОСМОТР "..."_________________ 20.. г.Жалобы_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Объективно:Состояние _____________________________________________________________________Осмотр полости рта______________________________________________________________В легких_______________________________________________________________________Тоны сердца____________________________________________________________________Температура___________ ° С Пульс ________ АД _________Живот__________________________________________________________________________ Стул, диурез____________________________________________________________________ Обследование ___________________________________________________________________ Диагноз ______________________________________________________________________Лечение________________________________________________________________________ Б/л с _______ по ________________ 20 ….г. Консультация ________________________________ Врач_________________________________________

ХАРАКТЕРИСТИКА

Студент (ка) ____________________________________________________________________

группы ________________проходил (ла) производственную практику

с ______________ по ________________

на базе НУЗ «Отделенческая больница на ст.Курган ОАО «РЖД» (стационар)

Работал(а) по программе___________________________________________________________

Теоретическая подготовка, умение применять теорию на практике ________________________________________________________________________________

Производственная дисциплина и прилежание ________________________________________

Внешний вид ____________________________________________________________________

Понимание сущности и социальной значимости своей будущей профессии ________________________________________________________________________________

Регулярное ведение дневника и выполнение видов работ, предусмотренных программой практики. Владение манипуляциями ________________________________________________

Умение организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда, производственной санитарии, инфекционной и противопожарной безопасности ________________________________________________________________________________

Умение заполнять медицинскую документацию ______________________________________

Умение работать в коллективе и команде, эффективно общаться с коллегами, руководством,

пациентами ____________________________________________________________________

Индивидуальные особенности: добросовестность, инициативность, уравновешенность, отношение с коллегами и пациентами _____________________________________________

Дата добавления: 2018-06-27; просмотров: 246; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 123 4 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!