ЛЕЧЕНИЕ: РЕАНИМАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ

ТЕРМИНАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ

ТЕРМИНАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ – ( от лат. terminalis относящийся к концу, пограничный) – состояния пограничные между жизнью и смертью, критический уровень расстройства жизнедеятельности с катастрофическим падением АД, глубоким нарушением газообмена и метаболизма. Широко распространена разработанная академиком АМН СССР В.А. Неговским трехстепенная классификация терминального состояния: предагония, агония, клиническая смерть. Кроме того, к терминальным состояниям относят также состояние оживленного организма после реанимации. Терминальные состояния этого типа возникли в связи с развитием реаниматологии. Они имеют сложную патофизиологическую природу и требуют от врача применения специального комплекса лечебных мер.

Рассмотрим характеристику терминальных состояний. Предагональное состояние: общая заторможенность, сознание спутанное, АД не определяется, пульс на периферических артериях отсутствует, но пальпируется на сонных и бедренных артериях; дыхательные нарушения проявляются выраженной одышкой, цианозом и бледностью кожных покровов и слизистых оболочек. Агональное состояние: диагностируют на основании следующего симптомокомплекса: отсутствие сознания и глазных рефлексов, неопределяемое АД, отсутствие пульса на периферических и резкое ослабление на крупных артериях; при аускультации определяются глухие сердечные тоны; на ЭКГ регистрируются выраженные признаки гипоксии и нарушения сердечного ритма.

Клиническая смерть: ее констатируют в момент полной остановки кровообращения, дыхания и выключения функциональной активности ЦНС. Непосредственно после остановки и прекращения работы легких обменные процессы резко понижаются, однако полностью не прекращаются благодаря наличию механизма анаэробного гликолиза. В связи с этим клиническая смерть являетя состоянием обратимым, а ее продолжительность определяется временем переживания коры больших полушарий головного мозга в условиях полной остановки кровообращения и дыхания.

Есть также смысл упомянуть о таких понятих, как мозговая и биологическая смерть.
«Мозговую смерть» как диагноз регистрируют при необратимом повреждении коры больших полушарий головного мозга (декортикация). Однако в ранние сроки (первые часы и сутки после клинической смерти) установить этот диагноз нелегко. В настоящее время его обосновывает триада симптомов:

· Отсутствие спонтанного дыхания (продолженная ИВЛ);

· Исчезновение корнеального и зрачковых рефлексов, как правило соответствующее полной арефлексии;

· Угасшая биоэлектрическая активность коры больших полушарий головного мозга, регистрируемая в виде изоэлектрической линии на ЭЭГ в течение 3 часов.

Биологическую смерть в обобщенном виде определяют как необратимое прекращение жизнедеятельности, то есть конечную стадию существования живой системы организма. Ее объективными признаками являются гипостатические пятна, понижение температуры и трупное окоченение мышц.

ПРИЧИНЫ ТЕРМИНАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЙ

В практической деятельности важно на ранних этапах оживления установить патогенез катастрофического нарушения жизненных функций и в первую очередь механизм остановки сердца. Наиболее частыми причинами скоропостижной смерти являются травмы, ожоги, поражения электрическим током, утопления, механическая асфиксия, инфаркт миокарда, острые нарушения сердечного ритма, анафилаксия (укус насекомого, введение медикаментов). Патогенез остановки сердца может варьировать в пределах действия одного этиологического фактора. При механической асфиксии, когда петля захлестывает выше гортани, первоначально возникает рефлекторная остановка дыхания как результат непосредственного сдавления каротидных синусов. В другой ситуации могут сдавливаться крупные сосуды шеи, трахеи, изредка бывает перелом шейных позвонков, что придает непосредственному механизму остановки сердца несколько иной патогенетический оттенок. При утоплении вода может сразу залить трахеобронхиальное дерево, выключая альвеолы из функции оксигенации крови. В другом варианте механизм смерти определяет первичный спазм голосовой щели и критический уровень гипоксии. При разных путях прохождения через тело электрического тока варьирует механизм критического нарушения жизненных функций. Особенно разнообразны причины «наркозной смерти»: рефлекторная остановка сердца вследствие недостаточной атропинизации больного, асистолия как результат кардиотоксического действия барбитуратов, выраженные симпатомиметические свойства некоторых ингаляционных анестетиков (фторотан, хлороформ, трихлорэтилен, циклопропан). В ходе анестезии первичная катастрофа может возникнуть в сфере газообмена («гипоксическая смерть»). При травматическом шоке ведущую патогенетическую роль играет кровопотеря. Однако в ряде наблюдений на первый план выступают первичные расстройства газообмена (травмы и ранения груди), интоксикация организма продуктами клеточного распада (обширные раны и размозжения), бактериальными токсинами (инфекция), жировая эмболия, выключение жизненно важной функции сердца, головного мозга в результате их прямой травмы.

Причины остановки сердца принято объединять в две группы – кардиогенной и некардиогенной природы. К первой относятся инфаркт миокарда и тяжелые нарушения сердечного ритма, гораздо реже – истинный разрыв сердца (постинфарктной аневризмы), в кардиохирургической клинике – грубое сдавление органа, прямое препятствие кровотоку (тромб, турникет, палец хирурга), эмболия коронарных артерий. Ко второй группе относят первичную катастрофу во внесердечных системах: дыхание, обмен, нейроэндокринная сфера. Например, патогенетический механизм остановки сердца на высоте сильного психоэмоционального криза состоит в гиперпродукции и усиленном выбросе в кровь катехоламинов (гиперадреналинемия). Такая остановка потенциально здорового сердца – наиболее благоприятный вариант в плане оживления и полного восстановления жизнеспособност организма. Обратимость патологических изменений сомнительна, если остановка сердца или легких была следствием множественной травмы, тяжелого повреждения черепа и головного мозга, массивной кровопотери с длительным периодом критического обескровливания. Вероятность восстановления жизнедеятельности невелика, когда остановка кровообращения и дыхания происходит на фоне предшествующей гипоксии. В большинстве случаев скоропостижной смерти потенциально здоровых лиц средняя продолжительность переживания гипоксии составляет около 3 минут, после чего возникают необратимые изменения в ЦНС. В практической реаниматологии постоянно пересматриваются в сторону сокращения, что определяется стремлением не только восстановить кровообращение и дыхание в итоге оживления, но и возвратить человека к жизни как полноценную личность. Возрастающее с каждым годом число оживленных с необратимым повреждением ЦНС («социальная смерть») все более тяжким бременем ложится на службу здравоохранения многих стран и ставит под сомнение целесообразность оживления после полной остановки сердца при сроках, превышающих 2-3 минуты. Продолжительность обратимого состояния значительно возрастает (до 12-15 минут) после остановки сердца при утоплении в ледяной воде (защитное действие холода), а также у детей.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Преагональное состояние – этап умирания, в ходе которого постепенно, в нисходящем порядке нарушаются функции корково-подкорковых и верхнестволовых отделов головного мозга, наступает сначала тахикардия и тахипноэ, а затем брадикордия и брадипноэ, АД прогрессивно снижается ниже критического уровня (80-60 мм.рт.ст.), иногда (при умирании от асфиксии) после предварительного значительного, но кратковременного подъема. Вначале может наблюдаться общее двигательное возбуждение, имеющее рефлекторную природу; оно развивается до появления признаков энергетического дефицита мозга и отражает действие защитных механизмов. Его биологический смысл заключается в попытке вывести организм из угрожающей ситуации. Практически в условиях продолжающегося действия основных причин смерти это возбуждение способствует ускорению умирания. Вслед за фазой возбуждения развиваются нарушения сознания и гипоксическая кома. В момент утраты сознания признаки энергетического дефицита обычно еще отсутствуют, и нарушения сознания связывают с изменениями синаптических, нейромедиторных процессов, имеющих защитное значение.

Нарушения сознания коррелируют с закономерными изменениями ЭЭГ. При развивающейся гипоксии после скрытого периода, длительность которого зависит от быстроты развития кислородного голодания, наступает двигательное возбуждение, проявляющееся на ЭЭГ десинхронизацией ритмов. Затем после короткой фазы усиления альфа-ритма происходит замедление колебаний на ЭЭГ с доминированием дельта-колебаний высокой амплитуды преимущественно в лобных областях. Это замедление, хотя и не абсолютно точно во времени, совпадает с потрей сознания. Одновременно с выключением сознания проявляется судорожная активность (тонические пароксизмы, децеребрационная ригидность), непроизвольное мочеиспускание и дефекация. По мере углубления комы дельта-активность распадается на отдельные группы, разделенные интервалами так называемого электрического молчания. Длительность этих интервалов возрастает параллельно с падением амплитуды колебаний в группах медленных волн. Затем электрическая активность головного мозга полностью исчезает. В отдельных случаях при внезапной остановке кровообращения, дельта-активность не успевает развиться. После полного угнетения электрической активности мозга, главным образом при быстром умирании, могут наблюдаться кратковременные судороги децеребрационного типа. Угнетение электрической активности головного мозга происходит при уменьшении мозгового кровотока примерно до 15-16 мл/100г/мин, а деполяризация клеточных мембран наступает при величине мозгового кровотока 8-10 мл/100г/мин. Винтервале между этими значениями мозгового кровотока мозг уже не функционирует, но еще сохраняет готовность к немедленно восстановить свои функции в случае усиления мозгового кровообращения. Длительность периода, в течение которого мозг полностью сохраняет возможность сохранить свои функции, точно не определена. При падении кровотока ниже 6 мл/100г/мин происходит прогрессирующее развитие патологических изменений в ткани мозга.

Вслед за преагональным состоянием развивается терминальная пауза – состояние, продолжающееся 1-4 минуты: дыхание прекращается, развивается брадикардия, иногда асистолия, исчезают реакции зрачка на свет, корнеальный и другие стволовые рефлексы, зрачки расширяются. При умирании в состоянии глубокого наркоза терминальная пауза отсутствует. По окончании терминальной паузы развивается агония – этап умирания, который характеризуется активностью бульбарных отделов мозга. Одним из клинических признаков агонии является терминальное (агональное) дыхание с характерными редкими, короткими, глубокими судорожными дыхательными движениями, иногда с участием скелетных мышц. Дыхательные движения могут быть и слабыми, низкой амплитуды. В обоих случаях эффективность внешнего дыхания снижена. Агония, завершающаяся последним вдохом или последним сокращением сердца, переходит в клиническую смерть. При внезапной остановке сердца агональные вдохи могут продолжаться несколько минут на фоне отсутствующего кровообращения.

Клиническая смерть – обратимый этап умирания. В этом состоянии при внешних признаках смерти организма (отсутствие сердечных сокращений, самостоятельного дыхания и любых нервно-рефлекторных реакций на внешние воздействия) сохраняется потециальная возможность восстановления его жизненных функций с помощью методов реанимации. В состоянии клинической смерти на ЭКГ регистрируются либо полное исчезновение комплексов, либо фибриллярные осцилляции постепенно уменьшающейся частоты и амплитуды, моно- и биполярные комплексы с отсутствием дифференцировки между начальной (зубцы QRS) и конечной (зубец Т) частями. В клинической практике при внезапной смерти в условиях нормальной температуры тела проолжительность состояния клинической смерти определяют сроком от остановки сердца до восстановления его деятельности, хотя в этот период проводились реанимационные мероприятия, поддерживающие кровообращение в организме. Если эти мероприятия были начаты своевременно и оказались эффективными, о чем судят по появлению пульсации на сонных артериях, за срок клинической смерти следует считать время между остановкой кровообращения и началом реанимации. Согласно современным данным, полное восстановление функций организма, в том числе и высшей нервной деятельности, возможно и при более длительных сроках клинической смерти при условии ряда воздействий, осуществляемых одновременно и даже спустя некоторое время после основных реанимационных мероприятий. Эти воздействия (мероприятия, предпринимаемые для повышения системного АД, улучшения реологических показателей крови, искусственная вентиляция легких, гормональная терапия, детоксикация в виде гемосорбции, плазмафереза, промывания организма, обменного переливания крови и особенно донорского искусственного кровообращения, а также некоторые фармакологические воздействия на мозг) нейтрализуют постреанимационных патогенных факторов и достоверно облегчают течение так называемой постреанимационной болезни.

Следует иметь ввиду, что на длительность клинической смерти влияет вид умирания, его условия и продолжительность, возраст умирающегоЮ степень его возбуждения, температура тела при умирании и др. С помощью профилактической искусственной гипотермии длительность клинической смерти может быть увеличена до 2 часов; при продолжительном умирании от прогрессирующей кровопотери, в особенности при ее сочетании с травмой, длительность клинической смерти становится равной нулю, так как несовместимые со стойким восстановлением жизненных функций изменения развиваются в организме еще до остановки сердца.

Вслед за клинической смертью наступает биологическая, то есть истинная смерть, развитие которой исключает возможность оживления.

ЛЕЧЕНИЕ: РЕАНИМАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ

На ранних этапах умирания все виды смерти определяет следующая триада клинических признаков:
Отсутствие дыхания (апноэ);
Остановка кровообрашения (асистолия);
Выключение сознания (кома).
Из-за трудности разграничения обратимого и необратимого состояния реанимационное пособие следует начинать во всех случаях скоропостижной смерти и уже по ходу оживления уточнять эффективность мероприятий и прогноз для больного. Это правило не распротраняется на случаи с отчетливыми внешними признаками биологической смерти (гипостатические пятна, окоченение мышц).

Фундаментальное значение имеет знание трех приемов метода оживления (правило ABC): Air way open – восстановить проходимость дыхательных путей; Breathe for victim – начать ИВЛ; Circulation his blood – приступить к массажу сердца.

Диагноз полной остановки спонтанного дыхания (апноэ) ставят визуально
– по отсутствию дыхательных экскурсий. Нельзя тратить драгоценное время на прикладывание ко рту и носу зеркала, блестящих, металлических и легких предметов. Разумеется, визуальная диагностика апноэ требует от реаниматора предельной внимательности и четких, быстрых движений.

При полной обтурации воздухоносных путей поток воздуха возле нос и рта отсутствует, а при попытке больного вдохнуть наблюдается западение грудной клетки и передней поверхности шеи. Диагноз полной обтурации становится предельно ясным при безуспешной попытке произвести искусственный вдох под положительным давлением. Смертельно опасна не только полная, но частичная обтурация воздухоносных путей, которая служит причиной глубокой гипоксии мозга, отека легких и вторичного апноэ на почве истощения дыхательной функции.

Экстренное восстановление проходимости дыхательных путей достигается последовательным выполнением следующих мероприятий: больному придают соответствующее положение; голову запрокидывают назад; производят пробное нагнетание воздуха в легкие. Если на этом этапе ИВЛ не удалась, предпринимают: максимальное смещение вперед нижней челюсти, быструю санацию полости рта и носоглотки, попытку ИВЛ через введенный воздуховод, немедленную ликвидацию бронхоспазма при его симптомах.

Поясним эту принципиальную схему. Больного следует уложить на спину горизонтально, в ходе санации ротоглотки желательно опустить головной конец. Реаниматор запрокидывает голову больного назад, подкладывая одну руку под его шею, а другую располагая на лбу. Это заставляет корень языка отойти от задней стенки глотки и обеспечивает восстановление свободного доступа воздуха в гортань и трахею. В ходе оживления рот больного постоянно держат открытым, поскольку носовые ходы часто забиваются слизью и кровью. В целях предельного смещения вперед нижней челюсти подбородок больного захватывают двумя руками; этот прием можно выполнить одной рукой, поместив большой палец в рот оживляемого. К туалету ротоглотки приступают после одно- двукратной попытки произвести ИВЛ, когда убеждаются в том, что в санации действительно есть острая необходимость. При помощи марлевой салфетки или носового платка на пальце можно очистить лишь верхние этажи воздухоносных путей. Эффективная аспирация выполнима при помощи различных вакуумных отсасывателей и резиновых катетеров с большим диаметром внутреннего просвета (0.3 - 0.5 см). В момент аспирации голова и плечи больного максимально повернуты в сторону, рот широко открыт.

Для восстановления нарушенной проходимости дыхательных путей хорошо использовать S-образные воздуховоды, которые предупреждают обтурацию и удерживают корень языка отодвинутым вперед. Однако воздуховоды легко смещаются, в связи с чем за ними необходимо постоянное наблюдение. Для введения воздуховода рот больного раскрывают перекрещенными пальцами, а трубку продвигают к корню языка ротационным движением. Если все перечисленные меры не привели к восстановлению проходимости дыхательных путей, то по жизненным показаниям необходимы интубация трахеи и глубокая трахеобронхиальная аспирация. Однако эта эффективная мера доступна лишь медицинскому персоналу в условиях лечебных учереждений или специально оборудованных машин скорой помощи.

Трахеостомия в случае полной непроходимости дыхательных путей бесперспективна, так как занимает более 3 минут; кроме того, ее опасность а экстренной ситуации резко возрастает. Операции следует предпочитать интубацию трахеи. Когда причина обтурации дыхательных путей локализуется у входа в гортань, в области голосовых связок принципиально допустимы экстренные крикотирео- или коникотомия как технически более простые операции.

ИВЛ начинают после восстановления проходимости воздухоносных путей. В настоящее время доказано бесспорное преимущество ИВЛ по одному из экспираторных типов (изо рта в рот, изо рта в рот и нос) перед старыми приемами, основанными на изменении объема грудной клетки (по Сильвестру, Шеде, Хольгеру-Нильсену). В основе ИВЛ под положительным давлением лежит ритмичное вдувание воздуха, выдыхаемого реаниматором, в дыхательные пути больного. Производя глубокий вдох, реаниматор плотно обхватывает губами рот больного и с некоторым усилием вдувают воздух. Чтобы предотвратить утечку воздуха, нос больного закрывают своей щекой, рукой или специальным зажимом. На высоте искусственного вдоха нагнетание воздуха приостанавливается, реаниматор поворачивает свое лицо в сторону, происходит пассивный выдох. Интервалы между отдельными дыхательными циклами должны составлять 5 с (12 циклов за минуту). Не следут стремиться вдувать воздух как можно чаще, важнее обеспечить достаточный объем искусственного вдоха. При дыхании через нос рот больного закрывают, реаниматор плотно обхватывает, но не сжимает нос больного губами и вдувает воздух. Вздутие эпигастральной области, возникающее по ходу ИВЛ под положительным давлением, свидетельствует о попадании воздуха в желудок. Тогда следует осторожно надавить ладонью на область эпигастрия, предварительно перевернув в сторону голову и плечи больного.

Применение дыхательного меха (мешка Амбу) улучшает физиологическую основу искусственной вентиляции (атмосферный воздух, обогащенный кислородом), а также ее гигиеническую сторону. При удержании «тугой маски» одной рукой большой палец реаниматора располагается в области носа, указательный – на подбородке, остальные подтягивают нижнюю челюсть вверх и кзади с тем, чтобы закрыть под маской рот больного. Ручная вентиляция в экстренной ситуации предпочтительней автоматической, так как несинхронизированное давление на грудную стенку во время массажа сердца легко прерывает нагнетание воздуха дыхательным аппаратом. На следующем этапе оживления приступают к восстановлению сердечной деятельности.

Главный симптом остановки сердца, на который ориентируются, - отсутствие пульса на сонной (бедренной) артерии. К исследованию пульса приступают после первых трех искусственных вдохов. Его отсутствие – императивный сигнал к началу закрытого массажа сердца. Сдавление сердечной мышцы между позвоночником и грудиной приводит к изгнанию небольших объемов крови из левого желудочка в большой, а из правого – в малый круг кровообращения (около 40% МОК). Сам по себе массаж не приводит к оксигенации крови, поэтому оживление бывает эффективным при одновременной ИВЛ. Для проведения массажа реаниматор располагается с любой стороны от больного, кладет одну ладонь на другую и производит давление на грудину в точке, расположенной на 2 поперечных пальца выше мечевидного отростка, у места прикрепления 5-го ребра к грудине слева.

Глубина прогиба грудной стенки – 4-5 см, продолжительность – 0.5 с, интервал между отдельными компрессиями 0.5 – 1 с. В паузах рук с грудины не снимают, пальцы остаются приподнятыми, руки полностью выпрямлены в локтевых суставах. Критерий правильного проведения массажа
– четко определяемая искусственная пульсовая волна на сонной (бедренной) артерии. Если оживление проводит один человек, то после двух нагнетаний воздуха проводят 15 комперессий; при участии двух человек соотношение вентиляция
– массаж составляет 1:5, после интубации трахеи это соотношение составляет 2:15 независимо от числа реаниматоров. С появлением отчетливой пульсации артерии массаж сердца прекращают, продолжая одну ИВЛ до восстановления спонтанного дыхания.

Медикаментозная стимуляция сердечной деятельности должна начинаться в предельно ранние сроки и повторяться в ходе массажа сердца каждые 5 минут. Вслед за адреналином и хлоридом кальция струйно вливают в вену 200 мл 2; раствора бикарбоната натрия. В дальнейшем такие вливания повторяют каждые 10 минут до момента восстановления кровообращения либо появления возможности контролировать рН крови. Доказано. Что внутривенное введение стимуляторов сердечной деятельности на фоне массажа сердца практически также эффективно,как и внутрисердечное. Однако последний метод связан с риском прямого повреждения миокарда, проводящей системы сердца, интрамурального введения хлорида кальция. В связи с этим показания к внутрисердечному введению веществ должны быть предельно сужены. Вслед за медикаментозной стимуляцией приступают к электрической дефибрилляции сердца, которая осуществляется серией последовательных разрядов импульсного тока. Начинают при напряжении 3500 В, а затем каждый раз повышают напряжение на 500 В, доводя его до 6000 В. Когда серия последовательных разрядов не приводит к восстановлению сердечной деятельности, внутривенно вливают растворы новокаина или новокаинамда (1-3 мг/кг), бикарбоната натрия. Затем используют новую серию разрядов, которая продолжается либо до восстановления сердечной деятельности, либо до появления признаков гибели мозга. Методика электрической дефибрилляции сердца проста, но требует большой осторожности, чтобы не допустить поражения электротоком окружающих лиц. Один электрод помещают под правую лопатку, другой – с силой прижимают к грудной стенке, над верхушкой сердца. На поверхность электродов накладывают марлевые салфетки, смоченные физраствором. В момент электрического разряда никто не прикасается к больному.

При безуспешности закрытого массажа в ряде случаев показан открытый массаж сердца: при одновременной грудной патологии – тампонада сердца, сильное внутриплевральное кровотечение, напряженный пневмоторакс, остановка сердца в ходе внутригрудных операций; в обстановке операционной (реанимационного зала) после серии безуспешных попыток наружного массажа и дефибрилляции; в случае выраженной ригидности грудной клетки, когда наружный массаж неэффективен (отсутствие искусственной пульсовой волны).

Методика прямого массажа сердца предусматривает срочную торакотомию в четвертом межреберье слева. Скальпелем рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию грудных мышц. Далее корнцангом перфорируют мышцы и руками ратягивают межреберье. Ранорасширителем широко вскрывают грудную полость и тотчас приступают к массажу сердца одной рукой так, чтобы большой палец располагался спереди, а остальные – сзади. После серии ритмичных сжатий вскрывают перикард, что обеспечивает визуальную диагностику фибрилляций. На вскрытой грудной клетке проводится непосредственная электрическая дефибрилляция импульсным током возрастающего напряжения (1500 – 3000 В). Один стерильный электрод располагают сзади левого желудочка, другой помещают на переднюю поверхность сердца. В целях предупреждения ожога миокарда электороды защищают марлевыми прокладками, смоченными солевым раствором.

Вялые аритмичные сокращения гиподинамичного миокарда, не утратившему польностью контрактильной способности, служат показанием к экстренному началу электрокардиостимуляций. Кардиостимуляция перспективна при остром инфаркте миокарда, грубых нарушениях сердечного ритма (тахиаритмия, бридикардия), поражении проводящей системы сердца (передозировка препаратов дигиталиса) и при неадекватном уровне кровообращения.

Сразу после восстановления кровообращения и дыхания приступают к охлаждению головного мозга, организма в целом и введению медикаментозных средств, защищающих клетки ЦНС и других органов от губительного влияния гипоксии (оксибутират натрия). В этот период показано проведение ГБО. Эти меры улучшают перспективы для воссановления функциональной активности ЦНС и являются неотъемлемым элементом лечения «болезни оживленного организма». Среди вариантов гипотермии предпочтение отдают регионарному охлаждению головы. При отсутствии специального прибора применяют пузыри со льдом, влажные обертывания. Одновременно продолжается ИВЛ, парентеральное введение миорелаксантов, антипиретиков. Введение веществ, угнетающих ЦНС, как в ходе оживления, так и в ближайшем постреанимационном периоде не рекомендуется. Температуру в прямой кишке поддерживают на уровне 30` С от 3-5 ч до 2-3 суток. Охлаждение прекращают с появлением признаков сознания.

Различные осложнения реанимации связаны с отклонениями от изложенной выше методики. К асфиксии и необратимой остановке сердца приводит затянувшаяся интубация трахеи – свыше 15 с. Другое осложнение – разрыв паренхимы легких, напряженный пневмоторакс – возникает в ходе форсированного нагнетания воздуха под давлением и чаще наблюдается у детей раннего возраста. Для ликвидации этого осложнения необходимы срочный торакоцентез и дренирование плевральной полости трубками соответствующего диаметра. Неквалифицированное проведение наружного массажа сердца влечет за собой перелом ребер; относительно чаще это осложнение наблюдается у лиц пожилого возраста. Если при закрытом массаже сердца точка максимального давления на грудину чрезмерно смещена влево, то наряду с переломом ребер повреждается ткань легкого; если она смещена вниз, то может произойти разрыв печени; если вверх – перелом грудины. Эти осложнения в настоящее время считают грубыми нарушениями в методике оживления. Их можно избежать, обучая медицинский персонал и население элементарным навыкам реанимации с обязательной тренировкой на муляжах (1 раз в 6 месяцев).

Сроки прекращения реанимационного пособия зависят от причины скоропостижной смерти, длительности полной остановки сердца и дыхания и эффективности реанимационного пособия. Благоприятный исход оживления предвещают быстрое появление корнеальных и зрачковых рефлексов, исчезновение мертвенной бледности кожных покровов и слизистых оболочек, а вслед за этим возобновление кровообращения, спонтанного дыхания, восстановление сознания. Напротив, длительное отсутствие сознания, арефлексия, расширенные зрачки сигнализируют о неблагоприятном прогнозе. Реанимационное пособие можно прекратить тогда, когда последовательное (3-5-кратное) проведение всех этапов оживления не восстановило сердечную деятельность, спонтанного дыхания нет, зрачки остаются широкими и не реагируют на свет.

ПДП при утоплении

Утопления происходят по разным причинам:
1) при заплывах на большое расстояние от берега с переоценкой своих возможностей и значительном утомлении мышц конечностей;
2) при сильном алкогольном опьянении (существует такое народное выражение: “пьяному море по колено”);
3) при сильном ударе головой (во время ныряния с высокого места в воду) о твердый предмет, находящийся под водой;
4) при авариях на водных транспортных средствах (лодках, катерах прогулочных, яхтах и т. д.);
5) при проваливании при движении по тонкому льду;
6) при внезапных обмороках при заплывах (обмороки возни-кают от перегрева во время длительного пребывания на солнце);
7) при нахождении в воде с температурой от +10 до +12 °С более 10 мин и т. д.
При утоплении происходит заполнение дыхательных путей жидкостью — водой или жидкими массами в виде ила, грязи. При утоплении после заполнения дыхательных путей жидкостью происходит нарушение поступления кислорода в организм человека, развивается гипоксия, приводящая к смерти.

Характер оказания первой доврачебной помощи пострадавшему при утоплении зависит от тяжести его состояния:
1) если сознание отсутствует, но имеются признаки дыхания и пульса, пострадавшему дают понюхать нашатырный спирт или слегка натирают им виски, одновременно освобождают грудную клетку от стесняющей одежды;
2) для активизации дыхания необходимо интенсивно разводить руки пострадавшего из стороны в сторону, прижимать к грудной клетке, поднимать их вверх в режиме вдох-выдох;
3) при отсутствии дыхания и сердечной деятельности срочно осуществляют следующие действия: удаляют жидкость из дыхательных путей — с этой целью оказывающий помощь кладет пострадавшего животом на свое согнутое колено: при таком положении голова пострадавшего свешивается вниз и вода изливается из верхних дыхательных путей и желудка. Затем после удаления воды, рвотных масс, песка или ила из ротовой полости в быстром темпе делают искусственное дыхание, при этом пострадавший находится в положении лежа на спине с запрокинутой головой. Самыми эффективными методами искусственного дыхания считаются приемы дыхания “рот в рот” и “рот в нос”, которые лучше проводить через марлю или другую тонкую ткань, при этом во время вдувания воздуха в рот нос пострадавшего зажимают, а при вдувании в нос его рот должен быть закрыт. Если язык запал, то немного выдвигают вперед нижнюю челюсть и надавливают на нее чуть ниже мочек уха. Вдувание воздуха проводят ритмично, 20—30 раз в минуту. При вдохе (вдувании) грудная клетка пострадавшего приподнимается и расправляется, выдох происходит сам по себе, грудная клетка спадает. Как правило, искусственное дыхание проводят в течение 10 мин. Если сердцебиение у пострадавшего отсутствует (нет пульса, зрачки расширены, мертвенная бледность), то наряду с искусственной вентиляцией легких делают массаж сердца. Пострадавшего при этом, кладут на что-нибудь твердое и затем надавливают двумя руками на грудину со скоростью 50—70 раз в минуту. Грудина должна прогибаться примерно на 1,5—2 пальца взрослого человека (1.5—3,5 см). Появление пульса, порозовение кожи больного являются благоприятными признаками. Все пострадавшие от утопления и перенесшие остановку сердца или дыхания независимо от степени восстановления дыхания и сердечной деятельности должны после оказания первой доврачебной помощи срочно доставляться в медицинское учреждение для получения квалифицированной помощи и устранения возможных осложнений. В частности, при остановке сердца (кратковременной) обогащенная кислородом кровь больше не попадает в жизненно важные органы и возникает риск необратимого повреждения мозга, которое может наступить уже через 5—7 мин. Признаки остановки сердца у пострадавшего в результате утопления: потеря сознания, бледность, отсутствие пульса на сонных артериях, отсутствие дыхания, полное расслабление всех мышц, из-за чего в некоторых случаях в момент остановки сердца возможно не-произвольное мочеиспускание и выделение кала. Самый сложный вариант утопления — это наличие у пострадавшего травмы головы при прыжках в воду (нырянии на глубину). Как показывает медицинская статистика, травма головы может нанести организму человека гораздо больший вред, чем перелом, ушиб или сдавливание другой части тела, причем повреждения мозга часто связаны с травмами позвоночника, поэтому при извлечении из воды пострадавшего от утопления необходим тщательный осмотр головы и позвоночника. Также необходимо учесть возможные травмы головы и позвоночника при проведении операции по удалению воды (жидкости) из организма человека (при оказании первой доврачебной помощи пострадавшему от утопления). В случае повреждения спинного мозга и нервов в результате неудачного ныряния в воду могут наблюдаться следующие явления: потеря чувствительности или двигательной функции, паралич (эти факторы и приводят к утоплению).

Шок

Общие сведения Шок – это ответная реакция организма на действие внешних агрессивных раздражителей, которая может сопровождаться нарушениями кровообращения, обмена веществ, нервной системы, дыхания, других жизненно важных функций организма. Существуют такие причины шока: 1. Травмы, полученные вследствие механического или химического воздействия: ожоги, разрывы, нарушение тканей, отрывы конечностей, воздействие тока (травматический шок); 2. Сопутствующая травме потеря крови в больших количествах (геморрагический шок); 3. Переливание больному несовместимой крови в большом объеме; 4. Попадание аллергенов в сенсибилизированную среду (анафилактический шок); 5. Некроз обширный печени, кишечника, почек, сердца; ишемия. Диагностировать шок у человека, перенесшего потрясение или травму, можно исходя из следующих признаков: беспокойство; затуманенное сознание с тахикардией; сниженное артериальное давление; нарушенное дыхание уменьшенный объем выделяемой мочи; кожные покровы холодные и влажные, мраморного или бледно - цианотичного цвета Клиническая картина шока Клиническая картина шока отличается в зависимости от тяжести воздействия внешних раздражителей. Для правильной оценки состояния человека, перенесшего шок, и оказания помощи при шоке, следует различать несколько стадий этого состояния: 1. Шок 1 степени. У человека сохраняется сознание, он идет на контакт, хотя реакции слегка заторможены. Показатели пульса – 90-100 ударов, давления систолического – 90мм; 2. Шок 2 степени. Реакции у человека также заторможены, но он в сознании, правильно отвечает на задаваемые вопросы, разговаривает приглушенным голосом. Наблюдается учащенное поверхностное дыхание, частый пульс (140 ударов в минуту), давление артериальное снижено до 90-80 мм рт.ст. Прогноз при таком шоке серьезный, состояние требует неотложного проведения противошоковых процедур; 3. Шок 3 степени. У человека заторможены реакции, он не чувствует боли и адинамичен. Разговаривает больной медленно и шепотом, на вопросы может не отвечать вообще, либо односложно. Сознание может отсутствовать полностью. Кожные покровы бледные, с выраженным акроцианозом, покрыты потом. Пульс у пострадавшего еле заметный, прощупывается только на бедренной и сонной артериях (обычно 130-180 уд./мин). Также наблюдается поверхностное и частое дыхание. Венозное центральное давление может быть ниже нуля либо нулевое, а систолическое давление – ниже 70 мм рт.ст. 4. Шок 4 степени – это терминальное состояние организма, выражающееся часто в необратимых патологических изменениях – гипоксии тканей, ацидозе, интоксикации. Состояние больного при такой форме шока крайне тяжелое и прогноз практически всегда отрицательный. У пострадавшего не прослушивается сердце, он без сознания и дышит поверхностно с всхлипами и судорогами. Отсутствует реакция на боль, зрачки расширены. При этом артериальное давление – 50 мм рт.ст., и может не определяться вообще. Пульс также малозаметен и ощущается только на главных артериях. Кожные покровы человека - серые, с характерным мраморным рисунком и пятнами, похожими на трупные, указывающими на общее снижение кровенаполнения. Виды шока Шоковое состояние классифицируют в зависимости от причин возникновения шока. Так, можно выделить: - Сосудистый шок (септический, нейрогенный, анафилактический шок); - Гиповолемический (ангидремический и геморрагический шок); - Кардиогенный шок; - Болевой шок (ожоговый, травматический шок). Сосудистый шок – это шок, вызванный снижением сосудистого тонуса. Его подвиды: септический, нейрогенный, анафилактический шок – это состояния с разным патогенезом. Септический шок возникает вследствие заражения человека бактериальной инфекцией (сепсис, перитонит, гангренозный процесс). Нейрогенный шок чаще всего проявляется после травмы спинного или продолговатого мозга. Анафилактический шок – это протекающая в тяжелой форме аллергическая реакция, которая возникает в течение первых 2-25 мин. после попадания аллергена в организм. Веществами, способными вызвать анафилактический шок являются препараты плазмы и плазменных белков, рентгенконтрастные и анестезирующие средства, другие лекарственные препараты. Гиповолемический шок вызывается острым дефицитом циркулирующей крови, вторичным снижением выброса сердца, снижением венозного возврата к сердцу. Возникает это шоковое состояние при обезвоживании, потере плазмы (ангидремический шок) и потере крови - геморрагический шок. Кардиогенный шок – крайне тяжелое состояние сердца и сосудов, характеризующееся высокой смертностью (от 50 до 90%), и наступающее вследствие серьезного нарушения кровообращения. При кардиогенном шоке головной мозг из-за отсутствия подачи крови (нарушенная работа сердца, расширенные сосуды, неспособные удерживать кровь), испытывает резкую нехватку кислорода. Поэтому человек, находящийся в состоянии кардиогенного шока теряет сознание и чаще всего умирает. Болевой шок, как и кардиогенный, анафилактический шок – распространенное шоковое состояние, возникающее при острой реакции на полученную травму (травматический шок) или ожог. Причем важно понимать, что ожоговый и травматический шок - это разновидности шока гиповолемического, ведь их причиной является потеря большого количества плазмы или крови (геморрагический шок). Это могут быть внутренние и наружные кровотечения, а также экссудация плазменной жидкости через обожженные участки кожи при ожогах. Помощь при шоке Оказывая помощь при шоке важно понимать, что зачастую причиной запоздалых шоковых состояний является неправильные транспортировка пострадавшего и оказание первой помощи при шоке, поэтому проведение элементарных спасательных процедур до приезда бригады скорой помощи очень важно. Помощь при шоке, заключается в следующих мероприятиях: 1. Устранить причину шока, например, остановить кровотечение, освободить защемленные конечности, погасить горящую на пострадавшем одежду; 2. Проверить наличие посторонних предметов во рту и носу пострадавшего, при необходимости удалить их; 3. Проверить наличие дыхания, пульса, и при необходимости провести массаж сердца, искусственное дыхание; 4. Проследить, чтобы пострадавший лежал головой на бок, так он не захлебнется собственными рвотными массами, у него не западет язык; 5. Установить, находится ли пострадавший в сознании, и дать ему обезболивающее средство. Желательно дать больному горячий чай, но исключить перед этим ранение живота; 6. Ослабить одежду на поясе, груди, шее пострадавшего; 7. Больного необходимо в зависимости от сезона согреть или охладить; 8. Пострадавшего нельзя оставлять одного, ему нельзя курить. Также нельзя прикладывать к травмированным местам грелку – это может спровоцировать отток крови от жизненно необходимых органов.
Кровотечения

Общая классификация

Разделение кровотечений на разные виды несет в себе большую целесообразность в связи с легкостью определения лечебной тактики на разных этапах медицинской помощи. Где бы она не оказывалась, все медики знают ее четкий алгоритм. Такой подход минимизирует затраты времени и максимально уменьшает величину кровопотери. Люди, которые не связаны с медициной, также должны знать главные особенности и возможные виды кровотечений, чтобы при необходимости помочь себе или своим близким.

Классификация приведена в виде таблицы.

Наружные кровотечения (истечение крови с непосредственным контактом с внешней средой)	Внутренние кровотечения (излитая кровь не имеет непосредственного контакта с окружающей средой)
1. Капиллярные; 2. Артериальные; 3. Венозные; 4. Смешанные.	1. В свободную брюшную полость; 2. Кровоизлияния во внутренние органы (внутриорганные гематомы); 3. Желудочно-кишечные кровотечения.
По величине кровопотери при любом кровотечении
1. Легкая кровопотеря; 2. Кровопотеря средней тяжести; 3. Тяжелая кровопотеря; 4. Крайне тяжелая кровопотеря.

Капиллярные кровотечения

Самый частый вид наружных кровотечений – это капиллярные. Возникают при любых травматических повреждениях с нарушением целостности кожных покровов. Проявляются неинтенсивным равномерным истечением крови из раны вследствие повреждения капилляров (самых мелких сосудов организма). Редко приводят к сильной кровопотере, так как в большинстве случаев останавливаются самостоятельно. Не представляют трудностей ни для диагностики, ни для лечения. Исключение составляют обширные поверхностные раны, при которых длительное пренебрежение с оказанием медицинской помощи способно вызвать большую кровопотерю.

Венозные кровотечения

Венозные кровотечения возникают при поверхностных и глубоких ранениях любых размеров, при которых нарушается целостность подкожных или межмышечных вен. При этом возникает достаточно интенсивное кровотечение. Клинически распознать венозное кровотечение могут такие симптомы:

· Темная кровь;

· Кровотечение очень сильное по типу постоянного потока крови из раны;

· Уменьшается при придавливании участка ниже ранения.

Венозные кровотечения крайне опасны, если не будет своевременно оказана медицинская помощь. В таком случае в короткие сроки возникает массивная кровопотеря, вплоть до шокового состояния. Они редко останавливаются самостоятельно, поэтому пренебрегать их остановкой не стоит. Поверхностные вены кровоточат менее интенсивно, повреждения глубоких – вызывают профузные кровотечения.

Артериальные кровотечения

Учитывая глубокое залегание артерий в тканях, их повреждение встречается реже всего. Самые частые причины – это ножевые, огнестрельные и минно-взрывные ранения. В быту это могут быть колотые раны тонкими и узкими предметами. Клинически заподозрить артериальное кровотечение можно по таким признакам:

1. Ярко-красная кровь;

2. Истекает в виде пульсирующей струи;

3. Очень интенсивное;

4. Не уменьшается при обычном придавливании раны или тканей выше и ниже нее;

5. Локализация раны соответствует проекции хода крупных артерий.

Обычно артериальные кровотечения очень интенсивные и быстро приводят к массивной кровопотере и шоку. Если происходит полный разрыв артерии, то всего за одну минуту можно потерять практически весь объем циркулирующей крови. Поэтому такие кровотечения требуют незамедлительной помощи.

Внутренние кровотечения

В отличие от наружных кровотечений, при которых нельзя не заметить их симптомов, внутренние более коварны. Ведь распознать их не так легко. Обычно они проявляют себя при уже достаточно большой кровопотере. Поэтому крайне важно знать все возможные признаки этого опасного состояния. К ним относятся:

1. Общая слабость и сонливость;

2. Дискомфорт или боль в животе;

3. Немотивированное снижение артериального давления;

4. Частый пульс;

5. Бледность кожи;

6. Появление боли в одной из половин шеи, возникающей в горизонтальном положении и уменьшающейся в вертикальном (симптом Ваньки-встаньки).

Возникновению внутренних кровотечений предшествуют закрытые либо проникающие ранения живота, поясницы, переломы ребер, колото-ножевые или огнестрельные повреждения. При этом происходит повреждение внутренних органов, что становится причиной нарушения целостности сосудов и кровотечения. Как результат – скопление крови в брюшной полости, грудной клетке, пропитывание ею поврежденного органа или внутренностной жировой клетчатки (гематомы).

Такие кровотечения могут прогрессировать молниеносно, но и могут нарастать в течение нескольких дней после травмы. Все зависит от их интенсивности и объема повреждения травмированного органа. Обычно страдает селезенка, реже печень. При одномоментном их разрыве кровотечение возникает сразу, при двухмоментном разрыве сначала возникает внутриорганная гематома, которая разрывается через несколько дней, вызывая мгновенное утяжеление состояния больного.

Желудочно-кишечные кровотечения

Если разобраться до конца, то данный вид кровотечений нельзя классифицировать однозначно. Ведь кровь истекает в просвет желудочно-кишечного тракта, но при этом она контактирует с воздухом. Но это не столь важно, как обнаружение симптомов такого состояния. Ведь от своевременности иногда зависит жизнь больного. Признаками желудочно-кишечного кровотечения можно считать:

1. Общую слабость и головокружение;

2. Частый пульс и сниженное давление;

3. Бледность кожи;

4. Рвоту кровью или коричневой массой;

5. Жидкий кровянистый или густой черный кал.

Желудочно-кишечные кровотечения бывают при язвенной болезни, опухолевых заболеваниях, различных некротических процессах в слизистой оболочке пищеварительного тракта и некоторых других болезнях. Поэтому люди, имеющие подобную патологию, должны обязательно знать о возможности развития кровотечений и в случае их возникновения обязательно обращаться за медицинской помощью.

Обучающее видео на тему первой помощи при кровотечениях:

Что делать при кровотечениях

Лечебная тактика должна быть дифференцированной и зависит от конкретного вида кровотечения. Существует общий объем мероприятий, который должен выполняться при любом его виде. Все специфические манипуляции носят целенаправленный характер, поскольку неправильное их оказание может нанести вред больному. К общим мероприятиям помощи при кровотечениях можно отнести:

1. Уложить пострадавшего в горизонтальное положение;

2. Следить за сознанием, пульсом и артериальным давлением;

3. Промыть кровоточащую рану перекисью водорода и наложить давящую чистую повязку;

4. По возможности приложить холод к источнику кровотечения;

5. Транспортировать больного в ближайшее учреждение.

Перечисленные мероприятия никогда не повредят, независимо от источника и особенностей кровотечения.

Дифференцированная тактика приведена в виде таблицы.

Вид кровотечения	Объем необходимых мероприятий
Вид кровотечения	Первая помощь (временная остановка кровотечения)	Специализированная медицинская помощь (окончательная остановка кровотечения)
Капиллярное	1. Промыть рану антисептиком; 2. Закрыть стерильной сухой или смоченной перекисью повязкой.	Зашивание раны при необходимости.
Венозное	1. Выполнить мероприятия, как при капиллярном кровотечении; 2. Наложить давящую повязку, захватывая рану с выше- и нижележащими участками (около 10-15 см).	1. При повреждении поверхностных вен производится их перевязка и зашивание раны; 2. При повреждении глубоких вен ушивается дефект в вене и кожная рана.
Артериальные	1. Выполнить общие мероприятия; 2. Пальцевое сдавление кровоточащего сосуда в ране; 3. Тугое тампонирование раны повязкой, смоченной перекисью; 4. Наложение жгута выше от места ранения.	Ушивание или протезирование поврежденной артерии с дальнейшим зашиванием раны.
Внутренние и желудочно-кишечные кровотечения	Общие мероприятия при кровотечениях, характерные для догоспитального этапа.	1. Введение кровоостанавливающих препаратов; 2. Инфузионная терапия для восполнения кровопотери; 3. Наблюдение; 4. Оперативное лечение при наличии признаков продолжающегося кровотечения.

Правила наложения жгута

Жгут должен накладываться исключительно при артериальных кровотечениях. Его ошибочное использование при венозных кровотечениях приведет к их усилению. Характеристика правильного наложения жгута:

1. Накладывается на пораженный сегмент не ниже, чем за 20 см от раны. Можно выше. Более низкое расположение допустимо только при невозможности выполнить классическое пособие;

2. На кожу под жгутом прокладывается тканевая повязка;

3. В качестве жгута может использоваться специальных кровоостанавливающий жгут или подручные материалы, заменяющие его;

4. Первые круговые туры жгута вокруг конечности менее тугие. После них следует наложить более тугие туры;

5. После правильно наложенного жгута кровотечение уменьшается. Если этого не произошло, это говорит либо о неправильном его наложении, либо об отсутствии показаний для этого;

6. Допустимая длительность удержания жгута на конечности не должна превышать 2-х часов летом и 1-1,5 часов зимой;

7. Если наложить жгут невозможно (ранения шеи, высокие раны плеча и бедра) его заменяют другие способы остановки кровотечения: наружное пальцевое придавливание пульсирующего сосуда выше раны или непосредственно в ней.

8. Только четкое соблюдение алгоритмов определения вида кровотечения и пошаговое выполнение лечебных мероприятий способны действительно эффективно помочь в борьбе с этой проблемой. Помните общие правила и тогда вы сможете уберечь себя и своих близких от опасных осложнений любых кровотечений.

Первая помощь при переломах

Перелом – распространенный вид травм, при котором происходит нарушение целостности кости. Переломы делят на полные и частичные (трещины), а также на закрытые, когда сохраняются целыми кожные покровы, и открытые – когда в месте перелома появляется зияющая рана, образованная отломками кости. Перелом является серьезной травмой и всегда требует врачебного вмешательства, поэтому во всех случаях, когда есть подозрение на перелом, необходимо обращаться за медицинской помощью. Целью же доврачебной первой помощи при переломах является обеспечение покоя травмированной области (с тем, чтобы не допустить повреждения мышц и сухожилий), по возможности облегчение боли и скорейшая доставка пострадавшего в больницу, для оказания квалифицированной медицинской помощи. Признаки перелома Основными признаками случившегося перелома является интенсивная боль, отек и патологическая подвижность в травмированной области. Существуют и дополнительные признаки, которые зависят от вида и локализации перелома, но для того, чтобы заподозрить перелом, достаточно трех основных, а иногда даже одного – сильной боли. Дело в том, что отек не всегда заметен неопытному глазу. Например, у людей плотного телосложения его бывает трудно обнаружить, а в ряде случаев он может быть и не слишком выраженным. Что касается патологической подвижности, то она также не всегда может быть обнаружена, например, если перелом располагается близко к суставу. Точно определить наличие перелома сможет врач после проведения рентгенографии, а для оказания первой помощи верным будет считать переломом любую травму кости, которая сопровождается сильной болью, усиливающейся при попытке движения. Если впоследствии окажется, что травма менее серьезна, например, ушиб или вывих, а оказана первая помощь как при переломе, это не принесет никакого вреда пострадавшему, тогда как недооценка тяжести травмы может привести к весьма серьезным осложнениям. Меры по оказанию первой помощи при переломах Первая помощь при переломе заключается в иммобилизации, т.е. придании неподвижности травмированной части тела, и скорейшей доставке пострадавшего в медицинское учреждение. При проведении иммобилизации важно соблюдать общие правила: Не нужно пытаться придать травмированной кости правильную форму. Это может привести к болевому шоку, а также к дополнительной (вторичной) травме мягких и твердых тканей; Если перелом открытый и видны отломанные участки кости, не следует пытаться «вдвинуть» их внутрь мягких тканей. При оскольчатых переломах не нужно пытаться ни удалять, ни вправлять осколки. Производить иммобилизацию нужно в таком положении, в котором находится пострадавший участок на момент оказания первой помощи; Нельзя транспортировать пострадавшего с множественными травмами, в том числе множественными переломами, а также с переломами позвоночника и таза. Первая помощь при переломах такого типа оказывается на месте, а доставкой в больницу занимается скорая помощь; При интенсивном болевом синдроме можно дать пострадавшему обезболивающее. Подойдет Парацетамол, Анальгин или любое другое обезболивающее безрецептурного отпуска; В холодное время года необходимо следить за тем, чтобы пострадавший не переохладился, в том числе, чтобы не переохладилась травмированная конечность. Для этого на нее можно набросить что-либо из теплой одежды или одеяло, а пострадавшего напоить горячим чаем (если есть такая возможность). Правила иммобилизации при различных переломах Перед транспортировкой пострадавшего в больницу пораженную область необходимо зафиксировать, чтобы движения в этом участке не усугубили травму. Переломы пальцев рук и ног: При переломах пальцев рук или ног для иммобилизации достаточно прибинтовать поврежденный палец к соседнему. Переломы конечностей: При переломах конечностей накладывают шину. Шину можно сделать из любого подручного материала, который достаточно прочен, чтобы удерживать конечность в неподвижном состоянии. Накладывать шину необходимо, соблюдая следующие правила: Шина устанавливается таким образом, чтобы фиксировать не менее двух суставов – расположенных выше и ниже места перелома; Между шиной и кожей обязательно должна быть тканевая прослойка; Шина должна быть прочно зафиксирована, недопустимо чтобы она болталась, т.к. в этом случае вместо средства иммобилизации она превращается в дополнительный травмирующий фактор. Переломы ребер: При переломах ребер пострадавшему нужно наложить тугую, давящую повязку на грудную клетку, цель которой оказать достаточное давление для того, чтобы человек дышал в большей степени за счет мышц живота – это и обеспечит фиксацию, и уменьшит боль, поскольку при дыхании грудная клетка двигается. Не следует разговаривать с пострадавшим, поскольку речь также приводит к усилению болезненности. Переломы позвоночника и таза: При переломах позвоночника и таза, а также множественных переломах, пострадавшего не следует перемещать, делать это должны люди, обладающие достаточной квалификацией. Однако если такая возможность отсутствует, чтобы оказать первую помощь при переломах подобного типа необходимо изготовить носилки с твердым основанием, соблюдая максимальную предосторожность, переложить пострадавшего на них. Под колени необходимо положить валик из ткани (можно использовать свернутую одежду), после чего зафиксировать больного на носилках при помощи широких бинтов или заменяющей их ткани и транспортировать, не допуская резких движений. Первая помощь при открытых переломах Первая помощь при открытых переломах в целом состоит из тех же мер, что и при закрытых, однако в этом случае необходимо остановить кровотечение, поскольку большая кровопотеря опаснее, чем самый сложный перелом. Для остановки кровотечения следует наложить повязку, а в случае необходимости жгут . Поверхность раны желательно обработать антисептиком (спирт, йод), но не следует удалять из раны обрывки ткани, осколки и т.п.

ПДП при термических ожогах.

1. Убрать воздействие.

Вынос пострадавшего из зоны высокой температуры, тушение одежды, снятие тлеющей и резко нагретой одежды. Одежду разрезают в местах прилипания к ожоговой поверхности.

2. Обезболивание.

3. Наложение сухой асептической повязки.

Нельзя (!): прикасаться к обожжённому участку руками, промывать область ожога, прокалывать пузыри, отрывать одежду (кусочки одежды) от кожи, смазывать поверхность жирами и маслами, посыпать порошок.

4. Срочная доставка в л/у.

При обширных ожогах: завернуть пострадавшего в чистую поглаженную простынь и организовать срочную доставку в л/у.

При проявлениях шока необходимо: уложить в постель, тепло укрыть, дать выпить большое количество жидкости.

Транспортировка в л/у: транспортировать крайне осторожно, в положении лежа, на неповрежденной части тела, проводить мероприятия по профилактике шока, при резвившемся шоке - противошоковые мероприятия.

ПДП при химических ожогах.

ПМП при химических ожогах зависит от вида химического вещества:

· Кислоты (кроме серной) – поверхность ожога в течение15-20 минут обмывать струей холодной воды. В ситуации с серной кислотой – обмывание растворами щелочей, мыльной водой, раствор соды.

· Щелочи - поверхность ожога промыть струей холодной воды, затем обработать 2% раствором уксусной или лимонной кислоты.

Наложить асептическую повязку, или повязку, смоченную растворами, которыми обрабатывались ожоги.

· Фосфор – обожжённую часть тела погрузить в воду для удаления кусочков фосфора ватой, палочкой или смыть сильной струей холодной воды. Обработать 5% раствором медного купороса. Закрыть стерильной сухой повязкой.

· Негашеная известь: удалить кусочки извести (маслом),наложить марлевую повязку.

Отморожения.

Отморожение – повреждение тканей в результате воздействия низкой температуры (даже при t 3-7 °С).

Факторы, способствующие отморожению: повышенная влажность, ветер, расстройства кровообращения, тесная и влажная одежда и обувь, затрудняющая кровообращение; физическое переутомление; вынужденное длительное неподвижное и неудобное положение; предшествующая холодовая травма; алкогольное опьянение, общее плохое состояние и др.

От воздействия холода снижается температура тела, суживаются периферические кровеносные сосуды, уменьшается приток крови к тканям, происходит расстройство тканевого обмена веществ, наступает гибель клеток.

Симптомы: ощущение чувства холода, начинается дрожь, которая может усиливаться, кожа холодная и сухая, пульс медленный, медленная скорость дыхания, температура тела 35°С или ниже, сонливость, которая может прогрессировать до комы, может произойти остановка сердца.

Клинически выделяют 2 периода отморожения:

- скрытый (дореактивный) – период до согревания

- реактивный период – после согревания.

Классификация отморожений.

По глубине поражения тканей:

Обморожение I степени (наиболее лёгкое). Синюшность, гиперемия, боли – продолжаются несколько дней, затем постепенно исчезают. Омертвения кожи не возникает. Первые признаки - чувство жжения, покалывания, затем появляются кожный зуд и шелушение.

Обморожение II степени возникает при более продолжительном воздействии холода. Границы омертвления кожи проходят в роговом, зернистом или в самых верхних слоях сосочкового слоя.В начальном периоде побледнение, похолодание, утрата чувствительности, наиболее характерный признак - образование пузырей, наполненных прозрачным содержимым. Грануляции и рубцы не образуются.

Обморожение III степени. Границы омертвления тканей проходят в нижних слоях кожи или на уровне жировой клетчатки. Образующиеся пузыри наполнены кровянистым содержимым, дно их сине-багровое, нечувствительное к раздражениям. Происходит гибель всех слоев кожи. Развитие грануляций и рубцов.

Обморожение IV степени. Омертвевают все слои мягких тканей, нередко поражаются кости и суставы. Повреждённый участок резко синюшный, иногда с мраморной расцветкой, отёк, температура кожи значительно ниже, чем на окружающих участок обморожения тканях. Развивается мумификация или влажная гангрена.

По этиологическому признаку:

· Отморожения под действием мороза (сухого холодного воздуха).

Поражают открытые части тела, лицо, руки, стопы.

· Контактные отморожения.

Развиваются при контакте пальцев, языка и др. частей тела с резко охлажденными предметами.

Десмургия

Перевязочный материал, специальным образом закрепленный на поверхности тела, называется повязкой. Наиболее часто повязки накладывают с целью закрытия ран, для предупреждения инфицирования раны и остановки кровотечения. Процесс наложения повязки называется перевязкой. Раздел медицины, который изучает виды повязок, способы наложения их, называется десмургией. В зависимости от цели, с которой накладывают повязку, различают защитные повязки, защищающие рапы от высыхания и механического раздражения; давящие повязки, создающие постоянное давление на какой-либо участок тела (применяют их также для остановки кровотечения); иммобилизующие повязки, обеспечивающие необходимую неподвижность поврежденной части тела; повязки с вытяжением, создающие постоянное вытяжение какого-либо участка тела; окклюзионные повязки, герметично закрывающие полость тела; корригирующие повязки, исправляющие неправильное положение какой-либо части тела. Таким образом, повязка имеет большое значение в лечении больного, особенно при оказании первой медицинской помощи, В зависимости от характера применяемого перевязочного материала повязки бывают мягкие и жесткие, К мягким повязкам относят повязки, наложенные с помощью марлевого, эластичного, сетчато-трубчатого бинтов, хлопчатобумажном ткани. В жестких повязках используют твердый материал (дерево, металл) или материал, обладающий способностью затвердевать: гипс, специальные пластмассы, крахмал, клеи. Рис. 34. Клеевые повязки: а — клеоловая наклейка; б — лейкопластырная наклейка При оказании первой медицинской помощи применяют все виды мягких повязок; из жестких чаще используют шинные повязки. Мягкие повязки Наиболее часто мягкие повязки накладывают с целью удержания перевязочного материала (марля, вата) и лекарственных веществ на ране или в области болезненного очага. В зависимости от метода фиксации перевязочного материала к телу различают клеевые, косыночные, пращевидные, контурные и бинтовые повязки. Клеевые повязки Накладывают их для защиты раны от воздействия внешней среды. При этих повязках-наклейках перевязочный материал фиксируют к коже вокруг рапы при помощи различных клеев: клеола, коллодия, лейкопластыря. Техника наложения клеоловой повязки следующая. На рапу накладывают несколько слоев марли. Вокруг нее на кожу неширокой полоской наносят слой клеола. Марлевую салфетку в натянутом состоянии прикладывают к нанесенному слою клея и удерживают некоторое время — салфетка плотно приклеивается к коже (рис. 34). Рис. 35. Косыночные повязки: а — на голову; б — на плечевой сустав (из двух косынок); в — на тазобедренный сустав (из двух косынок), г — на голень; д — на молочную железу; с — для поддержания предплечья и кисти При коллодиевой повязке клей тупфером наносят поверх натянутой фиксирующей салфетки. Фиксация перевязочного материала возможна при помощи полосок лейкопластыря — лейкопластырная повязка. Лейкопластырные окклюзионные повязки по типу черепицы применяют при проникающих ранениях грудной клетки. Рис. 36. Пращевидные повязки: а — на нос; б — на подбородок; в — на теменную область; г — на затылочную область Для закрытия раневой поверхности используют также бактерицидный лейкопластырь, внутренняя поверхность которого содержит антисептические вещества. В бактерицидном пластыре имеются мельчайшие поры, поэтому под повязкой не происходит мацерации кожи и не нарушается процесс заживления раны. Косыночные повязки Накладывают их при помощи косынки — куска материи, вырезанного или сложенного в виде прямоугольного треугольника. Косыночные повязки закрепляют булавкой или связывают концы косынки. Выпускаемая промышленностью стандартная косынка имеет размер 135x100x100 см. Для санитарных сумок и аптечек первой помощи косынки выпускают в сложенном виде, и тогда они имеют вид кубика размером 5x3x3 см. С помощью нескольких косынок можно наложить надежную повязку на любую область тела (рис. 35). Пращевидные повязки Их можно сделать из широкого бинта или куска материи длиной 75—80 см. С обоих концов полоску разрезают продольно с таким расчетом, чтобы средняя ее часть длиной 16—20 см оставалась целой. Неразрезанную часть полоски накладывают на нужную область в поперечном направлении. Надрезанные концы каждой стороны перекрещивают: нижняя полоска становится верхней, а верхняя — нижней, и связывают с аналогичной полоской противоположной стороны. При повязке на нос и верхнюю губу два конца проводят выше ушных раковин и связывают на затылке, а два других — ниже ушных раковин и связывают на шее (рис. 36, а). Рис. 37. Контурные повязки: а — на кисть; б — на щеку и нижнюю челюсть; в — бандаж При наложении повязки на подбородок нижние концы проводят впереди ушных раковин и связывают в теменной области, верхние — ниже ушных раковин, под затылком, перекрещивают и через височные области выводят на лоб, где их связывают. Пращевидные повязки находят применение при повреждении свода черепа (рис. 36, б, в, г). Контурные повязки Выкраивают их из куска материи по профилю закрываемой повязкой части тела. Закрепляют контурные повязки с помощью пришитых тесемок (рис. 37, а, б). К контурным повязкам относят бандаж и суспензорий — матерчатые повязки с завязками или застежками. Наиболее часто бандаж применяют для укрепления передней брюшной стенки (рис. 37, в). Рис. 38. Индивидуальный перевязочный пакет: а — вскрытие внешней оболочки пакета; б — перевязочный пакет в развернутом виде: 1 — неподвижная марлевая подушечка, 2 — подвижная подушечка, 3 — бинт, 4 — цветные нитки; пунктиром показана линия отрыва крал прорезиненной оболочки пакета Бинтовые повязки Повязки, которые накладывают с помощью бинта. Применяют бинты различной ширины. Узкие (до 5 см) бинты используют для наложения повязок на пальцы; средние (7—10 см) — на предплечье, голень, шею, голову; широкие (до 20 см) — на грудь, живот, бедро. Марлевый бинт обладает хорошей эластичностью и поэтому легко принимает форму бинтуемой части тела. Наиболее удобны для применения стандартные фабричные бинты. При отсутствии бинта его можно приготовить из куска марли. Марлю нарезают ровными продольными полосками, сшивают между собой и скатывают в плотный валик. Бинты получаются более ровными, если кусок материи плотно скатать во всю ширину на металлическом стержне и затем, удалив стержень, разрезать скатку острым ножом на бинты нужной ширины. Индивидуальный перевязочный пакет — готовые бинтовые повязки, очень удобные для оказания первой помощи (рис. 38). Пакеты выпускают стерильными; их можно накладывать на рану практически в любых условиях. Индивидуальный перевязочный пакет состоит из скатки бинта, к свободному концу которого пришита ватно-марлевая подушечка (компресс). Между скаткой и подушечкой на бинте имеется вторая ватно-марлевая подушечка, которую можно передвигать в любую сторону. Помимо перевязочного материала, в пакете есть булавка и ампула со спиртовым раствором йода. Весь перевязочный материал заключен в пергаментную бумагу и прорезиненный мешочек, который обеспечивает стерильность пакета довольно продолжительное время. При использовании пакета надо соблюдать основное правило: не касаться руками той стороны материала, которая будет наложена на рану. Пакет берут в левую руку, движением правой руки отрывают надрезанный край прорезиненного мешочка и извлекают завернутый в пергаментную бумагу перевязочный материал. Осторожно развернув бумагу, левой рукой берут конец бинта с пришитой к нему ватно-марлевой подушечкой (за сторону, обозначенную цветной ниткой), правой — скатку бинта и руки быстро разводят в стороны. Между руками при этом натягивается отрезок бинта с расположенными на нем компрессами. Последние накладывают на раневую поверхность и закрепляют турами бинта. При сквозном ранении один компресс накладывают па входное, другой — на выходное отверстие раны. Конец бинта закрепляют булавкой.

Первая доврачебная помощь при электротравме, поражение молнией.

Повреждения, возникающие от действия электрического тока большой силы или молнии — разряда атмосферного электричества, называются электротравмой.
Электротравма вызывает местные и общиенарушения в организме.

Местные изменения при электротравме проявляются ожогами ткани в местах выхода и входа электрического тока. В зависимости от состояния пораженного (влажные кожные покровы, утомление, истощение и др.), силы и напряжения тока возможны самые различные местные проявления — от потери чувствительности до глубоких кратерообразных ожогов, возникающее при этом на коже повреждение напоминает ожог III—IV степени. Образовавшаяся рана имеет кратерообразную форму с омозолелыми краями серо-желтого цвета, иногда рана проникает до кости. При воздействии токов высокого напряжения возможны расслоение тканей, разрыв их, иногда с полным отрывом конечностей.

Местные повреждения при поражении молнией аналогичны повреждениям, наступающим при воздействии электрического тока, применяемого в технике. На коже часто появляются пятна темно-синего цвета, напоминающие разветвления дерева, что обусловлено расширением сосудов.

Общие явления при электротравме более опасны.
В результате повреждения нервных клеток развиваются тяжелые общие явления: потеря сознания, снижение температуры тела, остановка дыхания, глубокое угнетение сердечной деятельности, параличи и др. В результате тонического сокращения мускулатуры иногда трудно отстранить пострадавшего от проводника электрического тока.
Состояние пораженного в момент электротравмы может быть настолько тяжелым, что он внешне мало чем отличается от умершего: бледность кожных покровов, широкие, не реагирующие на свет зрачки, отсутствие дыхания и пульса — «мнимая смерть». Лишь внимательное выслушивание тонов сердца позволяет установить признаки жизни у пораженного.
При более легких поражениях общие явления могут проявляться в виде обмороков, тяжелого нервного потрясения, головокружения, общей слабости.

Общие явления при поражении молнией выражены значительнее. Характерны развитие параличей, глухота, немота и остановка дыхания.

Первая помощь.

Одним из главных моментов при оказании первой помощи является немедленное прекращение действия электрического тока.Это достигается выключением тока (поворотом рубильника, выключателя, пробки, обрывом проводов), отведением электрических проводов от пострадавшего (сухой веревкой, палкой), заземлением или шунтированием проводов (соединить между собой два токоведущих провода).

Прикосновение к пострадавшему незащищенными руками при неотключенных проводах опасно!
Отделив пострадавшего от проводов, необходимо тщательно осмотреть его. Местные повреждения следует обработать и закрыть повязкой, как при ожогах.

При повреждениях, сопровождающихся легкими общими явлениями (обморок, кратковременная потеря сознания, головокружение, головная боль, боли в области сердца), первая помощь заключается в создании покоя и доставке больного в лечебное учреждение. Необходимо помнить, что общее состояние пострадавшего может резко и внезапно ухудшиться в ближайшие часы после травмы, могут возникнуть нарушения кровоснабжения мышцы сердца (стенокардия и инфаркт миокарда), явления вторичного шока и т. д. Подобные состояния иногда наблюдаются даже у пораженного с самыми легкими общими проявлениями (головная боль, общая слабость); поэтому все лица, имеющие электротравму, подлежат госпитализации.

В качестве первой помощи могут быть даны:

· Болеутоляющие (амидопирин — 0,25 г, анальгин — 0,25 г),

· Успокаивающие (микстура Бехтерева, настойка валерианы, мепротан — 0,2—0,4 г),

· Сердечные средства (капли Зеленина и др.).

· В стационар больного надо доставлять в положении лежа и тепло укрытым.

Во время транспортировки наблюдение за такими больными должно производиться особенно внимательно, так как в любое время у них может произойти остановка дыхания или сердечной деятельности.Надо быть готовым в пути оказать быструю и эффективную помощь.

· При тяжелых общих явлениях, сопровождающихся расстройством или остановкой дыхания, развитием состояния «мнимой смерти», единственно действенной мерой первой помощи является немедленное проведение искусственного дыхания, иногда в течение нескольких часов подряд. При работающем сердце искусственное дыхание быстро улучшает состояние больного, кожные покровы приобретают естественную окраску, появляется пульс, начинает определяться артериальное давление.
Наиболее эффективно искусственное дыхание по принципу рот в рот (16—20 вдохов в минуту). Искусственное дыхание рот в рот удобнее проводить при помощи трубки или специального воздуховода. Можно делать искусственное дыхание по способам Сильвестра, Шефера, но они менее действенны.

· По возможности искусственное дыхание нужно сочетать с введением сердечных средств (2—4 мл кордиамина внутримышечно или внутривенно, 1 мл 10% раствора кофеина, 1 мл 5% раствора эфедрина).

· После того как к пострадавшему вернется сознание, его необходимо обильно напоить(вода, чай, компот), тепло укрыть. Не следует давать алкогольные напитки и кофе.

· При транспортировке в лечебное учреждение пострадавших, находящихся в бессознательном состоянии или с не полностью восстановленным самостоятельным дыханием, прекращать искусственное дыхание нельзя; оно должно проводиться систематически, настойчиво и непрерывно в течение многих часов.

Первая помощь при остановке сердца должна быть начата как можно раньше, т. е. в первые 5 мин, когда еще продолжают жить клетки головного и спинного мозга.

Помощь заключается в одновременном проведении искусственного дыхания и наружного массажа сердца с частотой 50—70 в минуту.
Об эффективности массажа судят по появлению пульса на сонных артериях. При сочетании искусственного дыхания и массажа на каждое вдувание воздуха в легкие необходимо делать 5—6 надавливаний на область сердца, в основном в период выдоха. Массаж сердца и искусственное дыхание рекомендуется продолжать до полного восстановления их функций или появления явных признаков смерти. По возможности массаж сердца следует сочетать с введением сердечных средств (растворы кордиамина и адреналина — по 1—2 мл, кофеина, коразола — по 1—3 мл и др.)

Категорически запрещается зарывать в землю пораженного молнией!
Закапывание в землю создает дополнительные неблагоприятные условия: ухудшает дыхание пострадавшего (если оно имелось), вызывает охлаждение, затрудняет кровообращение и, что особенно важно, затягивает время оказания действенной помощи.

Дата добавления: 2018-06-27; просмотров: 232; Мы поможем в написании вашей работы!
Поделиться с друзьями:

Мы поможем в написании ваших работ!