Лабораторные исследования при подозрении на БГМ
| Исследуемый материал | Метод, исследуемый показатель | Примечания | |||
| Обязательные рутинные исследования | |||||
| Кровь | Развернутый клинич. анализ крови; ДК, ВСК
Биохимический: мочевина, креатинин, билирубин, Алт, Аст, электролиты, глюкоза, СРБ
Этиологический: посев крови, микроскопия мазков (окраска по Граму), ПЦР | Отсутствие лейкоцитоза не исключает БГМ Контроль Na+ для выявления СНСАДГ При возможности забор крови на посев из различных сосудистых доступов | |||
| ЦСЖ | Клиническое исследование: оценка цвет, прозрачность, цитоз, давление б/х: глюкоза, белок этиол.: посев, микроскопия,ПЦР | Глюкоза исследуется параллельно в ЦСЖ и сыворотке | |||
| Моча | Общий анализ мочи | Низкая ОП при СНСАДГ | |||
| Мазки со слизистых носоглотки |
Бак.обследование на NM | При подозрении на ГМИ | |||
| Расширение обследования в зависимости от клинических проявлений | |||||
| Кровь | Коагулограмма КЩС, осмолярность плазмы ПКТ
ПЦР крови на основные возбудители БГМ
| При отрицательных результатах посева и исследований ЦСЖ | |||
| ЦСЖ | Лактат СРБ РАЛ (NM,SP, Hib) ПЦР (NM,SP, Hib) ПЦР ВПГ, ВВЗ, энтеровирус
Обследование на МБТ - посев, микроскопия ПЦР | Диф.диагноз с ВМ При подозрении на туберкулезный менингит | |||
| Моча | Посев на стерильность
| При подозрении на сепсис | |||
| НСГ всем детям раннего возраста
КТ или МРТ головного мозга (+/- контраст) | Ранняя диагностика интракраниальных осложнений Только при стабильной гемодинамике для проведения дифференциальной диагностики с др.заболеваниями ЦНС, при очаговой неврологической симтоматике, для выявления интракраниальных осложнений БГМ | ||||
Критерии лабораторного подтверждения диагноза
Лабораторное подтверждение диагноза БГМ основывается только на данных исследований ЦСЖ. {D}
Всем больным с подозрением на БГМ, при отсутствии противопоказаний, как можно ранее с момента поступления в стационар должна проводиться люмбальная пункция для исследования ЦСЖ {D; GGP}
Противопоказаниями для проведения люмбальной пункции являются:
:
· нарушение уровня сознания (ШКГ менее 9 баллов), или флюктуирующее сознание
· относительная брадикардия и гипертензия,
· очаговая неврологическая симптоматика,
· судороги
· нестабильная гемодинамика,
· Неадекватная реакция зрачков на свет,
· синдром «кукольных глаз»,
· септический шок,
· прогрессирующая геморрагическая сыпь,
· нарушения гемостаза
|
|
|
· Уровень тромбоцитов менее 100 х109/л
· Проводимая антикоагулянтная терапия
· Локальная инфекция кожи и мягких тканей в зоне проведения СМП.
· Дыхательная недостаточность
СМП должна проводиться только после стабилизации пациента при отсутствии противопоказаний {GGP}.
У новорожденных БГМ может быть заподозрен при наличии более 20 клеток в мкл. При клинических проявлениях заболевания цитоз менее 20 кл/мкл не исключает диагноза БГМ при обнаружении в ЦСЖ возбудителя (высев, ПЦР), кроме того на результат могут влиять сроки проведения пункции от момента дебюта заболевания и предшествующее введение антибиотиков.
У детей старше 1 мес наличие БГМ можно заподозрить при выявлении более 5 кл/мкл, либо 1 нейтрофила/мкл ЦСЖ при обнаружении в ЦСЖ возбудителя. Для БГМ характерен нейтрофильный плеоцитоз более 1000 кл/мкл, однако в отдельных случаях, когда СМП проводится в первые часы от начала заболевания, количество клеток в ЦСЖ может быть менее 1000/мкл и даже нормальным. Уровень белка, как правило, повышен (1 – 6 г/л). Ликворное давление повышено более 200 мм водного столба (Таблица 5.).
Таблица 5.
Показатели цереброспинальной жидкости в норме и при менингитах
|
|
|
| Нейтрофилы, x 106/л | Лимфоциты, x 106/л | Белок, г/л | Глюкоза, ммоль/л | Глюкоза ЦСЖ/кровь | Давление, мм вод.ст. | |
| В норме ≤1 мес | 0 | ≤11 | <1 | ≥2.1 | ≥0.6 |
90-160 |
| В норме > 1 мес | 0 | ≤5 | <0.4 | ≥2.5 | ≥0.6 | |
| БГМ | 100-10000 | Обычно <100 | >1.0 м.б.норма | обычно снижена | <0.4 м.б.норма | ≥200, Редко менее 100 |
| Вирусный менингит | чаще <100 | 10-1000 м.б.норма | 0.4-1.5 м.б.норма | обычно норма | обычно норма | 200-300 |
Невысокий плеоцитоз при наличии в ЦСЖ бактерий (высев. ПЦР), встречается у недоношенных детей и у пациентов с иммунодефицитными состояниями.
При травматично проведенной СМП, наличии в ликворе «путевой» крови, оценка результата проводится следующим образом (Lipton,1993):
1) Учитывая, что отношение числа эритроцитов (Эр) к числу лейкоцитов (Лей) в периферической крови составляет 1000Эр : 1-2Лей х 106 , то
2) число лейкоцитов, попавших в ЦСЖ за счет примеси крови в 1 литре составляет:
Лейперифх ЭрЦСЖ · 106/л;
Эр периф
3) Окончательный результат получается при сопоставлении числа лейкоцитов, выявленных при исследовании нативного ликвора с расчетным числом лейкоцитов, попавших в ЦСЖ за счет примесей «путевой» крови.
|
|
|
4) При оценке уровня белка в ЦСЖ необходимо учитывать, что 1000х106/л эритроцитов в ликворе приводит к увеличению уровня белка примерно на 0,015 г/л.
Диагноз БГМ правомочен в следующих случаях:
1)клинические проявления БГМ, ССВР + нейтрофильный плеоцитоз+выявление возбудителя в ЦСЖ (высев, ПЦР) {D}
2) клинические проявления БГМ, ССВР + выраженный нейтрофильный плеоцитоз при отсутствии бактериологического подтверждения {D}
3) Клинические проявления менингита и/или ССВР/сепсиса (для детей раннего возраста, иммунокомпремированных лиц) + выявление возбудителя в ЦСЖ (высев, ПЦР) при нормоцитозе или невысоком нейтрофильном или смешанном плеоцитозе.{D}
В ряде случаев, особенно при проведении ликворологического обследования на фоне предшествующей антибактериальной терапии, однозначно определить природу БГМ (бактериальная или вирусная) не представляется возможным.
Определенную диагностическую ценность представляют исследование СРБ и ПКТ , значимое увеличение которых в сыворотке крови и ЦСЖ характерно для бактериальных инфекций {C}. Уровень ПКТ > 150 пг/л связан с высоким риском летального исхода {C}. Высокий уровень лактата в ЦСЖ при гипогликорахии также более характерны для БГМ бактериальной природы {C}.
Достоверной связи тяжести заболевания с уровнем плеоцитоза не прослеживается. К неблагоприятным факторам относятся наличие бактериоррахии при низком плеоцитозе, повышение белка более 2 г/л при снижении сахара менее 2 ммоль/л (или соотношения сахар ЦСЖ/ сахар крови менее - 0,4 {C}.
Инструментальная диагностика
Методы инструментальной диагностики при БГМ применяются для нейровизуализиционной и функциональной оценки состояния церебральных структур, мозгового кровотока, своевременной диагностики интракраниальных осложнений, сенсо-невральной тугоухости.
Всем больным с подозрением на БГМ с поступления необходима офтальмоскопия с оценкой состояния глазного дна {D}. Необходимо учитывать, что при стремительно нарастающей ВЧГ, ОГМ изменения на глазном дне могут запаздывать и при первичном осмотре признаки ОГМ (застойные диски зрительных нервов, стушеванность границ) могут отсутствовать {D}.
Детям раннего возраста (при открытом большом родничке) с поступление показано проведение НСГ {D}.
КТ/МРТ возможно проведение только при стабильной гемодинамике в плане проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями ЦНС, при наличии очаговой неврологической симптоматики {D}.Отсутствие патологических изменений в ЦНС при проведении КТ/МРТ на ранних сроках БГМ (ОГМ, очаговые низменения) не исключает риск их развития в динамике заболевания {D}.
Всем больным с БГМ показано проведение исследования АСВП для исключения или раннего выявления сенсо-невральной тугоухости {D}. При наличии возможностей исследование должно проводиться на ранних сроках БГМ.
X. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Дифференциальный диагноз проводится с серозными менингитами (вирусными, туберкулезными, боррелиозными, грибковыми, вызванными простейшими; асептическими менингитами при системных заболеваниях, неопластических процессах, менингитами, вызванными лекарственными препаратами, в т.ч. внутривенными иммуноглобулинами, химиотерапией, высокими дозами антибиотиков); вирусными энцефалитами, абсцессом мозга, субарахноидальным кровоизлиянием, черепно-мозговой травмой, необластозами ЦНС. (Таблица 6){D}.
При наличии экзантемы дифференциальная диагностики проводится с заболеваниями для которых характерно наличие геморрагической и пятнисто-папулезной сыпи (Таблица 7). {D}.
.
Таблица 6
Дифференциальный диагноз бактериальных и вирусных менингитов
| Ведущие Признаки | Гнойные менингиты
 Мы поможем в написании ваших работ! | |||||