З. НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ
Общеклиническое обследование больного. Понятие, значение. Схема истории болезни.
ОТВЕТ:
К методам общеклинического обследования относятсяустановление жалоб, сбор анамнеза, врачебное физическое обследование (осмотр, пальпация, перкуссия и др.), выполнение наиболее распространенных лабораторных тестов, таких как исследования крови, мочи, кала, а также рентгенологическое и эндоскопическое исследование (в основном пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки).
Схема истории болезни
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
1. Фамилия, имя, отчество больного
2. Возраст
3. Пол
4. Образование
5. Место работы
6. Занимаемая должность
7. Домашний адрес
8. Дата поступления в клинику (для неотложных и экстренных больных - часы и минуты).
РАССПРОС БОЛЬНОГО
I. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ В КЛИНИКУ
Для их выяснения больному задается вопрос: "Что Вас беспокоит?" или "На что жалуетесь?".
Подробно описываются все жалобы с полной характеристикой каждого признака (симптома) болезни. Вначале указываются главные (ведущие), а затем общие жалобы. При наличии лихорадки она ставится на первое место.
ПАМЯТКА ПО СЕМИОТИКЕ ЖАЛОБ ПО СИСТЕМАМ
А. ЛИХОРАДКА
1. Характер повышения температуры (быстрый подъем или постепенный, с предшествующим ознобом или без озноба) и пределы ее колебаний в течение суток.
2. Длительность лихорадочного периода. Снижение температуры (что снижает температуру).
|
|
|
3. Пот, его интенсивность и время появления (в период снижения температуры, в течение всех суток, ночной пот).
Б. СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
1. Кашель:
- постоянный, периодический, приступообразный;
- ритм, тембр кашля;
- время и условия появления;
- характер кашля (сухой или с мокротой).
2. Мокрота:
- количество за сутки и время наибольшего отхождения;
- консистенция;
- характер;
- запах;
- количество слоев, их характеристика.
3. Кровохарканье:
- количество (прожилки или чистая кровь в мл.);
- цвет крови (алая, темная, ржавого или малинового цвета);
- наличие пузырьков воздуха (пенистая мокрота);
- частота кровохарканья и условия его появления.
4. Боли в грудной клетке:
- локализация;
- характер боли;
- связь с дыханием, кашлем, физической нагрузкой,
- иррадиация боли.
5. Одышка см. следующий пункт.
В. СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
1. Боли в области сердца:
- локализация (за грудиной, над областью сердца, в области верхушечного толчка);
- условия возникновения (при физической нагрузке, волнении, в покое и т.д.);
- постоянные или приступообразные (частота и продолжительность);
- интенсивность;
- характер боли (сжимающие, колющие, ноющие);
|
|
|
- иррадиация;
- сопутствующие симптомы (ощущение тоски, страха, слабость, холодный пот, головокружение);
- факторы, облегчающие боли.
2. Одышка:
- степень выраженности - при физической нагрузке, в покое, в зависимости от положения больного, при разговоре;
- приступы удушья:
время появления, связь с физическим напряжением, волнением и другими воздействиями; частота приступов, их продолжительность; сопутствующие симптомы; условия, при которых наступает облегчение.
- Ощущение перебоев сердца
- Сердцебиение:
- постоянно или приступами;
- интенсивность и длительность;
- условия появления (при физической нагрузке, волнении, при перемене положения, в покое);
- частота приступов.
5. Нарушение периферического кровообращения:
- боли в икроножных мышцах (перемежающаяся хромота);
- онемение пальцев (симптом "мертвого пальца").
6. Отеки:
- локализация;
- выраженность (пастозность, анасарка, водянка);
- время появления (утром, к вечеру).
Г. СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
1. Аппетит: сохранен, понижен, повышен, полностью отсутствует, извращен. Отвращение к пище (мясной, жирной).
2. Насыщенность: обычная, быстрая, постоянное ощущение голода.
3. Жажда - количество выпиваемой жидкости в сутки. Сухость во рту.
|
|
|
4. Вкус во рту: кислый, горький, металлический, сладковатый.
5. Глотание и прохождение пищи по пищеводу: болезненное, затрудненное.
6. Слюнотечение.
7. Отрыжка:
- время ее появления и характер (воздухом, пищей), прогорклым маслом, кислым, с гнилостным запахом.
8. Изжога: связь с приемом и видом пищи. Что облегчает?
9. Тошнота: зависимость от приема пищи и ее характера.
10. Рвота:
- время появления (натощак, через какое время после приема пищи или независимо от него);
- количество и характер рвотных масс (съеденной пищей, желчью, цвета кофейной гущи, с примесью свежей крови и т.д.);
- их запах (гнилостный, кислый и пр.), без запаха;
- предшествует ли тошнота;
- наступает ли облегчение после рвоты.
11. Боли в животе;
- локализация;
- условия возникновения (после еды, физической нагрузки, волнений);
- зависимость от времени приема (сразу после еды, через несколько часов, голодные и ночные боли) и характера пищи (жирная, острая и т.д.);
- характер боли (острая, тупая, ноющая, чувство распирания или тяжести в подложечной области, приступообразная или постоянно нарастающая);
- длительность;
- иррадиация;
- сопутствующие явления;
|
|
|
- факторы, облегчающие боли (рвота, прием пищи или медикаментов, тепло, холод, и т.д.).
12. Вздутие живота . Отхождение газов
13. Характеристика стула:
- регулярный, нерегулярный, самостоятельный или после каких-либо мероприятии (клизма, слабительное);
- запоры (поскольку дней бывает задержка стула);
- поносы (с чем связаны, частота стула в сутки);
- наличие тенезмов;
- характер каловых масс (колбасовидиые, жидкие, водянистые, кашицеобразные, типа рисового отвара, "овечьего кала", лентовидные и пр.), цвет и запах кала, примеси (слизь, кровь, гной, остатки непереваренной пищи, гельминты);
- выделение крови (перед дефекацией, во время или в конце ее).
14. Жжение, зуд, боли в области заднего прохода.
Д. СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ
1. Боли в поясничной области:
- характер болей (тупые, острые);
- постоянные или приступообразные;
- иррадиация;
- длительность;
- факторы, способствующие появлению или усилению болей и их облегчению.
2. Мочеиспускание: болезненное, свободное, обычной струёй, тонкой, прерывистой. Частота мочеиспускания (днем и ночью).
3. Количество мочи за сутки.
4. Цвет мочи: обычный (соломенно-желтый), темный, цвета "мясных помоев", пива. Прозрачность мочи.
5. Наличие крови во время мочеиспускания: в начале, во всех порциях, в конце
6. Наличие непроизвольного мочеиспускания.
Е. МЫШЦЫ, КОСТИ, СУСТАВЫ
1. Боли в мышцах, костях, суставах:
- характер болей, летучесть, связь с переменой погоды;
- затруднение при движении
2 Припухлость суставов (каких именно).
3. Боли и затруднение при движении в позвоночнике (в каких отделах)
Ж. ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
1. Нарушение роста и телосложения.
2. Изменение веса (ожирение, истощение).
3. Нарушение полового созревания. Дисменорея и бесплодие у женщин, импотенция у мужчин.
4. Изменение кожи (чрезмерная потливость или сухость, огрубение ее, появление багровых кожных рубцов).
5. Нарушение волосяного покрова (избыточное развитие, появление его на несвойственных данному полу местах, выпадение волос).
З. НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ
1. Настроение. Характер. Повышенная раздражительность
2. Память на настоящие и прошлые события. Внимание.
3. Сон: глубина, продолжительность, сновидения, бессонница и ее характер.
4. Головная боль: локализация, интенсивность, периодичность, с чем связана, что купирует головную боль.
5. Головокружение (характер, условия появления, сопутствующие явления).
6. Другие жалобы со стороны нервной системы (слабость в конечностях, дрожание, судороги, нарушение кожной чувствительности, нарушение органов чувств, речи и т.д.).
Дата добавления: 2018-06-01; просмотров: 172; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!