БАК(биохимический анализ крови 11.04.18)
ХС5,3 ммоль/л
ТГ3,6ммоль/л
ЛПВП0,9ммоль/л
ЛПНП2,6 ммоль/л
Общий белок74 г/л
Мочевина крови8,2 ммоль/л
Креатинин0,082 ммоль/л
Билирубин12,7 ммоль/л
К4,9 мэкв/л
Nа141 мэкв/л
- У больногоIгруппа крови, Rh+
ОАМ (общий анализ мочи)(11. 04. 2018)
Количество120 мл
Цвет: соломенно-желтый.
Удельный вес: 1012
рH5
Белок: 0,033 г/л
Прозрачность полная
Лейкоциты: 1-2 в поле зрения
Эпителий: плоский 1 – 2 в поле зрения
переходный 6 – 8 в поле зрения
почечный 1 – 2 в поле зрения
Сахар отр.
Эритроцитыединичные 1-2 в поле зрения
Ацетон ---
Рентгенография ОГК 11.04.18:на рентгенограмме органов грудной клетки в 2х проекциях определяются легочные поля без свежих очаговых и инфильтративных изменений. Корни легких усилены. Тень сердца расширена влево. Аорта уплотнена. Синусы свободные.
Дневники курации
| Дата: 21.04.18г. ЧСС 96 в мин ЧДД 22 в мин АД 139/86 мм.рт.ст. Т-ра утро 36,8оС Т-ра вечер 37,1оС | Первые сутки после операции. Состояние средней тяжести, соответствует раннему послеоперационному периоду. Жалобы на умеренные боли в области культи 4 пальца правой стопы. Кожа бледно-розовая, сухая. Видимые слизистые розовые, без патологических изменений. Над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Шумов трения плевры и хрипов нет. Сердечные тоны приглушены, ритмичны. Пульс ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, 90 в минуту. Шума трения плевры нет.Зев розовый, язык суховат, обложен белым налетом. Живот мягкий, симметричный, не вздут, при пальпации безболезненный. Печеночная тупость сохранена. При аускультации выслушивается слабая перистальтика. Симптомов раздражения брюшины нет. Statuslocalis: Состоятельная стабильная рана в области культи 4 пальца правой стопы, операционные швы без признаков воспаления, обработка полуспиртовым раствором, асептическая повязка с левомеколем. | Стол № 0 Режим палатный 1.Цефотаксим внутримышечно по 1,0 г х 2 раза в день. 2. Реополиглюкин 200 мл + Пентаксифиллин 5,0 мл внутривеннокапельно 3.гепарин 2500 ед. х 4 раза в день 4. никотиновая кислота 2,0 мл х 1 раз в день 5. протофан в 7 утра 12 Ед. в 22 ч. 10 Ед. 6. Диабетон МВ 60 мг утром 7. Тромбо АСС 100 мг 1 рав в сутки 8. Sol. Papaverinihydrochloride 2% - 2ml Внутримышечно 2 раза в день 9. Sol. Analgini 50%- 2 ml Внутримышечно 2 раза в день 10. Вессел Дуэ Ф по 4.0 мл на физ.растворе внутривенно 1 раз в сут. Смена повязки. Наблюдение хирурга |
Дифференциальный диагноз
|
|
|
Дифференцировать необходимо с первичными поражениями сосудистой стенки: облитерирующими процессами в сосудах склеротического характера (облитерирующий атеросклероз) и воспалительного характера (облитерирующий тромбангиит, болезнь Винпвартер - Бюргера). Ведущий симптом этих заболеваний - перемежающаяся хромота, т. е. боли, возникающие после более или менее продолжительной ходьбы и исчезающие через несколько секунд или минут при стоянии. Характерно ощущение болей в икроножных мышцах, реже одновременно также в области лодыжек и бедер. Боли отличаются особой интенсивностью в начале ходьбы. После некоторого периода «разгона» они часто почти или совсем не ощущаются. Иногда симптомы усиливаются в холодную погоду.
|
|
|
В поздних стадиях заболевания присоединяются изъязвления на больших пальцах ног и гангрена. Вызываемая ими боль продолжительна и лишь изредка носит пароксизмальный характер. Она уменьшается при опущенных ногах и усиливается от тепла. Боли часто за недели предшествуют появлению язвы и могут сохраняться также длительное время после ее заживления. Также для этих заболеваний также характерно отсутствие пульса па одной или нескольких (в зависимости от распространенности процесса) артериях нижней конечности, похолодание кожи пораженной конечности. Важной особенностью облитерирующих заболеваний является то, что отсутствует наблюдаемое в норме повышение температуры в области пальцев ноги до 32,5°С при погружении руки в воду температуры 43° на 45 минут.
|
|
|
Для болезни Бюргера характерно следующее: поражаются почти исключительно мужчины (98%) преимущественно средних лет (от 45 до 55). Почти всегда имеются сопутствующие флебиты. Кожные язвы при болезни Бюргера более болезненны и глубоки, чем при атеросклерозе.
Облитерирующий эндартериит характеризуется воспалительными и дистрофическими процессами в артериях, преимущественно дистальных отделов нижних конечностей, приводящими к постепенному стенозу и облитерации сосудов. Характерно диффузное поражение мелких артерий стоп и голеней, развивающееся на фоне длительного спазма и приводящее к утолщению стенок сосудов, сужению и облитерации артерий. Для эндартериита характерно сохранение пульсации на бедренных артериях и отсутствие признаков атеросклероза (нормальный уровень холестерина, молодой возраст). Артериальные тромбозы и эмболии характеризуются внезапным развитием синдрома острой ишемии нижних конечностей на фоне полного благополучия — появление острых интенсивных болей в нижней конечности, ее бледность, снижение или полное отсутствие чувствительности. При артериальных тромбозах и эмболиях характерно некоторое усиление пульсации сосудов над местом окклюзии, нарушение функции конечности вплоть до мышечной контрактуры вследствие развития острой ишемии. Такое состояние требует неотложной госпитализации в ближайший хирургический стационар. Диабетическая ангиопатия сосудов нижних конечностей проявляется дистальными нарушениями артериального кровообращения по типу трофических язв, сухой или влажной гангрены пальцев. Перемежающаяся хромота отсутствует, пульсация магистральных и дистальных артерий сохранена.
|
|
|
Полинейропатия -множественное поражение периферических нервов, проявляющееся периферическими параличами, нарушениями чувствительности, трофическими и вегето-сосудистыми расстройствами преимущественно в дистальных (отдаленных) отделах конечностей. Характерной особенностью полинейропатий является первоначальное появление этих симптомов в стопах или кончиках пальцев кистей рук с постепенным подъемом их вверх по конечностям, а также симметричность проявлений в ногах или руках с двух сторон. В далеко зашедших случаях пораженными оказываются все четыре конечности. Симптоматика включает следующие признаки: нарушение двигательных функций - прогрессирующая мышечная слабость в дистальных отделах конечностей с атрофией мышц; нарушения чувствительности - боль, снижение тактильной чувствительности (иногда бывает повышенная чувствительность), ощущение «ползания мурашек по коже», покалывания, постепенное снижение также болевой и вибрационной чувствительности. Появляются признаки нарушения питания кожи и ногтей (ломкость ногтей, истончение кожи, трофические расстройства вплоть до язв).
Также необходимо дифференцировать поражение сосудов при сахарном диабете с закупоркой артерий без первичного поражения артериальной стенки - эмболией артерии. Ведущим симптомом являлется внезапно возникающая очень сильная боль в области закупорки, иррарирующая к периферии. Интенсивность болей чрезвычайно велика. Конечность холодна на ощупь, пульс к периферии от места закупорки не прощупывается. Бледность спустя несколько часов или даже раньше сменяется резким цианозом. Мышечная сила первоначально почти не уменьшена. При мелких эмболиях после преодоления начального сопутствующего артериального спазма препятствие может быть обойдено вследствие коллатерального кровообращения. Если эмбол застревает в крупном сосуде, развивается гангрена конечности. Местные проявления сопровождаются тяжелым шоковым состоянием с падением артериального давления, тахикардией и чувством страха.
Если крупные эмболы застревают в месте бифуркации аорты развивается синдром Лериша. Признаки артериальной непроходимости при этом имеются на обеих конечностях, но не одинаково выражены. При неполной закупорке больше всего обращают на себя внимание явления перемежающейся хромоты и иногда половой слабости. При наличии общей слабости нижних конечностей, атрофии их мышц, кожи цвета слоновой кости, парестезии и трофических изменений следует думать о синдроме бифуркации аорты, даже если пульс на бедренной артерии исчезает не полностью.
Диагноз и его обоснование
На основании жалоб (ноющие боли в правой нижней конечности (в основном, в области 4 пальца), потерю чувствительности, на периодические головокружения, сухость во рту, головокружение, выраженную общую слабость, сильные головные боли, боли в конечностях постоянного характера, проявляющиеся при ходьбе покалыванием и онемением пальцев ног и рук,сухость и шелушение стопы и голени, слабость, отёчность стопы и лица,повышение АД), данных объективного исследования (в области IV пальцаотмечается рана с некротическими тканями (сухой некроз), размером 2,0 х 3,0 см, инфицирования нет. Пальпация данного пальца болезненна. Вокруг изменённых тканей отмечает рыхлый отёк, гиперемия и гиперпигментация. Все виды чувствительности на стопе и голени резко снижены. Стопа теплая. Регионарные лимфоузлы не пальпируются, безболезненны. Пульсация на ПКА резко ослаблена, на ЗББА и ПББА не определяется), дополнительных методов обследования (ОАК, БАК,дуплексное сканирование артерий и венозной системы нижних конечностей, рентгенография ОГК ) можно поставить диагноз:
Основное заболевание: Сахарный диабет 2 типа, синдром диабетической стопы, смешанная форма. Инфицированная (гнойно-некротическая) рана единственной правой нижней конечности.
Осложнения основного заболевания:сухая гангрена 4 пальца правойноги.
Сопутствующие заболевания:Атеросклероз. Окклюзия передней и задней большеберцовой артерии – ПББА и ЗББА.
Протокол операции
Операция 19.04.18. Артериография правой нижней конечности
Описание операции: Под местной анестезией раствором новокаина 0.5%- 20-40 мл пунктирована бедренная артерия. Артериография н/к( дигитальнаясубтракционная) в нескольких проекциях. Гемостаз компрессией. Асептическая повязка. Осложнений не отмечалось. Рентгеноконтрастный препарат «Омнипак»350 - 100 мл.
На ДСА определяется: ЗББА- окклюзия, МБА-окклюзия, ПББА-окклюзия в нижней трети.
Рекомендовано:
-холод и груз на место пункции,
-соблюдение постельного режима на сутки.
Операция 20.04.18. ампутация 4 пальца правой стопы.Некрэктомия.
Под проводниковой анестезией раствором Лидокаина 1% - 30 мл, после обработки операционного поля раствором окаймляющим разрезом кожи и ПЖК визуализирован 4 плюсне-фаланговый сустав. Проведена ампутация пальца с резекцией головки 4 плюсневой кости. Опил кости обработан рашпилем. Некрэктомия в пределах неизмененных тканей. Санация раны 3% раствором перекиси водорода. Узловые швы с оставлением в ране перчаточного выпускника. Асептическая повязка.
Рекомендовано:
- лечение и обследование согласно л\н.
- возвышенное положение конечности (шина Беллера).
Дата добавления: 2018-06-01; просмотров: 183; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!