Анатомо-физиологические предпосылки
ЛЕКЦИЯ
Бронхиты, бронхиолиты
У детей
ОД - открытая для внешней среды система, ощущает постоянное воздействие потенциально патогенных факторов.
Заболевания органов дыхания остаются ведущей причиной смерти детей первого года жизни - 21,8 на 10 000 родившихся, и детей от 1 года до 4 лет - 55,6 на 100 000 детей этого возраста по сравнению с 2,6 на 100 000 детей в возрасте от 5 до 9 лет. Наиболее распространенной причиной смерти является пневмония - основное осложнение бронхита в раннем детском возрасте. В последние 3 года отмечается ежегодное увеличение на 3% числа детей, госпитализированных по поводу о. бронхита, осложненного течения ОРЗ.
Бронхит (МКБ-10 J20) является одним из самых распространенных инфекционных заболеваний респираторного тракта у детей. Относится к числу 10 наиболее частых причин обращения за амбулаторной помощью.
Из 30 млн. больных, обратившихся к врачу общей практики по поводу кашля, более чем у 12 млн. диагностирован острый бронхит. Заболеваемость составляет 30-40%о ежегодно, колеблется в очень широких пределах - от 20 до 400% и более в зависимости от характера исследуемого контингента (максимум у школьников, военнослужащих, в домах престарелых) и конкретной эпидемиологической ситуации. Зимой - в 2 раза чаще (конец декабря - начало марта). До 40% дней нетрудоспособности.
Классификация бронхитов:
· Первичный –патологический фактор действует только на СО бронхиального дерева
|
|
|
· Вторичный – заболевание бронхов является проявлением или осложнением болезней других органов и систем или другого заболевания ОД.
Клинические формы:
1.Острый (простой или обструктивный – чаще до 3 лет): неосложненный и осложненный
2. Рецидивирующий
3.Хронический (необструктивный и обструктивный): кашель более 3 месяцев в течение 2-х последних лет.
А. Воспалительные
Б. Аллергические
В. Физико-химические (ирритативные)
Г. Т.д.
Бронхиолит (острый, облитерирующий, хронический) является одним из клинических форм острого воспаления слизистой бронхов (клинический вариант острого обструктивного бронхита, но характеризуется воспалением СО мелких бронхов и бронхиол, чаще до 1 года).
Острый бронхит
Остро или подостро возникшее воспаление слизистой оболочки трахеобронхиального дерева любого калибра у больных без признаков пневмонии (инфильтрация или очаговые тени на рентгенограмме) и хронических легочных заболеваний, ведущим клиническим признаком которого является кашель (продуктивный или непродуктивный), продолжающийся не более 3 недель и обычно сопровождается системными симптомами и симптомами инфекции ВДП. Это самокупирующееся и заканчивающееся полным выздоровлением и восстановлением функций. Встречается в любом возрастном периоде жизни человека. Чаще является одним из проявлений ОРЗ различной этиологии.
|
|
|
Этиология
1. Респираторные вирусы -90%. Выделяют 2 разновидности вирусов, вызывающих ОБ:
А. поражающие преимущественно ВДП: короновирус, аденовирус, риновирусы; метапневмовирус человека
Б. поражающие преимущественно НДП: парагрипп 1-й и 3-й типы, РС, грипп А и В, энтеровирусы, вирус кори, ЦМВ. В любом возрасте - парагрипп, АВ, риновирус, грипп (холодный период года, "скученность", эпидемия); от 6 мес. до 3 лет - РС (сезонность и "скученность" играют значительно меньшую роль). Вид вирусной инфекции оказывает существенное влияние на характер поражения СО. Так, деструкция и дистрофия эпителия с отторжением целых слоев - парагрипп, грипп, ЦМВ; гиперплазия эпителия мельчайших бронхов и бронхиол, подушкообразное разрастание эпителия с нарушением бронхиальной проходимости - РС (бронхиолит, острый обструктивный бронхит). Выраженный экссудативный компонент, нередко слизистые наложения, разрыхление и отторжение эпителия, образование в стенке бронха крупноклеточных инфильтратов (ателектазы и обструкция дыхательных путей) - АВ.
|
|
|
Вирус как самостоятельная причина болезни - старше 4 лет - 20%, от 14 дней до 4 лет - 10%. Как правило, в ассоциации с бактериями, реже - с грибами, простейшими.
У грудных детей клинические признаки бронхита чаще развиваются при РС-вирусе, парагриппе 1 и 3 типов, ЦМВ, риновирусе и гриппе.
У старших детей грипп, АВ, микоплазма, хламидофила.
2. Бактериальная флора - не более 5-10%, как осложнение вирусного
бронхита и при наличии очагов хронической инфекции в носоглотке в виде бактериальной суперинфекции или бактериальной колонизации слизистой бронхов: (пневмококк, гемофильная палочка, золотистый стафилококк, моракселла катаралис): внебольничные (типичные и атипичные) и внутрибольничные. При нарушении мукоцилиарного клиренса в следствие ОРВИ возникает неинвазивное, интраламинарное размножение УПМ (аутофлоры).
Внутриклеточные: микоплазма (кашель 4-6 недель и более, боли в горле), хламидия, палочка коклюша (через 3 года после вакцинации напряженность иммунитета падает, а через 10 лет - исчезает) - 10% случаев вне сезона пидемических вспышек.
Паразитарная
Грибковая
5. Смешанная (ассоциации)
6. Ирритативный бронхит: агрессивные факторы неинфекционной природы (воздействие экологических факторов: экстремальных температур воздуха, химических соединений: окислы азота, двуокись серы, кремний, отравляющих газов; аллергенов: пыльца растений, органическая пыль) - острый ирритативный бронхит химической, физической, аллергической и другой неинфекционной этиологии.
|
|
|
Патологическая анатомия
1. Гиперемия СО, за которой следует слущивание, отек, лейкоцитарная инфильтрация подслизистого слоя и образование слизистого или слизисто-гнойного экссудата.
2. Защитные функции бронхиальных ресничек, фагоцитов и лимфатической системы нарушены, и бактерии заселяют нижележащие отделы бронхов;
3. Скопление продуктов клеточного распада и слизисто-гнойного экссудата.
Патогенез
Анатомо-физиологические предпосылки
1. узость ДП
2. мягкость и податливость хрящевого каркаса
3. склонность СО к отеку
4. медленная скорость движения трахеобронхиального секрета
5. слабость дыхательной мускулатуры
6. слабый кашлевой толчок
7. низкая возбудимость дыхательного центра.
Предрасполагающие факторы
1. охлаждение
2. резкое перегревание
3. загрязненный воздух
4. пассивное курение.
Имеют значение:
1. нарушение целостности СО
2. нарушение механизмов очищения бронхов
3. наличие инородного тела
4. наличие интубации
5. наличие трахеостомы
6. аспирация пищи
7. муковисцидоз.
По типу нисходящей инфекции:
1. проникновение возбудителя (вируса) в дыхательные пути à воспаление à подавление мукоцилиарного механизма и местной иммунной защиты: неспецифические и специфические (фагоцитоз, секреторный иммуноглобулин А, лизоцим, лактоферин) противостоят развитию воспаления. Вирусы, размножаясь в эпителиальных клетках СО, повреждают эпителий, угнетают барьерные свойства стенки бронхов и создают условия для развития воспалительного процесса бактериальной этиологии (интраламинарного). Кроме того, респираторные вирусы, возбудители детских капельных инфекций, вызывают поражение нервных проводников и ганглиев, тем самым нарушая нервную регуляцию бронхиального дерева и его трофику.
2. фиксация на поверхности СО
3. колонизация патогенного агента на СО
4. развитие инфекционного воспаления - отек, гиперсекреция вязкой слизи, в некоторых случаях - спазм бронхиальной мускулатуры, обусловленный гиперреактивностью бронхов воспалительного характера à обструкция.
Острая стадия (фаза) - прямое воздействие респираторных вирусов на эпителий («инфекционная агрессия») → высвобождение цитокинов и активация клеток воспаления. Спустя 1-5 дней появляются системные симптомы (лихорадка, мышечные боли, недомогание) различной выраженности.
Затяжная стадия (фаза) – более 3 нед., формирование транзиторной гиперчувствительности эпителия трахеобронхиального дерева и соответствующих рецепторных образований (ирритантные рецепторы n. vagus, чувствительные окончания С-волокон, высвобождающие нейропептиды).
Клиника
Во многом зависит от этиологии респираторного заболевания. Обычно без признаков токсикоза. Катаральный синдром со стороны ВДП, вслед за чем – симптомы бронхита.
Начало: острое или подострое. Субфебриллитет или лихорадка, общее недомогание, чувство дискомфорта, жжения за грудиной (при трахеобронхите). Бронхиту сопутствует трахеит (чувство давления или боли за грудиной).
Основной симптом - остро возникший сухой кашель, вначале надсадный, приступообразный, нередко обусловливающий появление болей в межреберных и брюшных мышцах. Через несколько дней (4-8) начинает отходить мокрота, и кашель смягчается. Редко когда кашель до конца остается сухим. Мокротасначала слизистая, потом слизисто-гнойная, на 2-й нед. может приобретать зеленоватый цвет (примесь фибрина), иногда кровохарканье.
Классификация кашля
1. по характеру: непродуктивный (сухой) и продуктивный (влажный)
2. по продолжительности: эпизодический, кратковременный, приступообразный, постоянный
3. по интенсивности: покашливание, легкий, сильный
4. по течение: острый, хронический (более 3 мес.)
5. по степени влияния на состояние больного (анамнез, физикальные данные, дополнительные лабораторные и/или инструментальные данные) (источник кашля).
Астеновегетативный синдром: слабость, познабливание, Т=до 38 градусов, головная боль, боль в мышцах. Аускультативная картина скудная: жесткое дыхание, рассеянные сухие и крупно- или среднепузырчатые хрипы в разных сочетаниях. Изменения хрипов при кашле Изменения в ОАК - минимальны.
Для типичных бактериальных бронхитов (пневмококк, моракселла катаралис, гемофильная палочка) характерно острое начало с выраженной лихорадочной реакцией, интоксикацией, кашлем и довольно выраженными физикальными проявлениями.
Для атипичных (25-40%, наиболее часто в 1-й год жизни и после 10 лет) бронхитов (хламидофила пневмонии и микоплазма пневмонии) характерно малосимптомное подострое начало, с нормальной или субфебрильной температурой, отсутствием интоксикации. Самым выраженным симптомом является сухой непродуктивный навязчивый кашель (при хламидийной инфекции, особенно у детей первых месяцев жизни, конъюнктивит и коклюшеподобный характер). Недостаточность макрофагального звена защиты, нечувствительность к традиционной АБ-ной терапии à затяжное (до 4-8 недель) и рецидивирующее течение. В окружении ребенка имеются носители данного инфекционного агента à условия для реинфицирования.
Диагностика ОБ предполагает дифференциальную диагностику с другими заболеваниями, для которых кашель также является ведущим симптомом (инфекционное или неинфекционное поражение НДП).
Рентген:расширение и неструктурность корней легких, усиление легочного рисунка мягкотеневого характера, чаще в прикорневых и нижнемедиальных зонах, симметрично с обеих сторон.
Рентген-обследование при ОБ показано при жалобах на:
1. остро возникший кашель при выявлении тахикардии (более 100 ударов в минуту), одышки (более 24 в минуту) и температуре выше 38 градусов.
2. наличии влажных мелко- и среднепузырчатых хрипов на вдохе и выдохе, а также крепитации на вдохе на стороне поражения (шум трения плевры!)
3. у больных с клиническими признаками развития инфекции (СОЭ, лейкоциты)
4. у проживающих в экологически неблагоприятных регионах в отношении TORS (тяжелый острый респираторный синдром)
5. у больных пожилого и старческого возраста.
Дети с острым бронхитом в рентгенконтроле не нуждаются.
В ¾ случаев кашель при ОБ исчезает за 14 дней. Длительный кашель (более 3 недель) определяется при:
1. микоплазме и хламидофиле пневмонии
2. коклюше
3. постназальном затеке
4. БА
5. ГЭРБ.
Острый обструктивный бронхит
Бронхиты с преимущественным поражением мелких бронхов протекают с синдромом диффузной бронхиальной обструкции вследствие нарушения бронхиальной проходимости. В основном у детей первых 4 лет жизни.
Критерии диагностики:
· экспираторная одышка
· шумное свистящее дыхание на фоне ОРИ
· рассеянные сухие и разнокалиберные влажные хрипы в легких.
БОС -симптомокомплекс нарушений бронхиальной проходимости функционального или органического происхождения и клинически проявляющийся приступообразным кашлем, экспираторной одышкой, возможными приступами удушья.
Симптом бронхиальной обструкции:
· тахипноэ
· экспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры
· шумное свистящее дыхание
· вздутие грудной клетки
· влажный или приступообразный спастический кашель.
У детей первых лет жизни БОСнаблюдается в 5-40-50% случаев острого бронхита от умеренных признаков бронхообструкции с наличием удлиненного выдоха и множества рассеянных сухих свистящих хрипов без явлений ДН до приступов удушья, появлением одышки, шумного дыхания с участием вспомогательной мускулатуры, часто приступообразный кашель. Воспаление СО бронхов сопровождается сужением и/или закупоркой дыхательных путей за счет отека и гиперплазии СО, гиперсекреции слизи или развитием бронхоспазма.
Обструктивный бронхит регистрируется несколько чаще у детей до 3 лет (чаще обусловлен гиперсекрецией вязкой и густой слизи и отеком и гиперплазией СО). Бронхоспазм более характерен для детей старше 4 лет. При бронхите БОС встречается в 3 раза чаще, чем при пневмонии. Свистящие хрипы и одышка хотя бы 1 раз в жизни встречается у 50% детей. Рецидивирующее течение БОС у 25% детей. До 6 лет почти у половины детей хотя бы один эпизод в жизни.
БОС является главным звеном патогенеза БА и ХОБЛ, определяющим скорость прогрессирования заболевания, стадию процесса и возможность возникновения различных осложнений.
Острые обструктивные состояния дыхательных путей
1. ларинготрахеальные:
· стенозирующий ларинготрахеит вирусной, вирусно-бактериальной и дифтерийной этиологии
· эпиглоттит
· паратонзиллярный абсцесс
· заглоточный абсцесс
· врожденный стридор
· гипертрофия миндалин и аденоидов
· кисты, папилломатоз и гемангиомы гортани.
2. бронхообструктивные:
· аспирация, обусловленная нарушением глотания, врожденными аномалиями носоглотки
· холазия и ахалазия пищевода
· трахеобронхиальные свищи
· ГЭР
· ВПС трахеи и бронхов
· РДС
· Муковисцидоз
· БЛД
· ИДС
· ВУИ
· Пассивное курение.
Этиология:более 100 заболеваний, сопровождающихся синдромом бронхиальной обструкции.
1. дети до 1 года:
- аспирация (нарушение глотания)
- врожденные аномалии носоглотки
- халазия и ахалазия пищевода
- трахеобронхиальные свищи
- ГЭР
- пороки развития трахеи и бронхов
- РДС
- муковисцидоз
- бронхопульмональная дисплазия
- ИДС
- внутриутробные инфекции
- пассивное курение
Дети 2-3 лет и старше
- БА
- ОРВИ: круп, обструктивный бронхит, бронхиолит– основные причины
- аспирация инородного тела
- миграция круглых гельминтов
- облитерирующий бронхиолит
- врожденные и наследственные болезни ОД
- ВПС с легочной гипертензией.
Заболевания, сопровождающиеся БОС, можно разделить на:
1. болезни органов дыхания (инфекционно-воспалительные, аллергические, БЛД, пороки развития бронхолегочной системы, опухоли трахеи и бронхов, инородные тела трахеи, бронхов, пищевода)
2. болезни аспирационного генеза (ГЭР, трахеопищеводный свищ, пороки развития ЖКТ, диафрагмальная грыжа)
3. заболевания ССС врожденного и приобретенного характера (ВПС с гипертензией малого круга, аномалии сосудов, врожденные неревматические кардиты)
4. болезни ЦНС и периферической н/с
5. наследственные нарушения ОВ
6. врожденные и приобретенные иммунодефициты
7. прочие (травмы, ожоги, отравления, воздействие химических и физических факторов внешней среды, сдавление трахеи и бронхов внелегочного происхождения).
Дата добавления: 2018-06-01; просмотров: 258; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!