Нормативные правовые акты и другие официальные материалы

Министерство образования и науки Российской Федерации

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего образования

«Ярославский государственный университет имени П.Г. Демидова»

Кафедра теории и истории государства и права

по дисциплине «Теория государства и права»

Курсовая работа

Правовое регулирование трансплантации органов и тканей человека

Студентка группы ЮР-13 БО

____________Т. А. Коломеец

« » ________ 2017 г.

Научный руководитель: доктор юридических наук,

профессор, заведующий кафедрой В.Н. Карташов

« » ________ 2017 г.

Курсовая работа защищена с оценкой:

________________________________

Ярославль, 2017

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение……………………………………………………………………….3

Глава 1. История трансплантологии в России и других странах мира…5

1.1 Появление трансплантологии как науки в России и за рубежом………………………………………………………....................5

1.2 Развитие трансплантологии в период существования СССР и в постсоветский период ……………………………………...………………9

Глава 2. Юридические аспекты трансплантологии…………………………18

2.1 Пределы допустимости трансплантации……………………..18

2.2 Трансплантология и уголовное право..………..………………..20

Заключение…………………………………………………………..……….25

Список использованной литературы……………………………………….28

Введение

Актуальность темы исследования. Реальности социальных процессов и современные интеграционные тенденции в отечественной правовой науке, связанные с образованием системных дисциплин, в частности медицинского права, делают настоятельной необходимостью переход к комплексным правовым исследованиям уголовно-правового обеспечения правопорядка в специфических областях медицинской деятельности. К одной из таковых следует отнести практику изъятия и пересадок органов и тканей человека, породившую множество социально-правовых проблем, включая возникновение криминальных ситуаций, связанных с поиском и приобретением необходимого для трансплантации донорского материала.

Количество людей, остро нуждающихся в пересадке органов, растет в геометрической прогрессии. Анализ основных предпосылок допустимости посмертного либо прижизненного изъятия органов или тканей человека в целях пересадки больным способствует выявлению совокупности проблем уголовной ответственности в связи с проведением подобных оперативных вмешательств. Однако, отражая идею защиты прав живых доноров и представляя тем самым значительное правовое явление, законодательство о трансплантации, созданное в России к середине 90-х гг., не свободно от пробелов и противоречий в определении условий и порядка изъятия органов и тканей у живого лица, непоследовательно в реализации ценностей Конституции РФ и международно-правовых актов рекомендательного характера при регламентации отношений посмертного донорства, что не может не сказываться на вопросах их надлежащего уголовно-правового обеспечения.

Степень научной разработанности. Научной разработке этой проблемы посвятили свои работы Акопов В.И., Антонов В.Ф., Бакулина Л.В., Бедрин Л.М., Бондаренко Д.В., Бородин С.В., Волож З.Л., Горелик И.И., Громов А.П., Землюков С.В., Ившин И.В., Калуцких Р.Г., Кашепов В.П. Ковалев М.И., Красновский Г.Н., Красовский О.А., Малеина М.Н., Маргацкая Н.А., Наумов А.В., Никифоров А.С., Нуркаева Т.Н., Репин В.С., Яблоков Н.П. и другие.

Целями исследования являются:

- изучение уголовно-правовой борьбы с незаконной трансплантацией органов и тканей, форм ее проявления и судебно практики по этой проблеме;

- предположение возможных путей восполнения законодательных и правоприменительных недостатков.

Целевая направленность исследования обусловила необходимость решения следующих задач:

- рассмотреть медико-правовые основы трансплантации органов и тканей человека;

- квалификацию умышленного причинения смерти лицу в государственном медицинском учреждении в целях использования органов или тканей потерпевшего для трансплантации

- квалификацию посягательств на телесную неприкосновенность умершего в целях использования органов или тканей трупа для трансплантации

- определить уголовно-правовое обеспечение условий и порядка получения информированного согласия лица на прижизненное донорство в Российской Федерации

- рассмотреть обеспечение свободы прижизненного донорства в Российской Федерации

- рассмотреть обеспечение безвозмездности донорства в Российской Федерации

Объектом исследования работы являются общественные отношения, возникающие в области обеспечения защиты законных прав и интересов граждан от рассматриваемого посягательства.

В зависимости от объекта находится предмет исследования, который составляют:

- нормы Уголовного кодекса РФ и федеральных законов,

- материалы судебной практики применительно к проблеме исследования.

Методы исследования. При проведении исследования использовались методы социально-правового, историко-правового, статистического и логико-юридического исследования, диалектический метод научного познания явлений окружающей действительности, отражающий взаимосвязь теории и практики.

Структура работы. Работа состоит из введения, двух глав, шести параграфов, заключения и списка источников и литературы, а также приложений.

ГЛАВА 1. ИСТОРИЯ ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ В РОССИИ И ДРУГИХ СТРАНАХ МИРА

Появление трансплантологии как науки в России и за рубежом

Известно, что прогресс хирургии, как и других отраслей медицины, всегда был тесно связан с развитием естествознания. В первой половине XIX века новые открытия в различных областях естествознания, химии, физике и биологии – подтвердили диалектический взгляд на природу, существование всеобщей связи совершающихся в природе процессов и явлений.

Крупные достижения естествознания оказали большое влияние на все отрасли медицины, в том числе на хирургию. Появились, в частности, первые работы по трансплантации тканей. Так, в начале XIX века были опубликованы результаты успешных экспериментов по трансплантации кожи у овец, которые произвел итальянский хирург Дж. Баронио (1804); немецкий хирург Ф. Рейзингер (1818) осуществил первые эксперименты по пересадке роговицы.[1]⁵

В России в начале XIX века хирургия добилась немалых успехов. Были открыты хирургические клиники, ставшие научными и учебными центрами. Начали выходить оригинальные отечественные руководства и научные труды по этой дисциплине. Благодаря развитию патологической анатомии хирургическую патологию стали трактовать с морфологической и физиологической точек зрения. В то же время хирургия была более тесно связана с анатомией. Научные достижения И. Ф. Буша, И. В. Вуяльского, Е. О, Мухина X, X. Саломона, И. В. Рклицкого получили всеобщее признание. Ощутимых результатов достигла пластическая и восстановительная хирургия.⁹

Становление отечественной трансплантологии (1835—1897)

Рождение отечественной трансплантологии как научной дисциплины связано с именем великого русского хирурга Н. И. Пирогова. Значение его деятельности для отечественной хирургии общеизвестно. Стоит лишь напомнить замечательные слова о нем, сказанные И. П. Павловым: «При первом прикосновении к своей специальности - хирургии - он открыл естественнонаучные основы этой науки; нормальную и патологическую анатомию и физиологический опыт».⁷ Широкий естественнонаучный подход к важнейшим проблемам хирургии позволил Н. И. Пирогову внести огромный вклад в медицинскую науку и практику.

9 декабря 1835 г. в Санкт-Петербургской академии наук доктор медицины Н. И. Пирогов прочитал лекцию «О пластических операциях вообще, о ринопластике в особенности», в которой, основываясь на собственном опыте, впервые глубоко и детально проанализировал проблему трансплантации и высказал замечательные мысли о ее дальнейшем развитии.

Особое внимание в этой лекции Н. И. Пирогов обратил на срастание «срастение» тканей. «Наши лучшие средства, пластыри, швы, — писал он, — все принадлежности хирургической перевязки представляются мелочными, исчезают в ничтожестве пред этим чудным явлением, на познании которого хирург основывает самые смелые свои надежды при делании пластических операций».⁹ Рассмотрев подробно процесс срастания, он подчеркнул значение другого важного явления, которое, по его словам, «служило основным камнем для пластической хирургии», а именно, что «жизненность» в некоторых частях тела, совершенно отделенных от организма, «пропадает не тотчас; отделенный от целого член сохраняет еще б себе несколько времени тлеющую искру жизни». В то же время Н. И. Пирогов отметил, что «...если осталось хотя малейшее, хотя самое ничтожное сообщение между организмом и отделенным членом, если хотя несколько тончайших сосудцев и нервных веточек соединяют еще часть с центральными органами кровообращения и чувствительности, то хирург уже может льстить себя надеждой на полный успех срастения этой части с телом».¹²

Выводы, которые сделал Н. И. Пирогов в этой своей ранней работе, выдвинутые им принципиальные теоретические положения, чрезвычайно важные для того времени, были строго документированы и научно обоснованы и в то же время явились результатом глубокого анализа хирургической практики. Они были основаны на наблюдениях и опыте и потому являлись неоспоримым фактом. На этих фактах, по его словам, и было основано учение о перемещении, или переселении (transplantation) животных частей, тканей и органов. Он утверждал, что можно перемещать с одного места на другое части тела, которые совершенно отделены от организма, или которые еще в какой-то мере связаны с ним.

Далее Н. И. Пирогов указывал: «Изложив главные законы срастения и трансплантацию, нам нетрудно будет понять и те начала, которые служат основанием ринопластики».^1[2] А во второй части лекции он подробно рассмотрел методы ринопластики, остановившись на самом сложном — «искусстве образовать целый нос». Его внимание привлекли те изменения, которые происходят в перемещенном лоскуте кожи. Он призывал хирургов особо заботиться о регенерации (восстановлении) тканей.

Известно, что в своей хирургической практике Н. И. Пирогов часто обращался к пластическим операциям. В одном лишь 1835 г. он трижды успешно произвел ринопластику (подобные операции он часто делал и в последующие годы). При этом важно отметить, что Н. И. Пирогов в совершенстве владел техникой ринопластики и всякий раз старался индивидуализировать форму создаваемого носа в зависимости от формы лица больного. Помимо ринопластики, он занимался и другими восстановительными операциями - первичной пластикой после иссечения опухолей, образованием искусственной губы, пластикой щек и т. п. Подобные операции производили также его сотрудники и ученики.

В лекции «О пластических операциях вообще, о ринопластике в особенности» Н. И. Пирогов, излагая важные теоретические положения, прозорливо писал о перспективах развития трансплантации. Ему принадлежит замечательная мысль о возможности свободной пересадки кожи. «Материал, из коего образуется нос – есть кожа, — говорил он. — Лоскут ее, для этого назначенный, может находиться по законам трансплантации или в некотором сообщении с организмом, или быть совершенно от оного отделенным».⁷

Для развития трансплантологии, а также пластической и восстановительной хирургии важное значение имели работы сподвижника Н. И. Пирогова профессора Киевского университета Ю. К. Шимановского, в особенности его капитальный труд «Операции на поверхности человеческого тела» (1865). Эта книга явилась для своего времени своеобразной энциклопедией и быстро обрела поистине мировую известность и признание. Уже в начале этой книги Ю. К. Шимановский указывал: «Употребляемые для замещения дефектов передвижение кожи и перенесение ее с одного места на другое (transplantation) суть тесно связанные между собой операции. В большей части случаев трансплантация соединяется с передвижением кожи». Он отмечал, что помимо кожи и подкожной жировой клетчатки для пересадок можно использовать слизистые оболочки и кости (в связи с чем называл знаменитую костную пластику Н. И. Пирогова) и делал вывод: «Не только кожные лоскуты с подлежащею жирноклетчатого тканью могут быть с пользою переставлены с одного места на другое, но и другие более сложные части организма могут при благоприятных обстоятельствах быть отделены от родной почвы и перенесены на чужую, нимало не теряя своей прежней жизнедеятельности». Этот оптимистический прогноз весьма характерен для исследований отечественных ученых по проблемам трансплантологии.

Рассматривая разные виды кожной пластики, Ю. К. Шимановский сосредоточил внимание на пересаживании кожи (трансплантации). При этом, по его описанию, на большем или меньшем расстоянии от дефекта часть кожи отсепаровывают, отделяют от родной почвы, оставляя только основание (называемое также ножкою, мостиком или стебельком), и затем пересаживают на место, обнаженное от кожи. Он, однако, упоминал и о свободной пересадке, как он писал, «о трансплантации в буквальном смысле», при которой лоскут, совершенно отсепарованныи от первоначальной почвы, переставляется «в отдаленную потерю вещества».^1[3]

Ю. К. Шимановский скептически относился к сообщениям о том, что на Востоке были сделаны удачные операции ринопластики, причем кожу для них брали с ягодичной поверхности бедра. Он разумно отметил, что опыты подобного замещения потери вещества, произведенные в Европе, не дают оснований для того, чтобы можно было испытывать их на больных. Но в заключение все-таки последовал оптимистический вывод: «Благополучные исходы подобных операций не имеют в себе ничего физиологически невозможного, а упомянутое заживление совершенно отрезанных частей тела, происшедшее к тому при условиях, вовсе этому не благоприятствующих, достаточно говорит в их пользу. Наука еще не произнесла своего последнего слова об этом предмете».^1[4]

Основываясь на сформулированных им общих принципах трансплантации, Ю. К. Шимановский дал исчерпывающую характеристику операций при дефектах щек, век, губ (в том числе при заячьей губе), уха, носа, ушных раковин. Много места он уделил операциям на туловище, таким, например, как закрытие отверстий дыхательного горла, груди, желудка, кишок и мочевого пузыря. В книге подробно описывались оперативные вмешательства при пузырно-влагалищных и кишечно-влагалищных свищах, образование промежности и мошонки, различные операция в области заднего прохода и др. Все они были описаны с энциклопедической точностью и сопровождались множеством примеров из клинической практики автора и других хирургов.

Замечательные идеи Н. И. Пирогова, заложившего основы теории и практики трансплантации в нашей стране, идеи его сподвижника Ю. К. Шимановского оказали большое влияние на становление отечественной трансплантологии.

Огромную роль в дальнейшем развитии теории и практики трансплантации органов и тканей в России сыграл общий прогресс естествознания во второй половине XIX века.

Хозяйственное развитие России и растущая ее промышленность стимулировали быстрое развитие естествознания, стремление к овладению закономерностями природы. По словам Б. М. Кедрова, «крестьянская реформа и обстановка резкого подъема революционно-освободительного движения в России в 60-х годах XIX века обусловили такой быстрый подъем естествознания..., что за короткий срок русские ученые, особенно химики и биологи, вышли... на первое место в мировой науке».¹⁰ Существенно, что передовое естествознание, в особенности физиология, было одной из основ мировоззрения революционных русских демократов, материалистически мыслящих ученых и врачей.

Особое значение приобрели успехи естественных наук во второй половине XIX века. К этому времени относятся замечательные открытия и исследования в смежных с медициной отраслях - общей биологии, физиологии, химии, физике, микробиологии. Достаточно назвать такие имена, как К. А. Тимирязев, Д. И. Менделеев, И. М. Сеченов, А. Г. Столетов, Л. Пастер, И. И. Мечников. Их труды и открытия оказали большое влияние на теоретическую и клиническую медицину. Эта древняя, но постоянно развивающаяся наука значительно обогатилась, успешно перестраивалась на научных основах.

Новейшие данные, полученные в разных отраслях естествознания, стали гораздо шире использоваться в практических целях в теоретической и клинической медицине.

Процесс дифференциации в науке, закономерно ускорившийся в связи с общим прогрессом естествознания, наблюдался и в медицине. Появились новые проблемы, новые разделы, новые медицинские дисциплины.

Претерпели изменения и старые клинические дисциплины. Особенно много нового появилось в хирургии. Обезболивание (в том числе местная и регионарная анестезия), антисептика, а затем и асептика, коренным образом изменили ее облик, содействовали значительному прогрессу во всех ее областях. Уменьшалась опасность хирургических вмешательств, что во многом способствовало появлению новых операций.

В хирургию внедрялись лабораторные и инструментальные методы исследования, рентгенодиагностика. В хирургических клиниках и отделениях начали появляться специально оборудованные операционные, перевязочные, лаборатории. Улучшалась диагностика, возникли предпосылки к большей хирургической активности. Значительно расширились возможности во всех отраслях хирургии, в том числе в восстановительной и пластической хирургии. К этому времени относятся интересные экспериментальные исследования по трансплантологии.^1[5]

Развитие трансплантологии в период существования СССР и в постсоветский период

В эти годы советские ученые осуществили интересные экспериментально-клинические исследования по трансплантологии. Например, эксперименты по пересадке матки у собак и овец провел саратовский акушер-гинеколог С. Г. Быков (1928). По его данным, аутотрансплантация этого органа в сальник молодых нерожавших собак давала наряду с образованием кист картину дальнейшего развития слизистой и мышечной ткани.⁹ При гомотрансплантации у взрослых собак через один год матка совершенно рассосалась; при гетеротрансплантации (от человека собаке) наблюдалось медленное рассасывание органа. С. Г. Быков произвел (1929) в клинических условиях с целью лечения бесплодия 5 операций пересадки маточных труб (с прилегающим рогом матки и яичником и в одном случае - с дном матки и яичником). Лишь в одном случае ему удалось установить проходимость пересаженной трубы. В экспериментах на собаках после гетеротрансплантации человеческих маточных труб они постепенно рассасывались.⁷

Внимание научной общественности привлекли исследования А. Г. Лапчинского (1940) - гомопластическая пересадка конечностей у крыс в условиях парабиоза. По его мнению, гомотрансплантация у млекопитающих была принципиально возможной даже для столь сложного органа как конечность. При этом восстановление чувствительности в трансплантате позволяло надеяться и па восстановление функции. Это была новая, оригинальная точка зрения.¹²

Особенно важное значение имели научные исследования В. Н, Шамова. В начале 20-х годов, заинтересовавшись трансплантологией, он обратил внимание на «проблему донора» - получение тканей и органов для гомопластических пересадок - и решил всесторонне исследовать гомопластические пересадки трупных тканей и органов, потому что, как говорил он позднее, в условиях клинической хирургии такие пересадки представляют собой единственный путь получить достаточно обширный материал для трансплантации.

В то время, подавляющее большинство хирургов весьма скептически относилось к самой мысли о возможности пересадки в клинике трупных тканей и органов. У большинства хирургов возникало, по словам В. Н. Шамова, два основных возражения: во-первых, достаточно ли стерильны ткани органов в трупе, чтобы ими можно было пользоваться в хирургической практике, и, во-вторых, сохраняют ли ткани более важных органов после смерти животного свою жизнеспособность настолько, что они смогут жить и функционировать после перенесения их в другой живой организм. Чтобы развеять опасения хирургов, B. Н. Шамов поручил своему сотруднику М. X. Костюкову проверить, как долго остаются ткани стерильными после смерти. В результате детальных исследований М. X. Костюков установил (1927), что при сохранении трупов в благоприятных условиях при температуре 1 и 0° (по Реомюру), не доводя их до замораживания — момент, несомненно влияющий на жизнеспособность тканей, — ткани многих органов, оставаясь в самих трупах, продолжают быть стерильными в течение нескольких суток и с бактериологической точки зрения могут быть смело использованы для целей трансплантации в течение этого периода. Итак, несостоятельность первого возражения была убедительно доказана.¹[6]

Гораздо труднее было опровергнуть второе возражение — о жизнеспособности органов и тканей после смерти организма. Правда, хирурги производили, и зачастую успешно, пересадки трупных костей, кожи, эндокринных желез, но все они были чисто эмпирическими пересадками.

Эксперименты В. Н. Шамова и М. X. Костюкова увенчались блестящим успехом. 11 сентября 1928 г. в докладе на 3-м Всеукраинском съезде хирургов В. Н. Шамов сообщил: «Кровяная ткань, пробывши в трупе до II часов после смерти животного, снова стала продолжать свою жизнь и функцию в теле нового организма, т. е. она не токсична и вполне жизнеспособна».¹⁶

Это было выдающееся научное открытие. Данные В. Н. Шамова через несколько лет были подтверждены в работах московских хирургов С. И. Баренбойм и М. Г. Скундиной (1931 —1933). «Труп первое время после смерти представляет собой обширное депо вполне жизнеспособных тканей и органов, надежды на широкое использование которых в клинике вполне реальны, — подчеркивал В. И. Шумов. — Труп не должен более рассматриваться мертвым, он не только продолжает жить в отдельных своих частях, но и может дарить еще живущим дары необычайной ценности — вполне жизнеспособные ткани и органы. Мало того, судя по нашим опытам, труп, как это ни парадоксально, может даже спасать еще другие живые существа от неминуемой гибели и смерти».^1[7]

Переливание трупной крови получило высокую оценку видных советских ученых. Это подтверждают архивные документы. Так, известный советский хирург Н. Н. Бурденко в декабре 1932 г. писал: «В теоретическом и практическом отношении это одна из больших биологических проблем: 1) о переживании клетками организма в целом; 2) о некробиозе клеток крови; 3) об устойчивости коллоидной целостности кровяной плазмы; 4) о химических процессах в крови умершего организма как целого... Этот метод имеет за собой большую будущность».⁹ В письме народному комиссару здравоохранения, направленном председателем ученого медицинского совета Е. И. Марциновским, говорилось на основании заключения специальной комиссии, что этот метод «является ценным вкладом в науку, как с научной, так и с практической стороны, ...проработка этого вопроса должна быть углублена и продолжена».⁹

Впервые в мире научно доказав и обосновав целесообразность переливания трупной крови, продемонстрировав ее большую и бесспорную эффективность, В. Н. Шамов открыл дорогу к широкому использованию ее в клинической практике. Первое переливание трупной крови человеку произвел видный советский хирург С. С. Юдин, который еще на 3-м Всеукраинском съезде хирургов (1928), сразу же после доклада В. Н. Шамова, получил от него на это специальное разрешение. Уже в ближайшие годы новый метод применяли не только в Москве, но и в Ленинграде, Харькове, Тбилиси и других городах. Вскоре Наркомздрав СССР утвердил (1938) инструкцию о переливании трупной крови. Следует добавить, что в 1962 г. за разработку и внедрение в практику метода заготовки и использования фибринолизной (трупной) крови В. Н. Шамову и С. С. Юдину была присуждена Ленинская премия.

Но переливание трупной крови, как ни важно оно было в клинической практике, являлось все же частным случаем большой и важной проблемы трансплантации тканей, взятых от трупа. Характеризуя свои замечательные эксперименты, В. Н. Шамов указывал, что «переливание крови от трупа послужило лишь средством доказательства жизнеспособности тканей и органов в первые часы после смерти и пригодности их для будущих гомопластических пересадок в клинической хирургии».^1[8]

По примеру В. Н. Шамова и С. С. Юдина, использовавших переливание трупной крови, Д. А. Арапов решил воспользоваться для трансплантации (1931-1934), как он писал впоследствии, «железами внезапно умерших молодых людей». В ту пору какие-либо законодательные акты по поводу взятия органов от трупа отсутствовали, и Д. А. Арапову пришлось специально обращаться в прокуратуру. Просьбу хирурга удовлетворили: разрешение прокуратуры на взятие трупных эндокринных желез было получено осенью 1931 г. После этого были произведены опыты с консервацией гомотрансплантатов (они хранились в крови на леднике). Параллельно проводились и эксперименты на животных. При трансплантации в клинике железы брались стерильно через 1—6 ч после смерти, помещались в физиологический раствор или консервированную цитратом натрия кровь и ставились на ледник, а потом уже пересаживались больным.

Эксперименты В. Н. Шамова и М. X. Костюкова и клинический опыт С. С. Юдина послужили основой для предложения, впервые в мире внесенного и осуществленного Н. М. Михельсоном (1935) — использовать в клинической практике трупный хрящ. Его помещали в банку с раствором Рингера — Локка и хранили в холодильнике при температуре 4—5 °С не более 15-20 дней, а затем пересаживали при лечении различных деформаций и дефектов.

В конце 20-х — начале 30-х годов важнейшая проблема клинической трансплантологии - пересадка органов - сконцентрировалась на новом объекте - почке. Наиболее плодотворные исследования по пересадке этого жизненно важного органа осуществил в эти годы ученик В. Н. Шамова - хирург Ю. 10. Вороной.

В конце 20-х — начале 30-х годов Ю. ТО. Вороной с успехом провел интересные эксперименты по пересадке почки. Такие операции он продемонстрировал на 4-м Всесоюзном съезде физиологов (28 мая 1930 г.) и на 4-м Всеукраинском съезде хирургов (8 сентября 1930 г.). Он предложил оригинальный метод трансплантации этого органа— пересаживал почку на правую сторону шеи, ее артерию и вену сшивал с общей сонной артерией и наружной яремной веной. Пластика кожи осуществлялась с помощью двух лоскутов, выкроенных один напротив другого и прикрывавших потом трансплантат; мочеточник с небольшой манжеткой из кожного лоскута подшивался тут же, на шее.

Аутотрансплантат у собаки, продемонстрированной Ю. Ю. Вороным на съезде хирургов, хорошо прижился, почка правильно функционировала, давность пересадки (к моменту демонстрации) составляла более 6 мес. Наиболее сложным моментом трансплантации было наложение сосудистого шва. Ю. Ю.. Вороной использовал при этом методику Карреля в собственной модификации (добавил 4-й направляющий шов, использовал вместо пинцета пластинки из пробки во избежание травмирования внутренней оболочки сосуда). В послеоперационном периоде первые два дня у собаки была анурия пересаженной почки, но с 3-го дня началось нормальное выделение мочи. «Результаты опыта, — говорил на съезде хирургов Ю. Ю. Вороной, — следует перенести и в клинику. Нет сомнения, что при достаточной технике хирурга пересадки почек при известных условиях показаны и у людей, например, при повреждении сосудов единственной почки, близком расположении опухоли и т. д.».^1[9]

Первую в мире трансплантацию почки в клинике Ю. Ю. Вороной произвел в 1933 г., а не в 1934 г., как считалось ранее (1934 год — год публикации в отечественной литературе; 1936 — год публикации в зарубежной литературе).

3 апреля 1933 г, Ю. Ю. Вороной произвел 26-летней больной с острым отравлением сулемой пересадку почки, взятой через 6 ч после смерти от трупа 60-летнего мужчины, скончавшегося после перелома основания черепа. Группы крови донора и реципиента - О (I) и В (III) - не совпадали. Почка была пересажена на переднемедиальную поверхность правого бедра в его средней трети соответственно ходу кровеносных сосудов.

На вторые сутки после операции состояние больной стало значительно ухудшаться. Из мочеточника трансплантированной почки выделялись капли кровавой, лаковой мочи (собственные почки больной по-прежнему не функционировали). Вставив в пересаженный мочеточник катетер, удалось собрать за 1 ч 4—5 см3 этой мочи. При исследовании в ней оказались большое количество белка, лейкоциты (2—3 лейкоцита в поле зрения), эритроциты, а также пласты жирно перерожденного эпителия почек, эпителии лоханок, эпителиальные и гиалиновые цилиндры. Вечером, примерно в 21 ч, выделение мочи из трансплантированной почки прекратилось. В 21 ч 40 мин больная скончалась.

Таким образом, с новой, трансплантированной почкой больная прожила 2 суток. (несколько более 48 ч).

На вскрытии осмотр места трансплантации не выявил существенных особенностей. Ложе для почки в мягких тканях оказалось ясно очерченным, а сама почка фибринозно спаяна с ложем, лишь у ее полюсов были видны следы гематомы. Почка была увеличена в объеме, на разрезе вишнево-красного цвета видны контуры пирамидок; в лоханке — кровянистая масса, выдавливающаяся из мочеточника.

Анализируя этот случай, Ю. Ю. Вороной обоснованно считал, что кратковременное приживление трансплантата отнюдь не компрометирует трансплантации почки как метода лечения некоторых форм сулемовых отравлений. Более того, он полагал, что в случае гибели первой подсаженной почки следует рекомендовать замену ее новой, свежей почкой, т. е. повторную трансплантацию.

Советскому хирургу Ю. Ю. Вороному принадлежит двойной приоритет: первая клиническая пересадка почки и первое использование в клинике трансплантации трупной почки.

Основное внимание советской медицины было сосредоточено на оказании медицинской помощи раненым. В связи с этим большие и важные задачи решала клиническая медицина, прежде всего хирургия. Для лечения боевых травм и их последствий в госпиталях и клиниках применяли разнообразные, главным образом хирургические методы. Благодаря этому все разделы хирургии, в особенности восстановительная и реконструктивная хирургия, получили мощный стимул для дальнейшего развития. Так, впрочем, бывало и раньше. «Спрос на хирургическую помощь возникал больше всего во время войны, — писал видный советский хирург С. С. Юдин, —И, как это ни парадоксально, благороднейшие задачи хирургии, плоды которой благодетельствовали человечество, ставились и решались главным образом в периоды самых мрачных человеческих исступлений», т. е. во время войн. Не прекращались, однако, а в послевоенные годы значительно расширились и экспериментально-теоретические исследования по биологии и медицине, ознаменовавшиеся рядом крупных достижений в области физиологии, биохимии, микробиологии, гистологии, фармакологии, патологии. Развитие биологии и теоретической медицины оказывало на клинику, на врачебную практику постоянное благотворное воздействие. Это воздействие особенно усилилось в послевоенные годы в связи с бурным прогрессом естествознания и новым революционным переворотом в биологии.[10]

Много внимания уделялось трансплантации костей. Так, А. Э. Рауэр и Н. М. Михельсон (1943) советовали пересаживать кость (для восстановления нижнечелюстной дуги) не раньше, чем через 8—12 мес. после огнестрельного ранения или остеомиелита. В качестве трансплантата рекомендовались ребро или подвздошный гребень, а также «чистая кость». Впрочем, вскоре советские хирурги сократили эти сроки. Трансплантацию кости для восстановления нижней челюсти производили в ряде случаев через 7 дней - 1 мес., а также спустя 2 – 4 мес. после прекращения нагноения костной раны и огнестрельного остеомиелита. А. А. Лимберг (1942) советовал использовать биологически подготовленный (в течение 4 – 8 нед.) трансплантат (отрезок ребра) и производить двухмоментную пересадку. Метод двухмоментной пересадки «задержанного» («отсроченного») трансплантата, при котором трансплантат с надкостницей оставляли на месте его образования на 25 – 30 дней, что делало его менее плотным и более проницаемым для врастающих сосудов, с успехом применяли и другие советские хирурги. В эти же годы была разработана и применялась свободная пересадка тонкого костного трансплантата, преимущественно наружной пластинки расщепленного ребра.

О трансплантации костной ткани как одном из наиболее рациональных способов восстановительной хирургии часто шла речь на проходивших в годы Великой Отечественной воины конференциях хирургов, травматологов-ортопедов, стоматологов и других специалистов. Например, на конференции работников челюстно-лицевой хирургии эвакогоспиталей Наркомздрава РСФСР (1944) об этом говорили 3.А. Александрова (Ленинград), оперировавшая при дефектах нижней челюсти по способу А. А. Лимберга, М. П. Жаков (Иваново), разработавший собственный метод трансплантации кости (ребра) при таких дефектах, Ф. М. Хитров, с успехом применявший при этом пересадку ребра и подвздошного гребня, а также трансплантацию труппой кости, и др. На конференции подчеркивалось, что пересадка костей оказалась эффективной в 90% случаев.[11]

Советские хирурги разрабатывали наиболее современные способы трансплантации костей. Так, Й. Л. Крупно (1947) пересаживал заостренный на концах трансплантат. Ф, Р. Богданов (1948) разработал при значительных дефектах большеберцовой кости после огнестрельных переломов операцию костнопластического синостоза между обеими костями голени. Разнообразные методы пересадки костей использовали при восстановительном хирургическом лечении последствий повреждений. А. В. Чиненков, в частности, пересаживал (1948) пяточную кость на место пораженной головки бедра, а головку малоберцовой кости — вместо нижней трети бедра. М. М. Казаков (1952) пропагандировал при оперативном лечении переломов костей конечностей остеосинтез при помощи костных трансплантатов, «чистой кости» и «новой кости». Л. Г. Школьников (1951) рекомендовал при псевдоартрозах костную пластику местными тканями.²¹

Характерно, что журнал «Хирургия» в то время (1954) предостерегал хирургов от разработки методов костных трансплантатов на ножке, выступая, следовательно, за свободную пересадку кости.

Советские хирурги часто применяли трансплантацию хряща. Автор метода пересадки трупного хряща Н. М. Михельеон (1943) советовал применять его при отсутствии и деформации носа, уха, края глазницы, вывихах нижней челюсти, для повышения края альвеолярного отростка нижней челюсти, при дефектах гортани, в офтальмологической практике и в других случаях.

Ведущие советские хирурги внесли важный вклад в распространение и совершенствование способов трансплантации кожи. Б. Б. Парин (1943) указывал, что методика свободной трансплантации кожи заслуживает в военное время исключительно большого внимания, так как она выполняется одномоментно, что дает большую экономию в сроках лечения, значительно расширяет границы операбельности многих деформаций. Для широкого применения в госпиталях он особенно рекомендовал собственную модификацию пересадки «перфорированных лоскутов» кожи во всю толщу: трансплантат следовало брать с передней брюшной стенки или внутренней поверхности плеча, отделить с помощью валика подкожную клетчатку, глазным скальпелем нанести множественные мелкие уколы, а затем фиксировать его на дефекте с помощью обвивного шва из конского волоса.[12]

Новосибирский хирург С. Л. Шпейдер (1944) применял собственный метод «лоскут-сито», при котором освобожденный от подкожной клетчатки трансплантат фиксировался швами на пяльцах, на нем наносилась масса сквозных перфораций, а потом он помещался на дефект кожи и фиксировался узловыми швами.

Огромное значение трансплантации кожи придавал Ю. Ю. Джанелидзе (1945).

«Свободная пересадка кожи играет немаловажную роль в хирургии мирного времени, — подчеркивал он, — Исключительное значение она приобретает в годы войны, когда резко возрастает количество огнестрельных ранений, неизбежно сопровождающихся нарушением целости покровов. Эта операция находит частое применение при лечении контрактур и у раненых с вяло гранулирующими и незаживающими ранами».¹² Ю. Ю. Джанелидзе получал хорошие результаты при использовании собственной техники пересадки всей толщи кожи (с нанесением на трансплантат в шахматном порядке необходимого числа отверстий).

В годы воины советские хирурги гораздо чаще стали использовать пересадку кожных лоскутов полной толщины. Трансплантацию кожи использовали во многих госпиталях и клиниках врачи разных специальностей.

В послевоенные годы у советских хирургов появились дерматомы (конструкции М. В. Колокольцева, 1946; завода «Красногвардеец», 1949; электродерматом Горьковского института восстановительной хирургии, 1951, и др.), значительно облегчавшие взятие трансплантатов нужной толщины, формы и величины. Это положительно сказалось на развитии и совершенствовании методов и техники пересадки кожи. Хирурги начали часто применять толстые лоскуты кожи, дающие гораздо лучший эффект. В их арсенале имелись, разумеется, и другие способы трансплантации.

В практику советских хирургов в годы войны вошли ауто -, гомо - и гетеротрансплантации нервной ткани: их использовали при дефектах периферических нервов. Горячим энтузиастом пересадки нервов при значительных огнестрельных повреждениях был Н. И. Проппер-Гращепков (1942), основывавшийся главным образом па экспериментах, проведенных А. П. Анохиной под руководством П. К. Анохина еще до войны в отделе нейрофизиологии ВИЭМа. Эти эксперименты с пересадкой форма формалинизированных нервов телят (гетеротрансплантатов) были затем проверены в Нейрохирургическом институте и в нейрохирургическом отделении клиники нервных болезней Всесоюзного института экспериментальной медицины (ВИЭМ), причем сотрудник клиники М. Г. Игнатов (1941) предложил использовать для пересадки гомотрансплантаты — формалинизнрованные нервы, взятые от трупов.

Повысившийся в начале 50-х годов интерес к предложенной В. П. Филатовым (1933) тканевой терапии, вызванный, в частности, работами Г. Е. Румянцева (1950), обусловил появление ряда исследований, связанных с трансплантологией. Министр здравоохранения СССР Е. И. Смирнов издал 1 февраля 1951 г. приказ, предусматривавший широкое внедрение тканевой терапии в нашей стране в практику здравоохранения. К приказу была приложена разработанная В. П. Филатовым инструкция, в которой говорилось, в частности, о пересадке и имплантации тканевых препаратов из гомотканей (трупная кожа, плацента) и гетеротканей.²³

В Советском Союзе продолжала успешно развиваться проблема пересадки роговицы. В этом была несомненная заслуга В. П. Филатова и его учеников.

Проблема трансплантации роговицы разрабатывалась чрезвычайно широко. Среди многих работ выделялись исследования Т. И. Ерошевского (1948). Как свидетельствуют архивные документы, результаты, полученные им при частичной трансплантации роговицы, вызвали большой интерес у специалистов. По просьбе ученого медицинского совета Наркомздрава СССР отзыв об этой работе дал известный ученый-офтальмолог проф. А. С. Савваитов. Было отмечено, что автор, используя свой клинический материал и лабораторные исследования, пытается выяснить ряд неизученных сторон этого трудного вопроса и на основании своего опыта делает выводы, имеющие теоретическое и практическое значение. С этой высокой оценкой согласился ученый медицинский совет Наркомздрава СССР.[13]

Несомненный клинический эффект трансплантации роговицы содействовал широкому распространению такой пересадки в офтальмологической практике. Этому во многом способствовали специальный приказ министра здравоохранения СССР (№ 88 от 16 февраля 1954 г.) и инструкция «Об использовании глаз умерших людей для операции пересадки роговицы слепым».

Важно подчеркнуть, что благодаря исследованиям советских ученых, детально разработавших многие вопросы пересадки роговицы, в эти годы она стала в нашей стране распространенной операцией, которую производили во многих клиниках и крупных офтальмологических учреждениях союзных республик. Это стало зримым успехом клинической трансплантологии.

Трансплантационная иммунология, начало которой положили исследования И. И. Мечникова, добилась новых успехов. Самое главное состояло в том, что были подтверждены и убедительно доказаны многочисленные наблюдения, в том числе наблюдения отечественных трансплантологов, об иммунологической природе отторжения пересаживаемых тканей и органов. Благодаря этим несомненным доказательствам, которые представил, в частности, в своих исследованиях П. Медавар (1945), трансплантационная иммунология оформилась как четко очерченная дисциплина.

ГЛАВА 2. ЮРИДИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ТРАСПЛАНТОЛОГИИ

Пределы допустимости трансплантации

Оказание медицинской помощи, важнейшая и одновременно наиболее проблемная сфера общественных отношений, непрестанно совершенствуется, тем самым даруя надежду на выздоровление и возвращение к нормальной жизни все большему количеству пациентов. В этой связи, повышенное внимание общественности к трансплантологии и донорству более чем оправданно. Связанная со сложнейшими хирургическими вмешательствами, требующими должного профессионализма медицинского персонала, трансплантация органов и (или) тканей человека затрагивает интересы практически всех вовлеченных в данный процесс участников: доноров и реципиентов, их родственников, а также, врачей. Названные особенности данного вида медицинской практики подводят к осознанию первостепенной важности детальной правовой регламентации общественных отношений в сфере трансплантологии и донорства.

Сравнительно молодая в историческом плане, сегодня трансплантология является востребованным видом медицинского вмешательства. Свидетельством тому служит официальная статистика Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). Согласно последней, «в мире ежегодно осуществляется 100 800 пересадок цельных органов: 69 400 пересадок почек (46% от доноров при жизни), 20 200 пересадок печени (14,6% от доноров при жизни), 5 400 пересадок сердца, 3 400 пересадок легких и 2 400 пересадок поджелудочной железы».[14] Лидерами – равно и более 75 на 1 млн населения – по количеству пересаженных органов на 2013 год являются США и страны Западной Европы (Франция, Великобритания, Испания) и Скандинавии (Швеция и Норвегия). Данные в отношении Российской Федерации позволяют сделать вывод, что в том же году в нашей стране данный показатель был более чем в 10 раз ниже.²⁸ В целом, российские исследования показывают, что число трансплантаций (в частности таких востребованных органов, как печень и сердце) продолжает увеличиваться. Тем не менее, нельзя не отметить тенденцию на сосредоточение операций по пересадок органов и (или) тканей в Московском регионе (65% от названных видов трансплантаций), что не позволяет говорить о широкой доступности трансплантологической помощи в России для всех нуждающихся.

Следует отметить, что представители профессионального медицинского сообщества отмечают вторичность операций по пересадке органов. «Количество спасенных ею людей никогда не приблизится к тому количеству, которое спасает «Скорая помощь» или обычная хирургия. … Но это высокотехнологичная сфера, сравнимая по сложности с космическими технологиями, которая, разрабатывая свои методики, инструменты, материалы, движет вперед всю медицину», — подчеркивает директор НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелизде (Санкт-Петербург) Сергей Багненко.²⁵ Здесь, на наш взгляд, проясняется другой, не менее значимый, аспект востребованности трансплантологии. Качественное правовое регулирование данной сферы благотворно влияет на общее состояние законодательство в сфере медицинской помощи.

Обращаясь к международно-правовому опыту, заметим, что комплексное регулирование вопросов трансплантологии на глобальном уровне было положено не так давно (правильнее сказать, что, так или иначе, поиски наилучших юридических форм продолжаются и по сей день, что в условиях стремительного прогресса медицинских технологий представляется оправданным). Так, состоявшаяся в 1987 г. 40-я сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения ознаменовалась предложением разработки Руководящих принципов ВОЗ по трансплантации. Данная инициатива была вызвана озабоченностью по поводу нелегальной торговли человеческими органами в корыстных целях. Данные принципы в 1991 г. были утверждены, а в 2010 г. – обновлены соответствующими резолюциями Ассамблеи (WHA44.25 и WHA63.22, соответственно).[15]

Пересадка органов или тканей от умерших лиц может осуществляться в случае, «если получено согласие в форме, требуемой законом, и нет оснований полагать, что умершее лицо возражало против такого изъятия». Данный принцип формулирует две ныне существующие системы определения волеизъявления человека относительно посмертной судьбы своего тела. Система четко выраженного согласия («презумпция несогласия»; от лат. praesumptio — предположение) предполагает прямое согласие человека стать донором после своей смерти. В юридической литературе, посвященной правовым проблемам трансплантологии, отмечается, что данный способ способствует более качественному осуществлению защиты прав и законных интересов граждан (доноров) в процессе оказания медицинской помощи.²⁶ Второй способ, система предполагаемого согласия, иначе именуется «презумпцией согласия». Суть его состоит в том, что если при жизни умерший не выразил в установленном национальным законодательством порядке своего несогласия на изъятие его органов после смерти, трансплантация биологического материала становится потенциально возможной. Учитывая, что в данном разделе мы преследуем цель предоставить ознакомительный очерк с регламентирующими процесс трансплантации правовыми принципами, более обстоятельно данные презумпции будут разобраны далее в связи с анализом российского законодательства.

Далее, нельзя не упомянуть принцип, направленный на предотвращение конфликта интересов. Он заключается в том, что удостоверение факта смерти потенциального донора и процесс изъятия органов из тела такого донора осуществляется разными врачебными бригадами. Данное правило наряду с тем, что оно тесно связано с канонами профессиональной этики врачей, также непосредственно связано с критериями определения смерти. Развернуто об этом будет сказано далее.

Наконец, принцип следования в вопросах пересадки органов и тканей результатам клинических исследований и этическим нормам, а не соображения финансового характера подводит нас к проблеме декоммерциализации трансплантологической практики, повышения уровня доверия населения к подобному хирургическому вмешательству. Эта и названные выше проблемы раскрываются в свете российского и зарубежного опыта правового регулирования пересадки органов.

Трансплантология и уголовное право

Ключевым нормативным правовым актом на территории России, регламентирующим вопросы пересадки органов человека является Закон РФ от 22.12.1992 № 4180-1 «О трансплантации органов и (или) тканей человека» (Далее – Законы № 4180-1). Данный закон в целом соответствует признанным мировым стандартам в сфере трансплантологии и донорства.

В законе (ст. 1) признается, что пересадка донорских органов реципиенту – крайнее средство, применяемое только в случае отсутствия гарантии сохранения жизни больного или восстановления его здоровья другими медицинскими средствами. Также отмечается, что изъятие органов у живого донора допускается только на основании заключения консилиума врачей-специалистов, что данная хирургическая манипуляция не причинит значительного вреда его здоровью.⁴ Высказывается мнение, что подобная установка не соотносится с биоэтическим принципом «не навреди»; в свою очередь, видный советский юрист И.И. Горелик в качестве фундаментального рассматривал именно принцип оптимальной заботы об интересах донора.¹⁶

Проблема презумпции согласия. Отвечая на вопрос о том, какая именно система определения волеизъявления лица относительно судьбы человеческого тела после его смерти закреплена в российской законодательстве, укажем на ст. 8 Закона № 4180-1, прямо закрепляющую презумпцию согласия. Статья звучит следующим образом: «Изъятие органов и (или) тканей у трупа не допускается, если учреждение здравоохранения на момент изъятия поставлено в известность о том, что при жизни данное лицо либо его близкие родственники или законный представитель заявили о своем несогласии на изъятие его органов и (или) тканей после смерти для трансплантации реципиенту».¹⁴

Следует сказать, что в многочисленных публикациях по правовым проблемам трансплантологии РФ данная норма, закрепившая презумпцию согласия, подвергается серьезной критике, как не способствующая реализации прав и законных интересов доноров.[16]

Анализируемая нами статья уже не раз становилась предметом рассмотрения Конституционного суда РФ (далее – КС) на предмет нарушения конституционных прав и свобод граждан. Так, в 2003 г. вопрос о конституционности ст. 8 Закона РФ № 4180-1 рассматривался по запросу Судебной коллегии по гражданским делам Саратовского областного суда, рассматривавшего кассационную жалобу гражданки Л.В. Житинской на решение Октябрьского районного суда. Фабула дела заключается в следующем: из акта судебно-медицинского исследования трупа сына истице стало известно, что в целях проведения трансплантационных мероприятий сотрудниками медицинского учреждения у него были изъяты обе почки; по словам Житинской, о данном намерении медицинского персонала в известность она поставлена не была, изъятие производилось без ее согласия. В Октябрьский районный суд г. Саратова был подан иск к медицинскому учреждению, осуществившему забор органов – Саратовской областной больнице – о компенсации морального вреда.

Решением суда от 17 сентября 2002 г. в удовлетворении иска было отказано с мотивировкой о легальном закреплении презумпции согласия гражданина или его родственников на изъятие после его смерти внутренних органов для проведения хирургических операций по пересадке их реципиентам. Рассматривавшая кассационную жалобу Судебная коллегия по гражданским делам пришла к выводу, что указанная норма лишает гражданина или его близких родственников (представителей) права на волеизъявление о согласии или несогласии на изъятие органов и (или) тканей из его тела после смерти; лишает граждан возможности предварительно зафиксировать факт своего несогласия, исключая возможность выразить несогласие непосредственно перед изъятием органов в случаях, когда наступление смерти нельзя было предвидеть. С опорой на вышеизложенное, был сделан запрос в КС о законности ст. 8 закона.

В соответствующем определении КС указал, что сама по себе норма не может рассматриваться как нарушающая права и свободы граждан. «Презумпция согласия базируется, с одной стороны, на признании негуманным задавать родственникам практически одновременно с сообщением о смерти близкого человека либо непосредственно перед операцией или иными мероприятиями лечебного характера вопрос об изъятии его органов (тканей), а с другой стороны — на предположении, обоснованном фактическим состоянием медицины в стране, что на современном этапе развития трансплантологии невозможно обеспечить выяснение воли указанных лиц после кончины человека в сроки, обеспечивающие сохранность трансплантата», — заметил КС в определении.[17]

Не так давно КС во второй раз столкнулся с делом, в котором оспаривалась конституционность презумпции согласия на изъятие органов или тканей человека, и его решение осталось таковым, как и более 10 лет назад.

Можно сделать вывод, что доводы КС, раз за разом, отклоняющим жалобы о проверке конституционности ст. 8 Закона РФ № 4180-1 заключаются в ясности и определенности текста указанной статьи, соответствующей принципам международного права в вопросах трансплантологии. Более того, указанный закон был опубликован в надлежащем порядке и предполагается, что заинтересованные лица с ним ознакомлены (презумпция знания закона). Иными словами, законодатель по мнению КС имеет право закрепить в РФ презумпцию согласия, одну из двух предусмотренных Руководящими принципами ВОЗ систем определения волеизъявления человека относительно судьбы своего тела после смерти, тогда как жалобы граждан по сути направлены на признание необходимости закрепления презумпции несогласия в российском законодательстве.

Завершая разговор по проблеме презумпции согласия, стоит обратить внимание на коллизию, существующую в российском праве. Так, ст. 5 Федерального закона от 12.01.1996 № 8-ФЗ «О погребении и похоронном деле» по сути, замечают исследователи, на законодательном уровне закрепляет также и презумпцию несогласия на изъятие органов или тканей из тела после смерти человека.[18] «Волеизъявление лица о достойном отношении к его телу после смерти (далее — волеизъявление умершего) — пожелание, выраженное в устной форме в присутствии свидетелей или в письменной форме: … о согласии или несогласии на изъятие органов и (или) тканей из его тела…», — говорится в тексте статьи.³ В литературе представлены экспертные мнения, относительно дальнейшего совершенствования законодательства в сфере трансплантологии и донорства, в частности содержатся и предложения устранения данной коллизии. Тем не менее, недостаточное развитие общественных отношений в России в сфере пересадки органов и тканей не на данный момент никем отрицается, а значит скорый переход российского законодательства к презумпции несогласия вряд ли возможен.

Критерий определения смерти. Данный проблема актуальна в свете изъятия органов донора – умершего человека. Выше нами отмечалось, что согласно Руководящим принципам ВОЗ, нашедшим отражение в российском законодательстве, констатация смерти и вскрытие с целью изъятия органов должны осуществляться разными медицинскими бригадами. Ошибка персонала, призванного установить факт смерти человека, приводит к сложному вопросу относительно юридической ответственности осуществляющих забор органов врачей. Конкретизация такого явления физиологического явления как смерть в координатах юриспруденции (юридический факт) – подводит нас к выявлению критериев смерти человека, имеющих юридическое значение.

Сегодня отсутствие самостоятельной дыхательной и сердечной деятельности человеческого тела медицинским сообществом признаны недостаточными в качестве критериев определения смерти человека. История богата примерами, когда вполне живой человек демонстрирует отсутствие той или иной жизненно важной функции организма. В связи с этим было сформировано принципиально иное понятие, принятое сегодня всеми трансплантологами мира на вооружение, как «смерть мозга».

Появление данного критерия было вызвано различными предпосылками. Отмечается, что его формирование, обусловленное необходимостью выработать медицинские, юридические и нравственные основания забора органов, связано именно с целями и задачами трансплантологии.[19]

Современное российское законодательство, представленное в данном вопросе Постановлением Правительства РФ от 20.09.2012 N 950 «Об утверждении Правил определения момента смерти человека…», исходит из признания моментом смерти человека момент смерти его мозга или биологической смерти.

Так, смертью мозга признается полное и необратимое прекращении всех функций головного мозга, регистрируемое при работающем сердце и искусственной вентиляции легких, наступающее при его первичном или вторичном повреждении. Дабы предупредить возможные человеческие ошибки при работе со столь сложным как с медицинской, так нравственной и юридической точки зрения вопросом, законодатель обязал проводить констатацию смерти мозга консилиумом врачей-специалистов в строго определенном алгоритме фиксации наличия клинических критериев.

В свою очередь биологическая смерть устанавливается на основе наличия ранних или поздних трупных изменений.

В документах ВОЗ содержится несколько иная формулировка, согласно которой диагноз смерти устанавливается на основании результатов экспертизы, соответствующей критериями смерти мозга или «сердечной смерти».¹²

Раскрыв содержание современного критерия определения смерти человека – смерть мозга, вернемся к оговоренному в начале принципу независимости медицинских бригад, добавив финансовую самостоятельность. Исследователи отмечают, что медицинские персоналы должны быть не только организационно, но и материально не пересекаться друг с другом, что лишний раз гарантирует права и законные интересы всех лиц, вовлеченных в процесс пересадки органов и тканей человека.

Далее необходимо сказать, что сегодня особо популярной является коммерческая медицинская помощь, доступ к которой открыт прежде всего лицам с высокими доходами. Напомним, что трансплантация рассматривается в наши дни как крайнее средство спасения жизни и здоровья пациента, которое в условиях неуважения принципа равноправия приводит к нарушению очередности на пересадку органов.

Исследователи единогласны во мнении, что при разработке регуляторных документов необходимо обеспечивать равные потенциальные возможности для операций по пересадкам вне зависимости от материального положения реципиентов.

Проблема коммерческих операций напрямую связана с возможностью государства обеспечить проведение качественных бесплатных операций, в свою очередь зависящей от разработчиков государственного бюджета и вряд ли может рассматриваться как чисто юридическая проблема.

Между тем, хотелось бы высказать точку зрения, отличную от представленной в многочисленных публикациях по данной проблеме. «Существующая сейчас практика лечения т.н. коммерческих больных, когда последние, путем внесения денежных сумм за предоставление медицинских услуг в виде трансплантации, получают необходимый трансплантат, минуя официальную очередность, не должна быть распространена», — считают В.П. Сальников и С.Г. Стеценко. Действительно, игнорирование «листа ожидания», откровенный подкуп медицинского персонала и т.п. не должно поощряться. Однако стоит заметить, что авторы указывают на малораспространенность подобной практики, а не полный отказ от нее. Вызывает много трудностей вопрос о том, вправе ли состоятельный реципиент при определенных условиях коммерческим путем обеспечить собственную операцию по пересадке. Ведь ключевое назначение трансплантологии – спасение жизни и здоровья. Так почему законодатели должны отказывать тем, кто может позволить подобное, поправить свое здоровье коммерческим путем?

Представляется наиболее оптимальным легальное дозволение коммерческих трансплантологических практик с формирование отдельного «листа ожидания» исключительно для более обеспеченных граждан.

В завершении данной статьи хотелось бы оговориться, что ее ключевая идея состояла в подчеркивании значимости должного, детального правового регулирования общественных отношений в сфере трансплантации и донорства. Четкая регламентация на законодательном уровне вкупе с мероприятиями по правовому просвещению граждан способны вывести данную сферу на качественно иной уровень, что положительным образом скажется на всей системе здравоохранения нашей страны в целом.

Заключение

Проведение трансплантаций отвечает насущным потребностям общества, в связи с чем задачей правового регулирования отношений посмертного и прижизненного донорства является их стабилизация, упорядочение и динамическое развитие. В работе дана авторская оценка необходимости и целесообразности законодательного закрепления условий и порядка изъятия и пересадки органов и тканей человека в Российской Федерации; рассмотрены предпосылки развития правотворчества в сфере трансплантологии и раскрыта ценность норм общественной нравственности и международно-правовых актов в нормативно-ориентирующем воздействии на процесс отечественного правотворчества в данной сфере. На основе изучения отечественных и зарубежных источников правового регулирования отношений в сфере трансплантологии сделан вывод о специфичности правоотношения донорства в Российской Федерации, сторонами которого выступают не донор и реципиент, а донор и медицинская организация.

Особое внимание уделено социально-правовой сущности и назначению дополнения действующего законодательства РФ о трансплантации положением, согласно которому изъятие фрагментов организма живого донора может производиться лишь при отсутствии пригодных для пересадки анатомических сегментов трупа. В процессе исследования социально-правового значения установленного в отечественном законодательстве о трансплантации принципа посмертного донорства — презумпции согласия каждого члена общества на использование его органов или тканей в целях пересадки — проанализированы возможные уголовно-правовые последствия умышленного нарушения прижизненного волеизъявления умершего либо его близких родственников или законного представителя относительно несогласия с посмертным донорством.

Существующая в России система правового регулирования посмертного донорства создает в сфере трансплантологии атмосферу, способствующую размыванию моральных ориентиров общества. Поэтому в перспективе, независимо от конечных целей изъятия органов и тканей трупа, уголовно-правовая охрана телесной неприкосновенности умерших должна строиться на единых правовых основаниях, определяемых Законом РФ «О погребении и похоронном и деле», через право человека на достойное отношение к его телу после не смерти.

В ходе исследования предпосылок реализации отношений прижизненного донорства, выступающих основаниями для разграничения преступного и непреступного причинения вреда здоровью донора при оказании медицинской услуги реципиенту, проанализировано уголовно-правовое обеспечение условий и порядка получения согласия потенциального донора на изъятие органа или ткани. В качестве уголовно-правовой гарантии конституционного права на охрану здоровья и медицинскую помощь, провозглашенного ст. 41 Конституции РФ, составной частью которого является право на информацию о состоянии своего здоровья и последствиях осуществления медицинских вмешательств в функционирование организма, автором рассматривается ст. 140 УК РФ «Отказ в предоставлении гражданину информации». При анализе понятий «использование» и «изъятие» органов или тканей человека, введенных отечественным законодателем для характеристики целей совершения преступных посягательств в сфере трансплантологии в составы убийства (п. «м» ч. 2 ст. 105 УК РФ), умышленного причинения тяжкого вреда здоровью человека (п. «ж» ч. 2 ст. 111 УК РФ), особое внимание уделено взаимозависимости законодательной формулировки целей совершения преступления с возможными способами их достижения. Кроме того, и работе разграничиваются понятия физического и психического принуждения лица к согласию на прижизненное донорство; признается недопустимой квалификация по ст. 120 УК РФ «Принуждение к изъятию органов или тканей человека для трансплантации» обманных действий, направленных на производство изъятия органа, части Органа или ткани потерпевшего, а равно действий по насильственной доставке потерпевшего в медицинское учреждение для противоправного получения трансплантата; в целях максимального обеспечения добровольности, надлежащих мотивов прижизненного донорства, исключения возможности скрытых форм принуждения вносится предложение о дополнительном законодательном ограничении круга надлежащих доноров.

С вопросом уголовно-правового обеспечения свободы прижизненного донорства неразрывно связан вопрос о возможности принудительной реализации отношений донорства в состоянии крайней необходимости. Для выявления сущности трансформации понятия крайней необходимости применительно к медицинской сфере в работе проанализирована совокупность установленных уголовным законом юридических признаков состояния крайней необходимости; предложено дополнить ст. 39 УК РФ примечанием, ограничивающим сферу применения текстуально закрепленной в ней нормы.

В ходе исследования вопроса о возмещении ущерба донорам за изъятые в целях трансплантации органы и ткани в работе рассмотрены существующие в мировой практике подходы к его решению; проанализированы мировоззренческие основы системы донорства в Российской Федерации и странах Европы. При рассмотрении возможностей обеспечения законодательно установленного принципа безвозмездности донорства в Российской Федерации уголовно-правовыми средствами сделан вывод о целесообразности конструирования в гл. 25 УК РФ статьи «Незаконный оборот органов и тканей человека» (с использованием терминологии, характерной для составов незаконного оборота предметов, ограниченных в обращении), юридический смысл которой заключается в запрещении под угрозой уголовного наказания обращаться с органами и тканями человека как с товаром, предметом возмездных сделок и рекламы.

В работе нашел отражение «широкий» подход к определению понятия уголовно-правового регулирования общественных отношений, в связи с чем уголовно-правовое регулирование отношений посмертного и прижизненного донорства рассматривается как осуществляемое посредством установления уголовно-правовых запретов и санкций за нарушение законодательства РФ о трансплантации. И в перспективе достижения трансплантологии должны влечь усиление действия механизма уголовно-правового регулирования общественных отношений в данной сфере медицины, обладающего как собственно юридическим, так и общим, социальным воздействием на сознание, волю и поведение адресатов, базирующегося на исторической преемственности в подходе к универсальной основе права — принципу абсолютной ценности человеческой личности в ее физической и морально-нравственной гармонии.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ И ИСТОЧНИКОВ

Нормативные правовые акты и другие официальные материалы

1. Европейская Конвенция о защите прав и достоинства человека в связи с применением достижений биологии и медицины: Конвенция о правах человека и биомедицине (ETS № 164).

2. Стамбульская декларация «О трансплантационном туризме и торговле органами.» (Дата обращения: 26.01.2015.) // http://gkb3.ru/newsite/ wp-content/uploads/2013/11/

3. Федеральный закон от 12.01.1996 N 8-ФЗ (ред. от 28.11.2015, с изм. от 14.12.2015) «О погребении и похоронном деле» // СПС «КонсультантПлюс»

4. Закон РФ от 22.12.1992 N 4180-1 (ред. от 23.05.2016) «О трансплантации органов и (или) тканей человека» // СПС КонсультантПлюс

5. Определение Конституционного Суда Российской Федерации от 04.12.2003 N 459-О «Об отказе в принятии к рассмотрению запроса Саратовского областного суда о проверке конституционности статьи 8 Закона Российской Федерации «О трансплантации органов и (или) тканей человека» // СПС «КонсультантПлюс»

6. Определение Конституционного Суда Российской Федерации от 04.12.2003 N 459-О «Об отказе в принятии к рассмотрению запроса Саратовского областного суда о проверке конституционности статьи 8 Закона Российской Федерации «О трансплантации органов и (или) тканей человека» // СПС «КонсультантПлюс»

Литература

7. Глобальная база данных по трансплантации: Деятельность и виды практики // http://www.who.int/transplantation/gkt/statistics/ru/ (дата обращения: 23.06.2016).

8. Готье С.В., Мойсюк Я.Г., Хомяков С.М. Донорство и трансплантация органов в Российской Федерации в 2014 году. VII сообщение регистра Российского трансплантологического общества // Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2015. № 2. С. 7-22

9. Батенева Т. «Нужна ли трансплантология народу?» Известия. 2005. 27 апр.

10. Трансплантация человеческих клеток, тканей и органов // http://www.who.int/transplantation/ru/ (дата обращения: 23.06.2016).

11. Руководящие принципы ВОЗ по трансплантации тканей, клеток и органов // http://www.who.int/transplantation/Guiding_PrinciplesTransplantation_WHA63.22ru.pdf?ua=1 (Дата обращения: 23.06.2016).

12. Стеценко С.Г. Донорство органов (тканей) человека: правовые аспекты // Биомедицинское право России и за рубежом: монография. – М.: Проспект, 2016. С. 144.

13. Биоэтика – область междисциплинарных исследований, которая исходит из того, что в основе отношений между врачом и пациентом лежат идеи неотчуждаемых прав человека и уважения человеческого достоинства каждого (Введение в биоэтику. Учебное пособие. – М.: «Прогресс-Традиция», 1998, С. 381.).

14. Моральные проблемы трансплантологии // https://postnauka.ru/video/65552 (Дата обращения: 23.06.2016)

15. Горелик И.И. Правовые аспекты пересадки органов и тканей. – Минск: Издательство «Вышэйшая школа», 1971, С. 90.

16. Правовые аспекты трансплантологии. Учебно-методические рекомендации для студентов. – Ставрополь: Изд-во СтГМА, 2010, С. 24.

17. Силуянова И.В. Биоэтика в России: ценности и законы. – М.: Грантъ, С. 192.

18. Головин А.Ю., Бессараб Н.С. «Некоторые правовые проблемы определения момента смерти человека как юридического факта» // Известия ТулГУ. Экономические и юридические науки. 2012. № 3-2. С. 9.

19. Сальников В.П., Стеценко С.Г. Общие принципы правового регулирования трансплантации органов и тканей человека // «Юрист». 2000. № 6. // http://www.center-bereg.ru/f2011.html (Дата обращения: 25.06.2016).

20. С. Ф. Багненко, Ю. С. Полушин, Я. Г. Мойсюк, А. О. Резник, И. В. Логинов, И. В. Погребниченко, О. Н. Резник «Анализ причин дефицита доноров и основные направления его преодоления» // Трансплантология. 2011. № 2–3. С. 136

21. В. Л. Виноградов «Актуальные вопросы органного донорства» Введение. Лекция // Трансплантология. 2013. № 4. С. 23.

22. Биологические основы и перспективы терапии стволовыми клетками / Е. Б. Владимирская, О. А. Майорова, С.А. Румянцев, А. Г. Румянцев // М.: Медпрактика-М. 2006.

23. Донорство и пересадка органов в общественном мнении россиян / Аналитический центр Юрия Левады //Трансплантология. 2014. № 1. С. 19.

24. Донорство органов: проблемы и перспективы развития в России.

25. Минздрав призывает развивать трансплантацию органов в регионах. // 2013, 29 мая. РИА Новости.

26. Органное донорство и трансплантация в Российской Федерации в 2012 году (V сообщение регистра Российского трансплантологического общества).

27. Посмертное донорство. Национальные клинические рекомендации. М. 2013.

28. П. К. Чжао «От истории к современным реалиям трансплантации органов в России» // Трансплантология. 2013. № 3. С. 38.

¹⁵Горелик И.И. Правовые аспекты пересадки органов и тканей. – Минск: Издательство «Вышэйшая школа», 1971, С. 20-21.

⁹Батенева Т. «Нужна ли трансплантология народу?» Известия. 2005. 27 апр.

⁷Глобальная база данных по трансплантации: Деятельность и виды практики // http://www.who.int/transplantation/gkt/statistics/ru/ (дата обращения: 23.06.2016).

⁹Батенева Т. «Нужна ли трансплантология народу?» Известия. 2005. 27 апр.

^1[2]Трансплантация человеческих клеток, тканей и органов // http://www.who.int/transplantation/ru/ (дата обращения: 23.06.2016).

^1[3]Трансплантация человеческих клеток, тканей и органов // http://www.who.int/transplantation/ru/ (дата обращения: 23.06.2016).

^1[4] Введение в биоэтику. Учебное пособие. – М.: «Прогресс-Традиция», 1998, С. 7.

¹⁰ Трансплантация человеческих клеток, тканей и органов // http://www.who.int/transplantation/ru/ (дата обращения: 23.06.2016).

^1[5] Горелик И.И. Правовые аспекты пересадки органов и тканей. – Минск: Издательство «Вышэйшая школа», 1971, С. 20-21.

⁹ Батенева Т. «Нужна ли трансплантология народу?» Известия. 2005. 27 апр.

¹² Стеценко С.Г. Донорство органов (тканей) человека: правовые аспекты // Биомедицинское право России и за рубежом: монография. – М.: Проспект, 2016. С. 143.

^1[6] Правовые аспекты трансплантологии. Учебно-методические рекомендации для студентов. – Ставрополь: Изд-во СтГМА, 2010, С. 4-5.

¹⁶ Правовые аспекты трансплантологии. Учебно-методические рекомендации для студентов. – Ставрополь: Изд-во СтГМА, 2010, С. 4-5.

^1[7] Горелик И.И. Правовые аспекты пересадки органов и тканей. – Минск: Издательство «Вышэйшая школа», 1971, С. 20-21.

⁹ Батенева Т. Нужна ли трансплантология народу? Известия. 2005. 27 апр.

^1[8] Силуянова И.В. Биоэтика в России: ценности и законы. – М.: Грантъ, С. 129.

^1[9] Головин А.Ю., Бессараб Н.С. Некоторые правовые проблемы определения момента смерти человека как юридического факта // Известия ТулГУ. Экономические и юридические науки. 2012. № 3-2. С. 9.

[10] Горелик И.И. Правовые аспекты пересадки органов и тканей. – Минск: Издательство «Вышэйшая школа», 1971, С. 20-21.

[11] Трансплантация человеческих клеток, тканей и органов // http://www.who.int/transplantation/ru/ (дата обращения: 23.06.2016).

²¹ С. Ф. Багненко, Ю. С. Полушин, Я. Г. Мойсюк, А. О. Резник, И. В. Логинов, И. В. Погребниченко, О. Н. Резник / Анализ причин дефицита доноров и основные направления его преодоления // Трансплантология. 2011. № 2–3. С. 10–22.

[12] В. Л. Виноградов. Актуальные вопросы органного донорства. Введение. Лекция // Трансплантология. 2013. № 4. С.15–23.

²³ www.bioethics.ru/rus/projects/id/264/. (Дата обращения: 26.01.2015)

[13] Донорство органов: проблемы и перспективы развития в России.

²⁸Минздрав призывает развивать трансплантацию органов в регионах. 2013, 29 мая. «РИА Новости».

²⁵ Донорство и пересадка органов в общественном мнении россиян / Аналитический центр Юрия Левады //Трансплантология. 2014. № 1. С. 8–19.

²Стамбульская декларация «О трансплантационном туризме и торговле органами.» (Дата обращения: 26.01.2015.) // http://gkb3.ru/newsite/ wp-content/uploads/2013/11/

²⁶ Донорство и пересадка органов в общественном мнении россиян / Аналитический центр Юрия Левады //Трансплантология. 2014. № 1. С. 8–19.

⁴ Закон РФ от 22.12.1992 N 4180-1 (ред. от 23.05.2016) «О трансплантации органов и (или) тканей человека» // СПС КонсультантПлюс

¹⁶ Горелик И.И. Правовые аспекты пересадки органов и тканей. – Минск: Издательство «Вышэйшая школа», 1971, С. 20-21.

[16] Органное донорство и трансплантация в Российской Федерации в 2012 году (V сообщение регистра Российского трансплантологического общества).

⁵Определение Конституционного Суда Российской Федерации от 04.12.2003 N 459-О «Об отказе в принятии к рассмотрению запроса Саратовского областного суда о проверке конституционности статьи 8 Закона Российской Федерации «О трансплантации органов и (или) тканей человека» // СПС «КонсультантПлюс»

³Федеральный закон от 12.01.1996 N 8-ФЗ (ред. от 28.11.2015, с изм. от 14.12.2015) «О погребении и похоронном деле» // СПС КонсультантПлюс

[19] Правовые аспекты трансплантологии. Учебно-методические рекомендации для студентов. – Ставрополь: Изд-во СтГМА, 2010, С. 4-5.

¹² 11. Руководящие принципы ВОЗ по трансплантации тканей, клеток и органов // http://www.who.int/transplantation/Guiding_PrinciplesTransplantation_WHA63.22ru.pdf?ua=1 (Дата обращения: 23.06.2016).

Дата добавления: 2018-06-01; просмотров: 224; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

Мы поможем в написании ваших работ!