Межреберная новокаиновая блокада
Применяют при переломах ребер. Больной лежит на здоровом боку или сидит. На уровне перелома иглу проводят до упора в нижний край ребра, а затем, несколько оттянув иглу назад, её вводят снизу вверх в несколько косом направлении под нижний край ребра. В клетчатку, окружающую межреберный нерв, вводят 10 мл 1% раствора новокаина. При проведении блокады в задних отделах ребер по мере продвижения иглы в межреберье контролируют целость межреберных сосудов разъединением иглы со шприцем. Кроме того, слишком глубокое введение иглы может осложниться повреждением плевры и легкого.
Внутритазовая блокада по Школьникову – Селиванову
Показания: закрытые и открытые (огнестрельные ) переломы костей таза, почечная колика.
Дополнительное оснащение: обязательно требуется игла длиной 15 – 17 см.
Техника. В положении больного на спине обрабатывают соответствующую половину живота 1% йодонатом и 960 спиртом. На 1 см кнутри от переднее – верхней ости подвздошной кости делают тонкой иглой внутрикожную инъекцию 0,25% раствора новокаина до образования «лимонной корки» диаметром 1 – 1,5 см. В этом месте длинную иглу, к которой присоединяют шприц с раствором новокаина, устанавливают срезом к внутренней поверхности кости и прокалывают кожу. Постепенно вводя раствор новокаина, продвигают иглу под ость подвздошной кости спереди назад. При постоянном ощущении близости кости игла «скользит» по ней и на глубине 12 – 14 см достигает внутренней подвздошной ямки, что определяется по препятствию, когда игла упирается в кость. Почувствовав это, оттягивают иглу на 0,5 см, медленно вводят 300 мл 0,25% новокаина. Последний распространяется по клетчатке таза и поясничной области. При двусторонней внутритазовой блокаде с каждой стороны вводят по 200 мл 0,25% раствора новокаина.
|
|
|
Паранефральная новокаиновая блокада
1. Показания: острая кишечная непроходимость, послеоперационный парез кишечника, перитонит, шок различной этиологии, острый панкреатит, почечная колика, анурия, переливание несовместимой крови, синдром длительного сдавления.
2. Набор инструментов: тонкая внутрикожная игла, длинная игла ( 12 – 15 см ), шприц объемом 10 - 20 мл, стерильная кружка с раствором анестетика, марлевые шарики с 1% йодонатом и 96% спиртом, корнцанг.
3. Положение больного: лежа на здоровом боку, с подложенным под поясничную область валиком. Нога на здоровой стороне согнута в тазобедренном и коленном суставах, на больной стороне – выпрямлена. Верхняя рука, согнутая в локте, отведена за голову. Хирург в стерильных перчатках становится со стороны спины пациента.
4. Техника блокады. Указательным пальцем левой руки находят наиболее податливое место возле вершины угла, образованного нижним краем XII ребра и длинными мышцами спины. Здесь делают тонкой иглой внутрикожный новокаиновый желвак. Затем через желвак в глубину мягких тканей продвигают длинную иглу, насаженную на шприц с новокаином. Направление иглы должно быть строго перпендикулярно к поверхности кожи. Продвижению иглы предпосылается струя раствора новокаина. Шприц периодически снимают с иглы для контроля. Иглу продвигают сквозь поясничные мышцы и задний листок почечной фасции. При попадании конца иглы в паранефральное пространство происходит следуещее: обратное вытекание вводимого раствора новокаина при снятии шприца с иглы отсутствует, новокаин поступает вглубь без напряжения, происходят небольшие колебательные движения иглы соответственно дыханию больного. Из иглы не должно выделяться ни капли жидкости, ни капли крови! При правильном положении иглы с обеих сторон вводят по 60 – 100 мл 0,25% раствора новокаина, который легко распространяется по рыхлой забрюшинной клетчатке, омывает пограничный ствол симпатического нерва, почечное, надпочечное, солнечное, брыжеечное сплетения, чревные стволы.
|
|
|
5. Неудачи и осложнения. Введение новокаина в толщу
|
|
|
мышц поясницы, о чем говорит обратное вытекание раствора из иглы (терапевтического эффекта блокады не будет). При значительном продвижении иглы вглубь возможно ранение сосудов ворот почки, брюшной аорты, нижней полой вены с возникновением массивного кровотечения. При глубоком продвижении иглы возможно ранение почки: ее прокол или образование «борозд» на почке от иглы вследствие дыхательных движений почки. У больных появляется гематурия. При выделении по игле крови, иглу нужно подтянуть, введение раствора прекратить. Если иглу проводить не перпендикулярно к поверхности кожи, а с отклонением в сторону, она может проникнуть в просвет кишки (из иглы выделяется газ с каловым запахом). Иглу тотчас извлекают и другими иглой и шприцем вводят в жировую капсулу почки большие дозы антибиотиков широкого спектра действия.
Блокада семенного канатика (или круглой связки матки у женщин)
Показания: почечная колика у мужчин и женщин, обусловленная препятствием в тазовом отделе мочеточника; острый эпидидимоорхит (у мужчин).
Подготовка: на передней поверхности мошонки сбривают волосы, операционное поле обрабатывают 1 % йодонатом и 960 спиртом.
|
|
|
Техника. Пальцами обеих рук захватывают семенной канатик в его пахово-мошоночном отделе (у корня мошонки), подводят его ближе к коже мошонки и фиксируют большим и указательным пальцами левой руки. Правой рукой вводят чрескожно иглу в оболочку семенного канатика. Если при покачивании иглы вправо и влево канатик тоже перемещается, значит, игла введена правильно. Затем снимают шприц с иглы и проверяют, не ранен ли сосуд. После этого в толщу семенного канатика вводят 25 мл 1% новокаина или 10-15 мл 2% лидокаина. Потом иглу извлекают, место укола смазывают йодонатом.
У женщин инфильтрируют кожу у места прикрепления круглой связки матки (у надкостницы лобковой кости и большой половой губы).
ПОДГОТОВКА ИНСТРУМЕНТОВ И ПРОВЕДЕНИЕ ПЕРВИЧНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ РАНЫ
1-й этап – набор стерильных инструментов для первичной хирургической обработки раны.
Цапки для укрепления операционного белья – 4, скальпели – 4, пинцеты: хирургические – 3, анатомические – 2, лапчатый – 1, анатомический длинный – 1; зажимы кровоостанавливающие с нарезкой (изогнутые и прямые), Кохера, Бильрота – 15, ножницы: Купера – 3, изогнутые Рихтера – 1, прямые – 1; крючки: острые трехзубые – 2, Фарабефа – 2; лопатка Буяльского , игла Дешана, зонды: желобоватый – 1, пуговчатый - 1; ложечка острая Фолькмана, корнцанги прямые и изогнутые – 2, иглодержатели – 2; иглы: режущие – 10, круглые кишечные – 10, шприцы и иглы к ним разных размеров – 4, наборы шовного материала на атравматической игле (полисорб, кетгут, мерсилк, викрил).
2-й этап – укладка больного, обработка операционного поля, анестезия.
В большинстве случаев больного укладывают в положение лежа, сбривают волосы в окружности раны, кожу отмывают от грязи и крови тампонами, смоченными эфиром, 0,5% раствором нашатырного спирта или мыльной водой с последующим высушиванием и двукратным смазыванием 1% раствором йодоната. Производят также изоляцию операционного поля стерильными салфетками, полотенцем или простынями.
При хирургической обработке ран в большинстве случаев применяют местную инфильтрационную анестезию 0,25% или 0,5% раствором новокаина (или лидокаина), при глубоких проникающих и тяжелых ранах используют наркоз.
Собственно первичная хирургическая обработка раны состоит из следующих трех этапов.
3-й этап – рассечение раны.
Рассечение производят для обеспечения доступа к глубжележащим отделам раны. Рассекают диаметрально противоположными разрезами кожу, фасцию и мышцы. Если рана широко зияет, то рассечение ее не обязательно. Края раны разводят острыми или пластинчатыми (Фарабефа) крючками, удаляют инородные тела, свернувшуюся кровь, останавливают кровотечение лигированием или электрокоагуляцией сосудов.
4-й этап – иссечение краев раны.
Край раны, подлежащий иссечению, захватывают зажимами Кохера, после чего начинают иссекать кожу, и очень экономно – фасции, поврежденные мышцы в пределах жизнеспособных тканей, которые определяются по цвету, появлению капиллярного кровотечения и сокращению мышечных волокон. Чтобы на дно раны не попадал инфицированный материал, его закрывают стерильным марлевым тампоном, меняя его по мере пропитывания кровью. После иссечения поверхностных слоев раны загрязненные инструменты заменяют на чистые, а перчатки обрабатывают антисептическим раствором. По иссечении края раны с одной стороны переходят на вторую. Иссекать края раны в области лица, пальцев и полового члена нужно в исключительных случаях и очень экономно, учитывая отличное кровоснабжение этих областей и важность косметических и функциональных результатов.
5-й этап – закрытие и дренирование раны.
Первичный шов раны показан в течение первых 6 ч с момента ранения, если удалось тщательно послойно иссечь все нежизнеспособные ткани, при отсутствии раневых карманов и угрозы развития раневой инфекции. Размозженные, ушибленные раны и сильно загрязненные землей, особенно если оставлены ткани сомнительной жизнеспособности, ушивать не следует.
Даже при наложении первичного шва рана должна быть хорошо дренирована. Между швами обычно на 1 - 2 сут оставляют выпускник для раневого экссудата – резиновую полоску. При ушивании глубоких ран, они дренируются резиновыми полосками, дренажными трубками, резиново – марлевыми тампонами. Если при первичной хирургической обработке воздержались от первичного шва, рану рыхло тампонируют салфетками, смоченными антисептическим раствором.
ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ
1.Остановка наружного кровотечения
1.1. Пальцевой метод.
При артериальном кровотечении, когда дорога каждая секунда, нужно сразу же применить пальцевой метод прижатия артерии к кости выше места ранения. Только после того, как будет остановлено этим методом кровотечение, можно заняться поисками жгута, позвать помощника и осуществить более надежную остановку кровотечения.
Кровотечение из ствола общей сонной артерии (и ее ветвей) останавливают прижатием ее к поперечным отросткам шейных позвонков четырьмя пальцами кисти. Кровотечение из плечевой артерии в верхней трети, из подмышечной и подключичной артерии останавливают пальцевым прижатием последней в надключичной ямке, проникая большим пальцем под ключицу на границе между медиальной и средней третью ее и прижимая артерию к первому ребру.
При кровотечении из плечевой артерии в средней и нижней трети сосуд прижимают пальцами к плечевой кости выше места ранения. Поврежденную бедренную артерию прижимают двумя большими пальцами (или лучше кулаком) на уровне середины паховой складки к лобковой кости.
1.2. Наложение кровоостанавливающего жгута.
Накладывать жгут следует проксимальнее места ранения, но возможно ближе к нему, чтобы уменьшить участок конечности, лишенный кровоснабжения. Под жгутом оставляют одежду или специально в качестве прокладки используют салфетку, несколько туров бинта, носовой платок для предотвращения ущемления кожи жгутом.
Объективный показатель достаточного затягивания жгута – прекращение кровотечения из раны. Под жгутом или на одежде прикрепляют записку с указанием времени наложения жгута: дата, час, минута. Допустимое время пребывания затянутого жгута на конечности – 2 часа.
1.3. Наложение давящей повязки.
Венозное кровотечение успешно останавливают наложением давящей повязки с ватно – марлевым валиком, помещаемым на рану.
1.4. Наложение зажима на сосуд.
При наличии большой раны с оголенным крупным сосудом возможно временное наложение кровоостанавливающего зажима на сосуд, после чего рану закрывают антисептической повязкой.
2. Окончательная остановка наружного и внутреннего кровотечения.
Производится она в условиях лечебного учреждения в ходе операции. Для окончательной остановки кровотечения используют механические, физические, химические и биологические способы.
2.1. Механические способы.
Перевязка кровоточащих сосудов, тампонада, перевязка сосудов на протяжении, сшивание поврежденного сосуда (сосудистый шов).
Для помощника врача стационара (или субординатора) важно научиться хорошо лигировать сосуды. Выполняется это следующим образом.
Носиком кровоостанавливающего зажима захватывают сосуд. Нить заводят за зажим. Затем ассистент опускает бранши зажима, слегка поднимая носик кровоостанавливающего зажима. Под носиком начинают завязывать нить. Перехлестнув нить, затягивают ее.
В это время ассистент снимает зажим, а хирург еще раз потягивает за нити (туже затягивает узел), переместив пальцы как можно ближе к узлу. Перехлестнув нити вторично, заканчивают завязывание узла. Концы нитей коротко срезают ножницами.
При расположении сосуда в глубине раны, для большей надежности производят его перевязку с прошиванием. Сосуд, захваченный зажимом, прошивают у основания вместе с окружающей клетчаткой; нить завязывают сначала с одной стороны сосуда, а затем с другой.
2.2. Физические способы.
Орошают кровоточащий участок горячим (45-500С) изотоническим раствором хлорида натрия, применяют холод (пузырь со льдом, холодную воду), электрокоагуляцию сосудов (прибор основан на действии токов высокой частоты).
2.3. Химические средства.
Наружно применяют 2 - 3% перикись водорода, тампоны, пропитанные раствором адроксона. Внутривенно вводят 10% раствор хлорида кальция, аминокапроновую кислоту.
2.4. Биологические средства.
Наиболее широко применяется тампонада кровоточащих участков гемостатической губкой и закрытие раневой поверхности кровоточащих паренхиматозных органов гемостатической пластиной «Тахокомб» (фирмы «Никомед»). Тахокомб представляет собой коллагеновую пластинку размером 8 х 4 см с активно свертывающими субстанциями фибринового клея. Он состоит из 5 компонентов: коллагена, фибриногена, тромбина, апротинина и рибофлавина. Стандартная пластина «Тахокомб» клеящей (желтой) поверхностью плотно прижимается пальцем или салфеткой к кровоточащей поверхности печени, почки, поджелудочной железы на 4 мин, обеспечивая надежный гемостаз.
ОЗНАКОМЛЕНИЕ С ОСНОВАМИ ЭНДОТРАХЕАЛЬНОГО НАРКОЗА И ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ (ИВЛ)
Субординатор-хирург участвует в проведении наркоза и ИВЛ в качестве дополнительного помощника анестезиолога-реаниматолога. Поэтому он должен практически ознакомиться с методикой наркоза и ИВЛ.
При эндотрахеальном наркозе пары наркотического вещества поступают непосредственно в легкие через трубку, проведенную в трахею.
Для эндотрахеального наркоза необходимо: наркозный аппарат, эндотрахеальные трубки, переходные трубки для соединения наркозного аппарата с эндотрахеальной трубкой, роторасширитель, ларингоскоп, бронхоскоп, вакуум-аппарат для отсасывания секрета из трахеи и бронхов и др.
Интубация. Предварительно дается вводный наркоз (внутривенно гексенал или тиопентал натрия). Как только достигается поверхностный наркоз, легкие насыщают кислородом 3-5 мин через маску, затем в вену вводят миорелаксант короткого действия. Через 30 сек наступает расслабление мускулатуры, продолжающееся 4-7 мин. Это время используют для интубации. Наркозную трубку проводят в трахею под контролем ларингоскопа.
Как только трубка введена в трахею, полость глотки тампонируют влажным широким бинтом, чтобы воздух не попадал в пищевод. Для предупреждения аспирации слизи в дыхательные пути, а также в целях предотвращения выхода наркотической смеси в щель между эндотрахеальной трубкой и трахеей, применяют специальные трубки с раздувными манжетами. Накачиванием воздуха в манжету создается герметизация трахеобронхиального дерева. Закончив интубацию, соединяют эндотрахеальную трубку со шлангом наркозного аппарата.
Поддержание наркоза осуществляется закисью азота и другими средствами общего обезболивания. Расслабление мышц достигается мышечными релаксантами.
Во время наркоза используется ИВЛ с помощью разнообразных, непрерывно совершенствующихся аппаратов.
В процессе наркоза субординатор внимательно наблюдает за клиническим течением наркоза, знакомится с тремя его стадиями – анальгезии (I), возбуждения (II), хирургической стадией (III). Он фиксирует артериальное давление, частоту сердечных сокращений и другие параметры в наркозной карте. Помогает анестезиологу в стадии пробуждения больного и при транспортировке пациента в реанимационное отделение или палату хирургического отделения.
АССИСТЕНЦИИ НА ОПЕРАЦИЯХ
Помощник врача должен активно участвовать в операциях в качестве ассистента. Круг этих операций необычайно широк - от сложнейшего хирургического вмешательства на сердце до банальной аппендэктомии. Иными словами, помощники врача, чередуясь, ассистируют на всех операциях, которые выполняются в том хирургическом отделении, в котором протекает их производственная практика.
Ниже приводится методика 4 наиболее распространенных и достаточно простых операций, с техникой которых должен наиболее хорошо ознакомиться помощник врача.
Аппендэктомия.
Больной находится в положении лежа на спине. Хирург располагается справа, ассистент – напротив. Производят косой разрез по Волковичу-Дьяконову длиной 7-8 см в правой подвздошной области. Края кожной раны растягивают крючками. Апоневроз наружной косой мышцы рассекают по ходу кожного разреза. Края рассеченного апоневроза разводят крючками Фарабефа, после чего в ране становится видна внутренняя косая мышца живота, волокна которой расположены поперечно. Рассекают перемизиум внутренней косой мышцы. Сомкнутыми браншами двух зажимов раздвигают волокна внутренней косой и поперечной мышц живота. В рану вводят крючки Фарабефа, которыми раздвигают края расслоенных мышц. Двумя анатомическими пинцетами захватывают складку брюшины и рассекают ее. Края рассеченной брюшины фиксируют зажимами Микулича к операционному белью. Длинным анатомическим пинцетом к ране подводят слепую кишку, а затем указательным и большим пальцами левой руки при помощи марлевой салфетки выводят в рану вместе с червеобразным отростком. На брыжейку отростка накладывают зажим. Между зажимом и червеобразным отростком брыжейку пересекают ножницами. Шелковой лигатурой брыжейку прошивают под зажимом и перевязывают. На основание червеобразного отростка накладывают раздавливающий зажим, который тотчас же снимают. Образовавшуюся бороздку перевязывают кетгутовой лигатурой и концы лигатуры обрезают. На стенку слепой кишки вокруг основания отростка накладывают серозно-мышечный кисетный шов тонким шелком. На отросток, на 5 мм дистальнее места перевязки, накладывают зажим Кохера; отросток пересекают скальпелем между зажимом и лигатурой и удаляют. Культю отростка ассистент захватывает анатомическим пинцетом и погружает в кисетный шов, постепенно затягиваемый хирургом. Дополнительно на слепую кишку можно наложить Z-образный шов. Слепую кишку погружают в брюшную полость. Послойно ушивают рану.
Операция при паховой грыже.
Из многочисленных способов хирургической коррекции паховой грыжи помощник врача должен вначале хорошо освоить классическую методику герниотомии по Бассини.Эта операция предложена для прямой паховой грыжи, но в последнее время ее успешно применяют и при косой паховой грыже. В результате этой операции укрепляется задняя стенка пахового канала.
Косым разрезом длиной 10-12 см на 1 см выше и параллельно пупартовой связке рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. В нижнемедиальном углу раны находят наружное отверстие пахового канала, вводят в него желобоватый зонд и по нему рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота. Образуются 2 лоскута апоневроза – верхний и нижний. Их края захватывают зажимами Бильрота и отслаивают от внутренней косой мышцы живота. Нижний лоскут отслаивают от пупартовой связки, которая должна стать отчетливо видна. Грыжевой мешок отделяют от элементов семенного канатика, вскрывают со стороны дна и, удерживая края зажимами Бильрота, осматривают его содержимое. В случае необходимости отделяют сращения между брюшинным покровом мешка и лежащими в нем органами, вправляют последние. Далее прошивают шейку грыжевого мешка, проколов ее посередине и завязав шелковой лигатурой по обеим сторонам. Грыжевой мешок отсекают, отступя на 1 см от места лигирования шейки и культю погружают в предбрюшинное пространство.
Затем выполняют пластику пахового канала. Семенной канатик мобилизуют на всем протяжении раны. Делать это нужно очень бережно, без травматизации, иначе возможны нарушения сперматогенеза и кровообращения в яичке. Мобилизованный семенной канатик берут на резиновую держалку и отводят в сторону. Узловыми лавсановыми швами подшивают нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота к пупартовой связке. Следует остерегаться захватывания в швы n.ilioinguinalis и повреждения иглой расположенных под пупартовой связкой бедренных сосудов! Семенной канатик укладывают на подшитые к связке мышцы. Затем над ним узловыми лавсановыми швами сшивают края (верхний и нижний) рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота. Вновь созданное наружное отверстие пахового канала должно пропускать кончик мизинца. Послойно ушивают рану.
Эпицистостомия.
Показания: острая задержка мочеиспускания, парадоксальная ишурия.
Больного укладывают на операционный стол в положении Тренделенбурга (с приподнятым тазом). Хирург располагается слева от пациента, помощник – справа. Переднюю брюшную стенку рассекают продольно небольшим срединным разрезом, начиная от лонного сочленения по направлению к пупку. После рассечения апоневроза прямые и пирамидальные мышцы тупо раздвигают и растягивают крючками в стороны. Переходную складку брюшины тупфером отодвигают кверху. Стенка мочевого пузыря определяется по ее плотно-эластической консистенции, мышечным пучкам, розоватому цвету и продольно идущим венам. Переднюю стенку пузыря берут на 2 провизорные лигатуры и вскрывают между ними небольшим продольным разрезом. Осуществляют эвакуацию мочи отсосом. Визуально или пальпаторно ревизуется полость мочевого пузыря. При нахождении в пузыре камней и сгустков крови их извлекают. В мочевой пузырь вводят на глубину 4 – 5 см дренажную полихлорвиниловую или силиконовую трубку, оставляемую в верхнем углу раны. Пузырную рану ниже дренажа ушивают узловыми двухрядными швами из полисорба или кетгута. Послойное ушивание раны передней брюшной стенки с дренированием предпузырного пространства резиновой полосой. Дренажная трубка фиксируется кетгутовым швом к стенке мочевого пузыря и шелковым швом к коже передней брюшной стенки.
Цистостомию, особенно начинающим врачам, следует выполнять при наполненном мочевом пузыре. Этим упрощается обнажение передней стенки пузыря и отслаивание складки брюшины, в большинстве случаев удается избежать ошибочного вскрытия брюшной полости. Мочепузырный свищ должен быть наложен как можно ближе к верхушке мочевого пузыря – это обеспечит хорошую функцию дренажной трубки.
Дата добавления: 2018-06-01; просмотров: 661; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!