V. Данные лабораторных и инструментальных исследований

Стр 1 из 2Следующая ⇒

Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Волгоградский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра детских болезней педиатрического факультета

История болезни

I. Паспортные данные

Ф.И.О. больного: Яшихина Ксения Алексеевна

Дата рождения, возраст (до 3-х лет – лет, мес., дней): 07.09.2004 (13 лет)

Пол: ж

Дата поступления в стационар: 20.02. 2018

Постоянное место жительства:

обл. Волгоградская р-он Руднянский с. Лопуховка ул. Ленина 8

Детское учреждение: МКОУ Лопуховская СОШ, (7 класс)

Группа крови, резус-фактор:

Аллергические реакции (на медикаменты, продукты): нет

Каким учреждением направлен: Самостоятельно ГБУЗ ВОДКБ

Диагноз направившего врача: 149.9 Нарушение сердечного ритма не уточненное

Клинический диагноз(развернутый клинический диагноз).

Основное заболевание: __________________________________________________

Осложнения основного заболевания: нет

Сопутствующие заболевания: нет

Заведующий кафедрой: Малюжинская Н.В.

Преподаватель: Волчанский Евгений Игнатьевич

Куратор: студентка Пименова Наталья Олеговна

9 группы 3 курса педиатрического факультета

Срок курации: 21.02.2018 по 28.02.2018

Волгоград, 2018

II. Жалобы

Головные боли, Артериальное давление 110/70, колющие боли в области сердца.

III. Анамнез заболевания (Anamnesis morbi).

В сентябре 2017 года, во время кросса, Ксения Алексеевна почувствовала себя плохо: учащённое сердцебиение, слабость, боли в области сердца без иррадиации. При усиленной физической нагрузке, пациентке, становиться хуже: поднимается давление, слабость, головные бол, отдышка.

После происшествия во время кросса, было обращение в медицинское учреждение. С сентября и по текущий момент она обследовалась и 20.02.18 поступила в стационар.

До поступления в стационар лечения не проводилось.

По данным анамнеза пациента, можно сделать заключение, что поражена сердечно-сосудистая система. Это подтверждают синдром артериальной гипотензии и семейный анамнез.

IV. Анамнез жизни (Anamnesis vitae):

Яшевстакая Ксения Александровна имеет младшего брата. Со слов пациентки, помогает по дому. В школе имеет подруг. Учиться хорошо.

Острых или хронических заболеваний нет. Хирургических операций не было.

Профилактические прививки сделаны согласно календарю прививок.

Туберкулиновая проба, проведенная в школе 2017 года, отрицательная.

Аллергий на лекарства нет.

Аллергий на продукты нет.

Эпидемиологический анамнез: наличие контакта с инфекционными больными за последние 3 недели, контакт с больными ВИЧ-инфекцией – нет.

Фактором развития данного заболевания является наследственный анамнез. Основное заболевание: нарушение сердечного ритма. Возможно развитие застоя крови в нижних конечностях, увеличение размеров печени.

V. Объективное исследование(на начало кураций).

Состояние больного удовлетворительное. Положение в постели активное. Настроение ровное. Аппетит не нарушен. Сознание ясное.

Кожа эластичная, бледная. На лице имеются акне. Слизистые розовые. Кожа эластичная. Дермографизм белый. Появился через 10 секунд, исчез через 8 минут.

Подкожно жировой слой на животе 1,2 см, в области лопатки 1,3 см. Наличие уплотнений и отеков, их локализация и распространенность.

Мышечный слой развит слабо. Тонус мышц средний.

Осанка без изменений. Движение в суставах свободное.

Лимфатические узлы не увеличены.

Масса тела 48 кг. Рост 153 см. Окружность головы 56 см. Окружность груди 79 см. Окружность плеча 20 см. Окружность бедра 82 см.

Индекс Эрисмана: +2,5. Развитие среднее.

Дыхание носом. Частота 15 дыхательных движений в минуту. Грудная клетка симметрична, участвует в дыхании.

Верхушечный толчок в четвертом межреберье по среднеключичной линии, локализованный. Пульс слабой наполняемости. 57 в минуту. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости. В первой точке выслушивается ослабление первого тона. Во второй точке преобладает второй тон. В третьей точке выслушиваются четыре тона. В четвертой точке выслушиваются два тона. В пятой точке слышны два тона.

Границы относительной сердечной тупости:

правая граница по стернальной линий;

верхняя граница по III ребру;

левая граница кнутри срединно-ключичной линии.

Поперечник сердца 12см.

Артериальное давление 95/80. 97 перцентиль, нормальное высокое.

Слизистая розовая, миндалины не увеличены. Зубы постоянные, не кариозные. Живот симметричный, участвует в дыхании.

Мочевыделение безболезненное.

Щитовидная железа не пальпируется.

Функция органов чувств не нарушена.

Клинический диагноз: нарушение сердечного ритма (предположительно).

V. Данные лабораторных и инструментальных исследований

Общий анализ крови

Показатели

Норма

RBC (эритроциты)

4,82 *10 ¹²г/л

4,2-5,4 *10 ¹² г/л

WBC (лейкоциты)

5,37 * 10 ⁹г/л

До 12* 10 ⁹г/л

HGB (гемоглобин)

142 г/л

120-140 г/л

HCT (гематокрит)

40,8 %

36-46 %

MCV (средний объем эритроцитов)

84,6 фл

80-100 фл

MCH (среднее содержание гемоглобина в эритроцитах)

20,5 пг

27-33 пг

MCHC(средняя концентрация гемоглобина в одном эритроците)

34,8 г/л

32-36 г/л

PLT (тромбоциты)

291 *10 ⁹/л

150-400 10 ⁹/л

RDV-SD (стандартное отклонение размера эритроцитов от среднего занчения)

38,2 фл

37-46 фл

RDV-CV (коэффициент вариации отклонения размера эритроцитов от среднего значения)

12,7%

11-16%

PDW (стандартное отклонение размеров тромбоцитов)

11,1 фл

9-14 фл

MPV (средний размер тромбоцитов)

10,2фл

8-12 фл

P-LCR (% крупных тромбоцитов)

25,4%фл

15-35%

PCT (тромбоцитарный гематокрит)

0,30%

NEUT (нейтрофилы)

2,76*10 ⁹ /л

2,0-7,0

LUMPH(лимфоциты)

1,92 *10 ⁹ /л

До 5,0

MONO (Моноциты)

9,9%

2-8 %

EO (эозинофилы)

2,0%

1-5%

BASO (забофилы)

0,4%

0-1%

СОЭ

3 мм/ч

2-15мм/ч

Заключение: относительный моноцитоз.

ЭКГ.

Заключение: Синусовый ритм, 63 /мин (лёгкая брадикардия). Вертикальная ось сердца.

Укорочение интервала PQ.

Синдром укороченного интервала PQ.

Общий анализ мочи

Показатели		Норма
Объем	40, 0 мл
Белок	Отриц.	Отриц.
Лейкоциты	1-2 в поле	<5 в поле зрения
Эпителий плоский	0-1 в поле зрения	<5 в поле зрения
Реакция (рН)	кислая	кислая
Относительная плотность	1012	1012-1023

Заключение:

Суточное мониторирование

АД резюме (21.02.2018 14:00 – 22.02. 2018 14:00)
период	В целом	утро	день	ночь
АД сист./АД дист. верхняя граница	121/78	-/-	127/82	115/74
взвешенная средняя	106/59	-/-	110/63	98/52
АД сист./АД дист. Индекс времени, %	1/0	-/-	2/0	0/0
Суточный индекс, %	10/18
Величина утреннего подъема АД	18

Заключение: снижающийся суточный индекс, dippers, брадикардия.

Дата добавления: 2018-06-01; просмотров: 155; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

12 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!