Домашнее задание для уяснения темы занятия
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения
Российской Федерации
ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России
Кафедра ЛОР болезней с курсом ПО
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ
По дисциплине «Оториноларингология»
для специальности060101 – Лечебное дело (очная форма обучения)
К КЛИНИЧЕСКОМУ ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ № 2
ТЕМА: «Клиническая анатомия, физиология и методы исследования глотки, гортани и пищевода»
Утверждены на кафедральном заседании протокол № 1 от «29» августа 2014 г.
Заведующий кафедрой
д.м.н., профессор /Вахрушев С.Г./
Составители:
к.м.н., ассистент /Хорольская М.А./
к.м.н., доцент /Терскова Н.В./
ассистент /Смбатян А.С./
Красноярск
2014
Занятие № 2
Тема:«Клиническая анатомия, физиология и методы исследования глотки, гортани и пищевода».
2. Форма организации занятия: клиническое практическое занятие.
|
|
|
3. Значение темы
Проблемы патологии ЛОР-органов возникают не только перед врачом-оториноларингологом, но и врачом неоториноларингологом (терапевтом, инфекционистом, невропатологом и др.). Патология глотки часто является причиной развития сочетанных заболеваний (около 80 при хроническом тонзиллите), нормальная функция гортани и пищевода залог здоровья и даже жизни. Без знаний этой темы трудно будет разобраться врачу неотоларингологу в патологии и выбрать адекватную тактику.
4. Цели обучения:
- общая (обучающийся должен обладать): ОК-1, ОК-2, ПК-1, ПК-5, ПК-12, ПК-15, ПК-28, ПК-32
- учебная:
знать анатомо-топогpафические взаимоотношения глотки, гоpтани, тpахеи, бpонхов и пищевода с оpганами шеи и сpедостения, совpеменные методы эндоскопического исследования; клиническую анатомию и физиологию глотки, гоpтани, тpахеи, бpонхов, пищевода, эндоскопическую картину этих органов у здорового человека
уметь пpоводить наpужный осмотp, пальпацию шеи, фаpингоскопию, непpямую лаpингоскопию, оценивать данные pентгеногpамм и описывать результаты эндоскопического исследования;
владеть техникой фаpингоскопии, непpямой лаpингоскопии
5. План изучения темы:
|
|
|
Контроль исходного уровня знаний
1. К отделам глотки не относится:
1) носоглотка
2) ротоглотка
3) гортаноглотка
4) подскладковое пространство
2. Глоточная миндалина располагается:
1) только на задней стенке
2) на верхней
3) на боковых стенках
4) в устьях слуховых труб
3. Носоглотку исследуют с помощью:
1) задней риноскопии
2) передней риноскопии
3) фарингоскопии
4) ларингоскопии
4. Через парафарингиальное пространство проходит:
1) позвоночная артерия
2) внутренняя сонная артерия
3) наружная яремная вена
4) небная артерия
5. Осмотр ротоглотки называется:
1) орофарингоскопия
2) ларингоскопия
3) риноскопия
4) отоскопия
6. В кольцо Вальдейера-Пирогова входит:
1) 6 миндалин
2) 8 миндалин
3) 12 миндалин
4) 4 миндалины
7. Непарными хрящами гортани являются:
1) клиновидный
2) рожковидный
3) черпаловидный
4) надгортанный
8. Самая узкая часть полости гортани:
1) преддверие гортани
2) голосовая щель
3) подскладковое пространство
4) область вестибулярных складок
9. Коническая связка гортани располагается:
1) в просвете гортани между черпаловидными хрящами
2) на передней поверхности гортани между щитовидным и перстневидным хрящами
|
|
|
3) между щитовидным хрящом и подъязычной костью
4) между дугой перстневидного хряща и трахеей
10. К физиологическим сужениям пищевода относятся:
1) бифуркационное
2) аортальное, кардиальное
3) бронхиальное, диафрагмальное
4) вход в пищевод
5.2. Основные понятия и положения темы.
КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГЛОТКИ.
Глотка, являющаяся местом перекрестка дыхательного и пищепроводного трактов, представляет собой полость с мышечными стенками, расположенную впереди шейных позвонков. Верхний отдел глотки заканчивается сводом, который прилегает к основанию черепа кпереди от атланта.
В соответствии с полостями, сообщающимися с глоткой, различают три ее отдела: верхний — носоглотку, средний — ротоглотку и нижний — гортаноглотку. Лишь носоглотка может благодаря движениям мягкого нёба замыкаться и временно отключаться от других отделов глотки, что и осуществляется при глотании и произношении некоторых фонем. Другие два отдела глотки — ротоглотка и гортаноглотка — не имеют физиологического разграничения. Условной границей между ними считается горизонтальная (воображаемая) плоскость, проводимая на уровне корня языка.
Кровоснабжение глотки осуществляется преимущественно ветвями наружной сонной артерии, важнейшими из которых являются восходящая глоточная (a. pharyngea ascendens), а также веточки наружной и внутренней челюстных артерий (a. maxillaris externa et interna) и отчасти язычной артерией (a. lingualis). Кровоснабжение нижнего отдела глотки обеспечивается ветвями не только наружной сонной артерии, но и нижней щитовидной. Поэтому перевязка одной лишь наружной сонной артерии не может полностью остановить кровотечение, исходящее из нижнего отдела глотки.
|
|
|
Среди венозных сосудов глотки принято различать два венозных сплетения. Одно из сплетений располагается в мягком нёбе и связано с венами носовой полости, корня языка и с крыловидным венозным сплетением. Другое, связанное с первым, охватывает вены мускулатуры глоточных сжимателей и слизистой оболочки глотки. Глоточные вены впадают во внутреннюю яремную вену и анастомозируют с язычной, щитовидной и лицевыми венами.
Ближе к миндалинам находится внутренняя сонная артерия, причем верхний полюс миндалины удален от нее больше, чем нижний. Расстояние от капсулы верхнего полюса миндалины до внутренней сонной артерии составляет в среднем 2,8 см, а нижнего — 1,1—1,7 см. От наружной сонной артерии капсула верхнего полюса миндалины отстоит в среднем на 4,1 см, а нижнего — на 2,3—3,9 см.
Вторая ветвь тройничного нерва участвует в чувствительной иннервации носоглотки и нёба, а 3-я ветвь иннервирует мышцу, натягивающую нёбную занавеску. В иннервации среднего и нижнего отделов глотки участвуют ветви языкоглоточного, добавочного и блуждающего нервов.
Лимфоидный аппарат глотки представлен тремя основными формами подэпителиальных скоплений лимфоидной ткани. Более крупные скопления лимфоидной ткани называются миндалинами (нёбные, носоглоточная и язычная). Скопления величиною от просяного до чечевичного зерна называются гранулами. Самые мелкие (0,3—0,9 мм) называются фолликулами. Нёбные миндалики залегают справа и слева между передней и задней нёбными дужками (I и II миндалики). В своде носоглотки расположен носоглоточный (III миндалик), а на корне языка — язычный (IV миндалик). Скопления лимфоидной ткани вблизи устьев евстахиевых труб называются трубными миндаликами. Лимфоидные гранулы и фолликулы расположены в разных местах слизистой оболочки глотки. Гранулы в случае их гиперплазии заметны на задней стенке ротоглотки в виде более ярких розоватых выпячиваний округлой формы. На боковых же стенках ротоглотки иногда ярко выделяются валикообразные выступы лимфоидной ткани, называемые боковыми валиками.
КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГОРТАНИ.
Гортань представляет собой сложно устроенное верхнее окончание трахеи; контуры ее у мужчин, особенно худощавых, хорошо вырисовываются. Положение гортани определяется по отношению к шейным позвонкам, причем оно различно у мужчин и женщин и меняется в разные периоды жизни. У взрослых мужчин верхний край щитовидного хряща находится на границе между IV и V шейными позвонками, а нижний край перстневидного хряща соответствует VI—VII шейному позвонку. У женщин и у лиц молодого возраста гортань располагается несколько выше, а у стариков, наоборот, ниже (Г. Ф. Иванов).
Остов гортани образован хрящами. Основным хрящом является перстневидный (cartilago cricoidea), напоминающий по форме перстень. Узкая часть перстня (дужка) обращена кпереди, а широкая часть — печатка — кзади. Задняя часть примерно в четыре раза выше передней. На боковых, а также на верхней поверхности заднего отдела перстневидного хряща имеются суставные площадки для сочленения с щитовидным и черпаловидными хрящами.
Над перстневидным хрящом спереди располагается самый большой хрящ гортани — щитовидный (cartilago thyreoidea). Такое название этому хрящу присвоено не только по форме, но и по той роли, которую он выполняет, защищая внутренние части органа. Щитовидный хрящ состоит из двух пластинок. Соединяясь между собой, они образуют угол, открытый кзади. На верхнем крае щитовидного хряща имеется вырезка (incisura thyrevidea), а непосредственно под нею хорошо прощупываемый у мужчин выступ — адамово яблоко (pomum Adami). На латеральных краях этого хряща имеются две пары рожков — верхние и нижние. Верхние рожки служат для соединения с подъязычной костью, а нижними они сочленяются с перстневидным хрящом. На внутренней поверхности щитовидного хряща, тотчас же ниже вырезки, прикрепляется надгортанный хрящ, или надгортанник (epiglottis).
У надгортанника различают узкую часть — ножку, или стебель (petiolus), которым он прикрепляется к щитовидному хрящу, и лепесток, возвышающийся над последним. Лепесток надгортанника может иметь различную форму — удлиненную, овальную или круглую. Он может быть больше, либо меньше запрокинут кзади. Эти два обстоятельства имеют некоторое значение во время ларингоскопии. При удлиненном и желобообразном, сильно запрокинутом кзади надгортаннике осмотр гортани затрудняется. На внутренней, или гортанной, поверхности надгортанника над истинными голосовыми связками имеется бугорок, который иногда бывает хорошо выражен и может дать повод к диагностическим ошибкам.
Перечисленные хрящи непарные. Помимо них имеются еще три парных хряща. Из этих хрящей большая роль принадлежит черпаловидным хрящам (cartilagines arytaenoideae). Они имеют форму трехсторонней пирамиды, сапожка (В. И. Воячек) или черпака. У них различают два отростка: мышечный и голосовой. К первому, расположенному латерально, прикрепляются мышцы, а второй служит для прикрепления истинных голосовых связок. Черпаловидные хрящи располагаются на задней поверхности перстневидного хряща.
Остальные две пары хрящей мелкие. Это — рожковидные, или санториниевы (cartilagines corniculatae s. Santorini), сидящие на верхушках черпаловидных хрящей и наклоненные друг к другу, и клиновидные, или врисберговы (cartilagines cuneiformes s. Wrisbergi), включенные в черпало-надгортанные складки и делающие их более прочными.
Щитовидный, перстневидный и черпаловидные хрящи — гиалиновые, а надгортанник и мелкие — эластические.
КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ТРАХЕИ.
Трахея (trachea) представляет собой полую эластическую трубку. Вверху посредством перстне-трахеальной связки (lig. cricotracheale) она прочно связана с гортанью, внизу делится на бронхи.
В трахее различают хрящевую часть (pars cartilaginea) и перепончатую часть (pars membranacea). Первая образована гиалиновыми хрящами. Эти хрящи, числом 16—20, имеют подковообразную форму; концы их направлены кзади. Свободная от хрящей задняя стенка трахеи образована коллагеновыми и эластическими волокнами, которые проникают в круговые связки (lig. annularia trachealia) между кольцами. Перепончатая часть трахеи составляет 1/4—1/5 окружности трахеальной трубки.
В перепончатой части трахеи имеются гладкие мышечные волокна, также переходящие в круговые связки. Благодаря этому просвет трахеи меняется — суживается при выдохе и расширяется при вдохе.
Изнутри трахея выстлана слизистой оболочкой. Покровный слой ее представлен многослойным цилиндрическим мерцательным эпителием с отдельными бокаловидными клетками. В подэпителиальном слое большое количество эластических элементов. В слизистой оболочке много желез, которые вырабатывают белково-слизистый секрет. Снаружи трахея покрыта тонкой соединительнотканной оболочкой (tunica adventitia).
Верхний край трахеи у взрослых располагается на уровне примерно VII шейного позвонка, нижний — на уровне V грудного позвонка. У новорожденных нижний конец трахеи находится на уровне тел III—IV грудных позвонков, в возрасте 2—6 лет — на уровне тела IV грудного позвонка (Г. Ф. Иванов). Длина трахеи у взрослого человека 11—13 см, ширина — 15—18 мм.
Форма трахеи — цилиндрическая, несколько сдавленная в переднезаднем направлении; в ней имеется два постоянных сужения: первое расположено в начальной части, непосредственно под гортанью, второе — на 3 см выше бифуркации трахеи.
В трахее различают шейный и грудной отделы; разграничительная линия проходит на уровне верхнего отверстия грудной клетки. Длина шейного и грудного отделов варьирует в зависимости от положения головы.
По мере опускания трахеи вниз она отходит от поверхности тела. В то время как расстояние от первого трахеального кольца до кожи (у взрослых) равно 1—1,5 см, на уровне яремной вырезки это расстояние достигает 4 см.
На шее спереди и с боков трахею прикрывают поверхностная фасция и грудино-подъязычная и грудино-щитовидная мышцы, а также щитовидная железа. В детском возрасте (до 14—16 лет) в грудном отделе впереди трахеи находится вилочковая железа (glandula thymus).
Верхняя часть трахеи лежит непосредственно впереди пищевода. Податливость перепончатой части трахеи в этом месте облегчает прохождение пищи по пищеводу. В желобках, образованных стенками пищевода и трахеи, располагаются сосудисто-нервные пучки шеи (общая сонная артерия, внутренняя яремная вена и блуждающий нерв). Войдя в грудную полость, трахея прилежит к плевральным мешкам правого и левого легкого и является границей между задним и передним средостением.
Деление трахеи на бронхи называется бифуркацией. На месте бифуркации трахеи имеется небольшой выступ — шпора, или киль (carina), который отклонен несколько влево.
Из двух главных (основных) бронхов правый шире и короче, чем левый. Длина правого бронха 3 см, левого — около 5 см. У мужчин диаметр правого бронха 15—22 мм, у женщин на 1—2 мм меньше.
5.3. Самостоятельная работа по теме:
- наружный осмотр передней и боковых поверхностей шеи,
- пальпация гортани, региональных лимфатических узлов,
- мезофарингоскопия,
- приготовление глоточных ватодержателей;
- взятие мазка из глотки
5.4 Итоговый контроль знаний:
Задача №1.
При тонзилэктомии (удалении небных миндалин) возникло кровотечение, которое невозможно остановить.
1. Как называется метод осмотра глотки?
2. Где расположены небные миндалины?
3. Какой сосуд необходимо перевязать для остановки кровотечения?
4. Лечение?
5. Профилактика данного осложнения?
Задача №2.
К терапевту обратился больной 45 лет с осиплостью голоса, появившейся накануне.
1. Предположительный диагноз?
2. Тактика терапевта.
3. План обследования больного?
4. Какой метод исследования необходимо было бы провести ребенку 3 лет в данной ситуации и почему?
5. Как называется инструмент для осмотра гортани?
Задача №3
К ЛОР-врачу обратился ребенок 10 лет с болью в горле слева при глотании, которая появилась после употребления рыбы.
1. Предположительный диагноз?
2. Составьте план дообследования больного для уточнения диагноза.
3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
4. Где вероятнее всего находится кость?
5. Лечение?
Задача №4
После диагностической эзофагоскопии у мужчины 39 лет появились боль при глотании и болезненность при перкуссии грудной клетки в межлопаточной области.
1. Предположительный диагноз?
2. Какое обследование позволит подтвердить подозрение?
3. Какова лечебная тактика?
4. Профилактика данного заболевания?
5. Назовите физиологические сужения пищевода.
Задача №5.
После струмэктомии женщину 37 лет стала беспокоить одышка, особенно при физической нагрузке. При осмотре гортани левая голосовая складка расположена парамедиально, голосовая щель сужена.
1. Предварительный диагноз
2. План обследования пациента?
3. Какой нерв повредил хирург?
4. Паралич какой мышцы имеется у больной?
5. Назовите методы исследования гортани
Домашнее задание для уяснения темы занятия
- Через какие отверстия и с чем сообщается глотка?
- Границы между отделами глотки.
- Благодаря каким мышцам глотки пищевой комок проходит в пищевод?
- Какими образованиями ограничен зев?
- Какие миндалины образуют лимфаденоидное глоточное кольцо?
- За счет каких анатомических особенностей строения площадь поверхности небных миндалин увеличивается до 300 см2?
- Какие функции выполняют небные миндалины?
- В чем особенность строения заглоточного пространства у детей до 3—5 лет?
- Назовите парные хрящи гортани.
- Где находится коническая связка?
- Какие мышцы расширяют голосовую щель?
- Где находятся 3 рефлексогенных зоны гортани?
- Какой сосуд огибает левый возвратный нерв в грудной клетке?
- В каком отделе наиболее развита лимфатическая система гортани?
- Какова особенность строения подскладкового пространства у детей?
- Функции гортани.
- Какие виды сужений пищевода Вы знаете?
- Из каких оболочек состоит стенка пищевода?
Тестовые задания:
1. К отделам глотки не относится:
1) носоглотка
2) ротоглотка
3) гортаноглотка
4) подскладковое пространство
2. Глоточная миндалина располагается:
1) только на задней стенке
2) на верхней
3) на боковых стенках
4) в устьях слуховых труб
3. Носоглотку исследуют с помощью:
1) задней риноскопии
2) передней риноскопии
3) фарингоскопии
4) ларингоскопии
4. Через парафарингиальное пространство проходит:
1) позвоночная артерия
2) внутренняя сонная артерия
3) наружная яремная вена
4) небная артерия
5. Осмотр ротоглотки называется:
1) орофарингоскопия
2) ларингоскопия
3) риноскопия
4) отоскопия
6. В кольцо Вальдейера-Пирогова входит:
1) 6 миндалин
2) 8 миндалин
3) 12 миндалин
4) 4 миндалины
7. Непарными хрящами гортани являются:
1) клиновидный
2) рожковидный
3) черпаловидный
4) надгортанный
8. Самая узкая часть полости гортани:
1) преддверие гортани
2) голосовая щель
3) подскладковое пространство
4) область вестибулярных складок
9. Коническая связка гортани располагается:
1) в просвете гортани между черпаловидными хрящами
2) на передней поверхности гортани между щитовидным и перстневидным хрящами
3) между щитовидным хрящом и подъязычной костью
4) между дугой перстневидного хряща и трахеей
10. К физиологическим сужениям пищевода относятся:
1) бифуркационное
2) аортальное, кардиальное
3) бронхиальное, диафрагмальное
4) вход в пищевод
Ситуационные задачи:
Задача №1.
При тонзилэктомии (удалении небных миндалин) возникло кровотечение, которое невозможно остановить.
6. Как называется метод осмотра глотки?
7. Где расположены небные миндалины?
8. Какой сосуд необходимо перевязать для остановки кровотечения?
9. Лечение?
10. Профилактика данного осложнения?
Задача №2.
К терапевту обратился больной 45 лет с осиплостью голоса, появившейся накануне.
1. Предположительный диагноз?
2. Тактика терапевта.
3. План обследования больного?
4. Какой метод исследования необходимо было бы провести ребенку 3 лет в данной ситуации и почему?
5. Как называется инструмент для осмотра гортани?
Задача №3
К ЛОР-врачу обратился ребенок 10 лет с болью в горле слева при глотании, которая появилась после употребления рыбы.
1. Предположительный диагноз?
2. Составьте план дообследования больного для уточнения диагноза.
3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
4. Где вероятнее всего находится кость?
5. Лечение?
Задача №4
После диагностической эзофагоскопии у мужчины 39 лет появились боль при глотании и болезненность при перкуссии грудной клетки в межлопаточной области.
1.Предположительный диагноз?
2.Какое обследование позволит подтвердить подозрение?
3.Какова лечебная тактика?
4.Профилактика данного заболевания?
5.Назовите физиологические сужения пищевода.
Задача №5.
После струмэктомии женщину 37 лет стала беспокоить одышка, особенно при физической нагрузке. При осмотре гортани левая голосовая складка расположена парамедиально, голосовая щель сужена.
1. Предварительный диагноз
2. План обследования пациента?
3. Какой нерв повредил хирург?
4. Паралич какой мышцы имеется у больной?
5. Назовите методы исследования гортани
Дата добавления: 2018-06-27; просмотров: 462; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!