Все эти понятия должны ложиться в основу системы управления КМП.
СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Проблемы обеспечения качества медицинской помощи являются актуальными абсолютно в любой стране мира и при любой системе здравоохранения. Это обусловлено, с одной стороны, самой сущностью медицинской помощи. Медицинская услуга неосязаема, несохраняема, неотделима от источника и по своей сути не постоянна по качеству, как и любая другая услуга. Кроме того, медицинская услуга имеет ярко выраженный социальный характер. От нее зависит здоровье, а порю, и жизнь пациента. Медицинская услуга сложна по своей структуре, и стоимости. Требует специально подготовленного квалифицированного персонала. Эффективность медицинской помощи не всегда зависит от качества ее оказания. Проблема оценки и обеспечения качества медицинских услуг по мере развития медицинских технологий и изменения характера заболеваний все время усложняется.
В нашей стране проблемы обеспечения качества медицинской помощью обусловлены еще и рядом экономических и организационно-правовых причин. В Советской системе здравоохранения по идеологическим причинам, само собой подразумевалось, оказание качественной медицинской помощи, однако системы управления качеством создано не было. Монополизм государственной системы вел к отсутствию предпосылок к росту качества медицинской помощи. Проводимые реформы отечественного здравоохранения: демонополизация и структурная реорганизация системы, развитие финансирования и новых организационно-правовых механизмов, включая ОМС и защиту прав пациентов (потребителей мед. услуг), децентрализация управления, внедрение конкуренции между ЛПУ и врачами - в конечном счете направлены на повышение качества медицинской помощи населению. Наряду с доступностью медицинской помощи, ее качество является стратегической целью развития здравоохранения. Эта цель обозначена в решении Коллегии Минздравсоцразвития РФ от 26 ноября 2004 г. "О мерах по модернизации системы здравоохранения в РФ". При этом подчеркивается, что "без соблюдения данного условия государственные гарантии медицинской помощи носят декларативный характер". Однако за период сложных и неоднозначных реформ отечественного здравоохранения качество медицинской помощи все продолжало снижаться и на сегодняшний день его нельзя считать удовлетворительным.
|
|
|
Что же такое, качество медицинской помощи? Действующее российское законодательство не содержит определения этого понятия.
В научной среде существует достаточно большое количество определений качества медицинской помощи.
|
|
|
Международная организация по стандартизации определяет качество вообще, как совокупность свойств продукции удовлетворять конкретные потребности людей.
Европейское бюро ВОЗ в своем отчете, посвященном формированию принципов обеспечения качества медицинской помощи, указало на необходимость при решении данной проблемы учитывать четыре ее компонента:
1. квалификацию специалиста;
2. оптимальность использования ресурсов;
3. риск для пациента;
4. удовлетворенность пациента от взаимодействия с медицинской подсистемой.
Согласно этому под качеством медицинской помощи понимают содержание взаимодействия врача и пациента, основанное на квалификации персонала, то есть его способности снижать риск прогрессирования у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса, оптимально использовать ресурсы медицины и обеспечивать удовлетворенность пациента от его взаимодействия с системой здравоохранения.
Если это определение рассмотреть более подробно, то следует рассматривать понятие КМП в виде комплекса нескольких показателей, а именно:
ЭФФЕКТИВНОСТЬ — это соотношение реально полученного результата с результатом, который мог бы быть получен в идеальных условиях.
|
|
|
ЭКОНОМИЧНОСТЬ — отношение реальных затрат к нормативной стоимости.
АДЕКВАТНОСТЬ — это соотношение между оказанной медицинской помощью и потребной медицинской помощью.
При этом критерий “адекватность” состоит из нескольких понятий:
Научно-технический уровень использования современных медицинских знаний и технологий в лечебно-диагностическом процессе.
- Своевременность — соотношение между временем оказания медицинской помощи и временем возникновения потребности в определенной услуге со временем оказания медицинской услуги и потребности, если бы система работала в идеальных условиях.
- Доступность медицинской помощи — соотношение между количеством получивших медицинскую помощь и количеством нуждающихся в ней.
- Достаточность — минимальная потребительская корзина медицинских услуг, которая достаточна для качественной и адекватной медицинской помощи и не снижает в значительной степени ее эффективность.
Надлежащее качество медицинской помощи - это соответствие оказанной медицинской помощи современным представлением о ее необходимом уровне и объеме при данном виде патологии с учетом индивидуальных особенностей больного и возможностей конкретного медицинского учреждения.
|
|
|
Все эти понятия должны ложиться в основу системы управления КМП.
С 60 – х годов XX в. и по настоящее время практически во всех странах ведется научный поиск в области управления качеством медицинской помощи и выбора адекватных методических приемов для его контроля. При оценке КМП принципиальное значение имеет выбор компонентов, подлежащих анализу и оценке. Еще в 1966 г. Аветист Донабедиан – американский ученый сформулировал системный подход к контролю КМП, ставший общепринятым. В его основе лежит анализ качества структуры, технологии (процесса), и результата, что и составляет в целом КМП (схема).
Качество структуры будет определяться:
1. Уровнем организации работы персонала
2. Квалификацией персонала
3. Материально-техническим обеспечением, его соответствием стандарту
4. Уровнем финансирования
5. Уровнем лекарственного обеспечения
Качество процесса (технологии):
1. Соблюдение стандартов объемов медицинской помощи
2. Правильность выбора медицинских технологий и соблюдение их качества
3. Качество выполнения работы
Качество результата:
1. Медицинская эффективность
2. Социальная эффективность
3. Экономическая эффективность
В соответствие с выделенными компонентами качества определены подходы к его оценке:
Структурный подход реализуется через лицензирование, аккредитацию и сертификацию ресурсной базы ЛПУ. Они позволяют определить потенциальные возможности имеющихся ресурсов конкретного лечебного учреждения для выполнения поставленных перед ним целей по оказанию мед. помощи.
Процессуальный подход призван ответить на вопрос: как соблюдается технология лечебно-диагностического процесса? Основным методом в рамках этого подхода, в том числе и в отечественного является метод экспертной оценки мед. помощи.
Результативный подход - оценка качества мед. помощи по результатам. Основывается на оценке степени достижения намеченных целей на каждом этапе оказания мед. помощи.
Таким образом, сочетая структурный, процессуальный и результативный подходы можно сделать наиболее комплексную оценку КМП.
Однако контроль КМП является только началом для последующих действий. Важно не столько оценить качество, сколько использовать полученную информацию для его обеспечения. Это достигается благодаря реализации концепции непрерывного управления качеством медицинской помощи (таблица). Из таблицы видно, что обеспечение качества представляет собой циклическую модель, направленную на постоянное совершенство и достижение более высокого его уровня.
В нашей стране развитие современной системы управления качеством берет начало в период внедрения НХМ (1988 – 1989 гг.). На тот момент времени мероприятия направленные на улучшение КМП сводились в основном к методам экономического стимулирования и применения штрафных санкций. Идеология НХМ плавно переместилась в систему ОМС и была отражена в законе «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». С 1996 г. основным нормативным документом, регламентирующим организацию управления качеством медицинской помощи в здравоохранении, стал приказ МЗ РФ и ФФОМС от 24.10.96 г. № 363/77 «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации». По нему строилась вся система управления КМП в течение последних 10 лет. Хотя изначально он не был зарегистрирован в Минюсте, а в мае 2007 года отменен без соответствующей ему замены (вышедшие приказы лишь косвенно затрагивают вопросы обеспечения КМП). Еще в 2000 году аналогично отменены приказы, касающиеся сертификации специалистов. В последние годы система оценки квалификации медицинских кадров также "потеряла" часть своей юридической базы и, кроме того, достаточно далека от современных требований (формальный подход). В 2007 г. введено в действие новое "Положение о лицензировании медицинской деятельности", которое, по мнению ряда отечественных экспертов, содержит целый ряд «белых пятен» способствующих созданию «неформальных отношений» с лицензиатом. Таким образом, на настоящий момент в Российском здравоохранении имеется некий правовой вакуум в отношении управления КМП, что создает крайнюю неопределенность в ее организации. Но «свет в конце туннеля» есть: на настоящий момент в Министерстве здравоохранения и социального развития РФ рассматривается проект «Концепции государственного контроля и надзора за качеством медицинской помощи населению в Российской Федерации (2008-2012 гг.)». Однако пока она не принята, обсуждать ее преждевременно.
Что же мы имеем? В любом случае вопросы управления КМП не могут быть обойденными по понятным причинам. Само по себе управление подразумевает планирование, организацию, мотивацию и контроль. Т.е. вопросы управления КМП возникают на всех уровнях управления здравоохранением.
1. федеральный уровень представлен:
- Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (Росздравнадзор, находиться на федеральном уровне в ведении МЗ и СР РФ);
- профессиональные общественные объединения медицинских работников.
2. территориальный уровень:
- территориальные органы Росздравнадзора;
- орган государственной власти субъекта Российской Федерации (минздрав области);
- органы по аккредитации и сертификации;
- Межведомственная медицинская экспертная комиссия субъекта Российской Федерации;
- территориальные органы профессиональных общественных объединений медицинских работников.
3. уровень медицинской организации: (главный врач, его замы, заведующие подразделениями, врачебная комиссия).
Сутью контроля и надзора за КМП, проводимых Росздравнадзором и его территориальными органами, является получение необходимой объективной информации о состоянии качества оказываемой населению медицинской помощи (надзор за фармацевтической деятельностью, соблюдением медицинских и социальных стандартов, порядком производства медицинской экспертизы, изучение удовлетворенности пациентов КМП и др.).
Минздрав области осуществляет контроль за соответствием качества оказываемой медицинской помощи установленным федеральным стандартам в сфере здравоохранения.
Профессиональные общественные объединения медицинских работников участвуют в разработке стандартов в сфере здравоохранения, методических материалов по вопросам качества медицинской помощи и оценке его уровня. Члены профессиональных медицинских ассоциаций могут привлекаться в качестве экспертов для проведения контроля КМП.
В медицинской организации систему управления КМП организует главный врач. Непосредственно осуществляет управление системой заместитель главного врача по медицинской части. Вопросы экспертизы временной нетрудоспособности курирует заместитель главного врача по экспертизе временной нетрудоспособности. Организация управления КМП в подразделениях ЛПУ организуют заведующие подразделениями. Коллегиально вопросы качества медицинской помощи решаются на ВК (см методичку). Главный врач, его заместители, заведующие подразделениями в пределах своей компетенции реализуют все подходы о которых я говорил выше: структурный (набор, подбор, расстановка кадров, повышение квалификации, управление профессиональной карьерой сотрудников, управление материальными и финансовыми ресурсами ЛПУ, лекарственным обеспечением), процессуальный (личные осмотры пациентов, контроль за соблюдением стандартов и выполнением работ, ведением соответствующей документации), результативный (осуществляют анализ КМП, выявление и обоснование дефектов, врачебных ошибок и других факторов, оказавших негативное действие и повлекших за собой снижение качества и эффективности медицинской помощи, подготовка рекомендаций для руководителей лечебно-профилактических учреждений и органов управления здравоохранением, направленных на предупреждение врачебных ошибок и дефектов в работе и способствующих повышению качества и эффективности медицинской помощи).
Кроме указанных участников в системе управления КМП участвуют и организации не входящие в ведомство МЗ и СР РФ: лицензионно-аккредитационные комиссии, страховые медицинские организации или территориальные фонды обязательного медицинского страхования (в случае выполнения ими функций страховщика), исполнительные органы Фонда социального страхования Российской Федерации, ФС Роспотребнадзор. Основной задачей этих субъектов контроля качества медицинской помощи является организация в пределах своей компетенции медицинской и медико-экономической экспертизы с целью обеспечения права граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества и проверки эффективности использования ресурсов здравоохранения, а также финансовых средств ОМС и социального страхования.
Контроль может быть плановым (предварительным, текущим, заключительным) и внеплановым.
Обязательному контролю подлежат:
- случаи летальных исходов;
- случаи внутрибольничного инфицирования и осложнений;
- случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста;
- случаи повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение года;
- случаи заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения (или временной нетрудоспособности);
- случаи с расхождением диагнозов;
- несоответствие представленного финансового счета объему, качеству и продолжительности оказанных медицинских услуг
- случаи, сопровождавшиеся жалобами пациентов или их родственников.
Все прочие случаи оказания медицинской помощи должны иметь одинаковую возможность быть подвергнутыми экспертной оценке, что обеспечивается статистическим методом "случайной" выборки.
Методы контроля КМП
Выделяют три основных метода оценки КМП: статистический (показатели состояния здоровья и деятельности учреждений здравоохранения), метод экспертных оценок и метод стандартов.
Статистический метод позволяет достоверно определить результативность деятельности лечебно-профилактических учреждений и в конечном счете сводиться к расчету медицинской, социальной и экономической эффективности деятельности лечебного учреждения и здравоохранения в целом. Однако, сделать конкретные выводы об уровне КМП только по статистическому методу зачастую непросто по целому ряду причин. Одна из них та, что конечный результат может проявиться лишь по истечении длительного времени. Кроме того, оценить конечный результат затрудняет изучение факторов, не связанных с медициной (образ жизни, социально-экономические условия, окружающая среда и т.д.). Метод не позволяет индивидуализировать каждый конкретный случай медицинской помощи.
Метод экспертных оценок
Экспертиза- исследование каких-либо вопросов лицами (экспертами), владеющими специальными знаниями в соответствующей области с вынесением определенного заключения.
В задачи экспертного метода входит:
- выявление дефектов в работе ЛПУ различных уровней,
- недостатков в работе отделений, кабинетов или отдельных врачей,
- установление причин и факторов, приводящих к недостаткам в работе.
Анализ результатов ЭО должен явиться основанием для разработки конкретных мероприятий по устранению выявленных недостатков в работе.
Этапы в проведении экспертных оценок :
1. формирование целей и задач экспертизы
2. составление программ исследования
3. выбор источников информации
4. отбор необходимого числа документов
5. выбор экспертов
6. непосредственное проведение экспертизы
7. анализ результатов исследования.
Процесс оценки КМП включает три основных этапа :
1. выявление врачебных ошибок;
2. обоснование врачебных ошибок;
3. обоснование рекомендаций по предотвращению врачебных ошибок на основе выяснения причин их возникновения.
Положительные черты: простота и дешевизна в организации, ни кто не проверит человека лучше другого человека.
Отрицательные черты: малая пропускная способность, субъективность экспертизы.
Метод стандартов
Стандарты КМП- это нормативные документы, устанавливающие требования к качеству мед. помощи при данном виде патологии с учетом современных представлений о необходимых методах диагностики, профилактики, лечения, реабилитации и возможностей конкретного мед. учреждения.
Методика сводиться к сопоставлению имеющихся фактов со стандартом.
По обязательности выполнения различают:
- рекомендательные стандарты
- законодательные стандарты
По уровню в общей иерархии и области применения : локальные, региональные, национальные, международные стандарты.
Сегодня стандартизация позволяет обеспечить :
- предельную экономию человеческих и материальных ресурсов
- выбор оптимального решения
- защиту интересов потребителя на основе стабильного обеспечения требуемого уровня качества товаров и услуг
- охрану здоровья населения и безопасность труда
- создание средств выражения идей и общения между заинтересованными сторанами
Чтобы служить перечисленным выше целям стандарты должны :
- объективно отражать действительность
- содержать оптимальное решение задачи
- быть практически выполнимыми
- быть стабильными и одновременно динамичными
- обладать организующей ролью
- обеспечивать преемственность при организации процесса производства
В практической деятельности органов и учреждений ЗО применяются следующие стандарты:
1. ресурсные
2. организационные
3. технологические
4. медико-экономические
5. стандарты программ мед. помощи
6. комплексные
Ресурсные стандарты содержат требования к уровню квалификации мед. персонала и мат-техническому оснащению ЛПУ.
Организационные стандарты содержат требования к организации системы управления мед. учреждением, обеспечивающей эффективное и безопасное использование кадровых и мет-технических ресурсов при оказании мед. помощи.
Технологические стандарты регламентируют проведение процедуры оказания мед. помощи разрешенного вида мед. деятельности, то есть выполнение диагностических, лечебных , реабилитационных, профилактических и оздоровительных мероприятий в объеме разрешенных видов мед. деятельности.
МЭС определяют гарантированный объем и качество клинико-диагностических обследований и лечебных мероприятий, требования к результатам лечения при соответствующих заболеваниях и затраты на их выполнение с учетом реальных возможностей мед. учреждения.
Стандарты программ мед. помощи регламентируют проведение комплекса мед. мер, осуществляемых для определенных групп пациентов, объединенных по характеру заболевания, возрасту, полу, соц. статусу, профессии и т.д.
Комплексные стандарты - это набор структурно-организационных, технологических и стандартов конкретных программ, регламентирующий деятельность определенной медицинской специальности или службы.
Таким образом, с помощью методов применения стандартов можно более объективно оценить КМП. Применение стандартов позволяет оценить достаточно большое количество случаев. Минусы: сложность и дороговизна в разработке; не под все можно разработать стандарт, случаи отклоняющиеся от стандартов требуют экспертной оценки.
Кроме применения описанных методик в рамках системы управления качеством МП в РФ используются контрольно-разрешительные механизмы деятельности учреждений здравоохранения и медицинских работников.
ЛИЦЕНЗИРОВАНИЕ — мероприятия, связанные с предоставлением (получением) лицензии, переоформлением документов, подтверждающих наличие лицензии, приостановлением и возобновлением действия лицензии, аннулированием лицензии и контролем лицензирующих органов за соблюдением лицензиатами при осуществлении лицензируемых видов деятельности соответствующих требований и условий. Лицензия дает право заниматься определенными видами деятельности. В нашей стране лицензирование обязательно для всех медицинских организаций независимо от форм собственности и для частно-практикующих врачей. В настоящее время активно обсуждаются вопросы необходимости лицензирования всех медицинских работников.
АККРЕДИТАЦИЯ – трактуется как официальное признание компетентности физического или юридического лица выполнить работы в определенной области. Аккредитация отражает и технический аспект управления качеством медицинской помощи - соответствие оснащения и оборудования объекта тем требованиям к ним, которые позволяют эффективно применять медицинские технологии в интересах населения. Аккредитация в здравоохранении обязательна.
СЕРТИФИКАЦИЯ – определение возможности и специальное разрешение на осуществление самостоятельной профессиональной деятельности по полученной в системе последипломного образования специальности. В большинстве стран медицинская практика разрешается только тем специалистам, которые имеют законченное профессиональное образование, соответствующее государственному образовательному стандарту, государственный документ, подтверждающий это образование (диплом об окончании медицинского учебного заведения), сертификат специалиста и государственную лицензию, дающую право медицинскому работнику выполнять конкретные медицинские технологии. У нас сертификация так же считается обязательной, но порядок сертификации в настоящее время не регулируется каким-либо нормативным актом, однако эта процедура осуществляется достаточно широко, причем на платной основе (рассказать о последипломной подготовке).
АТТЕСТАЦИЯ - определение квалификации, уровня знаний и умений кого-л., а также соответствия требованиям. Добровольна, осуществляется при подаче заявления в аттестационную комиссию, где проводиться экзамен. На основании аттестации присваивается соответствующая квалификационная категория. Учитывается стаж работы по специальности (2 категория – 5 лет, 1 – 7 лет, высшая – 10 лет), занимаемая должность, наличие ученой степени или звания. Владение конкретными знаниями и практическими навыками в нашей стране не учитывается, что делает получение категории достаточно формальным.
Дата добавления: 2018-06-27; просмотров: 435; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!