Система пищеварения и органы брюшной полости.
Министерство здравоохранения Республики Беларусь
Витебский государственный медицинский университет
Кафедра педиатрии
История болезни
Больная Орел Евангелина Владимировна
Диагноз: Острый пиелонефрит, анемия легкой степени.
Куратор: студентка 22 гр.,
4 курса лечебного факультета
Гриневич О.Н
Преподаватель: доц. Пчельников Ю.В.
Витебск 2010
Паспортная часть
1. ФИО Орел Евангелина Владимировна
2. Возраст: 20.01.2010.
3. Дата поступления в клинику 17.04.10.
4. Занятие родителей: отец работает в тресте №22, мать в декретном отпуске.
5. Находится дома.
6. Витебская обл. Полоцкий район, д. Фариново д.11 кв.16
Жалобы больного
Мать девочки отмечает повышение температуры тела до 380С, беспокойное поведение ребенка.
Анамнез жизни
Антенатальный период
Во время беременности на 9 неделе была угроза прерывания беременности, токсикоз на 2-3 месяцах беременности. АД-120/80 мм.рт.ст., анализы мочи без изменений. Заболеваний во время беременности не было. Условия труда и быта удовлетворительные, питание во время беременности полноценное.
Девочка от 1 беременности, 1 срочных родов. Течение родов нормальное, осложнений в родах не было.
Характеристика новорожденного
Девочка родилась на 40 неделе, вес при рождении-2890г., окружность головы-31 см., окружность груди-30 см., длина тела-50см. Пуповина отпала на 4 сутки, заживление пупочной ранки хорошее. Со стороны кожи сыпи, опрелостей не было. Желтухи не было. Первое прикладывание к груди – на 1 сутки, сосала активно. Выписана из роддома на 6 сутки.
|
|
|
Вскармливание
Мать кормила ребенка грудью до 3 недель, сейчас ребенок находится на искусственном вскармливании.
Вес при рождении-2890г.
Вес фактический-5220г.
Вес долженствующий-вес при рождении+600+800+800=2890+2200=5090
Ребенку в возрасте 3 месяцев необходимо 115ккал/кг массы в сутки.
5,090кг×115ккал=585ккал
Смесь «Малыш» содержит 660ккал в 1литре продукта.
660ккал-1000мл
585ккал-Хмл
Х=886мл (в сутки)
Кормление проводится 6 раз в сутки
Количество смеси на одно кормление
886мл÷6=148мл(150мл)
Соотношение белков, жиров и углеводов в смеси 1:2:4
Показатели развития ребенка.
К 3 месяцам имеет вес 5220г. рост 58 см. Удерживает голову, улыбается, фиксирует глазами яркие предметы, реагирует на звук, умеет держать игрушку двумя руками, гулит.
Перенесенные заболевания
С 23.04.10 по 02.04.10 находилась на стационарном лечении в детском отделении с диагнозом инфекция мочевыводящих путей, ОРВИ, острый фарингит, анемия легкой степени. Выписана в удовлетворительном состоянии.
Профилактические прививки:
|
|
|
БЦЖ 20.01.10
ВГВ 20.01.10
Семейный анамнез
Возраст матери-20 лет
Возраст отца-24 года
Состояние здоровья родителей: у матери в анамнезе хронический пиелонефрит, туберкулезом, сифилисом родители не болели, аллергических, эндокринных заболеваний нет. У бабушки со стороны матери хронический пиелонефрит.
У матери была 1 беременность и 1 роды.
Бытовые условия и уход
Материально-бытовые условия семьи удовлетворительные. Общий заработок семьи-1500000 тыс.руб. число членов семьи-3.из них детей-1. Семья живет в двухкомнатной квартире. Квартира светлая, теплая и сухая. Больных в окружении ребенка нет. За ребенком ухаживает мать. Купание регулярное.
Контактов с инфекционными больными за последние 3 недели, включая грипп, катары верхних дыхательных путей не было. Контактов с туберкулезными и венерическими больными не было.
Начало и течение настоящего заболевания.
Орел Евангелина 20.01.10 впервые находилась на стационарном лечении в детском отделении Новополоцкой больницы с 23.03.10 по 02.04.10 с диагнозом инфекция мочевыводящих путей, ОРВИ, острый фарингит, анемия легкой степени. Со слов матери у девочки повысилась температура тела до 38,80С, появился кашель, она стала вялой.
|
|
|
В стационаре лечилась цефазолином, халиксолом, проводилась обработка зева йодонолом. Выписана в удовлетворительном состоянии, по выздоровлению.
15.04.10 у ребенка поднялась температура тела до 380С, мать отмечала беспокойное поведение. Обратилась в поликлинику. в анализе мочи обнаружен белок 0,414 г/л, лейкоциты в большом количестве. Ребенка направили в
Данные объективного исследования
Общее состояние ребенка средней тяжести. Температура тела 36,70С.
Нервная система.
Сознание ясное, реагирует на окружающее, бодрствование между кормлениями 1-1.5 часа. Интересуется игрушками, следит за ними, фиксирует взор, улыбается, узнает мать, гулит.
Изменений со стороны черепно-мозговых нервов нет. Менингеальных симптомов нет, ригидности затылочных мышц нет.
При осмотре глаз, ушей, носа патологии не выявлено. Голос звонкий.
Физическое развитие.
Вес 5220, рост 58 см. окружность груди 41 см. окружность головы 39.5 см.
Физическое развитие соответствует норме.
Кожа.
Цвет бледно-розовый, влажность умеренная, эластичная, рубцов нет, сыпи нет, пигментаций, кровоизлияний нет.
Волосы, пальцы, ногти.
Рост волос на голове умеренный, тело покрыто пушком. Ногти правильной формы, цианоза нет, исчерченности нет.
|
|
|
Подкожно-жировая клетчатка.
Питание достаточное. Отложение жира больше отмечается на щеках, ягодицах, бедрах и животе. Тургор в норме, отеков нет.
Лимфатические узлы.
Не пальпируются.
Мышцы.
Тонус мышц нормальный. Болезненности при ощупывании нет. Положение тела соответствует возрасту.
Костная система.
Форма головы правильная, швы черепа закрыты, большой родничок 2,5*2,5 см. малый родничок закрыт. Деформации костей нет, болезненности при надавливании нет.
Суставы.
Конфигурация правильная. Движения в полном объеме.
Система дыхания.
Грудная клетка бочкообразной формы, симметричная.
Дыхание.
Носовое, тип дыхания смешанный, частота дыхания-41 в минуту, дыхание спокойное, в акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки, одышки нет.
Перкуссия: над симметричными участками легких ясный легочной звук.
Границы легких:
| Линия | справа | Слева |
| Средняя ключичная | 6 ребро | Образует выемку для сердца, отходит от грудины на высоте 4 ребра и круто спускается книзу |
| Средняя подмышечная | 8 ребро | 9 ребро |
| Лопаточная | 9-10 ребра | 10 ребро |
| паравертебральная | На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка | На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка |
Аускультация:
Дыхание везикулярное, хрипов нет.
Система кровообращения.
Выпячивания, пульсации в области сердца нет.
Пальпация: сердечный толчок в 4 межреберье кнаружи от срединно-ключичной линии.
Аускультация: тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС-105 в минуту. Пульс на лучевой артерии ритмичный, средней величины, одинаковый на обеих руках.
Система пищеварения и органы брюшной полости.
Губы: цвет бледно-розовый, влажные, высыпаний, изъязвлений, трещин нет.
Рот: запаха нет, цвет слизистой бледно-розовый, кровоизлияний, язвочек нет.
Язык: розовый, влажный, видны сосочки, налета нет.
Зубов нет.
Десны: цвет бледно-розовый, набухлости нет, кровоточивости, язвочек нет.
Живот: правильной формы, симметричный, не вздут, выпячиваний, западений, видимой пульсации, расширения вен передней стенки нет, живот участвует в акте дыхания.
Печень и желчный пузырь: при осмотре видимого увеличения печени нет. При перкуссии нижняя граница печени на1.5 см. ниже края реберной дуги.
Мочеполовые органы: выпячивания в области почек и над лобком нет. Наружные половые органы развиты соответственно возрасту.
Предварительный диагноз.
На основании данных анамнеза, истории течения настоящего заболевания(Орел Евангелина 20.01.10 впервые находилась на стационарном лечении в детском отделении Новополоцкой больницы с 23.03.10 по 02.04.10 с диагнозом инфекция мочевыводящих путей, ОРВИ, острый фарингит, анемия легкой степени. Со слов матери у девочки повысилась температура тела до 38,80С, появился кашель, она стала вялой.
В стационаре лечилась цефазолином, халиксолом, проводилась обработка зева йодонолом. Выписана в удовлетворительном состоянии, по выздоровлению.
15.04. 10 у ребенка поднялась температура тела до 380С, мать отмечала беспокойное поведение. Обратилась в поликлинику. в анализе мочи обнаружен белок 0,414 г/л, лейкоциты в большом количестве. Ребенка направили в ВОДКБ.
Основное заболевание: Острый пиелонефрит
Сопутствующее заболевание: анемия легкой степени
План обследования.
1.общий анализ крови
2.общий анализ мочи
3.анализ мочи по Нечипоренко
4.анализ кала
5.биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин общий, АсАт, АлАт)
6.УЗИ почек, органов брюшной полости
7.ЭЭГ
8.ЭКГ
Дата добавления: 2018-05-12; просмотров: 129; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!