Методикаисследованияфункциизрительногонерва

Требованиягосударственногообразовательногостандартакуровнюподготовки специалистоввобластихирургиидляспециальности 0401 "лечебноедело"   Фельдшер должен знать: - причины, механизмы развития, клинические проявления, методы диагностики, осложнения, принци­пы лечения и профилактики хирургических заболеваний и травм; - основы онкологии; - основы урологии. Фельдшер должен уметь: - осуществлять реабилитацию и диспансеризацию хирургических больных; - оказать неотложную помощь при хирургических болезнях и травмах: - организовать и осуществить транспортирование пациента в лечебно-профилактическое учреждение; - обеспечить инфекционную безопасность пациента и медицинского персонала в условиях хирургиче­ского стационара и операционной; - диагностировать острые хирургические заболевания и травмы; - оценить результаты дополнительных методов исследования; - оформить медицинскую документацию; - оказать помощь при неотложных состояниях.  

Основныесиндромыхирургическойпатологии

 

СИНДРОМКРОВОТЕЧЕНИЯ

Задача№1

В присутствии фельдшера ФАП мужчина, вынимая оконную раму, разбил стекло. Большой осколок вонзил­ся в ткани нижней трети левого плеча. Мужчина сильно испугался, выдернул стекло, сразу же началось сильное кровотечение.

Объективно: в области передне-внутренней поверхности нижней трети левого плеча рана 5 см х 0,5 см с ровными краями, из раны пульсирующей струей выбрасывается алая кровь.

Задания

1. Поставьте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Составьте алгоритм неотложной помощи пострадавшему и аргументируйте каждый этап.

3. Продемонстрируйте технику наложения жгута применительно к данной ситуации.

Эталон ответа

1. Предположительный диагноз:

Резаная рана нижней трети левого плеча, осложненная артериальным кровотечением. Рана резаная, так как края ровные. Струя крови алого цвета, пульсирует - значит повреждена артерия.

2. Алгоритм действий по оказанию неотложной помощи:

а) остановка кровотечения;

б) введение анальгетиков (например, раствора анальгина);

в) туалет раны;

г) наложение стерильной повязки на рану;

Все выше указанные манипуляции выполняются в перчатках:

д) иммобилизация конечности шиной или косыночной повязкой;

е) экстренная транспортировка пострадавшего в отделение неотложной хирургии машиной скорой по­мощи.

Оказание неотложной помощи следует начать с остановки кровотечения, так как значительная кровопо-теря опасна развитием геморрагического шока. В данном случае следует сначала прижать артериальный сосуд (плечевую артерию) к плечевой кости, а затем наложить жгут (если жгут под рукой, то сразу наклады­вается жгут).

Затем края раны обрабатываются антисептическим раствором, на рану накладывается стерильный пере­вязочный материал при строгом соблюдении асептики для профилактики вторичного инфицирования.

Иммобилизация конечности и введение анальгетика обязательны, так как ведут к уменьшению боли. Иммобилизация исключит и дополнительную травматизацию тканей.

На голое тело жгут не накладывается - прокладка обязательна. Жгут накладывается проксимальнее ра­ны и максимально близко к ней. Данному больному, конечно, целесообразно бы наложить жгут на среднюю треть плеча, но этого делать нельзя, так как будет травмирован лучевой нерв, лежащий в этом месте непо­средственно на кости. Жгут в этой ситуации следует наложить на верхнюю треть плеча. Решающий тур пер­вый, важно не ослабить его при наложении последующих. Концы жгута должны быть надежно закреплены. В сопроводительной записке следует указать время наложения жгута, так как сроки ограничены в виду опасности развития некроза. О необходимости иммобилизации конечности сказано выше.

Если возникает необходимость продлить срок наложения жгута, то следует применить пальцевое при­жатие, жгут ослабить на несколько минут (10-15) и наложить вновь на соседний участок. Эту манипуляцию при необходимости повторяют через каждые 30 минут.

3. Манипуляции выполняются в соответствии с алгоритмом.

Задача№2

На улице остановили фельдшерскую бригаду скорой помощи, случайно проезжавшую мимо. В драке мужчине нанесли ножевое ранение в левую половину шеи по внутреннему краю кивательной мыш­цы, приблизительно на границе средней и верхней трети.

Объективно: Состояние пострадавшего тяжелое, бледен, заторможен, на шее имеется глубокая рана, длиной около 2 см, из которой ритмично выбрасывается кровь алого цвета. Выраженная тахикардия. Пульс слабого наполнения. Дыхание поверхностное, частое.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.

3. Продемонстрируйте технику пальцевого прижатия артерии и наложение жгута с целью остановки кровотечения, применительно к данной ситуации (на фантоме).

Эталон ответа

1. Диагноз: Ножевое ранение левой сонной артерии. Артериальное кровотечение.

Ставится на основании:

а) анамнеза: со слов, окружающих, получена информация о факте ножевого ранения;

б) объективного исследования: в проекции сонной артерии имеется глубокая рана, из которой ритмично выбрасывается кровь алого цвета, состояние пострадавшего тяжелое.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи

Должен выполняться четко, высоко профессионально, т.к. ранение сонной артерии - одно из самых опасных для жизни.

а) Быстро остановить кровотечение пальцевым прижатием артерии к поперечному отростку шестого шейного позвонка, ниже раны. Проекционно эта точка находится у внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, на середине ее длины.

Если до ближайшего неотложного травматологического или хирургического отделения более 10-15 минут пути, наложить кровоостанавливающий жгут, через шину или плечо, согнутой в локтевом сус­таве правой руки (во избежание сдавливания трахеи), т.к. метод пальцевого прижатия прост, скор, но не продолжителен.

Категорически запрещается закрывать жгут повязкой или одеждой. Жгут должен бросаться в глаза!

б) Пострадавшего уложить на носилки на спину в положение с приподнятыми нижними конечностями (улучшение кровоснабжения головного мозга).

в) Срочно транспортировать пациента в отделение неотложной травматологии или хирургии (со звуко­вой и световой сигнализацией).

г) Оценить состояние пострадавшего в машине скорой помощи с целью диагностики травматического шока.

д) Начать оксигенотерапию, при необходимости ВВЛ, ИВЛ с целью повышения оксигенации крови.

е) Приложить холод к голове с целью снижения чувствительности нейронов к гепоксии.

ж) Начать восполнение ОЦК противошоковыми кровезаменителями.

з) При необходимости проводить стабилизацию АД (глюкокорттикойдными гормонами, дофаминэрги-ческими препаратами).

Все манипуляции выполняются в перчатках.

1. Манипуляции выполняются в соответствии с алгоритмом.

Задача№3

К фельдшеру обратилась женщина, страдавшая варикозным расширением вен нижних конечностей, во вре­мя уборки сахарной свеклы повредила тяпкой ногу. Жалобы на сильную боль в ране, кровотечение.

Объективно: состояние удовлетворительное. Пульс 86 ударов в минуту. АД 115/70 мм рт. ст. На внутренней поверхности правой голени в средней трети рубленая рана с неровными осадненными краями 4,5x3 см, за­грязнена землей, кровотечение непрерывной струей темного цвета.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.

3. Продемонстрируйте технику остановки кровотечения применительно к данной ситуации на фантоме.

Эталон ответа

1. Диагноз: Рубленая рана средней трети внутренней поверхности правой голени, венозное кровотечение.

Диагноз поставлен на основании:

а) данных анамнеза и жалоб: удар тяжелым режущим предметом, боль;

б) данных объективного исследования: наличия раны с истечением крови темного цвета.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

а) произвести временную остановку кровотечения путем наложения давящей повязки с предваритель­ным проведением туалета раны с целью профилактики инфекции;

б) ввести 1-2 мл 50% р-ра анальгина для купирования боли;

в) произвести транспортную иммобилизацию поврежденной конечности с помощью шин Крамера;

г) вызвать бригаду скорой медицинской помощи для доставки пострадавшей в травмпункт или хирур­гическое отделение ЦРБ для проведения ПХО раны и профилактики столбняка;

д) транспортировать в положении лежа на носилках, на спине с приподнятой поврежденной конечно­стью.

Все манипуляции выполняются в перчатках.

3. Демонстрация техники наложения давящей повязки согласно алгоритму выполнения (на фантоме).

Задача№4

Больной страдает язвенной болезнью желудка много лет, периодически лечится, лечение дает эффект на несколько месяцев. В настоящее время период обострения, через несколько дней должен был лечь в кли­нику. Собираясь на работу, отметил чувство слабости, головокружение, шум в ушах, тошноту и был черный, как деготь, стул — такого состояния раньше никогда не было. Больного всегда мучили боли, а на сей раз они перестали беспокоить.

При осмотре: некоторая бледность кожных покровов, пульс 96 уд, в 1 мин, наполнение снижено, АД 100/60 мм.рт.ст. (обычное давление больного 140/80 мм.рт.ст.), некоторое учащение дыхания. Язык суховат, обложен белым налетом, живот не вздут, мягкий, незначительно болезненный при пальпации в эпигастрии, симптом Щеткина-Блюмберга отрицателен.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Какие дополнительные исследования следует провести.

3. Расскажите об объеме доврачебной неотложной помощи.

4. Составьте диагностическую и лечебную программу для данного больного в условиях стационара.

5. Выполните практическую манипуляцию: определите группу крови с помощью гемагглютинирующих стандартных сывороток.

Эталон ответа

I. Диагноз: желудочное кровотечение, геморрагический шок I степени.

О таком диагнозе можно подумать прежде всего исходя из анамнеза- больной страдает язвенной болез­нью желудка, без особых причин почувствовал слабость, головокружение, стало подташнивать, практически исчезли боли в области желудка (нейтрализация кислого желудочного содержимого) и, что весьма важно, был черный как деготь стул. Данные осмотра тоже склоняют к такому мнению: больной бледен, пульс 96 ударов в1 мин, снижено артериальное давление до 100/60 мм рт. ст. тогда как обычное давление больного 140/80 мм рт. ст. Живот мягкий и незначительно болезненный в эпигастрии. 2. Больному следует провести пальцевое исследование прямой кишки

На пальце будет обнаружен черный как деготь кал. Мелена характерна для желудочного кровотечения.

3.Алгоритм оказания неотложной помощи.

1. Строгий постельный режим.

2. Успокоить больного.

3. Приложить холод к животу, начать введение гемостатиков.

4. Транспортировать в положении лежа на носилках в отделение неотложной хирургии машиной скорой медицинской помощи.

5. Если возможно, то начать введение в вену, например, полиглюкинас целью увеличения ОЦК, норма­лизации гемодинамики.

4. В условиях клиники для уточнения диагноза показано:

- ФГДС. Если содержимое желудка кровь, — кровь удаляется, желудок промывают осторожно прохлад­ным физиологическим раствором, может быть обнаружен источник кровотечения.

- Анализ крови важен для оценки состояния и для сравнения с последующими показателями. Если нет угрожающего кровотечения, то показано консервативное лечение: строгий постельный режим, внутри­венное введение крови, плазмы, полиглюкина, реополиглюкина и других кровезаменителей. Введение эпсилон — аминокапроновой кислоты, раствора дицинона, хлористого кальция, желатины, фибриногена и т.д. На область желудка накладывают периодически холод. Через рот ничего не дают.

- Проводятся регулярный лабораторный контроль состава крови (Нв, эритроциты, гематокрит), наблюде­ние за общим состоянием, повторная ФГДС. Иногда для остановки кровотечения используют локальную гипотермию и диатермолазерную коагуляцию.

При стабилизации состояния и тем более улучшении продолжается консервативная терапия с коррекци­ей вводимых средств и расширением диеты.

В случае продолжающегося кровотечения, угрожающего жизни больного, показано оперативное вме­шательство.

Эта операция на высоте кровотечения — мера вынужденная.

5. Практическая манипуляция- выполняется согласно алгоритму.

Задача№5

В участковую больницу после дорожно-транспортного происшествия через 20 мин доставлена постра­давшая, 42 лет, с жалобами на резкую боль по всему животу, больше в левом подреберье, общую слабость, головокружение, сердцебиение, тошноту, рвоту, чувство жажды.

Объективно: сознание сохранено, больная вялая, кожные покровы и слизистые бледные, акроцианоз. Дыхание частое, глубокое, со слов больной ей "не хватает воздуха". АД - 60/40 мм рт.ст., пульс частый, слабого наполнения и напряжения, 140 уд мин. При осмотре живота: участвует в акте дыхания, умеренная болезненность в левом подреберье и напряжение мышц, симптом Щеткина-Блюмберга слабо положитель­ный. Со слов сопровождающих, женщину задела легковая автомашина за левую половину туловища и от­бросила на тротуар.

Пальпация и перкуссия живота дают основание предполагать наличие свободной жидкости в брюшной полости, экспрессанализ крови показал низкий уровень НЬ в крови 54 г/л. Больная была осмотрена фельд­шером приемного покоя.

Задания:

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Составьте алгоритм оказания неотложной доврачебной помощи и принятого решения, если в уча­стковой больнице не было врача-хирурга, а расстояние до ЦРБ 35 км?

3. Составьте набор инструментов для лапароцентеза.

Эталон ответа

1. На основании анамнеза и данных объективного исследования у пострадавшей предположительный диагноз: травматический разрыв селезенки с развитием профузного внутреннего кровотечения, осложненно­го геморрагическим шоком III степени. Данные гемодинамических показателей (АД-60/40 мм ртст., часто­та пульса - 140 уд мин), уровень НЬ 54 г/л указывают на объем кровопотери от 1500 до 2000 мл.

2. Алгоритм оказания доврачебной помощи:

Больная нуждается в неотложной хирургической помощи, нетранспортабельна, необходимо вызвать на себя хирургическую бригаду.

До прибытия бригады необходимо обеспечить: а) полный покой;

б) холод на живот;

в) вливание кровезаменителей (полиглюкин, желатиноль, гидроксиэтилкрахмал, альбумин);

г) сосудотонизирующие средства (норадреналин, мезатон, допамин) в/в капельно;

д) определить группу крови, Rh-фактор и срочно заказать донорскую кровь.

5. Набор составить согласно алгоритму.

Задача№6

Фельдшер скорой помощи осматривает женщину 40 лет с жалобами на кровотечение из опухоли правой молочной железы. Рак молочной железы IV стадии Т4 N 2 Ml, множественные метастазы в лёгкие. Уста­новлен два года назад.

Больной произведена была овариоэктомия, затем гормонотерапия тамоксифеном и 5 курсов полихи­миотерапии.

При осмотре: правая молочная железа увеличена в объеме, занята опухолью с изъязвлением, и наблю­дается обильное артериальное кровотечение струей алой крови. Левая молочная железа без опухолевой па­тологии. В правой подмышечной области определяется конгломерат неподвижных лимфатических узлов диаметром 5 см. Отека правой верхней конечности нет.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.

3. Практическая манипуляция. Продемонстрируйте технику пальпации молочных желез на фантоме.

Эталон ответа

1. Диагноз

Рак правой молочной железы IV стадии Т₄N? М_к множественные метастазы в легкие. Артериальное кровотечение из опухоли. Диагноз поставлен на основании анамнеза, осмотра, выписки из онкодиспансера.

Из дополнительных методов диагностики, которые производятся после временной остановки кровоте­чения, необходима пальпация всех групп периферических лимфатических узлов. Перкуссия легких позволит выявить специфический плеврит, а пальпация органов брюшной полости - метастазы в печень, яичники (ес­ли метастазы больших размеров), специфический асцит. Измеряются пульс, артериальное давление.

2. Временная остановка кровотечения в данном случае возможна следующими способами:

1. Прижатие кровоточащего сосуда в ране пальцами.

2. Затем производится тугая тампонада раны.

3. Иногда возможно наложение кровоостанавливающего зажима, но чаще ткань опухоли прорезывается, и процедура поэтому оказывается неэффективной.

Внутривенно надлежит ввести 10% раствор глюконата кальция 10 мл, в/в 0,3% р-р викасола 2 мл,дать выпить горячий чай, кофе, щелочно-солевое питье 500-1000мл.

В случае массивной кровопотери необходимо начать инфузионную терапию препаратами гемодина-мического действия (реополиглюкин, полиглюкин, желатиноль).

Транспортировка осуществляется в положении лежа санитарным транспортом в хирургическое отде­ление онкологического диспансера.

3. Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму.

Задача№7

Фельдшера срочно вызвали на дом, пациент- бухгалтер, 65 лет, после акта дефекации началось сильное кровотечение, которое самостоятельно не останавилось. Жалобы на зуд, жжение, чувство полноты в области заднего прохода, частые кровотечения от несколько капель до струйного при дефекации, кровь не смешива­ется с калом.

Объективно: при осмотре анальной области в месте перехода слизистой оболочки в кожу, имеются си­не- багрового цвета узлы, напряженные наощупь, один из которых обильно кровоточит.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.

3. Продемонстрируйте технику наложения-Т образной повязки на промежность (на фантоме).

Эталон ответа

1. Диагноз — геморроидальное кровотечение.

Диагноз поставлен на основании:

а) данных анамнеза и жалоб на зуд, жжение, чувство полноты, дискомфорт в области заднего прохода, частые кровотечения при дефекации.

б) данных объективного исследования: наличие множественных напряженных наощупь геморроидаль­ных узлов, один из которых кровоточит.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи.

а) уложить пациента на спину с приподнятым тазом и раздвинутыми бедрами;

б) обработать анальную область раствором антисептика (перманганат калия, фурацилин);

в) наложить асептическую давящую Т-образную повязку на промежность для остановки кровотечения.

г) холод на анальную область;

д) введение гемостатических препаратов (10% р-р глюконата кальция, хлорида кальция 10 мл);

е) вызов бригады скорой медицинской помощи для доставки больного в хирургическое отделение ЦРБ для решения вопроса дальнейшей лечебной тактики;

ж) транспортировать больного необходимо на носилках, в положении лежа на спине с приподнятым та­зом.

3. Демонстрация техники наюжения Т- образной повязки на промежность на фантоме согласно алгоритму.

СИНДРОМПОВРЕЖДЕНИЯ

Задача№8

Во время несения службы охранник частного предприятия подвергся нападению и получил огнестрель­ное ранение в правое плечо.

Объективно: на передней поверхности середины правого плеча имеется умеренно кровоточащая рана, неправильно округлой формы, на задней поверхности - аналогичная рана несколько больших размеров с неровными краями. Из анамнеза выяснилось, что в пострадавшего стреляли на расстоянии около 30 м из пистолета. В здравпункте соседнего предприятия дежурил фельдшер, к которому и обратился пострадав­ший.

Задания

1. Сформулируйте предположительный диагноз и обоснуйте его.

2. Составьте алгоритм неотложной доврачебной помощи.

3. Продемонстрируйте технику наложения давящей повязки на плечо, используя индивидуальный перевя­зочный пакет применительно к ситуации.

Эталон ответа

1. У пострадавшего сквозное огнестрельное (пулевое) ранение правого плеча.

Заключение основано на данных анамнеза (пострадавший подвергся нападению) и объективного иссле­дования правого плеча (наличие сквозной раны с входным и выходным отверстиями, характерными для ог­нестрельного ранения; кровотечение из раны).

2. Алгоритм оказания неотложной доврачебной помощи:

а) визуальный осмотр раны;

б) туалет раны и наложение асептической давящей повязки;

в) подвесить руку на косынке;

г) немедленно сообщить в дежурную часть МВД по тел. 02 о происшедшем;

д) вызвать бригаду скорой медицинской помощи.

3. Наложение давящей повязки с помощью ИПП проводится согласно алгоритму.

Задача№9

В ФАП милицией доставлен пострадавший от нападения вооруженного ножом преступника. Жалобы: на боль в правой половине грудной клетки и правой руке, слабость, головокружение. Объективно: состояние средней тяжести, пострадавший возбужден. Пульс 90 в минуту, АД 100/70 мм рт. ст. Кожные покровы бледные, на внутренней поверхности средней трети правого плеча — резанная рана - 2,5-3 см, сильное пульсирующее кровотечение. На передней поверхности правой половины грудной клетки -множественные резанные раны, в пределах кожи, кровотечение незначительное.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.

3. Продемонстрируйте технику временной остановки артериального кровотечения, применительно к дан­ному случаю, 2-3 способами (на фантоме).

Эталон ответа.

1. Диагноз: Резанная рана правого плеча, с повреждением плечевой артерии. Геморрагический шок I степени.

Диагноз поставлен на основании:

а) данных анамнеза и жалоб на боль, слабость, головокружение;

б) данных объективного исследования: бледность, нарушение целостности кожных покровов правого плеча с сильным, пульсирующим кровотечением.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

а) для остановки кровотечения необходимо вначале произвести пальцевое прижатие плечевой артерии у внутреннего края двухглавой мышцы к плечевой кости, затем наложить выше раны жгут, с указани­ем времени его наложения (под жгут подложить прокладку);

б) для купирования боли ввести 1-2 мл 50% р-ра анальгина в/м;

в) наложить асептическую повязку на рану плеча для профилактики инфекции;

г) произвести иммобилизацию конечности с помощью косынки с целью уменьшения боли;

д) произвести туалет раны передней поверхности грудной клетки для профилактики инфекции;

е) вызвать бригаду скорой медицинской помощи для госпитализации в хирургическое отделение ЦРБ, для проведения окончательной остановки артериального кровотечения, ПХО раны, профилактики столбняка;

ж) транспортировать пациента на носилках, в положении лежа на спине.

Все манипуляции выполняются в перчатках.

3. Демонстрация техники пальцевого прижатия артерии к кости, наложения кровоостанавливающего за­жима на сосуд в ране, .жгута, согласно алгоритму выполнения.

Задача№10

В ФАП доставлен мальчик, 10 лет, получивший в результате шалости с самодельным взрывным устройством ранение правого глаза и кисти. Жалобы на сильную боль в правом глазу, головную боль, тош­ноту, снижение зрения, боль в руке.

Объективно: Состояние тяжелое. АД 100/70 мм рт. ст. Пульс 90 в минуту. Кожа бледная. На веках обоих глаз множество мелких резаных ран, на склере правого глазного яблока на 8-10 часах, на расстоянии 5 мм от лимба линейная, сквозная рана, длиной около 10 мм. Зрачок овальный, смещен в медиальную сторо­ну. На ладонной поверхности правой кисти рана 3,5x2 см с неровными краями, кровотечение умеренное, активные движения ограничены из-за боли.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.

3. Продемонстрируйте технику наложения повязки на оба глаза (на фантоме).

Эталон ответа

1. Диагноз: Проникающее ранение правого глазного яблока, рваная рана ладонной поверхности правой кисти.

Диагноз поставлен на основании:

а) анамнеза и жалоб на боль в правом глазу, снижение зрения, головную боль, тошноту, боль в руке;

б) данных объективного исследования: рана правого глазного яблока, изменение формы зрачка и ею смещение, наличие дефекта кожных покровов на ладонной поверхности правой кисти.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

а) вызов санитарной авиации для доставки пациента в специализированный хирургический стационар;

б) снятие боли: анальгин, баралгин;

в) промывание правой коньюнктивальной полости раствором фурацилина 1:5000, инсталляция р-ра ан­тибиотика, наложение асептической повязки;

г) удаление из ран век поверхностно расположенных инородных тел, обработка краев ран йодонатом;

д) туалет раны кисти, с последующей иммобилизацией конечности косыночной повязкой;

е) введение антибиотиков для профилактики инфекции;

ж) госпитализация в специализированное отделение стационара.

Все манипуляции выполняются в перчатках.

1. Наложение повязки на оба глаза согласно алгоритму (на фантоме).

 

Задача№11

Повар заводской столовой поскользнулся, опрокинул кастрюлю с кипятком на ноги. Тут же вызвали фельдшера здравпункта. Общее состояние пострадавшего удовлетворительное, АД 120/80 мм рт. ст., пульс 90 уд. в 1 мин. Больной жалуется на жгучие боли в обеих ногах. Пострадавший был в шортах, без носков, на ногах шлепанцы с узкой перекладиной сверху. При осмотре: в области передних поверхностей обеих голе­ней обширные пузыри с прозрачным содержимым, такие же пузыри на тыльной стороне стоп, между пузы­рями небольшие участки гиперемированной кожи.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Расскажите о методах определения площади ожоговой поверхности и причинах развития ожоговой болезни.

3. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.

4. Составьте лечебную программу в условиях хирургического стационара.

5. Продемонстрируйте технику наложения бинтовой повязки на стопу.

Эталон ответа

/.Диагноз. Термический ожог 2 ой степени обеих голеней и стоп.

Диагноз поставлен на основании анамнеза (опрокинута кастрюля с кипятком) и осмотра: в области пе­редней поверхности обеих голеней и тыльных поверхностей обеих стоп обширные пузыри (практически вся указанная поверхность покрыта тотальным пузырем), содержимое пузырей празрачное. Показатели пульса и давления у больного неплохие, то есть в момент осмотра нет пока данных, говорящих о развитии шока, од­нако, нельзя забывать, что эректильная фаза при термической травме длительная.

2. Площадь ожога может быть определена методом " девяток".

Голень и стопа составляют 9% поверхности тела, передняя поверхность одной голени и тыла одной стопы = 4,5%, а у нашего больного поражены передние поверхности обеих голеней и тыл обеих стоп, зна­чит, площадь поражения составляет 9%. Можно использовать и метод ладони, площадь ладони составляет 1-1,2 % (следует иметь в виду ладонь больного). Есть таблица Постникова, в который указаны отделы тела, площадь их в процентах и квадратных сантиметрах. Можно применить и другие методы.

Для развития ожоговой болезни имеют значение площадь поражения, глубина (степень), возраст, со­путствующие заболевания. Ожоговая болезнь начинается с ожогового шока, его развитию способствуют болевой фактор и плазмопотеря (ведущий механизм плазмопотери - увеличение проницаемости капилля­ров). Период токсемии объясняется всасыванием с поверхности ожога продуктов распада тканей, нарушени­ем обменных процессов.

Присоединение инфекции ведет к развитию септикотоксемии. Если организм и лечебные мероприятия справляются с развившимися в организме нарушениями, то наступает период реконвалесценции.

3. Алгоритм оказания неотложной помощи:

1. Охлаждение обожженной поверхности.

2. Введение анальгетиков, нейролептиков, антигистаминнных препаратов, сердечных по показаниям.

3. Наложение асептической повязки.

4. Транспортировка на носилках в отделение неотложной хирургии машиной скорой помощи.

5. Внутривенное введение жидкости во время транспортировки в больницу. Можно применить аутоа-нальгезию.

Больного с ожогами нельзя охлаждать.

Местно в участках, пораженных термическим фактором, иногда рекомендуют охлаждение (например, полить холодной водой). Введение анальгетиков, нейролептиков, антигистаминных препаратов, сердечных гликозидов- это и профилактика и борьба с шоком. Асептическая повязка защищает от инфицирования. Транспортировка на носилках, так как движения причинят боль, а болевой фактор- одна из причин возмож­ного развития шока. По пути следования в больницу целесообразно прибегнуть при больших поражениях к аутоанальгезии (например, применить закись азота с кислородом) и внутривенному введению кровезамени­телей.

4. Лечебная программа

В условиях больницы будет произведена первичная хирургическая обработка (ПХО) ожоговой поверх­ности, если больной поступает в состоянии шока, то сначала проводятся противошоковые мероприятия, а к ПХО раневой поверхности приступают после нормализации показателей гемодинамики и дыхания. В тех случаях, когда у пострадавшего нет признаков шока, к ПХО приступают сразу.

ПХО при обширных ожогах производится под анестезией, предпочтительно внутривенной (калипсол, сомбревин).

 

Окружность ожога обрабатывают этиловым спиртом, поверхность ожога орошают раствором фураци-лина, антибиотиков. Отслоенный эпидермис удаляют и выбирают один из методов местного лечения- от­крытый или закрытый (под повязкой). При глубоких обширных ожогах в процессе лечения прибегают к кожной пластике. Общее лечение проводится по показаниям (антибиотики, сердечные средства, витамины, инфузионная терапия, предпочтительно препаратами, содержащими белок и т.д). Обязателен контроль диу­реза. Повторные лабораторные анализы крови и мочи. Профилактика столбняка обязательна.

Если нет документов о ранее проведенной иммунизации, то вводят 3000 АЕ противостолбнячной сыво­ротки дробно и 1 мл столбнячного анатоксина, затем через 3 недели вводят 1,5 мл анатоксина и через 3 не­дели вновь 1,5 мл столбнячного анатоксина.

Если пациент был иммунизирован (есть подтверждающие документы), то поступают согласно инструк­ции.

5. Выполнение практической манипуляции согласно алгоритму.

Задача№12

В пищеблоке детского оздоровительного лагеря, в котором Вы работаете фельдшером, на Ваших глазах по­вар перевернул на себя термос с только что приготовленной кашей.

Кричит от боли, беспокоен, возбужден, просит о помощи, на брюках от уровня коленных суставов до голе­ностопных и на коже стоп, кистей рук и левого предплечья прилипшая жидкая каша, на свободных участках кожа гиперемирована, отечна, отслоена в виде пузырей с прозрачной жидкостью.

Задания

1. Сформулируйте диагноз, предположительно определите глубину и площадь поражения.

2. Составьте и обоснуйте алгоритм оказания неотложной помощи пострадавшему.

3. Продемонстрируйте технику наложения повязки на кисть и предплечье, применительно к данной ситуации.

Эталон ответа

1. Диагноз: Термический ожог кистей рук, левого предплечья, обеих стоп I-II степени, площадью приблизи­тельно 14% (если не пострадала кож-а под одеж^ждой, в противном случае площадь ожога может дости­гать 24-25%).

Диагноз ставится на основании:

а) факта термической травмы, произошедшей на глазах фельдшера;

б) жалоб на боли;

в) данных объективного исследования: гиперемия и отек кожи, наличие пузырей с прозрачной жидко­стью, что соответствует II степени поражения.

Однако точно определить глубину поражения возможно только спустя 2-3 суток. Площадь ожоговой поверхности определяется по правилу ладони и правилу девяток.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

а) оценить состояние больного и с помощью третьего лица вызвать скорую помощь;

б) моментально снять брюки с целью прекращения действия термического агента на кожу;

в) поместить нижние конечности с ванну с холодной проточной водой, верхние конечности - под струю холодной воды на 8-10 минут (с целью уменьшения боли и снижения внутрикожной температуры, что уменьшает степень и глубину прогревания тканей и в некоторых случаях предотвращает разви­тие глубокого ожога);

г) осуществить обезболивание параллельно с охлаждением, введением одного из препаратов: баралги-на, максигана, спазгана, 50% раствора анальгина, трамала внутримышечно (для купирования боли и профилактики болевого шока).

д) повторно оценить состояние пациента, оценить пульс, АД - для своевременной диагностики тахи­кардии и гипотонии, т.е. ранних признаков ожогового шока;

е) осуществить туалет ожоговых поверхностей (с целью профилактики инфекции);

ж) наложить на ожоговые поверхности стерильные повязки;

з) на носилках транспортировать пострадавшего в медпункт, уложить в кровать, продолжать наблюде­ние до прибытия скорой помощи;

и) инфузионная терипия проводится пострадавшим, у которых предполагается развитие шока или уже появились его признаки:

- реополиглюкин 400-800 мл внутривенно капельно;

- трисоль 200 мл после инфузии коллоидов.

Все манипуляции выполняются в перчатках.

1. Манипуляция выполнятся в соответствии с алгоритмом.

 

Задача№13

В ФАП принесли девочку 12 лет, которая случайно выпила раствор каустической соды. Мучается от острой боли в ротовой полости, глотке и за грудиной. Стонет. Отмечается слюнотечение из-за невозможно­сти сделать хотя бы один глоток. На губах, языке, слизистых щек следы ожогов.

Состояние тяжелое, бледная, пульс 100 ударов в минуту, ритмичный, АД 90/70 мм.рт.ст.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Составьте и аргументируйте алгоритм неотложной помощи.

3. Продемонстрируйте технику проведения туалета ротовой полости и введения нозогастрального зонда.

Эталон ответа

1. Диагноз: Химический ожог губ, слизистых рта, пищевода щелочью.

Ставится на основании данных:

а) анамнеза: девочка случайно выпила каустическую соду;

б) жалоб: острая боль в ротовой полости, глотке и за грудиной;

в) данных объективного исследования: слюнотечение, невозможность глотательных движений, на гу­бах, языке, слизистых щек следы ожогов.

Тахикардия, тяжесть состояния обусловлены болью и могут быть первыми симптомами шока.

2. Оказание помощи поэтому следует начать немедленно:

а) Купировать болевой синдром (баралгин, максиган, спазган, трамал и т.д.) в сочетании с М-холинолитиками (атропин, платифилин), т.к. к первичному болевому раздражению рецепторов хи­мическим веществом присоединяется рефлекторный спазм гладкой мускулатуры пищевода, кроме того атропин уменьшит слюнотечение.

б) Вызвать скорую помощь с помощью третьего лица, т.к. необходимо максимально быстро устранить действие химического повреждающего агента.

в) Промыть поврежденные поверхности растворами антидотов (1-2% лимонной или уксусной кислоты). Сначала омывают кожу вокруг рта, губы, затем слизистые щек (с помощью резиновой груши), затем обильно промывают пищевод и желудок с помощью назогастрального зонда.

г) Повторно оценить показатели гемодинамики (пульс, АД) с целью ранней диагностики ожогового шока.

д) По показаниям ввести сердечно-сосудистые средства. Транквилизаторы, антигистаминные и седативные препараты, т.к. данные препараты потенцируют действие ранее применяемых анальгетиков.

е) Уложить пациентку, тепло укрыть и наблюдать за состоянием до прибытия скорой помощи.

ж) Транспортировать на носилках в отделение неотложной хирургии.

Все манипуляции выполняются в перчатках.

3. Манипуляции выполняются согласно алгоритму.

Задача№14

Вы работаете фельдшером местного железнодорожного вокзала и в здравпункт доставлен постовым милиционером человек без определенного места жительства в состоянии средней степени алкогольного опьянения, который спал в привокзальном саду; температура воздуха на улице ниже 0°. При объективном осмотре доставленного лица: пальцы левой руки резко бледные, движения в пальцах отсутствуют, чувстви­тельность не определяется. Через несколько минут кожа на пальцах стала синюшной, отечной и болезнен­ной, с мраморным оттенком, в суставах пальцев появились движения, но не в полном объеме.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите дополнительные симптомы для уточнения диагноза и методику их выявления.

3. Расскажите об объеме доврачебной помощи и направлении в соответствующее лечебное учреждение.

4. Составьте план диагностических и лечебных мероприятий в лечебном учреждении.

5. Продемонстрируйте наложение повязки — "перчатки".

Эталон ответа

1. У пострадавшего отморожение пальцев левой кисти I степени (на момент осмотра), так как для более тяжелых степеней характерен более длительный скрытый период (до нескольких дней, когда появляют­ся пузыри и некроз тканей).

Требуется не менее 5-7 дней для того, чтобы определить границу патологического процесса.2. Постепенное согревание пальцев, назначение сосудорасширяющих препаратов, растирание чистой тканью, ватой, смоченной спиртом; после чего появление порозовения кожи может подтвердить первоначальный диагноз.

3. Объем доврачебной помощи:

а) постепенное согревание кисти в воде, начиная с комнатной температуры до температуры тела в тече­ние 20-30 минут;

б) накладывают асептическую повязку с толстым слоем ваты;

в) проводят общее согревание (дать горячий чай, кофе, молоко и пищу, обогревание с помощью грелок, одеял);

г) вводят сердечно-сосудистые средства и спазмолитики;

д) направляют в травматологический пункт или отделение неотложной хирургии по решению врача скорой медицинской помощи.

4. Лечебные мероприятия встационаре

В стационаре назначают антибиотики, сосудорасширяющие препараты, инфузионную терапию (реопо-лиглюкин, раствор глюкозы), антикоагулянты до уточнения глубины отморожения. При I-II степени отмо­рожения наблюдается полная регенерация кожи. Более глубокие повреждения требуют хирургических вме­шательств (некрэктомия, пересадка кожи, реабилитационные мероприятия).

5. Техника наложения повязки "перчатки". Проводится согласно алгоритму.

Задача№15

В ФАП к фельдшеру доставлен мужчина 50 лет с жалобами на сильную боль в области правого бедра, усиливающуюся при ходьбе.

Со слов пострадавшего, около часа назад получил сильный удар мешком при разгрузке вагона.

Объективно: состояние удовлетворительное. Симптомов перелома бедра не выявлено. На передней по­верхности правого бедра обширный кровоподтек и припухлость овальной формы. Отмечается увеличение окружности правого бедра в средней и нижней трети на 4-5 см, по сравнению с левой нижней конечностью, симптом зыбления при пальпации.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.

3. Составьте набор хирургических инструментов для пункции гематомы.

Эталон ответа

1. Ушиб мягких тканей передней поверхности правого бедра, гематома.

Диагноз поставлен на основании:

а) данных анамнеза и жалоб на боль в правом бедре, усиливающуюся при ходьбе.

б) данных объективного исследования: кровоподтек, увеличения объема поврежденного участка, при­пухлость, симптом флюктуации.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

а) с целью гемостаза приподнять нижнюю конечность наложить тугую повязку на правое бедро;

б) приложить холод на поражённый участок конечности для профилактики усиления кровотечения;

в) ввести гемостатические препараты;

г) вызвать бригаду скорой медицинской помощи для доставки в хирургический стационар ЦРБ с целью уточнения диагноза и решения вопроса дальнейшей лечебной тактики;

д) транспортировать пациента в положении лежа на носилках с приподнятой поврежденной конечно­стью.

3. Составление набора хирургических инструментов для пункции гематомы.

Задача№16

В ФАП обратилась женщина 62 лет с жалобами на боль в левом коленном суставе, усиливающуюся при ходьбе. За два дня до обращения упала на улице коленом на асфальт. Дома применяла компресс без положи­тельного эффекта.

Объективно: Состояние удовлетворительное. Температура 36,7°. Левая нижняя конечность находится в полусогнутом положении. Левый коленный сустав увеличен в объеме, в области надколенника ссадина раз­мером 4x6 см, покрытая коричневой корочкой. Движения в суставе несколько ограничены и болезненны.

Пальпаторно определяются болезненность и баллотирование подколенника. Температура кожи над суставом не увеличена.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.

3. Продемонстрируйте технику наложения черепашьей повязки (сходящейся, расходящейся) на коленный сустав.

Эталон ответа

1. Диагноз: Ушиб левого коленного сустава, ссадина в области коленного сустава.

Ставится на основании:

а) жалоб и анамнеза: боль в суставе появилась после травмы двухсуточной давности;

б) данных объективного исследования: вынужденное положение конечности, ограничение функции сустава, боль при движениях и пальпации, баллотирование надколенника. Симптомы воспаления от­сутствуют. Общее состояние не нарушено. Жидкость в суставе является реактивным выпотом.

Точный диагноз может быть поставлен в ЛПУ, после выполнения Ro- графии сустава.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

а) пациентку уложить, оценить состояние гемодинамики с учетом возраста;

б) вызвать скорую помощь или перевозку для доставки в травмпункт;

в) ввести раствор 50% анальгина 2,0, внутримышечно, с целью обезболивания;

г) осуществить транспортную иммобилизацию шиной Крамера с целью обеспечения покоя поврежден­ной области, обезболивания, особенно при транспортировке;

д) транспортировка осуществляется на носилках.

Все манипуляции выполняются в перчатках.

1. Манипуляция выполняется в соответствии с алгоритмом.

 

Задача №17

В результате дорожно-транспортного происшествия (ДТП) водитель получил многочисленные ушибы мягких тканей, ушибленные и резаные раны мягких тканей лица. Доставлен в постоянно действующий трас­совый здравпункт сотрудником ГИБДД, который оказал первую медицинскую помощь (ввел раствор аналь­гина 50%-2 мл, кордиамин 2 мл и наложил на раны асептическую повязку, используя И.П.П.).

Осмотревший пострадавшего фельдшер установил: пострадавший бледен, на вопросы отвечает неохот­но, тихо и немногословно. Жалуется на головокружение, шум в ушах, тошноту, мелькание "мушек⁷" перед глазами. Дыхание поверхностное, до 30 дыхательных движений в I минуту, АД 90/50 мм рт. ст. При осмот­ре грудной клетки, конечностей достоверных признаков перелома костей не обнаружено. Осмотр живота выявил отсутствие напряжения передней брюшной стенки, симптомов раздражения брюшины и наличия свободной жидкости в брюшной полости. Экспресс анализ крови показал уровень Нв 134 г/л.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Расскажите о дополнительных симптомах для уточнения основного диагноза и возможных сопутствую-

щих патологий.

3. Составьте алгоритм неотложной доврачебной помощи и эвакуации пострадавшего по назначению.

4. Составьте план диагностических и лечебных мероприятий в стационаре.

5. Продемонстрируйте технику пункции подкожной гематомы.

Эталон ответа

1. На основании обстоятельств полученной травмы со слов сотрудника ГИБДД и пострадавшего и объек­тивных данных можно поставить предположительный диагноз: травматический шок II степени, тор-пидная фаза, на почве многочисленных ушибов мягких тканей, ранений лица и перенесенного стресса.

2. Дополнительные симптомы

Отсутствие видимых признаков повреждения костей, внутренних органов, неврологической симптоматики локального характера (что наблюдается при ушибе, сдавлении головного мозга), повреждения костей чере­па, и разрыва ткани легких (гемопневмоторакс). При наличии перечисленных симптомов предположитель­ный диагноз наиболее вероятен. Время пребывания пострадавшего в здравпункте в течение 30 минут пока­зало улучшение его общего состояния с учетом проведенных лечебных мероприятий.

3. Алгоритм оказания неотложной доврачебной помощи:

1) введение 2%-2 мл промедола;

2) введение сердечно-сосудистых препаратов (раствора кордиамина 2 мл) и дыхательного аналептика (5% раствора эфедрина гидрохлорида 1 мл).

3) оксигенотерапия через носовой катетер;

4) грелки с холодной водой на наиболее травмированные участки тела;

5) горячее питье (чай, кофе);

6) поскольку трудно исключить сотрясение головного мозга, пострадавшему показано в/в введение 25% раствора сульфата магния и 40%- раствора глюкозы 40 мл;

7) транспортировка в положении лежа на спине с повернутой на бок головой в нейрохирургическое от­деление.

4. Диагностические и лечебные мероприятия в стационаре:

1) Ro-графия черепа и органов грудной клетки;

2) консультация врача - хирурга;

3) повторный общий анализ крови и общий анализ мочи;

4) строгий постельный режим;

5) продолжение лечебных мероприятий по устранению дыхательной недостаточности, нарушений ге­модинамики, функции эндокринных желез, витаминной недостаточности; стимуляция диуреза и уст­ранение психо-эмоциональных нарушений (транквилизаторы, седативные и снотворные препараты), лечение механических повреждений мягких тканей (перевязки, антибиотикотерапия, физиотерапия).

5. Пункция подкожной гематомы проводится согласно алгоритму.

Задача №18

В ФАП доставлен мальчик 10 лет с жалобами на боли в правом лучезапясном суставе. Со слов сопро­вождающего учителя, упал в школьном коридоре на вытянутую руку, кисть при этом подвернулась внутрь.

Объективно: Состояние удовлетворительное. Визуально отмечается отек тыльной поверхности лучеза-пястного сустава. Пальпация сустава вызывает ощущение боли, которая резко усиливается при сгибании кисти. Нагрузка по оси предплечья безболезненна.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.

3. Продемонстрируйте технику транспортной иммобилизации конечности, применительно к данной ситуа-

ции (разными способами).

Эталон ответа

1. Диагноз: Растяжение связок правого лучезапясного сустава.

Ставится на основании:

а) данных анамнеза: падение на вытянутую руку, кисть при этом подвернулась внутрь;

6) жалоб: на самостоятельную боль в суставе, резко усиливающуюся при сгибании кисти;

в) данных объективного исследования: отек тыльной поверхности лучезапястного сустава, боль при пальпации, отсутствие боли при осевой нагрузке.

Точный диагноз может быть поставлен в ЛПУ только после выполнения рентгенографии.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

а) С целью обезболивания ввести 25% раствор анальгина и 1% раствор димедрола внутримышечно.

б) Приложить холод на лучезапястный сустав (для уменьшения боли, отека кровоизлияния).

в) Вызвать скорую помощь для доставки в травмпункт.

г) Наложить повязку, фиксирующую сустав (крестообразную) (уменьшение боли и кровоизлияния, профилактика дополнительной травматизации).

д) Осуществить транспортную иммобилизацию правой верхней конечности (уменьшение боли, и пре­дупреждение дополнительной травматизации).

е) Транспортировка в травмпункт в положении сидя.

Все манипуляции выполняются в перчатках.

1. Манипуляция выполняется согласно алгоритму.

 

 

Задача №19

Во время спортивной борьбы, после проведения приема, один из борцов почувствовал острую боль в области левого плечевого сутстава и надплечья, невозможность движений в верхней конечности.

Объективно: пораженную конечность пострадавший придерживает здоровой рукой, голова наклонена в сторону больного надплечья, визуально плечевой сустав деформирован, целостность кожи не нарушена, при пальпации головка плечевой кости определяется в подмышечной впадине. Спортсмен стонет от боли.

Вы обслуживаете соревнования.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Составьте алгоритм неотложной помощи пострадавшему, аргументируйте свой ответ.

3. Продемонстрируйте иммобилизацию конечности применительно к данной ситуации (разными способами).

Эталон ответа к зада че

1. Диагноз: Закрытый вывих левого плеча.

Ставится на основании:

а) ощущения резкой боли в области левого плечевого сустава и надплечья во время проведения приема и в дальнейшем;

б) клинических симптомов: вынужденное положение левой верхней конечности, деформация плечевого сустава, нарушение функции конечности, головка плеча пальпируется в подмышечной впадине, це­лостность кожи не нарушена.

Точный диагноз может быть поставлен только после выполнения рентгенографии в ЛПУ.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

а) обезболивание с целью профилактики болевого шока (орошение области сустава хлорэтилом или введение растворов баралгина, тригана, максигана, спазгана, тромала внутримышечно):

б) транспортная иммобилизация шиной Крамера в том положении, которое приняла конечность (уменьшает боль, обеспечивает покой конечности, исключает дополнительную травматизацию тканей);

в) применение холода на область сустава (уменьшает боль и внутреннее кровотечение);

г) транспортировка в ЛПУ в положении сидя (для уточнения диагноза, вправления и фиксации конеч­ности) санитарным транспортом.

Все манипуляции выполняются в перчатках.

3. Манипуляция выполняется согласно алгоритму.

 

Задача №20

Во время занятий спортом на перекладине юноша 17 лет во время приземления, соскользнув, упал ле­вым плечом. Почувствовал резкую боль, на короткое время потерял сознание. Очнувшись, отмечает сла­бость, головокружение; левая рука свисает в неестественном положении, движения невозможны.

Обратился в школьный медицинский пункт, где его принял фельдшер.

Объективно: при осмотре у пострадавшего опущено левое надплечье, голова наклонена в сторону по­вреждения, здоровой рукой он поддерживает левую. Поврежденная рука согнута в локтевом суставе и ка­жется удлиненной. Округлость плечевого сустава деформирована, наружная поверхность сустава уплощена. Активные движения в суставе отсутствуют.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Расскажите о симптомах, которые необходимо выявить при осмотре для уточнения диагноза.

3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи.

4. Составьте план дальнейших диагностических и лечебных мероприятий и назовите лечебное учреждение,

куда следует направить больного.

5. Продемонстрируйте способ вправления плеча по Джанелидзе.

Эталон ответа

1. Предположительный диагноз: травматический вывих левого плеча.

Ставится на основании данных анамнеза, механизма травмы и клинические проявлений.

2. Для уточнения диагноза:

При пассивном движении в суставе можно было бы определить симптом "упругой фиксации'" плеча, локтевой сустав не может быть приведен к туловищу. Кроме того, головку плечевой кости не удается паль­пировать в привычном месте, т.е. в суставной впадине.

3. Алгоритм неотложной помощи:

а) успокоить больного, дать ему анальгетик (анальгин, баралгин) или сделать инъекции этих препаратов в/м (раствор анальгина 5%-2 мл или баралгина 5мл);

б) ввести в полость сустава 1-2 % раствор новокаина 20-10 мл соответственно;

в) наложить шину Крамера от кончиков пальцев до угла противоположной лопатки, в крайнем случае фиксировать руку к туловищу бинтовой (либо косыночной) повязкой.

Вправление вывиха допустимо только в лечебном учреждении, т.к. вывихи нередко сопровождаются и переломом суставообразующих костей- "перелом-вывих ");

г) вызвать бригаду скорой медицинской помощи и направить больного в травматологический пункт или отделение неотложной травмотологии.

4. В ЛПУ:

Необходимо осуществить Ro-графию сустава в 2-х проекциях, что позволит уточнить диагноз, вид вы­виха и определить оптимальный метод вправления.

5. Вправление вывиха плеча по Джанелидзе проводится согласно алгоритму.

 

Задача №21

В фельдшерский пункт обратился больной, который, поскользнувшись, упал на вытянутую руку и уда­рился правым плечом об асфальт. Жалобы на боли в правой надключичной области, движения в правом плечевом суставе резко болезненны.

Объективно: правое надплечье несколько опущено, в средней трети ключицы определяются деформа­ция, кровоизлияние, при осторожной пальпации определяется патологическая подвижность в проекции де­формации. Затруднено и болезненно отведение руки, движения в плечевом суставе ограничены, больной поддерживает руку и приподнимает ее за предплечье, прижимая локоть к груди. Верхняя конечность роти­рована кнутри.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Составьте и обоснуйте алгоритм оказания неотложной помощи.

3. Продемонстрируйте технику наложения повязки Дезо.

Эталон ответа

1. Диагноз: Закрытый перелом правой ключицы.

Заключение основано на данных анамнеза (наличие травмы и ее обстоятельства, характерные боли в правой надключичной области и плечевом суставе), объективного исследования (правое плечо опущено, в средней трети ключицы имеются деформация и кровоизлияние, патологическая подвижность, неестествен­ное положение конечности).

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

а) введение анальгетика (50% раствор анальгина 2 мл в/м) или новокаиновая блокада места перелома (1-2% раствором новокаина 20-10 мл);

б) фиксация верхней конечности кольцами Дельбе либо повязкой Дезо, либо 8-образной повязкой;

в) подвешивание предплечья на косынке.

3. Наложение повязки Дезо согласно алгоритму.

 

Задача №22

В условиях гололеда женщина 72 лет поскользнулась и упала на вытянутую правую руку, опершись ки­стью на лед. Одновременно почувствовала сильную боль в области нижней трети правого предплечья на стороне 1 пальца, ближе к лучезапястному суставу. Подвесив руку на косынке, больная обратилась к фельд­шеру сельского здравпункта, где ее принял фельдшер с большим опытом самостоятельной работы.

Объективно: состояние больной удовлетворительное, жалуется на локальную боль в нижней трети пра­вого предплечья, где имеется "штыкообразная" деформация в проекции лучевой кости. Легкое поколачива-ние по I пальцу и пальпация нижней трети предплечья усиливают боль и на месте деформации имеется ве­роятность патологической подвижности. За время осмотра у больной появился отек тыла кисти, кисть от­клонена в сторону большого пальца.

ЗАДАНИЯ:

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Расскажите о дополнительных симптомах, необходимых для уточнения диагноза и методике их определе-

ния.

3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи.

4. Составьте диагностическую лечебную программу в ЛПУ?

5. Продемонстрируйте технику транспортной иммобилизации предплечья.

Эталон ответа

1. Диагноз: закрытый перелом правой лучевой кости в "типичном месте" (не исключается смещение от­ломков — "штыкообразная" деформация предплечья).

Основным механизмом возникновения данного перелома является падение на вытянутую руку с разо­гнутой кистью. Данные объективного исследования: отек тыла кисти и в области лучезапястного сустава, ■'штыкообразная" деформация, отклонение кисти в сторону большого пальца, локальная боль, резкое огра­ничение и болезненность движений в суставе, вероятность патологической подвижности (по мнению фельдшера) являются достаточными проявлениями предполагаемого диагноза.

2. Дополнительными признаками могут быть:

Кровоизлияния на тыльной поверхности кисти, крепитация отломков при пальпации, определение чего нежелательно из-за вероятности увеличения смещения отломков и усиления болей, как и попытка выявить патологическую подвижность в месте перелома.

Перелом предплечья подобного характера и локализации требует квалифицированной помощи врача-травматолога травматологического пункта, куда следует направить больную.

3. Алгоритм неотложной медицинской помощи:

а) введение анальгетика (50% раствора анальгина 2 мл в/м);

б) местное обезболивание раствором новокаина 1-2% раствора 20-10 мл;

в) при необходимости, учитывая возраст пострадавшей, сердечно-сосудистые препараты (раствор кор­диамина 2 мл, корвалол, валокардин);

г) транспортная иммобилизация конечности;

д) транспортировка в положении сидя в травматологический пункт, участковую больницу или ЦРБ (в зависимости от местных условий).

4. План диагностических исследований

В травматологическом пункте следует произвести Ro-графию предплечья в 2-х проекциях, при необхо­димости репозицию отломков под местным обезболиванием и наложение гипсовой повязки, подвесить руку на косынке. В среднем иммобилизация показана в течение 4-х недель под периодическим наблюдением вра­ча - травматолога.

5. Техника транспортной иммобилизации при переломе лучевой кости в "типичном " месте проводится согласно алгоритму.

Задача №23

В ФАП обратилась девочка 15 лет - ученица рядом расположенной школы. При падении на уроке физ­культуры ударилась правым плечом о металлическую перекладину, появилась сильная боль в правой руке.

При осмотре: старается прижать поврежденную руку к туловищу. В средней трети правого плеча при­пухлость, деформация, при пальпации резкая локальная болезненность и крепитация костных отломков, патологическая подвижность в месте травмы.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.

3. Продемонстрируйте технику транспортной иммобилизации верхней конечности, применительно к данной

ситуации.

Эталон ответа

1. Диагноз: Закрытый перелом правого пчеча в средней трети.

Ставится на основании данных:

а) анамнеза и жалоб: травма правого плеча и возникшая сильная боль;

б) объективного исследования: вынужденное положение конечности, деформация, локальная болезнен­ность, крепитация и патологическая подвижность в месте травмы.

Точный диагноз может быть поставлен в ЛПУ только после выполнения Ro - графии.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

а) оценить состояние с целью выявления нарушений гемодинамики (ранняя диагностика травматического шока);

б) осуществить обезболивание введением одного из препаратов: трамал, баралгин, максиган, спазган (профилактика болевого шока);

в) осуществить транспортную иммобилизацию с целью создания покоя поврежденной конечности, профилактики смещения костных отломков и дополнительной травматизации тканей.

г) приложить холод к месту повреждения (уменьшение боли и кровотечения);

д) вызвать скорую помощь для госпитализации в отделение неотложной травматологии; ж) наблюдать за пациенткой до прибытия скорой помощи.

Все манипуляции выполняются в перчатках.

3. Манипуляция выполняется согласно алгоритму.

Задача №24

Вызов фельдшера скорой помощи на строительную площадку. Рабочему 28 лет, на правую голень упала металлическая балка. Пострадавший стонет от боли. Бледен, покрыт холодным потом. На передней поверх­ности верхней трети правой голени имеется рана размером 10 х 3 см. из которой пульсирующей струей вы­текает алая кровь, выступают отломки большеберцовой кости. Отмечаются выраженная деформация и уко­рочение голени.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.

3. Продемонстрируйте технику иммобилизации конечности с помощью шин Крамера применительно к дан-

ной ситуации.

Эталон ответа

1. Диагноз: Открытый перелом диафиза большеберцовой кости справа, осложненный артериальным кровотечением.

Ставится на основании визуализации в ране костных отломков, выделения крови алого цвета пульси­рующей струей.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

а) остановить кровотечение (т.к. всякое, а тем более артериальное кровотечение - прямая угроза жизни пациента) путем прижатия кулаком или первыми пальцами обеих рук бедренной артерии к горизон­тальной ветви лонной кости, либо сразу наложить кровоостанавливающий жгут на среднюю треть бедра, т.к. имеет место перелом большеберцовой кости. Под жгут подкладывают тканевую проклад­ку и записку с указанием времени наложения жгута.

Категорически запрещено поверх .жгута накладывать повязку. Жгут должен бросаться в глаза!

б) оценить состояние пострадавшего и состояние гемодинамики для диагностики симптомов травмати­ческого шока;

в) купировать болевой синдром (для профилактики развития болевого шока), применив любой из пре­паратов (баралгин, максиган, спазган, трамал, морадол), по возможности наркоз закисью азота при помощи аппарата АН-8;

г) осуществить туалет раны, наложение асептической повязки (для профилактики хирургической ин­фекции);

д) обеспечить транспортную иммобилизацию правой нижней конечности с помощью трех шин Крамера (для уменьшения боли, обеспечения покоя поврежденной конечности, предупреждения смещения костных отломков и дополнительной травматизации);

е) транспортировать пациента на носилках в машину скорой помощи, с последующей госпитализацией в неотложное травматологическое отделение;

ж) применить местно холод для уменьшения боли и отека.

В машине скорой помощи в ходе транспортировки при наличии симптомов травматического шока про­водят:

- воспаление ОЦК - противошоковыми кровезаменителями;

- стабилизацию АД- глюкокортикоидными гормонами, дофаминэргическими препаратами.

Все манипуляции выполняются в перчатках.

1. Манипуляции выполняется в соответствии с алгоритмом.

 

Задача №25

Хрупкую пожилую женщину сбило машиной. Подошедший мужчина поднял женщину за подмышки, и так внес в здание соседней школы. Больную уложили на медицинскую кушетку. Пострадавшую осмотрела школьный фельдшер.

Объективно: сознание ясное, беспокоят боли в левой голени, АД 90/60 мм рт.ст., пульс 100 в минуту. В области средней трети голени выраженная деформация, отчетливо видно поперечное смещение костей голе­ни. Кожа цела, функция конечности отсутствует - движения невозможны, пульсация периферических арте­риальных сосудов отчетливая.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.

3. Продемонстрируйте транспортную иммобилизацию с помощью стандартных средств, применительно к данной ситуации.

Эталон ответа

1. Диагноз: закрытый перелом обеих костей левой голени в диафизе, травматический шок первой степени.

Проверка наличия таких симптомов как локальная болезненность при пальпации, крепитация, патологиче­ская подвижность в данном случае не требуется, так как имеется отчетливая деформация за счет смешения костных отломков и полное выпадение функции- диагноз перелома костей голени сомнений не вызывает.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи.

а) введение анальгина и сердечных препаратов;

б) транспортная иммобилизация конечности;

в) вызов машины скорой медицинской помощи.

Введение анальгетиков и сердечных средств - противошоковые меры. Если есть возможность, то сле­дует провести футлярную новокаиновую блокаду. Шины накладываются с трех сторон, с фиксацией колен­ного и голеностопного суставов. Фельдшер ведет наблюдение за больной до прибытия бригады скорой ме­дицинской помощи.

3. Выполнение практической манипуляции согласно алгоритму.

Задача №26

В фельдшерско-акушерский пункт доставили мужчину 42 лет, который упал со строительной площад­ки. При этом он почувствовал резкую боль в области левого бедра и ощущение хруста в ноге.

Объективно: состояние крайне тяжелое. Больной заторможен, бледен, пульс 120 уд.в мин., АД 80/55 мм рт. ст., дыхание частое, 24 в мин., поверхностное. Осмотр бедра: отмечается деформация бедра в средней трети, отечность, резкая локальная болезненность в месте деформации, движения левой ногой резко ограни­чены. Легкое поколачивание по стопе отдается болью в месте травмы.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Расскажите о дополнительных симптомах, необходимых для уточнения диагноза и методике их выявления.

3. Расскажите об объеме доврачебной помощи и правилах транспортировки по назначению.

4. Составьте план диагностических и лечебных мероприятий в стационаре.

5. Продемонстрируйте технику транспортной иммобилизации конечности при переломе бедра.

Эталон ответа

1. Диагноз: закрытый травматический перелом левого бедра, осложненный травматическим шоком II

степени.

Данный диагноз подтверждается типичным анамнезом (падение с высоты, резкая боль в бедре сразу по­сле падения), объективными данными (деформация, отек в средней трети бедра, локальная болезненность). Тяжесть травмы подтверждается признаками развившегося травматического шока II степени (АД 80/55 мм рт. ст.. пульс 120 уд. мин., частота дыхательных движений 24 в мин., бледность и заторможенность постра­давшего).

2. Дополнительные данные для уточнения диагноза

Для уточнения диагноза возможно определение симптомов патологической подвижности и крепитации отломков в месте перелома. Но это недопустимо, т.к. вызовет дополнительную травматизацию сосудов, нер­вов, мягких тканей, увеличение смещения отломков и усиление тяжести травматического шока.

 

3. Перелом бедра является одним из наиболее тяжелых повреждений костей, сопровождающийся травмати­ческим шоком и кровотечением вокруг места перелома (800-1000 мл у взрослых), что требует неотложного оказания доврачебной помощи и госпитализации в травматологический стационар.

Алгоритм неотложной помощи:

а) ввести наркотический анальгетик (2%- 1мл промедола), либо осуществить новокаиновую блокаду места перелома;

б) ввести сердечно-сосудистые и дыхательные препараты (1 мл 5% раствора гидрохлорида эфедрина, 2 мл кордиамина и др.);

в) немедленно начать инфузионную терапию (полиглюкин 400,0, растворов Рингера, гидрокарбоната натрия 4% - 300,0), продолжая ее в ходе транспортировки в стационар;

г) осуществить ингаляцию кислорода через носовой катетер;

д) осуществить транспортную иммобилизацию табельными средствами в положении больного лежа на спине;

е) приложить холод на место перелома;

ж) бережно транспортировать на носилках в травматологический стационар, продолжая необходимые лечебные мероприятия по борьбе с шоком.

4. Лечебная и диагностическая программа в стационаре проводится одновременно:

1) оценка общего состояния пострадавшего на основе клинических (показатели функции сердечно­сосудистой, дыхательной систем), лабораторных данных (общий анализ крови, гематокрит, объем циркулирующей крови), ЭКГ;

2) инфузионная терапия, в т.ч. гемотрансфузия;

з) адекватная анестезия, в т.ч. общее обезболивание с интубацией трахеи с переводом больного на ИВЛ;

4) Ro-графия бедра в 2-х проекциях;

5) исключение повреждения внутренних органов (осмотр пострадавшего хирургом);

6) строгий постельный режим;

7) лечебная иммобилизация конечности под общим обезболиванием (скелетное вытяжение, остеосин-тез, гипсовая кокситная повязка, наложение аппарата Илизарова). Выбор способа зависит от характе­ра и сложности перелома.

5. Техника транспортной иммобилизации бедра проводится согласно алгоритму.

Задача №27

Рабочий пилорамы в результате несоблюдения техники безопасности придавлен бревном на уровне та­за. Появились сильные боли в области таза. Доставлен в участковую больницу, где дежурил фельдшер.

Объективно: состояние средней тяжести, бледен. Выраженная боль в области таза, определяется значи­тельных размеров подкожная гематома в области крыльев подвздошных костей и в низу живота. При легком надавливании с боков на тазовые кости боли усиливаются (симптом Вернейля) и определяется крепитация. Мочеиспускание самостоятельное, моча не изменена. Движения в суставах нижних конечностей сохранены, но вызывают усиление болей в области таза. Симптомы раздражения брюшины и признаки внутреннего кровотечения не установлены. АД 105/70мм рт. ст., пульс 92 уд. мин.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Расскажите о дополнительных симптомах для уточнения диагноза и методике их выявления.

3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и правил транспортировки в лечебное учреждение со-

ответствующего профиля.

4. Составьте план диагностических и лечебных мероприятий в стационаре.

5. Продемонстрируйте технику транспортной иммобилизации пострадавшего с переломом костей таза.

Эталон ответа

1. Диагноз: закрытый перелом костей таза без повреждения внутренних органов.

Подтверждением данного диагноза являются факт травмы, ее механизм, объективное исследование и его результаты (подкожная гематома в области крыльев подвздошных костей и низа живота, положитель­ный симптом Вернейля и крептация отломков кости), наличие самостоятельного мочеиспускания, отсутст­вие симптомов раздражения брюшины и явных признаков внутреннего кровотечения (удовлетворительные гемодинамические показатели), но при наличии симптомов травматического шока I степени.

Необходимо срочно определить общий анализ крови и мочи для исключения острой кровопотери и по­вреждений внутренних органов. 

2. Алгоритм неотложной помощи:

а) создание полного покоя с приданием пострадавшему на носилках положения "лягушки";

б) введение 2%-1 мл промедола подкожно;

в) введение сердечно-сосудистых препаратов (кордиамин 2 мл), растворы глюкозы 5%-500 мл с добав­лением инсулина 5 единиц, капельная инфузия раствора полиглюкина 400,0;

г) применение холода на низ живота;

д) эвакуация на носилках в положении "лягушки" со скатанным одеялом под колени, в травматологиче­ское отделение.

4. Диагностическая программа в стационаре:

а) Ro-графия костей таза;

б) обзорная Ro-графия брюшной полости;

в) повторный общий анализ крови, определение гематокрита, объема циркулирующей крови, общий анализ мочи;

г) консультация врача- хирурга. Лечебная программа:

а) введение повторно 2%-2 мл промедола;

б) внутритазовая новокаиновая блокада по Школьникову - Селиванову;

в) симптоматическая терапия;

г) консервативное лечение на функциональной кровати в случае подтверждения первоначального диаг­ноза;

д) полноценный уход и питание, профилактика пролежней.

5. Манипуляция выполняется согласно алгоритму.

Задача №28

Фельдшер скорой помощи прибыл на место автодорожной аварии. Женщина 50 лет стонет от боли, соз­нание сохранено. Жалуется на боли в области живота и тазовых костей, ноги разведены в тазобедренных суставах и согнуты в коленных, пятки ротированы кнаружи. АД 80и50 мм.рт.ст, пульс ЮОуд в1мин, слабого наполнения и напряжения. Язык сухой, живот не участвует в акте дыхания, при пальпации напряжен, болез­нен во всех отделах, симптом Щеткина-Блюмберга положителен во всех отделах, выражен больше в пахо­вых областях и над лоном.

При осмотре промежности из ануса поступает кровь в небольшом количестве.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Расскажите о дополнительных объективных методах исследования и методиках их проведения. 3.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.

4.  Расскажите о диагностическо-лечебной программе в стационаре.

5. Практическая манипуляция. Продемонстрируйте технику пальпации живота по Образцову-Стражеско на

фантоме.

Эталон ответа

1. Диагноз. Перелом костей таза. Внутрибрюшинный разрыв прямой кишки. Разлитой перитонит. Травматический шок 1 степени.

Диагноз поставлен на основании жалоб больной, типичной для перелома костей позы "лягушки"- симптом Волковича, а также клиники разлитого перитонита, а поступление крови из прямой кишки можно расценить как травму именно прямой кишки. Окончательный диагноз будет поставлен в стационаре врачом после до­обследования.

2. Из физикальных методов дообследования.

Можно проверить симптом " прилипшей пятки", для этого просим больную поднять и удержать выпрям­ленную ногу, пострадавшая лишь волочит ногу по плоскости, не отрывая ее от последней. Известен также симптом усиления боли при небольшом сдавлении крыльев таза - " симптом Вернейля". Усиление боли при разведении крыльев таза- " симптом Ларрея" -также свидетельствует о переломе костей таза.

3. Алгоритм оказания неотложной помощи

Основной задачей первой помощи при переломе костей таза, да еще при наличии перитонита, является прежде всего борьба с травматическим шоком; в данном случае возможно в/м введение анальгина 50% 2 мл и 1% 1мл димедрола. Больная перекладывается на щит в положении " лягушки", и в карете скорой помощи надлежит начать инфузионную терапию препаратами: полиглюкин,реополиглюкин, желатиноль, глюкоза 5%, физиологический раствор. На переднюю брюшную стенку укладывают пузырь со льдом. Пострадавшая должна быть укутана теплым одеялом, пальто или пледом даже в хорошую погоду.

 

4. Диагностическая программа в стационаре:

1.Общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови.

2.Определение группы крови по системе АВО и Rn- фактору, а также проб на совместимость, так как больной необходимо переливание крови.

З.При пальцевом ректальном исследовании на перчатке, в случае разрыва прямой кишки, кровь.

4.Производится рентгенография костей таза, которая определит тактику лечения перелома: оперативное лечение или скелетное вытяжение.

5.Больная осматривается анестезиологом, назначается премедикация.

6.Производится частичная санитарная обработка, сухое бритье операционного поля.

7.Надлежит сделать катетеризацию мочевого пузыря для определения возможной травмы его, при не­обходимости производится цистография.

Лечебная программа:

I .Инфузионная терапия, начатая на этапе эвакуации, продолжается.

2.После определения группы крови по системе АВО и резус- фактора, а также проведения всех проб на совместимость переливают кровь,плазму.

3.Больному показано оперативное лечение. Лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, при обна­ружении внутрибрюшного разрыва прямой кишки необходимо ушить рану кишки. Накладывается двуствольная сигмостома. Брюшная полость промывается, дренируется.Производят интубацию тон­кой кишки по Эбботу-Миллеру. Лапаротомную рану ушивают. В операционной производят девиа­цию сфинктера прямой кишки.

4.Производят новокаиновую блокаду по Школьникову -Селиванову.

5.Перелом костей таза лечат обычно скелетным вытяжением за проксимальный метафиз большеберцо-вой кости.

6. Анестезиологическое пособие-многокомпонентный интубационный наркоз.

Послеоперационный период:

Лечение в послеоперационный период по правилам ведения больных с перитонитом.

1. Положение в постели- Фовлера с учетом возможности скелетного вытяжения.

2. Инфузионная терапия препаратами гемодинамического ряда (полиглюкин, реополиглюкин, желати-ноль), дезинтоксикационного (гемодез), применяют регуляторы водно-солевого обмена(дисоль, три-соль, физиологический раствор), раствор 5% глюкозы.

3. Переливание крови, плазмы, эритромассы.

4. Антибиотикотерапия и противовоспалительная по схеме ЦАМ (антибиотики цефалоспоринового ря­да, аминогликозиды, метронидазол).

5. Уход за колостомой и дренажами брюшной полости, мочевым катетером.

6. Разрешение послеоперационного пареза кишечника.

7. Возможна экстракорпоральная детоксикация (плазмоферез).

8. Уход за полостью рта.

Возможные послеоперационные осложнения:

1 Острая сердечно-сосудистая и легочная недостаточность.

2. Паралитическая кишечная непроходимость.

3. Острая задержка мочи (в случае, если мочевой пузырь не катетеризирован).

4. Нагноение послеоперационной раны.

5. Эвентерация кишечника.

6. Паротит.

7. Пневмония.

5. Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму.

Задача №29

В ФАП обратился пострадавший с жалобами на боль в правой половине грудной клетки, резко усили­вающуюся при движениях, кашле, дыхании. Передвигается медленно, придерживает рукой больное место. Час назад, поскользнувшись, упал, ударился грудью о край тротуара,.

Объективно: состояние средней тяжести, пораженная половина грудной клетки отстает в дыхании, ды­хание поверхностное, с частотой 22 в минуту, пульс 80 ударов в минуту. Пальпаторно-резкая локальная бо­лезненность и крепитация в проекции III-го и IV-го ребер по задней подмышечной линии, там же припух­лость, кровоподтек.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Составьте и аргументируйте алгоритм неотложной помощи.

3. Продемонстрируйте транспортную иммобилизацию (на фантоме) применительно к данной ситуации. Эталон ответа

1. Диагноз: Закрытый перелом III и IVребер справа.

Ставится на основании:

а) травмы в анамнезе;

б) жалоб на боль в правой половине грудной клетки, усиливающуюся при движениях, кашле, дыхании;

в) данных объективного исследования: дыхание частое, поверхностное, пораженная половина грудной клетки отстает в акте дыхания, пальпаторно — резкая локальная болезненность и крепитация.

Точный диагноз ставится в ЛПУ после выполнения рентгенографии.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

а) придать полусидячее положение для облегчения дыхания;

б) ввести обезболивающий препарат (раствор анальгина, баралгина, тригана, спазгана, максигана) для профилактики болевого шока;

в) вызвать скорую помощь через третье лицо для транспортировки в ЛПУ;

г) обеспечить транспортную иммобилизацию наложением черепицеобразной повязки для уменьшения боли, обеспечения покоя поврежденному участку, предупреждения повреждения реберными отлом­ками мягких тканей, межреберных сосудов и легочной ткани;

д) применить местно холод для уменьшения боли и кровоизлияния;

е) обеспечить транспортировку в ЛПУ в полусидячем положении.

Все манипуляции выполняются в перчатках.

3. Манипуляция выполняется в соответствии с алгоритмом.

Задача №30

В ФАП доставлен мужчина 55 лет с жалобами на сильную боль в правой половине грудной клетки, на­растающее удушье, кашель, слабость, головокружение. Выяснено, что во время драки сильно ударился гру­дью о выступ железных ворот.

Объективно: состояние тяжелое, возбужден, испытывает чувство страха смерти. Пульс 110 в минуту, слабого наполнения и напряжения. АД 90/60 мм рт. ст. Отмечается нарастающая одышка, частота дыхания 26 в минуту. Кожные покровы бледно-цианотичные, влажные. В проекциио V-VI ребер справа между пе­редней и средней подмышечными линиями определяется участок, совершающий экскурсии, не совпадаю­щие с дыхательными движениями грудной клетки (при вдохе западает, при выдохе выпячивается). Отмеча­ется притупление перкуторного звука ниже уровня V ребра справа, при аускультации - отсутствие дыха­тельных шумов.

Задание

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.

3. Составьте набор инструментов для проведения плевральной пункции.

Эталон ответа

1. Диагноз: Закрытая травма груди. Двойной перелом V-VI ребер справа, правосторонний гемоторакс. ОДН - II степени.

Диагноз поставлен на основании:

а) анамнеза и жалоб на боль в правой половине грудной клетки, одышку, кашель, слабость, головокру­жение;

б) данных объективного исследования: артериальная гипотония, частый пульс, тахипноэ, цианоз кож­ных покровов, отставание правой половины грудной клетки при дыхании, "реберный клапан'" в об­ласти V-VI ребер справа, притупление перкуторного звука и отсутствие дыхательных шумов в ниж­них отделах правой половины грудной клетки.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи.

а) придать пациенту полусидячее положение, для улучшения дыхания и уменьшения одышки;

б) ввести 1-2 мл 50% р-ра анальгина в/м для купирования боли;

в) произвести иммобилизацию участка перелома "черепичной" лейкопластырной повязкой;

г) вызвать бригаду скорой медицинской помощи для госпитализации в хирургическое отделение ЦРБ;

д) транспортировать в хирургический стационар на носилках в полусидячем положении.

3. Составление набора инструментов для плевральной пункции.

 

Задача №31

Фельдшер заводского медпункта осматривает больного. При разрушении металлического диска пилы при резке металлических изделий рабочий получил осколочное ранение грудной клетки.

Состояние тяжелое. Жалуется на чувство нехватки воздуха, удушье нарастает с каждым вдохом. Лицо синюшного цвета. На грудной стенке справа между срединно - ключичной и передне- подмышечными ли­ниями в проекции пятого ребра имеется рана Зх4см, из которой раздаются фыркающие звуки на вдохе и вы­дохе, " рана дышит". При пальпации вблизи раны- ощущение, напоминающее " хруст снега".

Задания

I. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.

3. Практическая манипуляция. Продемонстрируйте на фантоме технику ИВЛ известными Вам способами.

Эталон ответа

1. Диагноз: Проникающее ранение грудной клетки справа. Открытый пневмоторакс. Подкожная эмфизема.

Диагноз поставлен на основании осмотра больного, во время которого обнаружена рана в проекции 5 ребра справа размерами 3x4 см, которая " дышит". При пальпации- " хруст снега"- это признак подкожной эмфиземы.

Дальнейшее дообследование, учитывая экстренность ситуации, в момент оказания первой медицинской помощи не показано. Тяжесть состояния больного объясняется спадением легкого на стороне повреждения, выключением его из дыхания, флотацией средостения, перегибом крупных сосудов.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи.

Открытый пневмоторакс ликвидируется (временно) путем наложения на рану герметизирующей (окк-люзионной) повязки.

Техника наю.жения окклюзионной повязки:

Раневое отверстие, присасывающее воздух в плевральную полость при каждом вдохе, закрывают сал­феткой. Кожу вокруг обрабатывают раствором антисептика. Поверх салфетки укладывают большую салфет­ку, обильно пропитанную вазелином или любой мазью. Производится тугое бинтование широким бинтом.

При наличии индивидуального перевязочного пакета в прорезиненной оболочке в качестве герметизи­рующей повязки можно использовать последнюю. В этом случае первым слоем на рану укладывают проре­зиненную оболочку внутренней стерильной поверхностью на рану. Затем укладывают ватно-марлевые по­душки, укрепляют все это широким бинтом.

Больному показана экстренная госпитализация в отделение неотложной хирургии.

Вводятся анальгетики (анальгин), сердечные и дыхательные аналептики (строфантин, кордиамин, корг-ликон), проводится оксигенотерапия или осуществляется лечебный ингаляционный наркоз закисью азота с кислородом(1:1).

Транспортировка пострадавших с травмами грудной клетки и её органов производится на щите и но­силках в положении на спине с приподнятой верхней половиной туловища (полусидя).

3. Практическая манипуляция проводится согласно общепринятому алгоритму.

Задача №32

Фельдшер скорой помощи осматривает рабочего, получившего ранение грудной клетки металлическим осколком, вылетевшим при разрушении диска пилорамы.

Состояние больного тяжелое. Жалуется на резкую боль в грудной клетке справа, удушье, усиливаю­щееся при каждом вдохе. Лицо одутловатое, синюшное, глазные щели сужены, вены шеи набухшие, голос гнусавый. Справа между срединно-ключичной и передне-подмышечной линиями имеется рана размерами Зх2см, которая умеренно кровоточит. Во время вдоха рана издает "чмокающие" звуки засасывающегося воздуха, при выдохе шумовых явлений нет. При пальпации правой половины грудной клетки, шеи. лица-ощущение " хруста снега".

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.

3. Практическая манипуляция. Продемонстрируйте на фантоме наложение окклюзионной повязки с помо­щью ИПП.

Эталон ответа

1. Диагноз. Проникающее ранение грудной клетки справа. Напряженный (клапанный) пневмоторакс. Эмфи­зема средостения. Подкожная эмфизема.

Диагноз поставлен на основании осмотра больного: наличия раны справа Зх2см, особенности шумовых явлений, возникающих во время дыхания: рана присасывает воздух только во время вдоха. Это признаки напряженного пневмоторакса. Быстро возникшая подкожная эмфизема лица, шеи, грудной клетки, гнусавый голос, набухшие вены шеи указывают на эмфизему средостения.

Дальнейшее дообследование, учитывая тяжесть состояния, не показано. С каждым вдохом, в связи с по­ступлением в плевральную полость воздуха, его количество и давление в плевральной полости возрастает, легкое на стороне повреждения спадается, выключается из дыхания, средостение смещается в здоровую сторону, происходит перегиб крупных сосудов, а эмфизема средостения опасна экстраперикардиальной тампонадой сердца.

Поэтому задачей оказания первой медицинской помощи является превращение клапанного пневмото­ракса в более легкий - открытый.

2. Алгоритм оказания неотлож'ной помощи:

1. Производится наложение окклюзионной повязки (техника наложения окклюзионной повязки: см. за­дачу про открытый пневмоторакс).

2. Пункция плевральной полости иглой с широким просветом во втором (третьем) межреберье по сре-динно -ключичной линии с целью превращения напряженного пневмоторакса в более легкий -открытый.

3. Для ликвидации (или уменьшения степени выраженности) эмфиземы средостения производится шейная медиастинотомия.

В яремной ямке прямо над рукояткой грудины от внутреннего края одной грудинно-ключично -сосцевидной мышцы до внутреннего края другой производится поперечный разрез. Последовательно рассекаются кожа, подкожная клетчатка. Тупо указательным пальцем правой руки раздвигают мяг­кие ткани и проникают по задней поверхности грудины в средостение. Затем производят его дрени­рование толстостенной резиновой трубкой с широким просветом и фиксирование трубки к краям кожной раны булавкой.

4. Вводятся анальгетики (анальгин), сердечные дыхательные аналептики (строфантин, кордиамин, коргликон), проводится оксигенотерапия или осуществляется лечебный ингаляционный наркоз заки­сью азота с кислородом (1:1).

5.Транспортировка производится на носилках в положении на спине с приподнятой верхней половиной туловища (полусидя).

3. Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму.

Задача №33

В здравпункт завода доставлен больной с сопровождающим. Больной сам лишен возможности гово­рить, т.к. его рот непроизвольно открыт, нижняя челюсть выдвинута вперед, выраженное слюнотечение, но больной не может закрыть рот даже при применении усилия (при этом определяется пружинистое движение челюсти), а на вопрос "где болит?", больной указывает на область височно-нижнечелюстных суставов. Ще­ки у больного уплощены. Как объяснил сопровождающий, причиной данной патологии явилось широкое открывание рта во время торопливой еды в столовой.

Задания

1. Сформулируйтен и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Расскажите о дополнительных симптомах для уточнения диагноза и методике их выявления.

3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи.

4. Составьте диагностическую и лечебную программу в ЛПУ.

5. Продемонстрируйте технику транспортной иммобилизации при вывихе нижней челюсти на фантоме.

Эталон ответа

1. Диагноз: закрытый передний двухсторонний вывих ниж:ней челюсти.

Диагноз подтверждается характерными клиническими симптомами: открытый рот, выдвижение нижней челюсти вперед, слюнотечение, уплощение щек и др.

2. Дополнительные симптомы для уточнения диагноза

При пальпации в области височно-нижнечелюстных суставов можно определить углубление; также при двухстороннем вывихе подбородок смещается вниз, при одностороннем - в здоровую сторону.

3. Алгоритм неотлож'ной помощи:

а) убедить больного в благополучном исходе;

б) ввести анальгетик (раствор анальгина 50%-2,0);

в) наложить фиксирующую ватно-марлевую пращевидную повязку.

г) обеспечить транспортировку пострадавшего в отделение челюстно-лицевой хирургии.

4. Диагностическая и лечебная программа вЛПУ

1) Ro-графия нижней челюсти в боковой проекции, на которой суставная головка определяется кпереди от суставного бугорка;

2) вправление вывиха нижней челюсти проводится под проводниковой анестезией, реже - под наркозом;

3) наложение фиксирующая повязка на 10-12 дней.

5. Манипуляция выполняется согласно алгоритму.

Задача №34

В ФАП обратился молодой мужчина с жалобами на сильную боль в области нижней челюсти. От со­провождавшей его жены фельдшер узнал, что удар нанесен кулаком около часа назад.

Объективно: Состояние средней тяжести. Пульс - 90 ударов в минуту, ритмичный, АД 120 мм.рт.ст. Нижняя челюсть деформирована, рот полуоткрыт и зафиксирован в этом положении. Прикус нарушен за счет смещения нижних зубов кзади. В области подбородка кровоподтек. Пальпация подбородочной области болезненна. В области углов нижней челюсти болезненность усиливается, определяются отек и крепитация костных отломков. Речь и глотание нарушены. Изо рта подтекает слюна с примесью крови.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.

3. Продемонстрируйте технику иммобилизации нижней челюсти разными способами (на фантоме).

Эталон ответа

1. Диагноз: Закрытый перелом нижней челюсти.

Ставится на основании:

а) жалоб и данных анамнеза: сильная боль,возникшая после травмы;

б) данных объективного исследования: деформация нижней челюсти, боль и крепитация, выявляемые пальпаторно, кровоподтек в подбородочной области, выделяемая слюна окрашена кровью.

Точный диагноз может быть поставлен только в ЛПУ после выполнения Ro -графии.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

а) оценить состояние пациента, для решения вопроса об объеме неотложной помощи;

б) выполнить обезболивание, введением 50% раствора анальгина, спазгана, трамала или иного анальге­тика (с целью профилактики болевого шока);

в) осмотреть полость рта, отсосать слюну и слизь из ротовой полости, удалить, если имеются, свободно лежащие отломки зубов (с целью профилактики аспирации инородных тел);

г) зафиксировать нижнюю челюсть с помощью внеротовой шины или повязки (с целью создания покоя поврежденной области, предупреждения травматизации мягких тканей, смещения костных отлом­ков);

д) на область нижней челюсти приложить холод (для уменьшения боли, отека, кровоизлияния);

е) вызвать скорую помощь для доставки в отделение челюстно-лицевой хирургии;

ж) наблюдать за состоянием пациента до прибытия скорой помощи, т.к. возможно усиление кровотече­ния, аспирация слюны и слизи, при ухудшении состояния - потеря сознания и западение язы­ка^) транспортировка в положении полусидя.

Все манипуляции выполняютсяв перчатках.

3. Манипуляции выполняются в соответствии с алгоритмом.

Задача №35

В ФАП доставлен мальчик 12 лет. Жалобы на головную боль, головокружение, шум в ушах, тошноту. При спуске на санках с горы ударился о глыбу земли, была кратковременная потеря сознания, рвота. О слу­чившемся не помнит.

Объективно: состояние средней тяжести, возбужден, кожа бледная, зрачки узкие, равномерной шири­ны, прямая и содружественная реакции на свет не нарушена, температура 36,6 град. С. Пульс 57 ударов в одну минуту, слабого наполнения. В теменной области рана размером 0,5x1,5 см, с неровными краями и кровоизлияниями в мягкие ткани, кровотечение умеренное.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположенный диагноз.

2. Расскажите о дополнительных физикальных методах обследования, необходимых для уточнения диагноза

и методике их проведения.

3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи.

4. Составьте план диагностического обследования и назовите основные принципы лечения в стационаре.

5. Продемонстрируйте технику проведения туалета раны, наложите необходимую повязку применительно к

данной ситуации (на фантоме).

Эталон ответа

1. Диагноз: Закрытая черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга. Ушибленная рана лобной области.

Диагноз поставлен на основании:

а) анаменза: характерного для сотрясения головного мозга: кратковременная потеря сознания и ретро­градная амнезия;

б) наличия жалоб: головная боль, головокружение, тошнота, рвота, шум в ушах (общемозговых сим­птомов, указывающих на повышение внутричерепного давления);

в) данных объективного исследования: возбуждение, сужение зрачков, замедленный, слабый пульс (подтверждающих серьёзное нарушение функций головного мозга), рана в лобной области.

2. Дополнительные физикачъные методы обследования

Для подтверждения диагноза и исключения внутричерепного кровотечения необходимо: проверить от­сутствие очаговых неврологических расстройств: поражения черепномозговых нервов, парезов, параличей, менингиальных симптомов. Учитывая, что чаще поражаются глазодвигательные (III, IV, VI пары) и лицевой нервы (VII пара), необходимо исследовать их функцию.

Методикаисследованияфункции: глазодвигательныхилицевогонервов

Пациента просят, не двигая головой, посмотреть вверх, вниз и в стороны, затем на палец исследующего, расположенный на расстоянии 30 см от лица, соответственно его средней линии. Затем палец постепенно приближается к носу, отмечаем как сходятся (конвергируют) глазные яблоки.

Поражение глазодвигательного нерва (III пара) проявляется опущением века, расходящимся косоглази­ем, двоением в глазах (диплопией), ограничением движений глазного яблока вверх, вниз, внутрь. При опу­щении века исследующему нужно его приподнять и отметить расположение глаза: при поражении глазодви­гательного нерва глаз отведен кнаружи, так как его оттягивает наружная прямая мышца (расходящееся ко­соглазие).

Поражение внутримозговых корешковых волокон ядра глазодвигательного нерва рядом с пирамидным путем (ножки мозга) проявляется поражением мышц, иннервируемых глазодвигательным нервом в сочета­нии с гемипарезом (спастический паралич руки и ноги) противоположной стороны.

Нарушение функции блокового нерва (IV пара) проявляется сходящимся косоглазием и двоением, ко­торые обнаруживаются только при взгляде больного вниз, например, во время спуска по лестнице. Изолиро­ванный паралич блокового нерва встречается крайне редко.

Нарушение функции отводящего нерва (VI пара) сопровождается сходящимся косоглазием (глазное яб­локо повернуто кнутри), ограничением подвижности глазного яблока кнаружи, усилением двоения при взгляде кнаружи.

При сдавлении, ушибе головного мозга обычно наблюдается центральный паралич лицевого нерва (VII пара) - парез или паралич нижней части лицевой мускулатуры на стороне, противоположной очагу повреж­дения головного мозга.

Функцию нижних ветвей лицевого нерва определяют при помощи следующих тестов:

1) оскаливание зубов;

2) надувание щек;

3) свист и задувание свечи.

На пораженной стороне лица наблюдается сглаженность носогубной складки (паралич мышцы смеха), рот перетянут в здоровую сторону (паралич большой скуловой мышцы). При надувании щек на пораженной стороне щека "парусит" (паралич щечной мышцы).

Методикавыполненияпарезовипараличей

При тяжелых органических поражениях головного мозга наблюдаются парезы и параличи конечностей. Для их выявления необходимо оценить мышечный тонус и объем движений в конечностях. Обычно вначале наблюдается гипотония мышц, более выраженная на стороне будущего паралича. Затем наблюдается повы­шение тонуса мышц в пораженных конечностях, характерные симптомы при пассивных движениях. При сгибании и разгибании пораженных конечностей в локтевом и коленном суставах исследующий отмечает

пружинящее сопротивление этим движениям - симптом "'перочинного ножа". Пружинящее сопротивление наблюдается в середине движения, наиболее часто в сгибателях предплечья при разгибании руки. При ис­следовании пассивных движений исследующий отмечает особенности изменения тонуса мышц конечно­стей, что обуславливает определенное положение руки: она приведена к туловищу, пронирована и согнута в локте, кисть и пальцы согнуты; нога разогнута в бедре и колене, приведена, стопа согнута.

Наблюдаются изменения сухожильных рефлексов, в остром периоде черепно-мозговой травмы они ис­чезают, затем повышаются. При отсутствии неврологического молоточка можно производить исследование нанося удар по сухожилию согнутым указательным пальцем. Рефлекс сухожилия двуглавой мышцы вызы­вается ударом по сухожилию мышцы в локтевом сгибе, рука должна находиться в полусогнутом положении, предплечье согнуто под прямым углом. Коленный рефлекс вызывается ударом по сухожилию трехглавой мышцы бедра ниже коленной чашки, пациент сидит, положив исследуемую ногу на колено второй ноги.

При наличии спастического паралича наблюдается увеличение амплитуды движений конечностей в ру­ке - сгибание предплечья, в ноге - разгибание голени.

При развитии спастического гемипареза, на стороне, противоположной очагу поражения, возникают патологические рефлексы, вызываемые с дистальных отделов конечностей.

Патологические рефлексы:

Рефлекс Бабинского - проводят тупым предметом по наружному краю подошвы с нажимом в направ­лении от пятки к пальцам. При центральном параличе наблюдается полное разгибание больного пальца и веерообразное расхождение остальных.

Рефлекс Оппенгеймавызывается в ответ на проведение пальцами руки по гребню большеберцовой кос­ти вниз к голеностопному суставу. При этом происходит разгибание I пальца стопы с веерообразным расхо­ждением остальных пальцев.

Рефлекс Россолимо - быстрое подошвенное сгибание пальцев в ответ на отрывистый удар по подушеч­кам пальцев.

При тяжелой черепно-мозговой травме, сопровождающейся внутричерепным кровотечением, в резуль­тате раздражения черепно-мозговых и спинномозговых корешков кровью и влияния повышенного внутри­черепного давления, появляются менингиальные симптомы. Чаще всего определяются ригидность затылоч­ных мышц и симптом Кернига.

Методикаопределенияменингиальныхсимптомов.

Ригидность затылочных мыши - субъективно пациент ощущает, что голову тянет назад. Попытка пассивно или активно пригнуть голову вперед (прикоснуться подбородком к груди) не удается, при этом пациент испытывает резкую боль в затылке, а исследующий - ощущение сопротивления в мышцах затылка ("доскообразность мышц").

Симптом Кернига - в основе его лежит рефлекторное напряжение сгибателей голени. У лежащего на спине пациента сгибают ногу в тазобедренном и коленном суставах. При положительном симптоме разо­гнуть ногу не удается даже если пациент находится в бессознательном состоянии, нога остается согнутой

ООО

под углом в 45 , 60 , 75 .

3. Алгоритм оказания неотложной помощи:

1. вызвать (с помощью третьего лица) бригады скорой медицинской помощи;

2. обеспечить психический и физический покой;

3. приложить холод на голову;

4. провести оксигенотерапию 70%-м кислородом;

5. ввести не наркотические анальгетики: анальгин, баралгин - для уменьшения головной боли;

6. провести туалет раны, наложить асептическую давящую повязку;

7. транспортировать в нейрохирургический стационар, в положении лежа на спине с фиксированной головой (валики, ватно-марлевое кольцо).

Все манипуляции выполняются в перчатках.

4. Диагностическая программа в стационаре

Проводят:

1. обзорную рентгенографию черепа для исключения повреждения костей;

2. эхоэнцефалографию для исключения внутричерепной гематомы и диагностики нарастающего отека головного мозга;

3. электроэнцефалографию для исключения патологического очага и цереброваскулярной патологии;

4. консультацию офтальмолога: осмотр глазного дна для оценки состояния сосудов и исключения па­тологии со стороны сетчатки глаза;

5. лабораторные исследования: общий анализ крови (чаще без изменений), общий анализ мочи (без патологии, если нет сопутствующего заболевания почек).

Лечебная программа в стационаре.

1. Проводят первичную хирургическую обработку раны.

2. Назначают:

- постельный режим в течение 3-4 недель, психический покой;

- холод на голову;

- беллоид, белласпон — для устранения головокружения;

- для профилактики отека головного мозга глицерин 1 гр. на 1 кг веса в смеси с водой в пропор­ции 1:2, при явлениях нарастающего отека головного мозга дегитрационные средства: глюкоза 40%, сернокислая магнезия 25%, хлористый кальций 10%, лазикс;

- антигистаминные препараты: димедрол, пипольфен, для стабилизации вегетативных функций, уменьшения проницаемости сосудов;

- витамины В], В2, С для нормализации функции головного мозга;

седативные, симптоматические средства;

- диету: первый день фруктово-ягодные соки, 5% раствор глюкозы, со второго дня легкоусвояе­мую диету.

5. Выполнение техники туалета раны согласно алгоритму.

 

Задача №36

Вызов фельдшера скорой помощи к мужчине 65 лет, страдающему гипертонией, через 2 часа после травмы. При спуске с лестницы ударился головой об угол дома. Бессознательное состояние было в течение часа.

Беспокоит усиливающаяся головная боль, тошнота, рвота, появилась и стала нарастать одышка.

При поступлении: пациент в сознании, но оглушен, снижена критика к своему состоянию. Двигатель­ное возбуждение. Сопротивляется обследованию. Кожа бледная, покрыта холодным потом. Дыхание преры­вистое, 22 в минуту. Пульс 60 в одну минуту. АД 140/80 мм рт.ст. Ограничена подвижность глазных яблок кнаружи, нистагм, сглаженность левой носогубной складки.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Расскажите о дополнительных физикальных методах исследованиях, необходимых для уточнения диаг­ноза, и методике их проведения.

3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи.

4. Расскажите о диагностической и лечебной тактиках в условиях стационара.

5. Составьте набор для спинномозговой пункции.

Эталон ответа

1. Диагноз: Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга. Внутричерепное кровотечение.

Диагноз поставлен на основании:

а) анамнеза: травмы черепа, длительной потери сознания.

б) данных объективного исследования: наличия признаков очагового поражения структур головного мозга (недостаточность отводящих нервов, нистагм, центральный парез лицевого нерва, ригидность затылочных мышц) и симптомов нарастающей общемозговой симптоматики (психические расстройства, брадикардия, нарушение дыхания, головная боль, тошнота, рвота), указывающих на прогресси­рующее повышение внутричерепного давления.

2. Для уточнения диагноза

Необходимо исключить симптомы нарушения функции зрительного и глазодвигательных нервов. Ани-зокория, ослабление или отсутствие реакции зрачков на свет, птоз, косоглазие, изменение поля зрения (вы­падение половины или четверти поля зрения) будут указывать на интракранеальный характер поражения.

Методикаисследованияфункциизрительногонерва

Важно оценить величину зрачков. В норме зрачок имеет форму кружка диаметром 3-3,5 мм, зрачки обоих глаз равны. Неравномерная ширина зрачков (анизокория) - может наблюдаться при травматических гематомах (эпидуральной и субдуральной), несколько чаще встречается более широкий зрачок на стороне патологического очага.

---

Дата добавления: 2018-05-12; просмотров: 349; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!