Диагноз, обоснование, дифференцированный диагноз
Nbsp; БОУ СПО ВО «Череповецкий медицинский колледж имени Н.М Амосова» Учебная ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ по дисциплине: «Лечение пациентов хирургического профиля»; «Сестринское дело в хирургии». Отделение - _______________________________ Курс - _____ группа - _____ Студентки(а) ______________________________ Преподаватель - ___________________________ Оценка - _________ 1. ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ: · Боли – (локализация, связь с движением, время проявления и т.д., иррадиация). · Головная боль, головокружение, тошнота, рвота, сонливость, светобоязнь, диплопия, судороги, шум в ушах, мелькание мушек и т.д. · Слабость, недомогание, бессонница. · Парезы, параличи (локализация). · Раздражительность · Боли в области сердца (их иррадиация), сердцебиение, одышка. · Нарушение венозного оттока ( отеки, усиление венозного рисунка, цианоз и т.д.). · Гематурия. · Другие жалобы. 2. АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ: · С какого времени считает себя больным (дата и час травмы)? · Прогрессирует ли заболевание? · Обстоятельства травмы, заболевания. · Механизм травм (удар, сотрясение). · Опьянение (отрицает или нет). · Нарушение сознания в момент травмы (не было, было до 5 мин., было до 1 часа, более 1 часа). · «Светлый промежуток» (был, не был, неизвестно). · Амнезия. · Степень нарушения функций конечностей. · Трофические расстройства. · Парезы. Параличи (когда, как быстро наступили). · Динамика расстройства речи, зрения, мочеотделения. · Судорожные припадки. · Нарушение функции ЖКТ (боли в животе, локализация, вздутие, стул). 3. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ: · Перед травмой был здоров (болел___________________). · В прошлом перенес (травмы, операции, острые и хронические инфекции. Сифилис. Гонорея. Проф.заболевания. диабет. Эпилепсия. Психические заболевания). · Курение. Алкоголь (хронический алкоголизм). Наркотики. · Лекарственная непереносимость. · Переливание крови (было, не было, осложнения). 4. ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ: Общее состояние: · Сознание: ясное, спутанное, отсутствует · Поведение: адекватное, неадекватное · Настроение: спокойное, печальное, замкнутое, сердитое, пр. · Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное · Рост _________________ вес _______________________ Должный вес __________________температура___________ Состояние кожи и слизистых: · Тургор, влажность:____________________________________ · Цвет кожи:___________________________________________ · Дефекты (пролежни): Да Нет Костно-мышечная система: · Костная система (боли, крепитация, патологическая подвижность, деформация) · Пальпация ключиц · Пальпация ребер · Пальпация костей таза · Пальпация конечностей · Пальпация периферических артерий поврежденных конечности (на руке, на стопе, в подколенной ямке) · Температура кожи стоп (кистей) · Пульс на бедренных артериях (при переломе костей таза) · Объем активных движений · Сила мышц (по пятибалльной системе). Дыхательная система: · ЧДД: __________________ · Дыхание глубокое: Да Нет · Дыхание ритмичное: Да Нет · Характер одышки: Да Нет · Экспираторная. Инспираторная, смешанная (подчеркнуть) · Экскурсия грудной клетки: · Симметричность: Да Нет · Кашель: Да Нет · Мокрота: Да Нет · Характер мокроты: гнойная, серозная, кровянистая, пенистая, смешанная (подчеркнуть). · Объем грудной клетки: Сердечно-сосудистая система: · PS (характеристика пульса):_____________________________ · АД __________________________________________________ · Границы сердца_______________________________________ · Тоны сердца___________________________________________ Желудочно-кишечный тракт: · Аппетит: нормальный, снижен, повышен, отсутствует (подчеркнуть). · Глотание: нормальное, затрудненное (подчеркнуть). · Съемные зубные протезы: Да Нет · Язык (цвет, влажность, налеты), полость рта, зев, зубы · Живот (форма, участие в дыхание и т.д.), пупочное кольцо, паховые области (грыжи?), болезненность при пальпации · Печеночная тупость · Укорочение перкуторного звука в отлогих местах · Кишечные шумы · Симптомы раздражения брюшины, напряжение брюшных мышц · Пульсация на бедренных артериях (обязательно при тупых травмах живота) · Диспепсия: изжога, отрыжка, тошнота (подчеркнуть) · Рвота:_____________________________________________ · Стул:______________________________________________ · Живот:____________________________________________ Мочевыделительная система: · Мочеиспускание (подчеркнуть): нормальное, болезненное, затрудненное, недержание, неудержание, отсутствие. · Цвет мочи (подчеркнуть): обычная, мутная, кровянистая (гематурия), темно-коричневая, и пр. · Отеки: Да Нет локализация:_____________________ · Почки (подчеркнуть): пальпируется, нет, симптом Пастернацкого. Эндокринная система: · Характер оволосенения: Муж. Жен. · Распределение подкожно-жировой клетчатки: Муж. Жен. · Щитовидная железа (форма, размеры, консистенция):_______________________________________________________________________________________________ · Признаки акромегалии: Да Нет Нервная система: · Сон: нормальный, бессонница, беспокойный · Тремор: · Нарушение походки: · Парезы, параличи: · Конфигурация черепа и лицевого скелета (обычная, изменена – описать): · Кровь из уха: · Симптом очков: · Кровоизлияние в области сосцевидного отростка: · Позвоночник (деформация, боль при нагрузке, пальпация): · Черепно-мозговые нервы: · Обоняние (1 пара): · Зрение (2 пары): · Реакция зрачков, нистагм (3,4,5 пара): · Чувствительность лица (5 пара): · Корнеальные рефлексы (5,7 пара): · Жевательные мышцы (5 пара): · Мимические мышцы (7 пара): · Слух (7 пара): · Вкус (9 пара): · Глотание, глотательные рефлексы, фонация (9,10 пара): · Язык (12 пара), девиация есть, нет: Состояние психики: · Память: · Ориентировка в обстановке: · Контакт с окружающими и медперсоналом: · Поведение (общительность, сдержанность, беспокойство, раздражительность и т.д.): Рефлексы: · Сгибательно-локтевой: · Разгибательно-локтевой: · Коленный: · Ахилловы: · Патологические: 5. МЕСТНЫЙ СТАТУС: (описание больного органа, системы, подробно). ____________ ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ ___________ № карты № палаты Фамилия, и., о. больного ____________________________________________________ Дата День болезни День преб. в стацион. 1 2 3 4 5 6 7 8 П АД Тº у в у в у в у в у в у в у в у в 140 200 41 120 175 40 100 150 39 90 125 38 80 100 37 70 75 36 60 50 35
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Диагноз, обоснование, дифференцированный диагноз
(по основным симптомам)___________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дата добавления: 2018-05-12; просмотров: 142; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!