Протокол сестринской деятельности
ФИО студента ______________________
Курс __________ Группа _____________
Дисциплина ________________________
Документация к осуществлению
Сестринского процесса
Использована модель
Вирджинии Хендерсон
Документация включает:
Рекомендации по оформлению документации.
Лист сестринской оценки состояния пациента - 1 этап с/п
Нарушение потребностей и проблемы пациента на момент первичного осмотра - 2 этап с/п
План сестринских вмешательств ( проблемы пациента, цели, конкретные вмешательства м/с
И их продолжительность) – 3 этап с/п
Протокол сестринской деятельности ( сестринские вмешательства, оценка текущая и итоговая)
- 4; 5 этап с/п.
Лист оценки принимаемого лекарственного средства
Лист оценки боли
Лист оценки состояния раны.
Сестринская история болезни
педиатрического пациента
|
|
|
1. Ф.И.О__________________________________________________________________
2. Год рождения _____ полных лет _____ пол_________________________________
3. Дата поступления __________ Дата выписки________________________________
4. Кем направлен___________________________________________________________
5. Место жительства________________________________________________________
6. Место учебы (детсад)_____________________________________________________
7. Родители (Ф.И.О., возраст, место работы, образование, должность):
Мать______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Отец______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Контактный телефон_____________________________________________________
9. Информация, сообщаемая медсестрой пациенту(родителям):
- О сотрудниках______________________________________________________________
- О правах ребенка____________________________________________________________
- О режиме работы отделения___________________________________________________
Информация о прививках___________________________________________________
11. Осмотр и санитарная обработка пациента при поступлении:
- На педикулез (выявлен, не выявлен)__________________________________________
|
|
|
- Кем проведен_____________________________________________________________
Индивидуальная непереносимость лекарственных препаратов________________
_____________________________________________________________________________
Врачебный диагноз_________________________________________________________
I. Субъективное обследование:
Жалобы при поступлении со слов ребёнка (родителей)_________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Жалобы в настоящий момент__________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________
14. Анамнез заболевания:
· С какого времени считает себя больным_____________________________________
· С чем связывает_________________________________________________________
· Когда появились первые признаки заболевания_______________________________
· Начало заболевания острое или постепенное_________________________________
· Как развивалось заболевание, появление новых симптомов_____________________
_____________________________________________________________________________
· Где проводилось обследование и лечение, его эффективность___________________
|
|
|
_____________________________________________________________________________
· Состояние здоровья в период, предшествующий настоящему обращению за медицинской помощью_________________________________________________________
15. Анамнез жизни:
1) Антенатальный период
· От какой по счету беременности ребенок____________________________________
· Течение настоящей беременности, токсикоз, угроза прерывание беременности_________________________________________________________________
· Заболевание матери во время беременности, прием лекарственных препаратов____________________________________________________________________
· Профессиональные вредности______________________________________________
2) Интранатальный период
· Роды срочные или преждевременные________________________________________
· Течение родов (физиологические, оперативные роды, осложнения в родах, затяжные, стремительные роды)__________________________________________________
_____________________________________________________________________________
· Оценка состояния ребенка по шкале Апгар___________________________________
· Показатели физического состояния новорожденного (масса, рост) _______________
_____________________________________________________________________________
· Лечебные мероприятия ребенку после рождения______________________________
_____________________________________________________________________________
3) Неонатальный период:
|
|
|
· Когда приложили ребенка к груди, как взял грудь, как сосал____________________
_____________________________________________________________________________
· Физиологическая убыль массы тела, её восстановление _______________________
_____________________________________________________________________________
· Когда отпал пуповинный остаток___________________________________________
· На какие сутки выписан из роддома (если позже, то почему)____________________
_____________________________________________________________________________
· БЦЖ в роддоме _________________________________________________________
· Состояние ребенка после выписки из роддома________________________________
4) Грудной возраст
· Характер вскармливания (если грудное, то до какого возраста), виды прикормов, сроки введения, если искусственное, то в связи с чем и какими смесями______________
____________________________________________________________________________
· Мероприятия по профилактике рахита_____________________________________
_____________________________________________________________________________
· Физическое развитие (прибавка в массе, росте)_______________________________
· Нервно-пихическое развитие: когда начал держать голову_____________________
· Сидеть ______________, стоять _______________, ходить _____________________,
Говорить первые слова __________________, Оценка НПР__________________________
· Перенесенные заболевания на первом году жизни ____________________________
_____________________________________________________________________________
5) Преддошкольный, дошкольный, школьный возраст
· Физическое и половое развитие____________________________________________
· Перенесенные заболевания________________________________________________
· Как рос и развивался_____________________________________________________
· Условия жизни__________________________________________________________
· Условия учебы__________________________________________________________
· Вредные привычки______________________________________________________
· Образ жизни (культура, увлечения)_________________________________________
6) Алергологический анамнез
· Аллергические реакции на пищевые продукты________________________________
· Аллергические реакции на лекарственные препараты__________________________
· Аллергия на бытовую химию и другие аллергены_____________________________
7) Гинекологический анамнез у девочек подростков
· Менструации (с какого возраста), ____________ длительность __________________
· Половая жизнь (с какого возраста) _________________________________________
· Беременность _____________ Роды ________________ Аборты _________________
· Перенесенные гинекологические заболевания________________________________
8) Эпидемиологический анализ
· Контакты с инфекционными больными______________________________________
· Поездки в течение последних месяцев_______________________________________
· Перенесенные инфекционные заболевания___________________________________
· Профилактические прививки_______________________________________________
· Результаты пробы Манту__________________________________________________
· Дата последнего посещения детского учреждения (д/сад, д/к), наличие карантина в нем__________________________________________________________________________
9) Социальный анамнез
· Полнота семьи (полная, неполная)__________________________________________
· Состав семьи____________________________________________________________
· Психологический микроклимат семьи (отношение к ребенку, вредные привычки родителей)____________________________________________________________________
· Жилищно-бытовые условия________________________________________________
· Материальная обеспеченность (соответствие прожиточному минимуму) _________
_____________________________________________________________________________
10) Наследственность
· Болезни ближайших родственников (желательно составить родословную – генеалогическое дерево)________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
II. Объективное обследование:
Общее состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое)______________
_____________________________________________________________________________
Сознание (ясное, помраченное, сопор, стопор, кома) ___________________________
_____________________________________________________________________________
Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное)_____________________
_____________________________________________________________________________
Телосложение (астеник, нормостеник, гиперстеник) __________________________
Вес______ Рост_________ Оценка физического развития________________________
Температура ________(повышена, понижена, озноб, чувство жара)_________________
21. Состояние кожи и видимых слизистых:
· Цвет кожи (розовая, бледная, циаиотичная, гиперемированная, желтушная)_______
_____________________________________________________________________________
· Влажность (обычная, повышенная), сухая кожа ______________________________
· Чистота (чистая, дефекты па коже: рубцы, сыпь, опрелости, пролежни)___________
_____________________________________________________________________________
· Эластичность ___________________________________________________________
· Состояние ногтей ________________________________________________________
· Тургор тканей (нормальный, снижен)___________________________________________
· Осмотр глаз_____________________________________________________________
· Величина подкожно-жирового слоя в см (на животе)__________________________
· Лимфоузлы_____________________________________________________________
· Отеки, их локализация ___________________________________________________
· Оценить риск развития пролежней:_________________________________________
Личная гигиена (самоуход, с помощью кого)_________________________________
Костно-мышечная система
· Форма головы, роднички, швы_____________________________________________
· Осанка: деформация скелета, сколиоз, лордоз, кифоз, плоскостопие_____________
_____________________________________________________________________________
· Движения в суставах:
- активные (в полном объеме, ограничены, болезненные, безболезненные)_____________
____________________________________________________________________________
- пассивные (в полном объеме, ограничены, болезненные)___________________________
_____________________________________________________________________________
· тонус мышц (хороший, снижен, повышен)___________________________________
· сила мышц (рукопожатие: хорошее, слабое)__________________________________
· способ передвижения (передвигается сам, с помощью других, с палочкой, на костылях, не может передвигаться)_______________________________________________
· оценка риска падения___________________________________________________
Дыхательная система
· Форма грудной клетки (цилиндрическая, бочкообразная, воронкообразная, конусовидная, рахитическая) ____________________________________________________
· Тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный)_______________________________
· Частота дыхания_________________________________________________________
· Одышка, тип одышки (экспираторная, инспираторная, смешанная, отсутствует)
• Изменение голоса (осиплость, охриплость, отсутствие голоса)____________________
_____________________________________________________________________________
• Кашель, характер кашля (сухой, влажный, лающий)____________________________
• Характеристика мокроты___________________________________________________
• Дисциплина кашля (соблюдает, не соблюдает)_________________________________
• Носовое дыхание (свободное, затрудненное)___________________________________
• Характер выделяемого из носа______________________________________________
Сердечнососудистая система
• Исследование пульса:
Частота _____________ Ритм ____________________________________________________
Наполнение ___________________Напряжение ____________________________________
• Наличие видимой пульсации сосудов на шее__________________________________
• А/Д ____________Оценка__________________________________________________
Пищеварительная система
• Полость рта (чистая, имеются налеты)________________________________________
• Зев (спокойный, гиперимирован, налеты на миндалинах)________________________
• Язык (влажный, сухой, покрытый налетом)____________________________________
• Состояние зубов __________________________________________________________
• Аппетит (снижен, повышен, не изменен, хороший, отсутствует)__________________
• Глотание_______________________Жевание__________________________________
• Живот (увеличен в объеме, мягкий, болезненный, безболезненный, напряжен, пальпация печени)_____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
• Стул (кратность, оформлен, жидкий, кашицеобразный, отсутствие стула, недержание цвет стула)____________________________________________________________________
• Способность пользоваться туалетом (полное самообслуживание, частичное, не обслуживает себя, нуждается в помощи)___________________________________________
• Особенности питания:
- диета (№ стола)___________________________________________________________
- питье (ограниченное, обильное, без изменений)________________________________
- любимые и нелюбимые блюда ______________________________________________
- особенности приема пищи__________________________________________________
возможность самостоятельного приема пищи (кушает самостоятельно или нуждается помощи) _____________________________________________________________________
Мочевыделнтельиая система
• Характер мочи (цвет, прозрачность и т. д.)____________________________________
_____________________________________________________________________________
• Характер мочеиспускания (свободное, безболезненное)_________________________
• Частота мочеиспускания___________________________________________________
• Симптом Пастернацкого____________________________________________________
• Возможность самостоятельного пользования туалетом__________________________
_____________________________________________________________________________
Эндокринная система
• Видимое увеличение щитовидной железы_____________________________________
• Пучеглазие (выраженное, невыраженное)_____________________________________
Нервная система
• Сон_____________________________________________________________________
• Характер засыпания_______________________________________________________
• Тремор ______________________ Судороги___________________________________
• Нарушение походки_______________________________________________________
• Нарушение координации движений__________________________________________
• Парезы, параличи_________________________________________________________
• Ориентация во времени и пространстве_______________________________________
• Оценка нервно-психического развития________________________________________
• Способен поддерживать безопасную окружающую среду________________________
Оценка риска падения_________________________________________________________
Психологическое состояние
· Выражение лица (спокойное, приветливое, недовольное, настороженное, безразличное)_________________________________________________________________
· Настроение и эмоциональное состояние (бодрое, спокойное, подавленное, плаксивое, неустойчивое, раздражительное, имеются страхи, тревога)__________________
_____________________________________________________________________________
· Отношение к болезни______________________________________________________
· Отношение к себе (самоуважение, чувство собственного достоинства, неуверенность в себе)________________________________________________________________________
· Индивидуальные особенности (застенчив, обидчив, агрессивен, доброжелателен)
_____________________________________________________________________________
· Отрицательные привычки (раскачивание, сосание пальцев, применение пустышек)
_____________________________________________________________________________
(курение, прием алкогольных напитков)___________________________________________
Общение
· Речь (четкая, нечеткая, не говорит)___________________________________________
· В контакт вступает легко, не контактен_______________________________________
· Зрение ________________ Носит очки, контактные линзы_______________________
· Слух____________________________________________________________________
· Память__________________________________________________________________
· Трудности в понимании____________________________________________________
· Трудности в общении______________________________________________________
Игра, учеба
· Любимые игрушки________________________________________________________
· Чем занимается в стационаре в свободное время_______________________________
· Отношение к учебе________________________________________________________
Дополнительные исследования
· Лабораторные (OAK, ОAM, и др.)__________________________________________
· Инструментальные_______________________________________________________
План сестринских вмешательств
Потребность в _________________________________
| Дата | Проблемы | Цель/ Ожидаемый результат | Сестринские вмешательства | Периодичность оценки | Дата достижения цели |
Протокол сестринской деятельности
| Дата сестрин. вмеш-ва | Сестринские вмешательства | Оценка (текущая и итоговая), комментарии | Подпись м/с, осущест- вившей сестр. вмеш-ва |
Наименование лечебного учреждения_____________________________________________________
ВЫПИСКА
Ф.И.О.____________________________________________________________________
Дата добавления: 2018-05-12; просмотров: 1711; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!