БЮДЖЕТНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

⇐ ПредыдущаяСтр 8 из 9Следующая ⇒

ОМСКОЙ ОБЛАСТИ «МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ»

Специальность 31.02.02 Акушерское дело

Учебная история болезни

гинекологической больной

Студент___________________курса

Группа №______________________

Ф.И.О._________________________

Преподаватель__________________

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Фамилия, имя, отчество

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Возраст____________________________________________________________

Дата поступления___________________________________________________

Профессия_________________________________________________________

Место работы______________________________________________________

Семейное положение________________________________________________

Диагноз при поступлении____________________________________________

__________________________________________________________________

Клинический диагноз________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания_________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Оперативные вмешательства (название операции, дата)___________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Осложнение после операции

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Исход болезни (выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение, смерть)

____________________________________________________________________________________________________________________________________

II. ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

III. АНАМНЕЗ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

(когда и как началось заболевание, как развивалось, с чем связывает, где и как лечилась. Жалобы на расстройство функций других систем)

IV.АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

1.Семейный анамнез и наследственность (наличие у членов семьи злокачественных новообразований, болезней обмена, психических, венерических заболеваний, туберкулеза и пр.)

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2.Профессиональный анамнез (профессия, вредные влияния, вынужденное положение тела и пр.)________________________________________________

__________________________________________________________________

3.Вредные привычки: курение, алкоголь, наркомания_____________________

__________________________________________________________________

4.Как росла и развивалась в детстве, какой по счету родилась, условия жизни, успеваемость в школе_______________________________________________

5.Перенесенные заболевания: нервные и психические, острые инфекционные, венерические, детские инфекции, ревматизм, болезнь Боткина, туберкулез, болезни обмена_____________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6.Были ли гемотрансфузии, осложнения________________________________

__________________________________________________________________

7.Получала ли антибиотики и препараты коры надпочечников_____________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

8.Аллергологический анамнез_________________________________________

__________________________________________________________________

9.Менструальная функция (возраст менархе, когда установился регулярный менструальный цикл, продолжительность менструального цикла и менструаций, болезненность, объем кровопотери. Дата последней менструации)_____

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

10.Половая функция (с какого возраста половая жизнь, регулярность, постоянный или нет половой партнер. Особенности половой жизни: боли во время полового сношения, контактные кровотечения, использование противозачаточных средств)__________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

11.Секреторная функция (бели, их характер, время появления, количество)__

____________________________________________________________________________________________________________________________________

12.Детородная функция (на каком году половой жизни наступила первая беременность, ее исход. Сколько было беременностей и чем они закончились: абортом, родами. Особенности течения родов и послеродового периода. Осложнения после абортов)____________________________________________

13.Гинекологические заболевания в анамнезе___________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

V.НАСТОЯЩИЙ СТАТУС

1.Общее состояние: вид больной, поведени_____________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

2.Длина теле________________Масса тела______________________________

3.Конституция (нормостеническая, астеническая, пикническая)____________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

4.Состояние кожных покровов и слизистых_____________________________

__________________________________________________________________

5.Наличие варикозно-расширенных вен и отеков_________________________

__________________________________________________________________

6.Состояние лимфатических узлов_____________________________________

__________________________________________________________________

7.Состояние молочных желез (степень развития, симметричность, состояние ареолы, наличие оволосения на молочных железах, отделяемого из сосков, втяжения, деформации и т.д.)_________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

8.Костно-мышечная система (деформации, атрофия отдельных групп мышц, неподвижность в суставах, укорочение конечности)______________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

9.Система органов дыхания (ЧДД, перкуссия, аускультация)_______________

________________________________________________________________

10.Сердечно-сосудистая система (пульс, АД, аускультация сердца)_________

___________________________________________________________________________________________________________________________________

11.Органы пищеварения (форма живота, его симметричность, вздутие, поверхностная и глубокая пальпация, аускультация живота, наличие симптомов раздражения брюшины)______________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

12.Мочевыделительная система (симптом XII ребра с обеих сторон, пальпация поясничной области, характер мочеиспускания)______________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

13.Стул (характер, частота, регулярность)______________________________

__________________________________________________________________

VI.ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС

1.Наружный осмотр половых органов (характер и тип оволосения наружных половых органов, описание больших и малых половых губ, клитора, половой щели, преддверия влагалища, гимен)___________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2.Осмотр в зеркалах (состояние слизистой влагалища, влагалищная часть шейки матки (разрывы, эктопии, состояние наружного зева, характер выделений)_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3.Бимануальное исследование (форма и консистенция влагалищной части шейки матки, состояние зева. Тело матки: положение, подвижность, величина, форма, консистенция, болезненность. Придатки матки с обеих сторон. Влагалищные своды, параметрии)_____________________________________

__________________________________________________________________

VII.ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

(ректальное, зондирование полости матки, рентгенологические, УЗИ и т.д.)

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

VIII.ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

(моча, кровь, гистологическое исследование, мазка)

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

IХ.ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

(пишется кратко и может носить обобщающий характер)

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

X.ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

(сначала указываются элементы сходства заболевания, затем дается описание дифференцируемой формы и только после этого дать заключение о малой ее вероятности в данном случае)_________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ХI.ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

(диагноз должен носить развернутый характер. Это значит, что в нем должны найти отражение все обнаруженные у больной патологические изменения)__

ХII.ЛЕЧЕНИЕ

(Показания к операции, лекарственные препараты, дозы. Физиотерапевтическое лечение и т.д.)

Если больная была прооперирована, то необходим протокол операции______

XIII.ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

(описать состояние больной в течение 2 суток)

XIV.ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

XV.ИСХОД ЗАБОЛЕВАНИЯ, ПРОГНОЗ

XVI.ЭПИКРИЗ (этапный, выписной)

Оценка истории:

Дата:

Дата добавления: 2018-05-12; просмотров: 179; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 1 2 3 4 5 6 789 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!