IX. КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ РОДОВ

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Красноярский государственный медицинский университет

Им. профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого

Кафедра перинатологии, акушерства и гинекологии лечебного факультета

Зав. кафедрой д.м.н., профессор В.Б.Цхай

ИСТОРИЯ РОДОВ

Куратор: Артышко Н.В. Студентка: 523 группы Лечебного факультета

Красноярск, 2018

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Фамилия, имя, отчество: Малыхина Яна Владимировна

Возраст: 30 лет

Дата поступления: 03.04.2018

Профессия: Акушерка

Место работы: КГБУЗ КМРД №5

Стаж работы: 4 года

Семейное положение: замужем

какую женскую консультацию посещала, сколько раз: регулярно посещала женскую консультацию в г. Красноярск с 11 недель

Диагноз при поступлении: беременность 40 недель. ОАА

Заключительный диагноз: Срочные роды III в 41 неделю. Стремительные роды. ОАА

Оперативные вмешательства: нет

Поступила с родовой деятельностью, без родовой деятельности, с целыми или излившимися о/водами (указать время начала родовой деятельности и излития о/вод). В родовое отделение поступила в 17:40 06.04.2018. схватки начались в 17:45 06.04.2018, воды отошли в 18:20

II. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Родилась в Алтайском крае г. Барнаул, 1 ребёнком с весом 2600, росла и развивалась в соответствии с возрастом.

Семейный анамнез и наследственность (злокачественные новообразования, болезни обмена, психические, венерические заболевания, туберкулез и т.д.)

АГ у отца, СД у бабушки

Заболевания: нервные, психические, острые инфекционные (до, во время беременности), венерические заболевания, детские инфекции, ревматизм, болезнь Боткина, туберкулез – отрицает. орз, ангина, ветряная оспа – в детстве. Апендэктомия в 1999г.

Профессиональный анамнез: проф. заболевания отсутствуют

Влияние внешней среды, социально-бытовые условия (жилищные условия, питание, личная гигиена, материальная обеспеченность, продолжительность отдыха, освобождение от ночных смен, командировок, перевод на другую работу)

Жилищное-бытовые условия удовлетворительные, материально обеспеченна, отдых 60 дней в год (выходные + отпуск), ночные смены – да, командировки – нет.

Вредные привычки: курение, алкоголь, наркомания, злоупотребление чаем, кофе : отрицает

Гемотрансфузии, осложнения : не производились

Аллергологический анамнез: не отягощен

Получала ли антибиотики и препараты коры надпочечников: нет

III. АКУШЕРСКИЙ АНАМНЕЗ

Начало менструаций, их характер: с 12 лет, обильные, нарушение мен. Цикла 28-37 дней, длительность 7 дней

Дата последней менструации 23.06.2017

Начало половой жизни18 лет, в каком браке состоит: 1, половых партнеров 1

Гинекологический анамнез: без оссобенностей.

Количество предыдущих беременностей, исходы беременностей: 1 в 2009 году, срочные роды, девочка 3300 б/о выписана на 5 сутки; 2 в 2014 году, самопроизвольный выкидыш на 6 неделе; 3 в 2016 году, срочные роды, мальчик 3350 б/о, выписана на 5 сутки; 4 в 2017 году, настоящая, желанная.

Течение данной беременности до 20 недель: без особенностей.

После 20 недель: без особенностей.

Дата выдачи декретного отпуска:

Предполагаемый срок родов: по менструации 40 нед. по 1 шевелению плода 38 нед. по 1-й явке в женскую консультацию 38 нед. по овуляции 38 нед 3 дня по УЗИ 40 нед. По ДПМ 30.03.2018г.

Физиопсихопрофилактика (сколько занятий посетила) 1 раз

IV. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Общее состояние: сознание ясное, ориентирована во времени и пространстве,общее состояние удовлетворительное, положение активное

Рост 167 см Вес 74,7 кг Телосложение: нормостеническое

Цвет кожных покровов и слизистых: норма

Наличие рубцов беременности, пигментации белой линии живота и околососковых кружков: рубцы беременности отсутствуют, пигментация белой линии живота и околососковых кружков коричневого цвета

Наличие отеков и их распространение: отсутствуют

Состояние лимфатических узлов: не увеличены

Костно-мышечная система (деформации, атрофии отдельных групп мышц, неподвижность в суставах, укорочение конечностей): без патологий

Система органов дыхания: форма грудной клетки нормостеническая, перкуторно ясный легочный звук, аускультативно дыхание везикулярное

Сердечно-сосудистая: система пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, не напряжён, сердечные тоны ясные, шумы сердца не определяются

Пульс 74 уд в мин АД (левая рука) 115/75 АД (правая рука) 120/80

Органы пищеварения: язык влажный и чистый, живот при поверхностной пальпации мягкий безболезненный, печень и селезёнка не увеличены

Мочевыделительная система: наружные половые органы развиты правильно, симптом XII ребра отрицательный с обеих сторон.

Стул: регулярный

V. АКУШЕРСКИЙ СТАТУС

Развитие молочных желез: норма , м/ж мягкие

Состояние сосков: норма

Форма и размер ромба Михаэлиса: ромб, 11*10 см

Размеры таза: D. Spinarum 26 см D. Cristarum 28 см

D. Trochanterica 33 см C. Externa 20 см

Индекс Соловьева 15 см

Форма живота (остроконечный, отвислый, овоидный, шаровидный) овоидная

Окружность живота 99 см Высота стояния дна матки 35 см

Предполагаемая масса плода 3200г

Приемы Леопольда (описать методику проведения, цель и данные курируемой роженицы)

1 прием: определяют высоту стояния дна матки и часть плода, которая находится в дне. Ладони обеих рук располагаются на дне матки, концы пальцев рук направлены, друг к другу, но не соприкасаются. Установив высоту стояния дна матки по отношению к мечевидному отростку или пупку, определяют часть плода, находящуюся в дне матки. Тазовый конец определяется как крупная, мягковатая и небаллотирующая часть. Головка плода определяется как крупная, плотная и баллотирующая часть.

2 прием определяют положение, позицию и вид плода. Кисти рук сдвигаются с дна матки на боковые поверхности матки (примерно до уровня пупка). Ладонными поверхностями кистей рук производят пальпацию боковых отделов матки. Получив представление о расположении спинки и мелких частей плода, делают заключение о позиции плода. Если мелкие части плода пальпируются и справа и слева, можно подумать о двойне. Спинка плода определяется как гладкая, ровная, без выступов поверхность. При спинке, обращенной кзади (задний вид), мелкие части пальпируются более отчетливо. Пальпируются мелкие части плода, спинка обращена к левой стороне матки – плод в 1 позиции

3 прием: определяют предлежащую часть и отношение ее ко входу в малый таз. Прием проводят одной правой рукой. При этом большой палец максимально отводят от остальных четырех. Предлежащую часть захватывают между большим и средним пальцами. Этим приемом можно определить симптом баллотирования головки. Если предлежащей частью является тазовый конец плода, симптом баллотирования отсутствует. Третьим приемом до известной степени можно получить представление о величине головки плода. Головка определяется баллотирующей округлой и плотной части плода с четкими контурами.

4 прием: пределяют характер предлежащей части и ее местоположение по отношению к плоскостям малого таза. Для выполнения данного приема врач поворачивается лицом к ногам обследуемой женщины. Кисти рук располагают латерально от средней линии над горизонтальными ветвями лобковых костей. Постепенно продвигая руки между предлежащей частью и плоскостью входа в малый таз, определяют характер предлежащей части (что предлежит) и ее местонахождение. Головка может быть подвижной, прижатой ко входу в малый таз или фиксированной малым или большим сегментом. Пальцы рук располагаются параллельно друг другу - головка малым сегментом находится во входе в малый таз

Данные исследования в зеркалах №1: дата 06.04.18г время 16:30

Наружные половые органы развиты правильно, по женскому типу

Слизистая влагалища и вульвы без воспалительных процессов

Шейка матки сохранена, эрозирована

Раскрытие маточного зева 4 см

Плодный пузырь цел

Выделения: слизистые, умеренные

Околоплодные воды не оттекают

Данные влагалищного исследования №1: дата 06.04.18г время 16:30
Влагалище: рожавшей ёмкое

Шейка матки кзади, длина ш/м 4 см, цервикальный канал раскрыт 6 см

Плодный пузырь цел, околоплодные воды не подтекают

Предлежит головка плода, прижата ко входу в малый таз

VI. ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ

(используются данные из обменной карты и результаты анализов, проведенных в родильном доме, RW, резус-принадлежность и т. д.)

Группа крови (ABO): AII

Резус принадлежность (D): Rh+

VII. ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Срочные роды III в 41 неделю (по данным УЗИ). ОАА ( из анамнеза).

VIII. ПЛАН ВЕДЕНИЯ РОДОВ

(по периодам, общие положения у курируемой женщины)

При развитии регулярной родовой деятельности,роды вести через естественные родовые пути

В родах следить за: характером родовой деятельности, биомеханизмом родов, с/тонами плода, конфигурацией и продвижением головки, КТГ контроль в родах

III период родов вести с иглой в вене

Своевременно провести профилактику кровотечения

IX. КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ РОДОВ

Осмотр:

Дата и время: 06.04.2018 17:40

Состояние удовлетворительное.

Появились схватки умеренной силы по 20 секунд, каждые 5-6 минут.

Жалобы на повышенное давление 145/80, умеренные отеки нижних конечностей.

АД 145 мм.рт.ст., ЧСС 80 уд. Мин.

Ритм удовлетворительного наполнения, Т=36,7

Предлежащая часть: головка плода, прижата ко входу в малый таз

Сердцебиение плода ясное, ритмичное, число ударов в минуту 134

Околоплодные воды не излиты

P.V.

Шейка матки раскрыта до 2см

Плодный пузырь цел

Околоплодные воды не излиты

Предлежащая часть: головка плода, прижата ко входу в малый таз.

Осмотр:

Околоплодные воды излились в 18:20.

Околоплодные воды светлые, количество 60 мл.

Дата и время: 06.04.2018 18:30

Состояние удовлетворительное.

Появились схватки умеренной силы по 25 секунд, каждые 4-5 минут.

Жалобы на повышенное давление 140/80, умеренные отеки нижних конечностей.

АД 145 мм.рт.ст., ЧСС 86 уд. Мин.

Ритм удовлетворительного наполнения, Т=36,7

Предлежащая часть: головка плода, прижата ко входу в малый таз

Сердцебиение плода ясное, ритмичное, число ударов в минуту 130

Околоплодные воды светлые, количество умеренное

P.V.

Шейка матки 2см, мягка, цервикальный канал проходим на 2 см свободно

Плодный пузырь отсутствует

Околоплодные воды светлые, количество умеренное.

Предлежащая часть: головка плода, прижата ко входу в малый таз.

Кратко об особенностях течения периодов родов у перво- и повторнородящих, их длительность.

Длительность родов по периодам:

1 период (раскрытия): 8—11 часов у первородящей; 6—7 часов у повторнородящей;

2 период(изгнания): первородящие — 45—60 мин; повторнородящие — 20—30 мин;

3 период(послеродовый): 5—15 мин, максимум 30 мин.

Клиническое течение родов у курируемой роженицы (выполняемые в ходе родов операции и пособия описываются в дневниках в хронологическом порядке)

17:40 состояние удовлетворительное, схватки через 5-6 мин по 20 сек слабой силы, головка плода прижата ко входу в малый таз, с/тоны плода 140уд в мин

18:20 состояние удовлетворительное, схватки через 4-5 мин по 25 сек слабой силы, головка плода прижата ко входу в малый таз, с/тоны плода 140уд в мин, раскрытие ш/м 6 см, излитие околоплодных вод

18:35 к схваткам присоединились потуги, через 2 мин по 50 сек хорошей силы, головка плода на тазывом дне, раскрытие ш/м 8 см, с/тоны ясные ритмичные 110 уд в мин.

19:00 родила доношенную девочку масса 3170г, длинна 53 см, по шкале Апгар 9-9б, закричала сразу. После рождения проведена профилактика кровопотери

19:20 самостоятельно опустилась плацента и выделися послед, расположение пуповины боковое, матка сокращается, кровопотери нет АД 120/80

Sol. NaCl 0.9% - 400.0

Sol. Oxytacini 5ED в/в капельно

Осмотр в зеркалах:

Мягкие ткани розового цвета, шейка матки и влагалище целые, эпизиотомия ушита кетгутом, матка сократилась, плотной консистенции, кровопотери нет АД120/80

Период раскрытия (запись делается через 2-3 часа, при производстве влагалищного исследования указываются показания, после каждого внутреннего исследования выставляется диагноз и составляется план ведения родов)

Период изгнания (Данные о течении родов заносятся каждые 15-20 минут. Описать биомеханизм родов у данной роженицы и моменты защиты промежности)

18:35 к схваткам присоединились потуги, через 2 мин по 50 сек хорошей силы, головка плода на тазывом дне, ш/м раскрыта на 8 см, с/тоны ясные ритмичные 110 уд в мин.

19:00 родила доношенную девочку масса 2800г,длинна 50 см, по шкале Апгар 8-9б, закричала сразу. После рождения проведена профилактика кровопотери

Последовый период

Sol. NaCl 0.9% - 400.0

Sol. Oxytacini 5ED в/в капельно

Осмотр в зеркалах:

Данные осмотра последа плодовой поверхностью наружу, оболочки вывернуты наизнанку (водная оболочка снаружи), материнская поверхность обращена внутрь родившегося последа. расположение пуповины боковое. Плацента имеет 3 сосуда

Оперативное родоразрешение (подробно изложить метод родоразрешения с предварительным его обоснованием, т.е. показания, условия, подготовка к операции, вид обезболивания, техника операции)

Профилактика кровотечения (если необходима)

Sol. NaCl 0.9% - 400.0

Sol. Oxytacini 5ED в/в капельно

X. ШКАЛА АПГАР

Минуты	Сердечные тоны	Дыхание	Кожа	Мышечный тонус	Рефлексы	Общая оценка
1 минута	8	8	8	8	8	8
5 минута	9	9	9	9	9	9

Туалет новорожденного

После рождения ребенка отсасывают слизь из верхних дыхательных путей новорожденного.

Накладывают на пуповину зажимы Кохера:

1 ый – на расстоянии 5 см от пупочного кольца;

2-ий – на расстоянии 8 см от пупочного кольца

Участок пуповины между первым и вторым зажимами обрабатывают марлевым шариком с 95% этиловым спиртом и пересекают ножницами. Срез детской культи пуповины смазывают 1% раствором йодоната.

Ребенка показывают матери, обращая внимание на пол ребенка и врожденные аномалии развития, если они есть. Новорожденного переносят на стол для новорожденных при родовых палатах.

Акушерка приступает к вторичной обработке пуповины, используя пакет для вторичной обработки. С помощью стерильной марлевой салфетки отжимают пуповинный остаток от основания к периферии и протирают его марлевым шариком с 95% этиловым спиртом. Затем на расстоянии 1,5-2 см от пупочного кольца пупочными скобками зажимают пуповину, протягивая нитку от себя, а затем два раза перевязывают пуповину с другой стороны.

Тупфером, смоченным 5% раствором калия перманганата, обрабатывают срез культи, затем остаток пуповины, на расстоянии 1 см от пупочного кольца обрабатывают.

С помощью ватных тампонов (для каждого глаза отдельный), предварительно протерев веки от наружного угла к внутреннему сухим ватным тампоном, придерживая веки ребенка, закладывают в нижнее веко тетрациклиновую мазь

Катетором проверяют проходимость верхних отделов жкт, и прямой кишки.

Производят взвешивание ребенка, Измерение ребенка осуществляют с помощью стерильной ленты. Длину ребенка измеряют от затылка до пяточных бугров, окружность головы – по линии, проходящей через лобные бугры и затылок в области малого родничка, грудь – по линии сосков и подмышечных впадин. На руки ребенка привязывают браслетки, а поверх одеяла повязывают медальон, на которых написаны фамилия, имя, отчество, номер истории родов матери, пол ребенка, масса, рост, час и дата его рождения.

Ребенка помещают в индивидуальную кровать и в течение 2 часов ведут постоянное наблюдение за его состоянием. Мать и ребенка переводят в отделение новорожденных

Осмотр родильницы через 2 контрольных часа

11:45 состояние удовлетворительное, жалоб нет АД 120/70, живот мягкий, безболезненный, матка плотная безболезненная

XI. ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ

Роженица Малыхина Я.В. поступила в родовое отделение из отделения 03.04.2018 в 10:00, на сроке беременности по УЗИ 40 недель в плановом порядке, жалобы не предъявляет. I период родов длился до 18:35 без осложнений , II период родов в 19:00 родила девочку массой 3170 и длинной 53 см, по шкале Апгар 9-9б балов, III период при осмотре в зеркалах влагалище и ш/м целые, через 2 часа переведена в послеродовое отделение.

Рекомендации при выписке, контрацепция после родов

Маме: ежедневно принимать гигиенический душ, следить за стулом, мочеиспусканием, питание полноценное. Перед кормлением и после для поддержания лактации и лучшего оттока молока, желательно выпить чашечку чая или другой жидкости (молока, сока, киселя) и съесть бутерброд. Перед кормлением мыть руки с мылом. Соски перед кормлением не требуют ни мытья, ни смазывания каким-либо раствором (зеленка, фурациллин и др.). После кормления соски можно смазать капелькой своего молока и дать высохнуть на воздухе. Грудные железы не сцеживать, так как при свободном режиме кормления качество и количество молока зависит от потребности ребенка. Частоту и продолжительность кормления не ограничивайте. При необходимости кормите из двух грудей, перекорм грудным молоком невозможен, сохраняйте ночные кормления. До 5-6 месяцев ребенок не нуждается в питье, соках и др. видах добавок (яблоки, отвары, настои). Пупочная ранка не требует специальной обработки. В случае появления корочек на пупочной ранке следует во время купания вымыть живот ребенка с мылом таким образом, чтобы корочки смылись. Туалет наружного слухового прохода проводить нельзя. Моется только слуховая раковина. В первый раз подстригать ногти ребенку можно только после 5-6 месяцев.

Начинать половую жизнь после родов желательно не раньше, чем через 4-6 недель

Дата добавления: 2018-05-12; просмотров: 272; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

Мы поможем в написании ваших работ!