Риск пельвископических вмешательств и противопоказания к ним
Nbsp; В атласе освещены особенности развития девочек в период новорожденности, гормонального покоя и полового созревания. Рассмотрены стадии полового созревания по Таннеру. Качественные и количественные изменения гормонального фона в различные периоды развития иллюстрированы схемами и таблицами. Значительное место занимают вопросы, относящиеся к периоду полового созревания. Приводятся рекомендации по половой гигиене, применению современных контрацептивных средств (пероральные и барьерные контрацептивы, ВМС, подкожные имплантаты), основанные на результатах эпидемиологических исследований по сексуальному поведению девушек. В книге отражены также успехи, достигнутые в реконструктивной хирургии половых органов у девочек, описаны как традиционные, так и лапароскопические операции, показаны результаты хирургической коррекции различных аномалий развития молочных желез (макро- и амастия, ателия, втянутый сосок). Отдельная глава посвящена тактике врача и особенностям исследования юных пациенток при подозрении на изнасилование и развратные действия. Информация, представленная в книге, отражает практически все современные достижения в детской и подростковой гинекологии.
Атлас детской
И подростковой
Гинекологии
А.С. Вольф, ЮЗ. Миттаг
Перевод с немецкого
Под редакцией
академика РАМН В.И. Кулакова
|
|
Москва
Издательский дом ГЭОТАР-МЕД 2004
|
|
|
УДК 618.1-053.2(084.1) ББК 57.33я6 В72
Вольф А.С., Миттаг Ю.Э.
В72 Атлас детской и подростковой гинекологии: Пер. с нем. / Под ред. В.И. Кулакова. — М: ГЭОТАР-МЕД, 2004. - 304 с: ил.
ISBN 5-9231-0182-3 (рус.) ISBN 3-7945-2125-0 (нем.)
В атласе освещаются особенности развития девочек в период новорожденноcnb, гормонального покоя и полового созревания. Качественные и количественные изменения гормонального фона в различные периоды развития иллюстрированы схемами и таблицами. В книге также отражены успехи, достигнутые в реконструктивной хирургии половых органов у девочек, описаны как традиционные операции, так и лапароскопические, показаны результаты хирургической коррекции различных аномалий развития молочных желез. Отдельная глава посвящена тактике врача и особенностям исследования юных пациенток при подозрении на изнасилование и развратные действия.
Предназначен гинекологам, эндокринологам, пластическим хирургам, судебным медикам.
УДК 618.1-053.2(084.1) ББК 57.33я6
Научно-практическое издание ВольфАльфред С, Миттаг Юдит Эссер
Атлас детской и подростковой гинекологии
Перевод с немецкого В.Ю. Халатова Под редакцией В.И. Кулакова
Зав. редакцией О. В. Кириллова
Редактор
В.Ю. Халатов
|
|
|
Редактор-координатор
А. В. Одноворова
Техническая группа
3. С. Люманова
О.А. Ильина
Изд. лиц. ИД №03104 от 26.10.2000. Подписано в печать 17.03.04
Формат 60x90 '/8. Бумага мелованная. Печать офсетная. Объем 38 п. л.
Тираж 2000 экз. Заказ № 544.
Издательский дом «ГЭОТАР-МЕД». 119828, Москва, ул. Малая Пироговская, 1а, тел./факс: (095) 101-39-07, e-mail: info@geotar.ru, http://\vww.geotar.ru
Отпечатано в ОАО «Чебоксарская типография №1». 428019, г. Чебоксары, пр. И. Яковлева, 15.
ISBN 5-9231-0182-3
9I785923H1 01829
Права на данное издание принадлежат издательскому дому «ГЭОТАР-МЕД». Воспроизведение и распространение в каком бы то ни было виде части или целого издания не могут быть осуществлены без письменного разрешения издательского дома.
ISBN 5-9231-0182-3 (рус.) © Издательский дом «ГЭОТАР-МЕД», 2004
ISBN 3-7945-2125-0 (нем.) © Schattauer GmbH, 2002
| С |
одержание
Предисловие к русскому изданию.................................................................... 11
Предисловие........................................................................................................ 12
От издательства Shattauer.................................................................................. 13
|
|
|
Список сокращений......................................................................................... 14
Глава 1. Прием у детского гинеколога. Методы исследования.................... 15
Организация приема у детского гинеколога............................................................................ 15
1.2. Гинекологическое исследование.............................................................................................. 17
Гинекологическое исследование новорожденных........................................................... 17
Гинекологическое исследование девочек в период гормонального покоя............... 17
Гинекологическое исследование подростков.................................................................... 22
1.3. Отклонения от нормы при исследовании вульвы................................................................ 23
Вульвит............................................................................................................................................. 23
Сращение половых губ (синехии)......................................................................................... 23
Склерозирующий (склероатрофический) лишай.............................................................. 23
Остроконечные кондиломы..................................................................................................... 24
1.4. Исследование девственной плевы у детей и подростков................................................... 25
Признаки гормонального влияния на девственную плеву.......................................................... 25
|
|
|
Форма девственной плевы...................................................................................................... 26
Целостность девственной плевы и изнасилование.................................................................... 32
1.5. Цитологическая диагностика в детской гинекологии............................................................ 34
Значение цитологической диагностики.............................................................................. 34
Приготовление препарата для цитологического исследования.................................. 35
Оценка цитологических препаратов..................................................................................... 35
Глава 2. Ультразвуковое исследование половых органов девочек........... 39
Введение....................................................................................................................................... 39
Техника исследования................................................................................................................ 39
2.3. Нормальная анатомия........................................................................................................... .....40
Матка............................................................................................................................................. 41
Яичники.......................................................................................................................................... 42
6.
2.4. Нарушение развития и функциональные расстройства...................................................... 44
Дисгенезия гонад....................................................................................................................... 44
Гипогонадизм................................................................................................................................ 45
Синдром поликистозных яичников............................................................................................... 45
Преждевременное половое развитие................................................................................. 48
Нарушение менструального цикла....................................................................................... 49
2.5. Нарушение закладки и аномалии развития............................................................................. 50
Синдром МРКХ.............................................................................................................................. 50
Тестикулярная феминизация (синдром отсутствия чувствительности
к андрогенам).............................................................................................................................. 50
Удвоение матки и влагалища....................................................................................................... 51
Врожденное заращение влагалища..................................................................................... 52
2.6. Объемные образования в малом тазу..................................................................................... 55
Функциональные кисты................................................................................................................. 56
Доброкачественные герминогенные опухоли.................................................................... 60
Злокачественные опухоли яичников............................................................................................ 61
Опухоли вульвы и влагалища...................................................................................................... 62
Злокачественные опухоли матки, ее шейки и влагалища.......................................................... 62
Воспалительные заболевания.................................................................................................. 64
2.8. УЗИ молочных желез у девочек................................................................................................. 66
Ювенильные кисты....................................................................................................................... 66
Доброкачественные солидные опухоли молочной железы........................................... 67
Фиброаденома, липома, фиброма и аденома молочной железы................................ 67
Мастопатические узлы............................................................................................................. 69
Филлоидная цистосаркома..................................................................................................... 70
Другие доброкачественные опухоли молочной железы................................................. 71
Злокачественные опухоли молочной железы................................................................... 71
Глава 3. Половая гигиена и половое воспитание.......................................... 73
Социокультурные предпосылки.............................................................................................. 73
3.2. Грудные дети................................................................................................................................... 74
Дети младшего возраста............................................................................................................. 75
Поступление в школу.................................................................................................................. 78
3.5. Пременархе................................................................................................................................... 78
Уход за аногенитальной областью................................................................................................ 79
3.6. Менструации................................................................................................................................. 81
Прокладки и тампоны................................................................................................................... 81
Как вести себя во время менструации................................................................................ 84
Заключение................................................................................................................................... 85
Глава 4. Половое созревание и его нарушения.............................................. 87
Половое созревание как переходная фаза............................................................................. 87
4.2. Физиология полового созревания девочек............................................................................ 88
Ось гипоталамус-гипофиз-яичники в препубертатном периоде.................................. 88
Изменение гормонального фона в период полового созревания................................ 89
• 7
Внешние проявления полового созревания у девочек и их динамика...................... 91
Другие изменения тела, наблюдаемые при половом созревании............................... 94
4.3. Преждевременное половое развитие...................................................................................... 96
Определение преждевременного полового развития...... ,............................................. 96
Проявления преждевременного полового развития....................................................... 96
Истинное и ложное преждевременное половое развитие............................................. 97
Диагностика и дифференциальная диагностика преждевременного
полового развития....................................................................................................................... 101
Лечение при преждевременном половом развитии...................................................... 103
4.4. Задержка полового развития................................................................................................... 106
Причины задержки полового развития............................................................................. 106
Лечение девочек с задержкой полового развития.......................................................... 109
4.5. Заключение.................................................................................................................................109
Глава 5. Нарушения менструального цикла у девочек..................................... 115
5.1. Введение.....................................................................................................................................115
5.2. Вагинальные кровотечения в детском возрасте................................................................. 115
Клиническая классификация................................................................................................ 115
Кровотечение при истинном и ложном преждевременном половом развитии..... 115
Кровотечение из половых органов при отсутствии признаков полового созревания .,116
Экстрагенитальное кровотечение....................................................................................... 122
5.3. Нарушение менструального цикла в возрасте от 8 до 18 лет............................................ 122
Физиология и патофизиология ювенильных нарушений менструального цикла.. 122
Клиническая классификация нарушений менструального цикла.............................. 124
Первичная аменорея.............................................................................................................. 125
Вторичная аменорея............................................................................................................... 136
Изменение интенсивности кровотечения при менструациях..................................... 156
Дисменорея............................................................................................................................... 157
5.4. Заключение.................................................................................................................................157
Глава 6. Осмотр наружных половых органов в норме и при патологии..................... 161
6.1. Общие сведения о гинекологическом исследовании девочек..........................................161
6.2. Исследование девочек младшего возраста..........................................................................161
6.3. Аномалии половых органов, диагностируемые при осмотре.......................................... 162
Атрезии женских половых органов..................................................................................... 162
Агенезия половых органов.................................................................................................... 166
Удвоение половых органов................................................................................................... 168
Расщепление брюшной стенки и половых органов....................................................... 169
Аномалии положения половых органов............................................................................ 169
Развитие половых органов по промежуточному типу............................................................... 169
Гипертрофия половых губ........................................................................................................... 174
Псевдогипертрофия клитора................................................................................................ 174
Аномалии развития больших половых губ................................................................................. 176
6.4. Опухоли........................................................................................................................................179
6.5. Повреждения............................................................................................................................... 179
8
6.6. Воспалительные заболевания............................................................................................... 179
Методы исследования........................................................................................................... 180
Дифференциальная диагностика вульвовагинита................................................................... 182
Клиническая картина отдельных заболеваний......................................................................... 184
6.7. Другие заболевания вульвы................................................................................................... 188
Склерозирующий лишай....................................................................................................... 188
Витилиго...................................................................................................................................... 189
Поражение вульвы при атопическом дерматите и других аллергических
заболеваниях............................................................................................................................... 189
6.8. Физиологические выделения..................................................................................................189
6.9. Сращения половых губ.............................................................................................................190
Глава 7. Гермафродитизм....................................................................................... 193
7.1. Введение.....................................................................................................................................193
7.2. Физиологические основы........................................................................................................ 193
Половые гормоны....................................................................................................................... 193
Половая дифференцировка...................................................................................................... 193
7.3. Нарушение половой дифференцировки............................................................................... 196
Ложный мужской гермафродитизм..................................................................................... 196
Ложный женский гермафродитизм..................................................................................... 212
Истинный гермафродитизм....................................................................................................... 215
7.4. Тактика лечения при гермафродитизме................................................................................ 216
Определение пола.................................................................................................................. 216
Хирургическое лечение......................................................................................................... 216
Гормональная терапия............................................................................................................... 217
Психологический аспект лечения....................................................................................... 218
Глава 8. Малоинвазивная хирургия в детской гинекологии............................ 221
8.1. Введение.....................................................................................................................................221
8.2. Оборудование для малоинвазивных вмешательств.........................................................221
8.3. Особенности техники операции..............................................................................................222
Риск пельвископических вмешательств и противопоказания к ним
у детей...........................................................................................................................................222
8.5. Показания к малоинвазивным вмешательствам................................................................ 224
Острый живот.............................................................................................................................. 224
Доброкачественные опухоли яичника............................................................................... 227
Солидные опухоли яичника................................................................................................. 233
Ювенильный эндометриоз......................................................................................................... 233
Спайки брюшной полости..................................................................................................... 235
Острая травма живота........................................................................................................... 238
Пельвископия при неясном диагнозе................................................................................ 238
Пластические пельвископические операции. Формирование влагалища.............. 238
8.6. Заключение.................................................................................................................................243
• 9
Глава 9. Молочные железы и нарушения их развития.............................................. 245
9.1. Введение......................................................................................................................................245
9.2. Развитие молочных желез........................................................................................................ 246
Развитие молочных желез в пренатальном периоде................................................................ 246
Влияние гормонов на развитие молочных желез во внутриутробном периоде..... 246
От периода новорожденности до телархе........................................................................ 247
Телархе......................................................................................................................................... 247
9.3. Анатомия и гистология молочной железы............................................................................. 249
Анатомия.................................................................................................................................... 249
Гистология................................................................................................................................... 250
Влияние гормонов на гистологическое строение молочной железы........................ 250
9.4. Диагностика заболеваний молочных желез.......................................................................... 251
Анамнез...................................................................................................................................... 251
Клиническое обследование.................................................................................................. 251
Лабораторное исследование................................................................................................ 251
Сканирующие методы исследования................................................................................ 251
Гистологическое исследование........ '................................................................................ 252
Оперативное лечение............................................................................................................ 252
9.5. Нарушение развития молочных желез, обусловленное расстройством эндокринной
регуляции..................................................................................................................................... 253
Эндокринопатии, проявляющиеся задержкой или отсутствием развития молочных
желез........................................................................................................................................... 253
Эндокринопатии, характеризующиеся преждевременным или чрезмерным развитием
молочных желез........................................................................................................................... 253
9.6. Аномалии и нарушения развития молочных желез............................................................. 254
Амастия и ателия..................................................................................................................... 254
Полимастия................................................................................................................................. 255
Полителия.................................................................................................................................... 256
Гипоплазия молочных желез...................................................................................................... 256
Ювенильная макромастия.................................................................................................... 257
Ювенильные стрии молочных желез......................................................................................... 258
Ювенильный птоз молочных желез........................................................................................... 259
Хоботообразные (трубчатые) молочные железы............................................................ 259
Асимметрия молочных желез............................................................................................... 261
Воронкообразная грудная клетка........................................................................................ 262
Синдром Полэнда.................................................................................................................... 263
Втянутый сосок............................................................................................................................ 263
Гиперплазия сосков................................................................................................................ 264
Гиперплазия желез Монтгомери......................................................................................... 264
Психотерапия до и после операций на молочной железе........................................... 264
9.7. Неопухолевые заболевания молочных желез...................................................................... 265
Гнойно-воспалительные заболевания.............................................................................. 265
Мастодиния............................................................................................................................... 266
9.8. Опухоли молочной железы у девушек.................................................................................... 266
Доброкачественные опухоли молочной железы............................................................. 266
10
Злокачественные опухоли молочных желез..................................................................... 267
9.9. Заболевания молочной железы у девушек и ответственность врача..............................269
Глава 10. Применение контрацептивных средств............................................ 271
10.1. Введение...................................................................................................................................271
10.2. Эпидемиологические данные о сексуальном поведении девушек и применении контрацептивов 271
Сексуальные переживания и сексуальный опыт............................................................ 272
Применение контрацептивов и принципы безопасного секса.................................... 272
10.3. Подростковый период как индивидуальный процесс.....................................................273
10.4. Применение контрацептивов девушками........................................................................... 273
Индивидуальные потребности и особенности юных пациенток................................ 273
Особенности образа жизни................................................................................................... 273
Методы контрацепции, применяемые подростками...................................................... 273
10.5. От метода контрацепции к контрацептивной стратегии...................................................283
Глава 11. Диагностика и особенности обследования при подозрении на
изнасилование................................................................................................ 287
11.1. Введение...................................................................................................................................287
11.2. Определение............................................................................................................................. 287
Формы изнасилования........................................................................................................... 287
Общая характеристика проблемы....................................................................................... 288
11.3. Анамнез...................................................................................................................................... 288
Показания жертвы изнасилования.................................................................................... 288
Соматические симптомы....................................................................................................... 288
Психосоматические изменения и общие симптомы..................................................... 288
Необычность поведения............................................................................................................. 288
11.4. Тактика врача при подозрении на изнасилование............................................................ 289
Сбор анамнеза.......................................................................................................................... 289
Осмотр тела............................................................................................................................... 289
Дополнительные исследования.......................................................................................... 296
Оценка вероятности изнасилования.................................................................................. 297
Оценка психического состояния жертвы и ее социального окружения.................... 299
Дальнейшие мероприятия.................................................................................................... 299
11.5. Заключение............................................................................................................................... 299
Алфавитный указатель....................................................................................... 302
ПРЕДИСЛОВИЕ
К русскому изданию
Уважаемые коллеги!
Мне доставляет большое удовольствие представить иллюстрированное руководство — «Атлас детской и подростковой гинекологии», выходящее на русском языке. Авторы книги, доктор медицины Юдит Эссер Миттаг и профессор доктор медицины Альфред С. Вольф, являются одними из ведущих специалистов в мире в области детской гинекологии.
В атласе освещены особенности развития девочек в период новорожденности, гормонального покоя и полового созревания. Рассмотрены стадии полового созревания по Таннеру. Качественные и количественные изменения гормонального фона в различные периоды развития иллюстрированы схемами и таблицами. Значительное место занимают вопросы, относящиеся к периоду полового созревания. Приводятся рекомендации по половой гигиене, применению современных контрацептивных средств (перораль-ные и барьерные контрацептивы, ВМС, подкожные имплантаты), основанные на результатах эпидемиологических исследований по сексуальному поведению девушек. В книге отражены также успехи, достигнутые в реконструктивной хи-
рургии половых органов у девочек, описаны как традиционные, так и лапароскопические операции, показаны результаты хирургической коррекции различных аномалий развития молочных желез (макро- и амастия, ателия, втянутый сосок). Отдельная глава посвящена тактике врача и особенностям исследования юных пациенток при подозрении на изнасилование и развратные действия. Информация, представленная в книге, отражает практически все современные достижения в детской и подростковой гинекологии.
Издание содержит большое количество иллюстраций, как цветных, так и черно-белых, снабжено предметным указателем и списком литературы.
Эта книга завоевала большую популярность во всем мире и выдержала 2 издания. Она будет интересна не только гинекологам, но и эндокринологам, пластическим хирургам, судебным медикам и студентам медицинских вузов.
Академик РАМН .И. Кулаков
ПРЕДИСЛОВИЕ
Успех, который имело первое издание настоящего атласа и руководства по детской гинекологии, свидетельствует о важном значении этой книги для детских гинекологов и диктует необходимость ее переиздания.
О важной роли профилактики в медицине и прогнозирования развития ребенка говорится много. Однако практических шагов в этом направлении делается пока недостаточно.
Детская и подростковая гинекология, которая разрабатывает вопросы профилактики и раннего выявления аномалий развития и других гинекологических заболеваний, является эффективным отправным пунктом в предупреждении ущерба здоровью нашей молодежи и обеспечения ей по возможности не омраченного недугами будущего. Для этого необходимы качественное обучение студентов и хорошо подготовленные врачи.
Достижению этой цели и служит данная книга с ее богатым иллюстративным материалом и многочисленными таблицами и литературными ссылками, приводимыми в каждой главе, которые отражают внушительный опыт авторов.
Мне бы хотелось, чтобы новое издание этой книги также было с интересом встречено многочисленными читателями, которые смогут успешно применить знания, почерпнутые из нее, в своей практической работе.
Профессор доктор медицины Христиан Лауритцен Экспредседателъ Международного общества детских и подростковых гинекологов Почетный член Международного общества детских и подростковых гинекологов Почетный председатель Немецкого общества детских гинекологов
От издательства Schattauer
Мы с удовлетворением отмечаем успех, который имело издание нашего «Атласа и руководства по детской и подростковой гинекологии». Многочисленные иллюстрации, приведенные в нем, призваны визуально подтвердить диагноз у девочек младшего и подросткового возраста. Во втором издании также уделено значительное место не-инвазивным методам диагностики.
Все главы книги были переработаны с учетом современных достижений в детской и подростковой гинекологии. Глава, посвященная изнасилованию, написана вновь и подробно иллюстрирована фотографиями. Написаны две новые главы: «Гермафродитизм» (глава 7) и «Применение контрацептивных средств» (глава 10). Глава 7 может оказаться особенно полезной детским врачам для преодоления трудностей, связанных с определением пола ребенка при гермафродитизме. Глава 10, в которой излагаются особенности контрацепции у юных пациенток, представляет интерес для детских гинекологов.
Приносим благодарность авторам, увлеченно работавшим над книгой. Мы благодарим издательство за превосходное ее оформление. Г-н Буркарт удачно усовершенствовал прежний макет книги, которая стала от этого более наглядной и легко читаемой. Выражаем признательность г-же Флеминг за внимательное и компетентное редактирование книги. Особую благодарность приносим заведующему редакцией г-ну Бертраму, чей интерес к книге воодушевлял нас. Фирма «Johnson & Johnson» и при переиздании книги любезно оказала нам финансовую поддержку, благодаря которой полиграфические расходы оказались не столь обременительными.
Дюссельдорф и Улъм, лето 2002 г. Доктор медицины Юдит Эссер Миттаг Профессор доктор медицины Альфред С. Вольф
Список сокращении
АГС — адреногенитальный синдром
АКТГ — адренокортикотропный гормон
17в-ГСД - 17в-гидроксистероиддегидрогеназы
а-ФП — а-фетопротеин
ВЗОТ — воспалительные заболевания органов таза
ВМС — внутриматочные средства
ВПЧ — вирус папилломы человека
ДГТ — дигидротестостерон
ДГЭА — дегидроэпиандростерон
ДГЭАС — дегидроэпиандростерона сульфат
ЖКТ — желудочно-кишечный тракт
ЗПР — задержка полового развития
ИМТ — индекс массы тела
ИПФР — инсулиноподобный фактор роста
КТ — компьютерная томография, компьютерная
томограмма КЭА — карциноэмбриональный антиген ЛГ — лютеинизирующий гормон ЛЦР — лигазная цепная реакция МРКХ-синдром — синдром Майера—Рокитан-
ского—Кюстера—Хаузера
МРТ — магнитно-резонансная томография, магнитно-резонансная томограмма ПК — пероральные контрацептивы ПКЯ — синдром поликистозных яичников ППС — период полового созревания ПЦР — полимеразная цепная реакция РГ ЛГ — рилизинг-гормон лютеинизирующего
гормона РИА — радиоиммунологический анализ СОРБ — стероидогенный острый регуляторный
белок СССГ — сексстероидсвязывающий глобулин ТТГ — тиреотропный гормон ТФР-а — трансформирующий фактор роста а ФСГ — фолликулостимулирующий гормон ХГ — хорионический гонадотропин ЦНС — центральная нервная система CYP - цитохром Р450с NMDA — N-метил-D-аспарагиновая кислота
ма
|
|
Прием у детского гинекол
Методы исследования
1.1. Организация приема у детского гинеколога
Общие сведения
Первый визит к детскому гинекологу — волнующее событие как для юной пациентки, так и для врача. Основной патологией, с которой сталкивается гинеколог у пациенток в периоде гормонального покоя, являются аномалии развития и инфекции наружных половых органов. В пубертатном периоде к гинекологу обращаются в основном с нарушениями менструальной функции, и ему часто приходится давать консультации по вопросам, связанным с сексуальностью, половой гигиеной, контрацепцией.
Юные пациентки на приеме у гинеколога ведут себя по-разному. Одни проявляют любопытство и беззаботность, у других уже при входе в смотровой кабинет лицо выражает тревогу.
Крайне важно завоевать доверие ребенка.
При подготовке к исследованию важно, чтобы комната ожидания была обставлена с учетом потребностей ребенка, в ней должны быть столик и удобные стулья, а также различные предметы, позволяющие развлечь ребенка или отвлечь его внимание: бумага, цветные карандаши, иллюстрированные книжки, куклы, плюшевый мишка и мелкие зверушки (рис. 1-1 и 1-2).
Маленьких пациенток почти всегда приводят мамы. Мать для ребенка выполняет роль защит-
ника и доверенного лица, для врача она является основным источником, позволяющим собрать анамнез. Чрезвычайно полезно наличие у врача помощника, желательно специально обученной медицинской сестры. Умение общаться с детьми создает основу для возникновения доверительных отношений с ребенком.
Роль матери по мере взросления девочки меняется. Многие девушки в пубертатном и постпубертатном периоде уже в приемной врача решают для себя, желательно ли присутствие матери при разговоре с врачом или при гинекологическом исследовании. Если чрезмерно заботливая мать не дает дочери возможности высказаться или если складывается впечатление, что девушка хочет поговорить с врачом наедине, то следует вежливо попросить мать выйти из кабинета. Мать как подруга, наоборот, вселяет в юную пациентку уверенность в том, что к ней отнесутся, как ко взрослой. Она интересуется проблемами дочери, вспоминает, что такие же проблемы были или есть и у нее самой, и благодарна, отвечая на вопросы дочери, касающиеся менструаций, сексуальности и контрацепции.
В функции врача, помимо лечения, входят также разъяснительная беседа и консультативная помощь пациентке. Врач уделяет пациентке время, необходимое для того, чтобы выслушать ее и подробно ответить на вопросы.
Особое значение в организации работы детского гинеколога придается фактору времени. Следует учитывать, что юные пациентки обычно учатся в школе, поэтому часы приема для них
|
|
|
|
|
|
Рис. 1-1 Комната ожидания обставлена с учетом потребностей ребенка. Дети, ожидающие приема гинеколога, должны чувствовать себя комфортно.
Рис. 1-2. Игрушки служат для отвлечения внимания. При собирании анамнеза ребенок возится с игрушками.
|
|
|
|
Рис. 1-3. Популярная литература содержит полезную информацию и вызывает интерес у девочек,
должны быть иными, чем для взрослых пациенток. Буклеты и брошюры по вопросам половой гигиены и контрацепции вызывают у девушек особый интерес. Они позволяют им в спокойной обстановке получить углубленную информацию по теме, обсуждавшейся с гинекологом (рис. 1-3).
Следует помнить, что девушки часто бывают смущены и затрудняются говорить, и, если в таких случаях врач придет им на помощь как собеседник, это поможет им воспринимать сексуальность и «взрослые» понятия как нечто естественное.
Инструменты
Для гинекологического исследования девочек необходимы следующие инструменты и принадлежности (рис. 1-4): • хорошее освещение;
Рис. 1-4. Принадлежности, наиболее часто применяемые в детском гинекологическом кабинете,
• разовый катетер для женщин (короткий) для манипуляций в области девственной плевы, особенно в тех случаях, когда трудно найти отверстие в ней, например 8 F (с синей) и 14 F (с зеленой каймой);
• принадлежности для взятия мазка для цитологического исследования: тампон, предметное стекло, фиксирующая жидкость или спрей;
• питательная среда для посева;
• фазово-контрастный микроскоп для определения чистоты влагалищных мазков;
• ледяная уксусная кислота;
• колъпоскопы различной длины и диаметра с осветительным стержнем, присоединительный элемент для стекловолоконного световода и источника света;
• биопсийные щипцы с тонкими браншами для проведения через кольпоскоп;
• щипцы для экстракции инородных тел (например, щипцы Терруна);
|
|
* маленькое вагинальное зеркало Брейского (как альтернатива большим кольпоскопам для гинекологического исследования подростков и девушек);
* мазевые салфетки, эстриоловая и кортизоно-вая мази, мазь, стимулирующая процессы заживления;
* шприц с насаженным на него мочевым катетером разового пользования для введения мазей во влагалище;
* ультразвуковой аппарат.
1.2. Гинекологическое исследование
Дата добавления: 2018-05-12; просмотров: 540; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!