Как глупый сын победил Смерть 14 страница
У Wolf в ее первоначальном описании шизоидного личностного расстройства, опубликованном в 1964 году, нет ссылки на работу Аспергера (Wolf и Chess 1964). Однако она очень аккуратно проводит различие между ее группой и детьми с аутизмом по трем признакам. Она полагает, что у шизоидных детей, в отличие от аутистов, нет ни одной из следующих особенностей: отсутствие эмоционального ответа или избегание зрительного контакта, стереотипное поведение, отстающее или слабое речевое развитие с наличием эхолалий. Однако не ясно, как ее группа могла соответствовать предложенным ею критериям шизоидного личностного расстройства, если у этих детей не было ни одной из перечисленных проблем. Предложенные ею критерии включают «эмоциональную отчужденность», «ригидность, иногда доходящую до навязчивости»; также она пишет, что дети используют странный «метафорический» язык. Эти термины по-прежнему слишком расплывчаты, чтобы можно было провести четкое различие. Таким образом, различия между группами, по-видимому, группируются вокруг тяжести и возраста — двух факторов, которые тесно связаны друг с другом (поскольку для того, чтобы родители заметили более легкое нарушение, нужно более продолжительное время) и касаются скорее количественных, нежели качественных, различий.
Среди диагностических критериев шизоидного личностного расстройства, предложенных Wolff и Cull (1986), трудно найти такие, которые бы давали возможность четко разделить это расстройство и аутизм (когда случай относится к верхнему концу спектра). Она приводит следующие ключевые признаки шизоидного личностного расстройства:
|
|
|
1. изолированность;
2. ослабление эмпатии и эмоциональная отчужденность;
3. повышенная чувствительность, доходящая до паранойи;
4. необычная манера общаться;
5. ригидность внутренних установок, например полный уход в занятия, связанные с какими-то особыми интересами.
Из этих признаков только «повышенная чувствительность» не подходит под описание способных аутистов. Wolf и Cull считают, что синдром Аспергера — это тяжелая форма шизоидного личностного расстройства, которое является более широким понятием, включающим случаи, не соответствующие критериям синдрома Аспергера.
Это понятие частично пересекается с «шизоидным параноидальным личностным расстройством», приводимом в МКБ-9. Тогда встает существенный вопрос: как отличить детей с шизоидным личностным расстройством, у которых есть синдром Аспергера, от тех, у которых его нет? Ответ сформулирован не вполне четко, снова подразумевается, что различие состоит в тяжести проявлений.
Nagy и Szatmari (1986) полагают, что все описания Аспергера, Wing и Wolff относятся к одной и той же группе детей, которые в DSM-III соответствуют «шизоидному личностному расстройству». Однако этот диагноз в качестве признаков включает идеи отношений и необычный перцептивный опыт, при этом здесь не упоминается ни о каких нарушениях невербальной экспрессии — признаке, который некоторые авторы (например, Tantam 1988c) в случае синдрома Аспергера считают наиболее существенным. Такая диагностическая схема недооценивает значение необычной речи, особых интересов и снижения невербальной коммуникации, наблюдающихся при синдроме Аспергера. По сути, такой подход вряд ли полезен для обеспечения правильного обучения и организации жизни детей этой группы. Как отмечала Wing (1984), если установление связи между синдромом Аспергера и аутизмом может иметь полезные последствия в плане организации жизни таких детей, то диагноз «шизоидное личностное расстройство» может быть «огорчительным и при этом не иметь конструктивного значения». Она также делает важное замечание, что последний диагноз в настоящее время очень расплывчат и, наряду с синдромом Аспергера, может включать множество самых различных нарушений.
|
|
|
Несовпадающие диагнозы
|
|
|
Было предложено огромное количество синдромов, сходных с аутизмом, получивших различные названия. Какие из них входят в аутистический спектр (различаясь только по степени тяжести), а какие представляют собой отдельные нарушения (различающиеся по лежащим в их основе дефектам) — пока неясно. Конечно же, наши оценки будут зависеть от разделяемой нами психологической теории аутизма. Так, если теория аутизма утверждает, что основное и специфическое для аутизма нарушение приводит к нарушениям коммуникации, социального взаимодействия и воображения, то ребенок, проявляющий гибкость, у которого есть нестереотипная символическая игра, не может быть назван аутистом. С другой стороны, если у ребенка есть незначительные (но характерные) нарушения прагматического аспекта речи, без более типичных грубых нарушений, диагноз «аутизм» все равно может быть поставлен, при этом границы диагностической категории не придется расширять сверх допустимого. Как показали Wing и Gould (1979). нарушение социального взаимодействия у аутистов может проявляться в попытках завязать дружбу странным образом точно так же, как и в полном избегании контактов с другими людьми. В таком случае, в определенном смысле, наш ответ на вопрос: «Что такое аутизм?» на третьем уровне объяснения будет зависеть от влияния на наше мнение наших знаний о тех диагнозах, которые имеют отношение к аутизму, но не являются таковым.
|
|
|
Можно ли вылечить аутизм?
В настоящее время, к сожалению, нет способов излечения аутизма, хотя существует множество доступных терапий и видов лечения. Иногда используется медикаментозное лечение, хотя нет данных о лекарствах, которые эффективно помогали бы всем аутистам. Лучшие из них снижают тревожность и улучшают поведение — но не приводят к исчезновению самого аутизма.
Бихевиоральная терапия, особенно системы обучения, осуществляемые вдумчивыми, специально подготовленными педагогами, может оказывать огромное влияние на людей с аутизмом, уменьшая поведенческие проблемы, формируя способы справляться со своими трудностями и раскрывая потенциал за счет концентрации на задатках и способностях учеников. С точки зрения трех уровней, которые обсуждались в 1-й главе, можно изменить поведение аутиста, однако в настоящее время невозможно исправить ключевые биологические и когнитивные дефекты.
Терапии: как оценить «чудодейственные средства»
На протяжении истории аутизма неоднократно делались заявления о чудодейственных средствах, которые пробуждали надежду в родителях, но в результате проверки оказывались блефом и вскоре забывались. Различные терапевтические подходы возникают и исчезают с такой скоростью, что здесь не имеет смысла обсуждать какие-то конкретные виды терапии — любое обсуждение вскоре окажется устаревшим. Вместо этого в данном разделе будут предложены некоторые критерии оценки терапий, которые могут быть применимы к любому новому виду вмешательства и которые должны помочь вам самим составить свое мнение о сообщениях, касающихся чудодейственных средств.
Оценка должна быть независимой, поскольку педагоги и родители, использующие какую-то терапию, могут уверовать в нее до полной потери объективности. Так, например, в случае лекарств те, кто проводит измерения, не должны знать, кто получает, а кто не получает препарат. Оценивать ребенка должен сторонний эксперт и, если это возможно, использовать для этого стандартизированные методики, а не давать свою субъективную оценку. Полезными инструментами могут быть IQ-тесты, такие как переработанная Векслеровская шкала интеллекта для детей (WISC-R) и Векслеровская шкала интеллекта для взрослых (WAIS), методики оценки поведения аутистов, такие как Шкала оценки аутизма у детей (Childhood Autism Rating Scale — Schooler и др. 1980), и методики оценки адаптации в повседневной жизни, такие как Вайнлэндская шкала оценки адаптивного поведения (Sparrow и др. 1984).
Уровень функционирования ребенка (включая диагностический статус) должен оцениваться (предпочтительно с помощью объективных методов оценки) до и после проведения терапии. Измерение, проводимое до терапевтического вмешательства, должно устанавливать точку отсчета. После некоторого периода применения терапии для определения динамики следует еще раз произвести оценку состояния ребенка, если возможно, с помощью тех же методик измерения. В некоторых случаях также полезно посмотреть, насколько устойчивы положительные изменения или насколько они обратимы и зависимы от того, продолжает ли ребенок посещать занятия. Так, например, для определения эффективности препарата необходимо провести оценку уровня функционирования ребенка до применения препарата, затем, когда он находится на препарате, и, наконец, после отмены препарата. Такая оценка результатов после отмены препарата может быть особенно необходима в случае лечения ребенка, который может оказаться недоступен для исследования, когда станет взрослым.
Неотъемлемой частью экспериментальной проверки эффективности терапевтического воздействия является контроль. У большинства детей с аутизмом положительные изменения происходят по мере взросления, независимо от получаемой ими помощи. Таким образом, важно оценить отношение между изменениями, которые произошли в результате терапии, и теми изменениями, которые могли произойти сами по себе. Другими словами, специфический терапевтический эффект того или иного воздействия можно оценивать только относительно не прерывного развития. На самом деле это очень затруднительно, поскольку невозможно узнать, как бы развивался ребенок, не пройди он курс терапии.
Обычный путь состоял бы в том, чтобы сравнить аналогичного ребенка, не прошедшего курс терапии, с ребенком, прошедшим курс терапии. В случае аутичных детей, которые часто столь не похожи друг на друга, чрезвычайно трудно подобрать контрольную группу для сравнения. Критериями подбора могут быть уровень интеллекта (IQ) или умственный возраст, хронологический возраст, тяжесть проявлений, тип школы, которую посещает ребенок, и пол. Если не удается подобрать ни одного ребенка для надлежащего контроля и сравнения, можно взять группу детей и в качестве контрольных данных брать средние показатели по группе.
Любой, кто действительно нашел средство лечения аутизма или обнаружил эффективное терапевтическое воздействие, должен быть заинтересован в том, чтобы плод его усилий был оценен таким исчерпывающим образом, и открыт для контактов с независимыми экспертами. Вышеизложенные критерии также полезны для оценки индивидуальных достижений при использовании определенных программ обучения. Они могут быть использованы учителем для оценки того, как изменяются разные ученики в зависимости от используемых стратегий обучения.
Выводы
Аутизм — нарушение, приковывающее к себе внимание, поскольку он представляется нарушением, прежде всего, человеческого образа жизни. Трудно представить аналогичное нарушение у животного, с таким же сложным сочетанием особых способностей и дефектов, как у людей с аутизмом. Аутизм — именно человеческое нарушение; оно дает нам возможность соприкоснуться с тем опытом, который так близок, и, наверное, все же так далек от нашего восприятия нас самих и нашего мира социальных отношений. Возможно, мы все «слегка аутичны»? Не растворяется ли аутизм в континууме нормы? Это те вопросы, которые завораживают всех, кто знаком с аутизмом. В этой главе рассмотрены возможные границы аутизма. Следующая, последняя глава обращается в будущее и рассматривает еще одну теорию аутизма, которая может дать новые идеи для нашего понимания отношений между «нормальным» и «аутичным».
X. Остающиеся вопросы: взгляд в будущее
Подведение итогов
В этой книге были рассмотрены современные работы, касающиеся природы аутизма на биологическом, поведенческом и когнитивном уровнях. В особенности много внимания уделялось современному представлению о психике аутичного ребенка — психологическим теориям аутизма. Одна из теорий, а именно идея о том, что аутистов можно охарактеризовать как подверженных «психической слепоте», стала в последние годы особенно влиятельной. Эта теория полезна и для изучения развития ребенка вообще, — не потому, что она верна (этот вопрос по-прежнему спорный), но потому, что она говорит о причинных связях, которые специфичны именно для данных детей, а с другой стороны — она поддается экспериментальной проверке. Гипотеза модели психического при ее применении к аутизму фокусируется на триаде нарушений (Wing и Gould 1979) - в сфере коммуникации, социального взаимодействия и воображения. Она не только помогает понять суть триады нарушений, но и позволяет нам сделать «тонкие срезы» в триаде нарушений. Таким образом, идея дефицита репрезентации внутренних представлений дает нам систематический подход к нарушенным и сохранным формам социального и коммуникативного поведения у аутистов (см. таблицы 5 и 6), используя технику «тонких срезов», цель которой — сопоставить две формы поведения, отличающиеся только тем, востребуют они или нет способность к репрезентации внутренних представлений. Такой подход соответствует возрастающему интересу к анализу тех функциональных модулей[23], которые лежат в основе психических способностей (например, Fodor 1983. Cosmides 1989). Он позволяет нам иначе взглянуть на социальное и коммуникативное поведение, и поэтому аутизм стал поводом для проверки многих теорий нормального развития (например, теории Sperberg и Wilson 1986, Наррё 1993).
| Табл. 5. Успехи и неудачи аутистов, прогнозируемые с помощью тонкого анализа, в заданьях, требующих и не требующих репрезентации внутренних представлений | |
Успехи
| Неудачи
|
| Табл.6. Успехи и неудачи аутистов, наблюдаемые в реальной жизни | |
Успехи
| Неудачи
|
(1 - Инструментальные жесты используются для сообщения о том, что надо делать («подойди», «дай»), экспрессивные жесты — для выражения чувств.)
За пределами гипотезы модели психического
Насколько хорошо гипотеза модели психического объясняет аутизм? Теория «психической слепоты» помогает понять природу нарушений игры, социального взаимодействия и вербальной и невербальной коммуникации детей с аутизмом. Однако аутизм не исчерпывается триадой нарушений. Теория дефицита репрезентации внутренних представлений не подходит для объяснения аутизма у всех людей (см. гл. 7); кроме того, она не может объяснять всех проявлений аутизма.
Признаки, не входящие в триаду нарушений
Клинические признаки, берущие начало в работах Каннера (1943) и Аспергера (1944, перевод в Frith 1991b) и выдержавшие проверку временем, включают следующее:
— сужение сферы интересов (необходимый диагностический признак в DSM-II-R, American Psychiatric Association 1987);
— навязчивое стремление к постоянству (один из основных признаков, согласно Kanner и Eisenberg 1956);
— островки сохранных способностей (существенный признак по Kanner 1943);
— наличие изолированных выдающихся способностей (у одного из 10 аутистов, Rimland 1978);
— очень хорошая механическая память (подчеркивается Kanner 1943);
— использование не всего объекта, а только какой-то его части (диагностический признак в готовящемуся к изданию DSM-IV).
Все эти аспекты аутизма, не входящие в триаду нарушений, хорошо описаны в многочисленных свидетельствах родителей, касающихся развития детей с аутизмом (Park 1987. Hart 1989, McDonnell 1993). Ни одно из этих проявлений не может объясняться отсутствием способности к репрезентации внутренних представлений.
Конечно, клинически важные признаки, наблюдаемые у аутистов, не обязательно должны являться признаками, специфичными именно для данного нарушения. Однако существует значительный корпус экспериментальных работ, многие из которых были выполнены до появления теории репрезентации внутренних представлений, выявляющих отклонения, характерные именно для аутизма, однако лежащие вне сферы социального взаимодействия. Hermelin и O'Connor первыми использовали то, что, в сущности, является разновидностью метода «тонких срезов» (обобщенное описание в их монографии 1970 года), т.е. сопоставление тщательно уравненных групп аутистов и неаутичных детей одинакового умственного возраста. В таблице 7 приводятся некоторые из подобных данных.
| Табл. 7. Экспериментальные данные, которые нельзя объяснить «психической слепотой». Неожиданно высокие и низкие результаты при выполнении когнитивных заданий у аутичных детей, отличающиеся от обычно наблюдаемого соотношения | |
Успехи
Необычно высокие результаты
| Неудачи
Необычно низкие результаты
|
Теория центрального согласования
Исходя из твердой уверенности в том, что как сильные, так и слабые стороны при аутизме обусловлены одной-единственной причиной, лежащей на когнитивном уровне, Frith (1989a) предположила, что аутизм характеризуется специфической рассогласованностью интеграции разноуровневой информации. Для нормального процесса переработки информации характерна тенденция собирать различную информацию, в результате чего образуется осмысленное целое более высокого порядка, чем исходные данные, — Frith это называет центральным согласованием[24]. Например, суть истории легко вспомнить, а то, какими словами она рассказывалась, быстро забывается, и вспомнить это бывает затруднительно. Bartlett (1932), подводя итог серии своих замечательных экспериментов на запоминание картинок и историй, пришел к выводу: «обычно человек не воспринимает (такие) сюжеты деталь за деталью... Как правило, у него существует непреодолимая склонность схватывать общий смысл целиком; и на этой основе он создает правдоподобные детали».
Дата добавления: 2018-05-12; просмотров: 219; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!