Групування симптомів у синдроми



ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

 

Клінічний діагноз

Виразкова хвороба дванадцяти палої кишки повторно виявлена. Виразка цибулини по малій кривизні 12ПК, середнього розміру (0,5–0,6 см), активна стадія (гостра виразка), середня ступінь важкості, фаза загострення.

Супутнє захворювання: хронічний панкреатит.

Скарги хворої

Хворий скаржиться на періодичні, приступоподібні, інтенсивні болі в епігастральній ділянці, що виникають через 1–2 год після прийому їжі (голодні, пізні болі). Прийом їжі приносить тимчасове полегшення. Також відмічає схуднення на 2–3 кг. за останні 1.5- 2 міс., нудоту, печію, слабкість, біль у спині.

Анамнез захворювання

Вважає себе хворим з 1990 р., коли вперше з’явився періодичний, приступоподібний, інтенсивний біль в епігастральній ділянці, що виникає через 1–2 год після прийому їжі (голодній, пізній біль). Прийом їжі приносить тимчасове полегшення. Погіршення стану супроводжувалося нудотою, печією, слабкістю, болем у спині. За спеціалізованою медичною допомогою не зверталася, самостійно не лікувався. В 1991 р. в ургентному порядку був доставлений в УЦМКЛ хірургічне відділення з діагнозом перфоративна виразка12- ї кишки, було проведене хірургічне лікування після якого хворий відмітив значне покращення свого стану, зникли вищеназвані скарги. В подальшому хворий не дотримувався дієти, періодично вживав алкогольні напої, профілактичної терапії не проводив і 24.02.2009 р стан хворого значно погіршився, приступи болю стали тривалішими, інтенсивнішими, що не знімалися прийомом їжі та спазмолітиків. 25.02.2009 р хворий звернувся за допомогою до гастроентеролога, яким була направлена на проведення додаткових обстежень у відділення гастроентерології УМЦКЛ, де зараз проходить стаціонарне лікування.

Опитування про стан окремих органів і систем

На мою думку, основною причиною розвитку захворювання у_________. є порушення ним режиму харчування, зловживання гострою, гарячою та смаженою їжею, вживання періодично алкоголю, чорної кави, має місце також стрес, що відноситься до провокуючих факторів розвитку виразкової хвороби. А саме, груба їжа сприяє прямому травмуванню слизової оболонки, кава стимулює секреції соляної кислоти, сприяє вивільненню гастрину, що є одним з найсильніших стимуляторів шлункового кислотовиділення.

Хворий народився 01 лютого 1958 року. В фізичному і розумовому розвитку не відставав від ровесників. Навчання давалося легко. В дитинстві хворів не часто. Живе з сімєю в сухому, чистому з достатньою квадратурою житлової площі будинку. Сімейні й матеріальні умови задовільні, палить 20 сигарок на день. Туберкульоз, венеричні захворювання та гепатит заперечує. На виразкову хворобу 12 – ї кишки хворів дідусь. Алергічні реакції на харчові продукти, побутові та інші алергени не підтверджує.

Резюме

На мою думку, основною причиною розвитку виразкової хвороби є порушення ним режиму харчування, зловживання гострою, гарячою та смаженою їжею, вживання натще чорної кави, періодично алкоголю, а також перенапруження нервової системи, що відносяться до провокуючих факторів розвитку виразкової хвороби. У даного хворого захворювання є гострим, повторно виявленим, з прогресуючим перебігом. Супроводжується ураженням цибулини 12ПК, в якій візуалізується виразка середніх розмірів (0,5–0,6 см).

Дані об’єктивного обстеження

Загальний стан задовільний;

Свідомість ясна;

Положення в ліжку активне;

Вираз обличчя спокійний;

Тілобудова правильна;

Зріст – 174 см

Вага – 66 кг

ІМТ=МТ(кг)/зріст(м)2=66/2,82=21,8 (норма)

t° тіла – 36.6°С

Шкіра: Колiр шкiри блiдо-рожевий. Крововиливiв, висипки, вузликів, роздряпiв, ксантелазм, ксантом, «судинних зірочок», ангіом, пролежнів, виразок, ерозiй, пухлин на шкiрi немає, є рубець від перенесеної операції з приводу перфорації 12- ї кишки, що відповідає верхній серединній лапаротомії. Проявiв ревматичних вузликiв, кiльцевидної еритеми, вузлуватої еритеми, геморагiй немає. Шкiра еластична, суха. Оволосiння за чоловічим типом. Алопецiї, сивини немає.

Підшкірно-жирова клітковина:ступінь її розвитку помірний. Шийні, пахвові та пахвинні лімфатичні вузли не пальпуються.

М’язи:загальний розвиток задовільний, тонус в нормі. При пальпації болючості, ущільнень, пухлин, атрофій, гіпертрофій та м’язових гриж не відмічається.

Кістки: кінцівки симетричні, сколіоз грудного відділу хрепта. Активні та пасивні рухи виконуються в повному об’ємі. Болючості при пальпації та рухах не виявлено.

Стан нігтів:ламкості, плям, змін форми і кольору нігтів не виявлено. Голова звичайної форми. Очі правильно розміщені в орбітах. Повіки – червоні, без ерозій та сльозотечі. Щоки бліді. Ніс прямий, вушні раковини без особливостей.

Ротова порожнина: Відкриття рота вільне. Запах з рота відсутній. Губи, зуби, ясна не змінені. Язик звичайної величини, блідо-рожевого кольору, розладів рухів немає. Слизова оболонка порожнини рота блідо-рожевого кольору, волога, крововиливів, пухлин, рубців, висипних елементів немає. Піднебінні мигдалики звичайної величини, рихлість, гнійні пробки відсутні.

Шия: Шия звичайної форми, з правильними контурами, симетрична. Положення гортані і трахеї серединне. Щитоподібна залоз при пальпації не визначається.

Серцево-судинна система

Обстеження поверхневих судин

При оглядi шиї та дiлянки серця пульсацiї сонних артерiй, набухання шийних вен, пульсацiї вен немає. Пульс на правiй та лiвiй променевих артерiях синхронний, 80 ударiв за хвилину, ритмiчний, пульсовi хвилi однакового наповнення, напружений, високий. У доступних для дослiдження мiсцях властивостi артерiальної стiнки не змiненi. Вузлуватiсть, звивистiсть, ригiднiсть не визначається. Симптом Попова-Савел'єва негативний. Симптом Мюссе негативний. Псевдокапiлярний пульс Квiнке на визначається. Пульсацiя на a.dorsalis pedis та a.tibialis posterior не змiнена, однакова справа та злiва. Артерiальний тиск на лiвiй руцi 120/75, на правiй – 120/75 мм. рт. ст. Пульсовий – 45 мм рт. ст. Змiн зi сторони поверхневих вен (розширення, болючостi при пальпацiї, наявностi вузлiв, ущiльнення) немає.

Огляд передсерцевої ділянки

Серцевого горбу, систолiчного втягання, серцевого та верхiвкового поштовху, пульсацiї у дiлянцi серця та в епiгастрiї немає.

Пальпацiя дiлянки серця.

При пальпацiї у Y мiжребер'ї на 0,5 см назовнi вiд l. medioclavicularis sinistra визначається верхiвковий поштовх, посилений, резистентний, високий, ширина приблизно 2 см, при змiнi положення тiла не змiщується. При пальпацiї в областi верхiвки серця дiастолiчне тремтiння («котяче муркотіння») не виявляється. Систолiчне тремтiння у дiлянцi аорти, ретростернальна пульсацiя аорти, серцевий поштовх не визначається.

Перкусiя дiлянки серця

При перкусiї серця визначаються наступнi межi серцевої тупостi:

Межі серця Відносна тупість Абсолютна тупість
Права IY м/р, на 0,5 см вправо від l. parasternalis dexrta IY м/р, по лівому краю грудини
Верхня ІII ребро, l. parasternalis sinistra IV ребро, l. parasternalis sinistra
Ліва Y м/р, на 1 см назовнi вiд l. medioclavicularis sinistra Y м/р, на 1 см назовнi вiд l. medioclaviculari sinistra

Поперечник серця 13 см. Ширина судинного пучка у II мiжребер'ї – 5 см (не виходить за межi грудини).

Аускультацiя серця

Діяльність серця ритмічна. ЧСС 75 за 1 хвилину. При аускультації на верхівці серця вислуховуються обидва тони, І тон дещо посилений. У ІІ м/р справа біля грудини вислуховуються обидва тони, ІІ тон сильніший за І. У ІІ м/р зліва від грудини вислуховуються обидва тони, ІІ тон сильніший за І. У ІV точці аускультації вислуховуються обидва тони, І тон краще. У точці Боткіна вислуховуються обидві тони, І тон сильніший.

Шуми, додаткові тони, екстракардіальні шуми (плевроперикардіальний, кардіопульмональний, шум тертя перикарду) не вислуховуються. При аускультації судин подвійного тону Траубе, подвійного шуму Виноградова-Дюрозьє, шуму «дзиґи» немає.

Органи дихання:

Грудна клітка нормостенічна, положення лопаток семетричне.

Змішаний тип диханя. Обидві половини грудної клітки приймають участь в акті дихання, частота дихання 20/хв. Дихання ритмічне. При пальпації болючості не спостерігається. Втягування і випинання між реберних проміжків при диханні не відмічається. Задишка відсутня. Патологічний тип дихання не визначається.

При пальпації грудна клітка – еластична, болючість в міжребер’ях і вздовж ребер відсутні, шум тертя плеври не відчувається. Голосове тремтіння в нормі.

Порівняльна перкусія. Над симетричними дiлянками грудної клiтини визначається ясний легеневий звук.

Топографiчна перкусiя:

– висота стояння верхiвок легень спереду: – справа – на 3 см вище середини ключицi

– злiва – на 3 см вище середини ключицi

– висота стояння верхiвок легень ззаду: – справа – на рiвнi 7 шийного хребця

– злiва – на рiвнi 7 шийного хребця

– ширина полiв Кренiга: справа – 5 см; злiва – 5 см

Нижня межа легень:

Назва лінії Права легеня Ліва легеня
L. parasternalis V міжребер’я
L. medioclavicularis VI міжребер’я
L. axillaries anterior VII ребро VII ребро
L. axillaries media VIII ребро VIII ребро
L. axillaries posterior IX ребро IX ребро
L. scapullaris X ребро X ребро
L. paravertebralis

Остистий відросток XI грудного хребця

Активна рухомiсть нижнього краю легенів

Лінії СПРАВА ЗЛIВА
L. medioclavicularis 6 см 6 см
L. axillaries media 7 см 7 см
L. scapullaris 6 см 6 см

 

При аускультацiї легень над симетричними дiлянками грудної клiтини вислуховується нормальне везикулярне дихання. Хрипи, крепiтацiя, шум тертя плеври не вислуховується. Бронхофонiя однакова на симетричних дiлянках грудної клiтини.

Органи травлення:

Живiт звичайної форми. Втягувань, випинань, розходження прямих м'язiв живота немає. Область пупка не змiнена.

Перкусія. При перкусiї живота перкуторний звук над дiлянкою кишок та шлунком тимпанiчний. Виявляється перкуторна болючість у надчеревній ділянці (симптом Менделя ІІ). Вiльна рiдина у черевнiй порожнинi не виявляється.

Пальпація При поверхневiй пальпацiї живіт м'який, виявляється обмежена болючість та резистентність м’язів в епігастральній ділянці, виявляється болючість справа від серединної лінії. Перiтонеальний симптом Щоткiна-Блюмберга негативний.

При глибокiй методичнiй ковзнiй топографiчнiй пальпацiї за методикою В.П. Образцова-Стражеско.

Пальпація кишечника.

– сигмоподібна кишка – пальпується у вигляді безболісного циліндра товщиною 2–3 см, щільної консистенції з гладкими стінками; рухливість невелика – 2–3 см в обидві сторони.

– сліпа кишка пальпується у вигляді гладкого, помірно напруженого циліндра шириною 3–4 см. Рухливість 2,5 см

– кінцева частина клубової кишки пальпується у вигляді гладкого, помірно пружного циліндра з незначною рухомістю, діаметром 3–4 см.

– червоподібний відросток не пальпується.

– поперечна ободова кишка прощупується у вигляді горизонтального циліндра в області мезогастрія вище пупка, діаметром 3,5–4 см.

– ободова висхідна кишка пальпується по зовнішньому краю правого прямого м’язу живота у вигляді вертикального циліндра в області діаметром 3,5–4 см.

– ободова низхідна кишка пальпується у по зовнішньому краю лівого прямого м’язу живота у вигляді вертикального циліндра в області діаметром 3,5–4 см.

– глибока пальпація навколопупкової ділянки:

– пальпація шлунка. Велика кривизна шлунка пальпується по обидві сторони від серединної лінії тіла на 2–3 см вище пупка. Воротар пальпується у трикутному просторі, що утворений нижнім краєм печінки справа від серединної лінії, серединною лінією тіла та поперечною лінією, проведеною на 3–4 см вище пупка в області правого прямого м’язу живота у вигляді циліндра з перистальтикою.

– перкусія печінки

Розмiри печiнки по Курлову наступнi:

– перший розмiр – 9 см

– другий розмiр – 8 см

– третiй розмiр – 7 см

– жовчний мiхур та підшлункова залоза пальпуються.

– перкусiя селезiнки по Х ребру:

– довжина 6 см,

– поперечник – 4 см.

При аускультацiї над дiлянкою живота вислуховуються кишковi шуми. Шум тертя очеревини не вислуховується.

Підшлункова залоза при пальпації не болюча. При глибокій пальпації вдається прощупати щільний тяж. Дещо підвищена шкірна чутливість в зоні Захар’їна – Геда (ділянка VII–X сегментів зліва). Симптом Мейо-Робсона (болючість при пальпації у лівому реберно-хребетному куті) негативний.

 

Групування симптомів у синдроми

На основі вище перерахованих скарг хворого, анамнезу захворювання, об’єктивного обстеження можна виділити наступні синдроми, що є характерними для виразкової хвороби дванадцятипалої кишки:

· Больовий синдром є головним. В період загострення біль локалізується в епігастральній ділянці, має пристопоподібний характер, є періодичним і виникає через 1–2 год. після прийому їжі (пізні, голодні болі). Іррадіація болю в спину характерно для ускладнень з боку підшлункової залози.

· Диспепсичний синдром включає печію, що є ведучим симптомом, нудоту, больовий і диспепсичний синдроми мають сезонний характер.

Диференціальна діагностика

Враховуючи, наявність спільних симптомів для виразки дванадцятипалої кишки та хронічного холециститу необхідно провести диференційну діагностику між цими захворюваннями.

Проте, для хронічного холециститу характерний приступоподібний характер болю, зокрема у правому підребер’ї, що іррадіює у праву лопатку, плече, шию. Больові приступи виникають, як правило після прийому жирної, смаженої їжі, алкоголю, часто супроводжуються нудотою, блювотою, гіркотою та сухістю в роті, чого не спостерігалось у обстежуваного хворого. При загальному огляді у хворих з хронічним холециститом можливе виявлення субіктеричності склер, чого не спостерігається в даного хворого. Для хронічного холециститу характерне виявлення таких симптомів при пальпаторному обстеженні: позитивний симптом Кера, Мерфі, Ортнера, болючість у точках Мюссі, Мак-Кензі. При лабораторному дослідженні у хворих на хронічний холецистит виявляють підвищення рівня білірубіну у крові, активності трансаміназ, фібрину, чого не виявлялось у обстежуваного хворого. У загальному аналізі крові для хронічного холециститу у період загострення характерно лейкоцитоз зі зміщенням вліво,

У обстежуваного хворого біль у епігастральній ділянці був періодичним, носив ниючий характер, пов’язувався з почуттям голоду, виникав уночі, що не характерно для хронічного холециститу. У пацієнта при перкусії живота відзначалась болючість у епігастральній ділянці (Симптом Менделя ІІ), при пальпаторному обстеженні – обмежена напруження м’язів живота та болючість у епігастральній ділянці та справа від середньої лінії живота. У лабораторних аналізах крові виявлено помірний еритроцитоз, що не спостерігається при хронічному холециститі.

Спільні симптоми також має виразкова хвороба шлунку, проте вона супроводжується ранніми болями, що виникають відразу після прийому їжі, з іррадіацією за груднину, в ділянку серця. Також відмічається відсутність ритмічності болю, що не спостерігалось в обстежуваного хворого. Для уточнення проводять ФГДС.

Виразкову хворобу ДПК поводять із панкреатитом, що також характеризується больовим синдромом, що локалізований в епігастрії, проте при панкреатиті провідними симптомом є оперізуючий біль, у верхній половинні живота з іррадіацією у ліву половину грудної клітки, поперек. Біль частіше виникає у другій половині дня і вночі, супроводжується нудотою, блюванням (що не приносить полегшення), проносом або закрепом (рідше).

Прийом їжі не приносить полегшення, а тільки посилює біль, тоді як для обстежуваного хворого характерні пізні та нічні болі, біль має ниючий характер, що знімається прийомом їжі, крім того для панкреатиту характерний + симптом Мейо-Робсона,якого не має в обстежуваного хворого та підвищення рівня діастази.

 

План додаткових методів обстеження

1. Загальний аналіз крові

2. Загальний аналіз сечі

3. Дослідження калу на приховану кров та я/г

4. Аналіз крові на визначення рівня глюкози

5. Біохімічний аналіз крові

6. Копро грама

7. Реакція Васермана

8. ЕКГ

9. Рентгеноскопія грудної клітки

10. Група крові та резус-належність

11. УЗД ОЧП

12. ФГДС


Дата добавления: 2018-05-09; просмотров: 166; Мы поможем в написании вашей работы!






Мы поможем в написании ваших работ!