Заключение: данные анализа в норме
Nbsp; ГУ ЛНР "Луганский государственный медицинский университет им. Святителя Луки" Кафедра внутренней медицины, эндокринологии, пульмонологии и аллергологии Заведующая кафедрой: д.м.н., проф. Победенная Г. П. Преподаватель: к.м.н., доцент каф. Куликова Р.С.
История болезни
Пихтерева Людмила Алексеевна
Клинический диагноз:
Основной:
Куратор: студентка
6 курса , 4 группы
лечебного факультета
Пелых К.С.
Дата курации: 20.04.2018г.-25.04.2018г.
Луганск 2018
Паспортная часть
1. Ф.И.О.: Пихтерева Людмила Алексеевна
2. Год рождения: 10.03.1953г.
3. Пол: женский
4. Образование: высшее
5. Место жительства /адрес/: г.Свердловск, ул. Гагарина 98\3
6. Место работы: пенсионер
7. Профессия: учитель математики
8. Дата поступления в стационар: 10.04.2018г. 11:55.
9. Диагноз при направлении: Сахарный диабетII типа
Жалобы
Больная предъявляет жалобы на: жажду, сухость во рту, онемение и боли в нижних конечностях, головную боль периодического характера, головокружение, приступы учащенного сердцебиения при физической нагрузке, слабость, быструю утомляемость.
|
|
|
Анамнез настоящего заболевания
Болеет с 1989г., когда случайно было выявлено повышение глюкозы в венозной крови до 12,0 ммоль/л, в этом же году была дообследована и был выставлен диагноз: Сахарный диабет II тип. В 2006г. в связи с повышением глюкозы в венозной крови и неэффективностью таблетированой терапии, перешла на инсулинотерапию. Схема: 7.00 инсулин Рапид 12Ед, инсулин Базал 22Ед; 13.00 инсулин Рапид 10Ед; 18.00 инсулин Рапид 6Ед; 21.00 инсулин Базал 14Ед; Метформин 1000mg 2 раза в день. В течении последних 2-х месяцев отмечает ухудшение состояния. Госпитализирована в эндокринологическое отделение ЛРКБ с целью коррекции и подбора инсулинотерапии.
Анамнез жизни
Родилась первым ребенком. Росла и развивалась согласно возрастным особенностям. В физическом и психическом развитии от сверстников не отставала. Посещала детский сад, окончила школу.Имеет высшее образование – учитель математики старших классов. Замужем, в семье два ребенка. Материально - жилищно - бытовые условия: удовлетворительные, проживает в квартире.
Перенесенные заболевания: ветряная оспа, ОРВИ 2 раза в год.
Наследственный анамнез:мать болела сахарным диабетом II типа.
|
|
|
Аллергоанамнез не отягощен.
Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет.
Туберкулез, венерические заболевания, вирусный гепатит, ВИЧ, малярию – отрицает.
Объективное состояние
Общее состояние средней степени тяжести. Положение активное. Сознание ясное. Ориентирована в месте и времени, контакту доступна.
Телосложение гиперстеническое. Рост – 153 см. Вес – 93 кг. Температура тела – 36,6 ºС. ИМТ 39,7 кг/м2
Кожные покровы: кожа чистая, телесного цвета, эластичная, умеренной влажности тургор сохранен, стрии отсутствуют.Видимые слизистые бледно-розовые, без налета.
Подкожно-жировая клетчатка выражена в области живота и бедер. Пастозности и отёков не отмечается.
Лимфатические узлы безболезненные при пальпации, подвижные, не спаянные между собой и с окружающими тканями. Кожа над ними не изменена.
Костно-мышечная система: мышцы развиты умеренно, тонус и сила мышц в норме. Деформации костей и суставов нет. При пальпации безболезненны. Движения в суставах в полном объеме. Видимой деформации суставов не определяется.
Система органов дыхания:
Дыхание через нос свободное, ритмичное. Грудная клетка нормальной правильной формы, участвует в акте дыхания, симметричная, над- и подключичные ямки выражены умеренно. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.
Тип дыхания смешанный. Частота16 дыхательных движений в минуту.
|
|
|
Пальпаторно: грудная клетка безболезненна. Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках грудной клетки, не изменено.
Перкуторно: топографическая перкуссия легких в пределах возрастной нормы.
При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких ясный легочной звук.
Аускультативно: над всей поверхностью легкихдыхание везикулярное, хрипов нет. Крепитация, шум трения плевры отсутствуют.
Система органов кровообращения:
При осмотре пульсации и набухания шейных вен и артерий нет. Область сердца без особенностей. Верхушечный толчок не визуализируется, локализованный.
Аускультация: тоны ритмичны, приглушенные. Патологические шумы не выслушиваются.
Пульс: ритмичен, симметричен, умеренного наполнения и напряжения, ЧСС – 80 ударов в мин. Ps – 80 удара в мин, АД – 140/80 мм.рт.ст.
Система пищеварения
Слизистые ротовой полости розовые, влажные, без налета. Язык розовый, влажный. Живот правильной формы, в акте дыхания не учавствует, околопупочные вены не расширены.
|
|
|
Поверхностная пальпация: живот мягкий безболезненный, прямые мышцы живота не напряжены. Симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга, Воскресенского) отрицательны. Печень при пальпации безболезненная, изпод края реберной дуги не выступает. Размеры по Курлову: 10см*8,5см*7,3см. Желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка не пальпируются.
Мочеполовая система
При осмотре область поясницы не изменена. При пальпации почки не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется. Симптом ″поколачивания″ отрицательный. Частота мочеиспусканий – 3– 5 раз в сутки, мочеиспускание безболезненное.
Нервная система
Контакту доступна.Ориентирована в месте и времени.Внимание сосредоточено. Сон не нарушен.
Эндокринная система
Щитовидная железа не увеличена. Утолщения в области шеи не наблюдается. Глазные щели симметричные, обычной формы.
Предварительный диагноз
На основании: жалоб больного:жажду, сухость во рту, онемение и боли в нижних конечностях, головную боль периодического характера, головокружение, приступы учащенного сердцебиения при физической нагрузке, слабость, быструю утомляемость; данных анамнеза заболевания:болеет с 1989г., когда случайно было выявлено повышение глюкозы в венозной крови до 12,0 ммоль/л, в этом же году была дообследована и был выставлен диагноз: Сахарный диабет II тип. В 2006г. в связи с повышением глюкозы в венозной крови и неэффективностью таблетированой терапии, перешла на инсулинотерапию. Схема: 7.00 инсулин Рапид 12Ед, инсулин Базал 22Ед; 13.00 инсулин Рапид 10Ед; 18.00 инсулин Рапид 6Ед; 21.00 инсулин Базал 14Ед; Метформин 1000mg 2 раза в день. В течении последних 2-х месяцев отмечает ухудшение состояния; данных объективного исследования можно предположить следующий диагноз: Сахарный диабет IIтипа. Эндокринно-конституциональное ожирение 2 степени.
План обследования больного
1. Клинический анализ крови
2. Биохимический анализ крови.
3. Анализ крови RW.
4. Анализ крови на сахар фракционно.
5. Общий анализ мочи.
6. Анализ кала на яйца гельминтов.
7. УЗИ щитовидной железы.
8. ЭКГ.
9. Эхо-КГ.
10. Обзорная рентгенограмма ОГК.
11. Консультация офтальмолога, кардиолога, ревматолога, нефролога
12.
Данные лабораторных и инструментальных исследований
1. Клинический анализ крови 20.04.2018г.:
эритроциты - 3,8*10¹²/л,
Hb - 112 г/л,
ЦП – 0,88,
лейкоциты – 7,0*10⁹/л,
эозинофилы - 2%,
базофилы: 0%,
нейтрофилы: палочкоядерные - 4%, сегментоядерные - 61%;
лимфоциты - 26%,
моноциты – 7%,
СОЭ - 6 мм/ч.
Заключение: данные анализа в норме.
2. Биохимический анализ крови 27.01.2016г.:
Глюкоза - 5,4 ммоль/л
Билирубин общий-14,2 мкмоль/л
Билирубин прямой – 2,8 мкмоль/л
Мочевина - 4,0 ммоль/л
Креатинин- 0,078 ммоль/л
Общий белок – 81,5 г/л
Альбумин – 54,9 г/л
Альфа-1-глобулины - 2,8 г/л
Альфа-2- глобулины - 5,1 г/л
Бета-глобулины – 5,4 г/л
Гамма-глобулины – 13,3 г/л
АЛАТ - 18 Е/л
АСАТ – 11 Е/л
Холестерин общий – 6,8 ммоль/л
ЛПНП – 4,8 ммоль/л
ЛПВП - 0,97 ммоль/л
Триглицериды – 1,93 ммоль/л
Заключение: холестеринемия.
3. Анализ крови RW 27.01.2016г. – отрицательно.
4.
5. Общий анализ мочи 27.01.2016г.:
Количество – 100 мл
Цвет – соломенно-желтый
Реакция: кислая
Уд. вес: 1021
Прозрачность: полная
Белок: нет
Сахар: нет
Эритроциты – 0-1 в п/з
Лейкоциты – 2-3 в п/з
Эпителий плоский – ед. в п/з
Цилиндры, бактерии, кристаллы солей – нет
Слизь – небольшое количество
Заключение: данные анализа в норме
6. Анализ кала на яйца гельминтов 10.04.2018г. – отрицательный.
7.
8. Эхо-КГ 28.01.2016г. – органических изменений не обнаружено.
9. ЭКГ 16.04.2018г. - ритм синусовый, правильный, вольтаж снижен, ЧСС - 62 в минуту, отклонение ЭОС влево.
10. Обзорная рентгенограмма ОГК 28.01.2016 г. – Линейный пневмофиброз в медиальных зонах легких. Легкие эмфизематозны. Купол диафрагмы расположен низко. Корни фиброзно изменены, тяжисты. Тень сердца не изменена. Заключение: Линейный прикорневой пневмофиброз. Эмфизема легких.
11.
12.
Обоснование клинического диагноза
На основании жалоб:
Дневники
20.04.2018г.
ЧСС 60 ударов в минуту.
АД – 160/85 мм.рт.ст.
Ps – 60 уд.в мин.
Т – 36,6.
Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на: головокружение, головную боль, слабость.
При осмотре кожа телесного цвета, видимые слизистые бледно розового цвета, без налета, язык влажный. Глотание не нарушено. Над всей поверхность жесткое дыхание, множественные жесткие хрипы. ЧДД 22 в минуту. При перкуссии отмечается перкутонный звук, с коробочным оттенком в нижних отделах. В акте дыхания вспомогательная мускулатура не участвует.
Тоны сердца ослабленные, приглушены, ритмичные.
Живот мягкий, безболезненный. Аппетит в норме. Печень не увеличена. Стул и диурез в норме.
Рекомендовано продлить лечение, согласно листа назначения.
08.02.2016
ЧСС 78 ударов в минуту.
АД – 130/80 мм.рт.ст.
Ps – 78 уд.в мин.
Т – 36,6.
Общее состояние удовлетвортельное. Жалобы наодышка при физической нагрузке. Незначительный кашель. Повышеннуюутомляемость, потливость.
Кожные покровы и видимеслизисте нормальной окраски, язык влажный, без налета. Глотание не нарушено. Аппетит в норме.Над всей поверхность жесткое дыхание, множественные жесткие хрипы. ЧДД 21 в минуту.При перкуссии отмечается перкутонный звук в нижних отделах. В акте дыхания учавствует вспомогательная мускулатура.Тоны ритмичны, приглушенные. Патологические шумы не выслушиваются. Видимых пульсаций артерий нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Стул и диурез в норме.Больной отмечает небольшое улучшение самочуствия.
Рекомендованно продлить лечение согласно листу назначения.
Лечение
1) Режим общий.
2) Стол №15
3) Амброксол по 1таб. 3 р\д.
4) Эриспал по 1таб. 3р\д.
5) Папаверин гидрохлорид 2 мл\ в\м.
6) Электрофорез с CaCl2 на грудную клетку.
7) Ингаляция берадуал 1,0 + 10,0 физ. р-р + О2 2раза в день, через небулайзер.
Эпикриз
Больной Недов Леонид Степанович, 1958 года рождения.
Проживает г. Свердловск ул. Гагарина 98\3
Находился на лечении с 26.01.2016 по 09.02.2016г. в ЛРКБ – отделение профпатологии.
Диагноз: Хронический бронхит II (вторая) стадия, пылевой этиологии, фаза неполной клинической ремиссии, пневмофиброз, эмфизема легких, ЛН I (первая), Заболевание профессиональное.
Поступил в отделение со следующими жалобами: одышка при физической нагрузке, кашель с мокротой, периодические давящие боли в грудной клетке, повышенная утомляемость.
Лабораторные и инструментальные обследования:
Клинический анализ крови 27.01.2016г.: эритроциты - 4,5*10¹²/л, Hb - 155 г/л, ЦП –1,0. лейкоциты -8,4*109/л. эозинофилы - 2%, базофилы:0%, нейтрофилы: палочкоядерные - 4%, сегментоядерные - 61%; лимфоциты -26%, моноциты – 7%, СОЭ - 6 мм/ч.
Биохимический анализ крови 27.01.2016г. Заключение: холестеринемия.
Анализ крови RW 27.01.2016г. – отрицательно
Клинический анализ мокроты 27.01.2016г.
Количество – 5 мл
Цвет: светло-серый
Характер: слизистый
Консистенция: вязкая
Примеси: нет
Лейкоциты – до 30-35 в п/з
Эритроциты – единичные в поле зрения
Элементы эпителия бронхов – небольшое количество
Альвеолярные клетки – увеличенное количество
Пылевые клетки – незначительное количество
Эластические волокна, микобоктерии туберкулеза– нет
Спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена – не обнаружены
Общий анализ мочи 27.01.2016г.: норма.
Анализ кала на яйца гельминтов 27.01.2016г. – отрицательный.
Спирограмма 27.01.2016г.: ЖЕЛ – 71 % ОФВ1 – 75 % .Незначительное снижение ЖЕЛ и ОФВ1.
Эхо-КГ 28.01.2016г. – органических изменений не обнаружено.
ЭКГ 28.01.2016г. - ритм синусовый, правильный, вольтаж снижен, ЧСС - 85 в минуту, отклонение ЭОС вправо.
Обзорная рентгенограмма ОГК 28.01.2016 г. – Линейный пневмофиброз в медиальных зонах легких. Легкие эмфизематозны. Купол диафрагмы расположен низко. Корни фиброзно изменены, тяжисты. Тень сердца не изменена. Заключение: Линейный прикорневой пневмофиброз. Эмфизема легких.
Пульсоксиметрия 28.01.2016 г. – 95 %.
Фибробронхоскопия 29.01.2016г.– атрофический эндобронхит.
Во время лечения получал следующее лечение:
Амброксол по 1таб. 3 р\д.
Эриспал по 1таб. 3р\д.
Папаверин гидрохлорид 2 мл\ в\м.
Электрофорез с CaCl2 на грудную клетку.
Ингаляция берадуал 1,0 + 10,0 физ. р-р + О2 2раза в день, через небулайзер.
Выписывается в удовлетворительном состоянии.
Рекомендовано:
Сан курортное лечение.
Наблюдение у участкового терапевта, лечение два раза в год.
Список литературы
1. В.А.Капустник ,И.Ф.Костюк «Профессиональные болезни»: учебник для студентов медиков и врачей-интернов.-«Медицина» 2012
2. Внутренние болезни: Учебник/Ф. И.Комаров, В.Г.Кукес, А.С.Сметнев и др.; Под ред. Ф.И.Комарова, В.Г.Кукеса, А.С. Сметнева. – 2-е изд., перер и дополн. – М.: Медицина, 1990: - 688 с.: ил.
3. М.Ю.Коломоєць, М.Ф.Троян, О.І.Федів Схема історії та додатковіматеріали з терапії; Навчальнийпосібник для студентів старших курсів та лікарів – інтернів
Дата добавления: 2018-05-09; просмотров: 129; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!