Тема: «Хронический гломерулонефрит»

Nbsp; Лекция № 13 - 48. Преподаватель Литвинова Е.М.

Хронический гломерулонефрит

Хронический гломерулонефрит – хроническое, иммунно-воспалительное заболевание обеих почек с первичным поражением клубочкового аппарата, последующим вовлечением остальных структур почек, прогрессирующим течением, развитием ХПН.

Этиология.

Инфекционно-иммунный - исход острого гломерулонефрита. Факторы, способствующие переходу острого гломерулонефрита в хроническую форму: повторные охлаждения, наличие и обострение очагов инфекции, неблагоприятные условия труда и быта, злоупотребление алкоголем, травмы, инсоляция.
Неинфекционно-иммунный нефрит.
Особые формы (генетический, радиационный).
При системных заболеваниях соединительной ткани (ревматоидный артрит, системная красная волчанка).

Патогенез.

Токсины стрептококка повреждают структуру базальной мембраны капилляров клубочков. Вырабатываются аутоантитела под влиянием разрешающего фактора. Происходит бурная аллергическая реакция с образованием иммунных комплексов, которые оседают на базальной мембране клубочков и вызывают ее повреждение. В результате выделения медиаторов воспаления и факторов коагуляции из поврежденных клубочков развивается иммунное воспаление и микротромбозы в капиллярах клубочков.

Патологическая анатомия.

Почки уменьшаются в размере и массе (менее 100г.), происходит уплотнение ткани (вторично сморщенная почка). Поверхность почки зернистая, так, как участки некроза и атрофии (западения) чередуются с участками гипертрофированных нефронов (выбухания). При микроскопическом исследовании обнаруживается воспалительный процесс в клубочках с зарастанием капиллярных петель и полости капсулы. Клубочек превращается в рубчик или гиалиновый узелок. В почечных канальцах выявляются дистрофические изменения. Границы между корковым и мозговым слоями стираются. В далеко зашедшей стадии заболевания сохраняются лишь единичные гипертрофированные нефроны.

Неинфекционный иммунный гломерулонефрит возникает при воздействии неинфекционных факторов.

Клиника.

Зависит от варианта, стадии, фазы воспаления, течения, наличия осложнений.

Варианты: латентный, нефротический, гипертонический, смешанный, гематурический.

Стадии: компенсации, субкомпенсации, декомпенсации.

Фазы: обострения, ремиссии

Течение: доброкачественное, злокачественное

Клинические варианты определяются выраженностью и сочетаниями основных синдромов.

Латентный вариантвстречается у 45% больных. Протекает с изолированным мочевым синдромом. Самочувствие больного удовлетворительное, экстраренальные симптомы отсутствуют. Изменения в моче небольшие: достаточный удельный вес мочи, протеинурия, микрогематурия, небольшая цилиндрурия. В биохимическом анализе крови повышение уровня креатинина, мочевины, остаточного азота. В анализе мочи по Зимницкому выявляется изостенурия, гипостенурия, никтурия, полиурия.

Течение благоприятное.

Нефротический вариантпротекает с упорными отеками, олигурией, выраженной протеинурией – больше 4-6г/сут, микрогематурей, цилиндрурей. Иногда асцит, гидроторакс, отмечается слабость, отсутствие аппетита, артериальная гипертензия, головная боль.

Общий анализ крови – лейкоцитоз со сдвигом влево, анемия, ускорение СОЭ. В биохимическом анализе крови наблюдается гипопротеинемия, повышение уровня креатинина, мочевины.

Общий анализ мочи – снижение относительной плотности мочи, протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия.

Анализ мочи по Нечипоренко – преобладание эритроцитов.

Проба Реберга-Тареева – снижение клубочковой фильтрации до 40-50 мл/мин, в терминальной стадии – до 5 мл/мин.

Течение умеренно или быстро прогрессирующее. Исход в ХПН.

Болезнь может осложняться нефротическим кризом: интенсивными болями в животе, перитонитоподобным синдромом, гипертермией, коллапсом, рожеподобным изменением кожи, тромбозом почечных вен.

Гипертонический вариантхарактеризуется артериальной гипертензией, минимальными изменениями в моче. Проявляется интенсивными головными болями, головокружением, снижением остроты зрения, изменениями глазного дна, болями в сердце, сердцебиением, одышкой. При прогрессировании развивается гипертрофия и дилатация левого желудочка, сердечная недостаточность. Количество белка, цилиндров, эритроцитов в моче невелико.

Течение длительное, прогрессирующее, исход – ХПН.

Осложнения: ОЛЖН (сердечная астма, отек легких), эклампсия.

Смешанный вариант – сочетание выраженного нефротического и гипертонического синдромов. Наиболее тяжелый вариант. Относительно быстро развивается почечная недостаточность.

Гематурический вариантхарактеризуется постоянной микрогематурией с эпизодами макрогематурии. Отмечается протеинурия, артериальное давление в норме или слегка повышено, отеков нет или они незначительны, выражен анемический синдром.

ОАК – снижение эритроцитов и гемоглобина.

Лечение.

В период обострения стационарное лечение – режим полупостельный или постельный в зависимости от степени активности воспалительного процесса и компенсации функции почек.

Диета зависит от клинического варианта болезни и стадии компенсации. Больным с изолированным мочевым синдромом в стадии компенсации назначается общий стол с ограничением соли до 8-10г/сут. При гипертоническом и нефротическом вариантах количество соли снижается до 6г/сут. Количество жидкости должно соответствовать суточному диурезу.

Медикаментозное лечение направлено на ликвидацию обострения иммунного воспаления и симптоматическое лечение отдельных проявлений болезни.

Назначаются:

Стероидные гормоны (преднизолон),
Аминохинолины (делагил, плаквенил),
Цитостатики(6-меркаптопурин, азотиоприн),
НПВС (бруфен, вольтарен),
Препараты, улучшающие микроциркуляцию в почках – антикоагулянты прямые (гепарин), непрямые (фенилин, дикумарин, пелентан),
Антиагреганты (курантил, аспирин).

При развитии ХПН кортикостероиды противопоказаны.

Симптоматическое лечение:

Антигипертензивные (В-адреноблокаторы, антагонисты кальция и др. см. лечение АГ)
Диуретики петлевые (фуросемид), тиазидные (гипотиазид)
Альбумин в/в капельно 100-300 мл/сут
Статины
Фитотерапия: настой листьев брусники, почек березы, цветков василька

Профилактика.

Первичная связана с предупреждением и успешным лечением острого гломерулонефрита, последующим длительным диспансерным наблюдением за пациентами, перенесшими острый гломерулонефрит.

Вторичная.

Диспансерное наблюдение: после выписки пациент посещает нефролога ежемесячно; после достижения ремиссии – 1раз в 3 месяца в течение первого года ремиссии; в течение последующих 5 лет – 1 раз в 6 месяцев.

Лечение проводится терапевтом, при необходимости – консультация нефролога.

Санация очагов инфекции.

Реабилитация и трудоустройство пациента.

Направление на санаторно-курортное лечение при отсутствии противопоказаний.

КАРТА СЕСТРИНОСКОГО ПРОЦЕССА

Тема: «Хронический гломерулонефрит»

1-ый этап Сбор информации о состоянии пациента, сестринское обследование	Установление психологического контакта с пациентом. Выявление паспортных данных, жалоб, анамнеза заболевания, анамнеза жизни. Проведение осмотра пациента (определение состояния сознания, кожи, слизистых оболочек, языка). Определение ЧДД, качеств пульса, АД, температуры тела, симптом Пастернацкого.
2-ый этап Определение проблем пациента, формулировка сестринского диагноза	– головная боль, головокружение, слабость; – снижение остроты зрения, туман перед глазами; – плохой аппетит, тошнота, рвота, отеки, сухость во рту; – артериальная гипертензия; повышение температуры тела; – боли в сердце, сердцебиение, одышка; – необходимость соблюдения диеты; – необходимость соблюдения постельного режима в период обострения; – тревога о своем состоянии, неуверенность в благоприятном исходе заболевания; – необходимость систематического приема лекарств; – дефицит знаний о заболевании;
3-ый этап Планирование сестринских вмешательств	Обеспечить: -строгий постельный режим, постоянное тепло на поясничную область. -диетой с ограничением соли и жидкости, обогащенной витаминами. Один разгрузочный день в неделю. Контроль передач. -контроль суточного диуреза и водного баланса. -взвешивание пациента 1 раз в три дня. -уход за кожей, слизистыми оболочками (обтирание, подмывание, смена постельного и нательного белья), профилактика пролежней. -контроль режима физиологических отправлений. -наблюдение за общим состоянием, температурой тела, пульсом, ЧДД, АД, цветом кожных покровов, цветом мочи. Обучить распознавать признаки ухудшения состояния: уменьшение выделения мочи, увеличение массы тела. Обеспечить правильный прием лекарственных препаратов, контроль побочных эффектов лекарственной терапии. Провести беседы о значении соблюдения диеты, режима, здорового образа жизни для профилактике гломерулонефрита. Своевременно и правильно выполнять назначения врача. 6. Обеспечить подготовку к дополнительным исследованиям: обзорной рентгенографии почек, ретроградной пиелографии почек, хромацистоскопии, радиоизотопной ренографии, сканированию почек, УЗИ почек, ЭКГ. 7.Объяснить методики сбора мочи на общий анализ, по Зимницкому, Нечипоренко, Аддис-Каковскому, бакпосев.
4-ый этап Осуществление независимых и зависимых СВ	Оказание неотложной помощи при приступе ОЛЖН, эклампсии. Выполнение подкожных, внутримышечных и внутривенных инъекций, внутривенные капельные вливания.
5-ый этап Оценка эффективности	Подготовку к исследованиям оценивает врач, проводящий исследование. Эффективность сестринского процесса оценивает пациент по улучшению самочувствия, медицинская сестра по данным сестринского обследования, лечащий врач. Оценку зависимых сестринских вмешательств производят старшая медсестра и врач

Дата добавления: 2018-05-09; просмотров: 110; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

Мы поможем в написании ваших работ!