Гидроторакс. Диагностика и неотложная помощь.
Гидрото́ракс (hydrothorax; греч. hydōr вода + thōrax грудь) накопление жидкости невоспалительного происхождения (транссудата) в плевральной полости. В клинической практике, в зависимости от присутствия в плевральной полости, различают:
гемоторакс — наличие крови;
хилоторакс — наличие лимфы.
Гидроторакс чаще бывает двусторонним, иногда — правосторонним и почти никогда —левосторонним. Он может сочетаться со скоплением транссудата в брюшной полости (асцитом), в полости перикарда (гидроперикардом) или с распространенным отеком подкожной клетчатки (анасаркой). Клинически развитие гидроторакса вначале может протекать бессимптомно. По мере накопления транссудата появляется чувство тяжести в груди, нарастает одышка, больной для облегчения дыхания принимает вынужденное положение сидя. Обычно увеличиваются и периферические отеки.
При обследовании больного с гидротораксом выявляют те же симптомы, что и при экссудативном плеврите: ограничение подвижности грудной клетки при дыхании, тупой перкуторный звук в месте скопления жидкости, тимпанический оттенок звука над ее верхней границей; дыхание в области тупости ослаблено или совсем не проводится, над верхней границей тупости выслушивается дыхание с бронхиальным оттенком. При одностороннем гидротораксе наблюдается смещение границ сердца в сторону, противоположную скоплению транссудата.
|
|
|
При рентгенологическом исследовании отмечаются признаки наличия жидкости в плевральных полостях — гомогенное затемнение в нижних отделах легочных полей с косой наружноверхней границей. При одностороннем гидротораксе тень средостения смещается в сторону, противоположную затемнению.
Больных с подозрением на наличие гидроторакса необходимо госпитализировать. В стационаре больному при большом скоплении жидкости в плевральных полостях производят диагностическую плевральную пункцию. Если жидкость, полученная при пункции, прозрачна, имеет соломенно-желтый цвет, относительная плотность ее ниже 1,015, содержание белка менее 30 г/л, величина отношения содержания белка в плевральной жидкости к его содержанию в сыворотке крови меньше 0,5, а проба Ривальты отрицательная, то жидкость следует считать транссудатом, что подтверждает диагноз гидроторакса.
При получении опалесцирующей или мутной жидкости с большой относительной плотностью и содержанием белка, дающей положительную пробу Ривальты, следует думать об экссудативном плеврите.
Лечение больного с гидротораксом направлено на основное заболевание. При большом скоплении жидкости и выраженном затруднении дыхания проводят разгрузочные плевральные пункции, удаляя однократно не более 1 л жидкости с каждой стороны.
|
|
|
БИЛЕТ № 51.
Экспертиза временной нетрудоспособности, ее причины, критерии выздоровления и восстановления трудоспособности.
Экспертиза временной нетрудоспособности организуется в поликлиниках при наличии в их штате не менее 15 врачей. В состав экспертизы входят председатель - главный врач или (в крупных медицинских учреждениях) его заместитель по врачебно-трудовой экспертизе, заведующий соответствующим отделением и лечащий врач. При необходимости для консультации больных могут привлекаться заведующие специализированными кабинетами. Конкретный состав комиссии назначается руководителем медицинского учреждения.
Врачи на комиссии решают следующие вопросы:
разрешает сложные и конфликтные вопросы врачебно-трудовой экспертизы
-санкционирует продление листка нетрудоспособности свыше 30 дней и осуществляет систематический контроль за обоснованностью и правильностью их выдачи
-выдает заключение о необходимости перевода на другую работу, освобождения от работы в ночную смену и т.п.
-выдает листки нетрудоспособности при временном переводе на другую работу больным туберкулезом и профессиональными заболеваниями
|
|
|
-выдает листки нетрудоспособности для санаторно-курортного лечения, а также для специального лечения в другом городе
-направляет больных на медико-социальную экспертизу.
Оценка эффективности реабилитации.
Реабилитация рпеследует 3 цели:
- восстановление функций (полное или частичное);
- восстановление социально-бытовой активности (повседневной дея-тельности);
- восстановление профессиональной деятельности (у детей - способности к обучению).
Эффективность реабилитации должна оцениваться дифференцированно по отношению к достижению каждой цели. Восстановление функций в полной мере возможно далеко не всегда; тем не менее социальная и профессиональная реабилитация могут оказаться эффективными за счет использова-
ния иных путей (вспомогательные технические средства бытовой и профессиональной реабилитации, приобретение новой профессии, обустройство жилья и рабочего места).
Критерии эффективности реабилитации должны отвечать следующим требованиям:
1. Универсальность - возможность использования при разных заболеваниях и в работе разных отделений реабилитации.
|
|
|
2. Унификация способов оценки разных сторон реабилитации (функционального, бытового и социального восстановления).
3. Возможность сравнения данных до и после реабилитации.
4. Возможность цифрового выражения оценок.
5. Простота и доступность оценок, опыт их использования в клинической и др. практике.
Технология реабилитационного процесса на этапе медицинской реабилитации начинается и заканчивается экспертной оценкой объекта реабилитации. Это, а также общность теоретической концепции реабилитации и МСЭ, позволяют заимствовать большой практический опыт МСЭ по ранжированию степени выраженности нарушенных функций. В экспертной практике нарушения функций подразделяются на легкие, умеренно, значительно и резко выраженные. Критерии их оценок разработаны по отношению ко всем нарушениям функций, которые влияют на трудоспособность.
В клинической практике в настоящее время получает распространение понятие "функциональный класс" - ФК. ФК может отражать состояние функции (при ИБС он характеризует состояние коронарного кровообращения - хорошее или плохое) или состояние другого физиологического параметра,
например, физической работоспособности (высокой или низкой). ФК удобно оценивать по 5-балльной шкале, принятой за 100%. ФК-0 характеризует начальное состояние параметра, ФК-1 - легкое его нарушение (до 25%), ФК-2 - умеренное (от 26 до 50%), ФК-3 - значительное (от 51 до 75%),
ФК-4 - резко выраженное или полное нарушение данного параметра (от 76 до 100%). Преимуществом ФК является универсальность этого понятия, возможность цифрового выражения и краткость, что более удобно, чем словесное ранжирование степени нарушенных функций. В то же время готовые наработки экспертизы можно целиком использовать в ранжировании нарушенных функций применительно к ФК. Еще одним преимуществом "ФК" является возможность его применения по отношению к критериям жизнедеятельности, вызывающим социальную недостаточность: ФК состояния трудоспособности, мобильности, самообслуживания и др., что делает ФК универсальным измерителем эффективности реабилитации на всех уровнях. Оценивая ФК до и после реабилитации по каждому критерию и выражая его в виде дроби (в числителе - до, в знаменателе - после реабилитации), можно охарактеризовать 2 критерия эффективности реабилитации:
- достигнутый уровень реабилитации (ФК после реабилитации)
- собственно эффективность реабилитации в баллах - разность ФК до и после реабилитации количественно характеризует эффект реабилитации. Так, если до реабилитации был ФК-3, а после - ФК-1, это выражается дробью 3/1, что означает, достижение после реабилитации ФК-1 и эффективность 2 балла, или 1/0 означает, что после реабилитации достигнуто полное выздоровление, а эффективность реабилитации - 1 балл. Приведенную шкалу можно адаптировать к клиническим критериям оценки эффективности лечения и реабилитации. Выздоровление будет характеризоваться как ФК-0 - полное восстановление функций до нормального предела. Улучшение оценнивается при понижении ФК на 1 балл как умеренное, на 2 и более балла - как значительное. Если ФК остается без изменений, но параметр улучшается, эффект оценивается как легкое улучшение. Повышенние ФК характеризует ухудшение.
Характеристика состояния функций по ФК.
Для оценки состояния функции в экспертизе и реабилитации учитываются 2 критерия - степень нарушения функции и возможности ее компенсации с помощью медико-технических средств. Если компенсация улучшает состояние функции, ее ФК оценивается с учетом эффекта компенсации.
ФК-0 - нет нарушения функций.
ФК-1 - имеются легкие нарушения функций (не более, чем на 25%),
сюда же относятся более выраженные нарушения, которые с помощью медико-технических средств компенсируются полностью или до степени легких нарушений.
ФК-2 - умеренное нарушение функций (от 25 до 50%), не компенсируемые с помощью вспомогательных средств или более значительное нарушение, частично компенсируемое до умеренной степени.
ФК-3 - значительное нарушение функций (от 51 до 75 %), не компенсируемое или слабо компенсируемое.
ФК-4 - резко выраженное и полное (свыше 75%) нарушение функций, не компенсируемое.
Определение степени нарушенных функций по ФК - первый этап реабилитационного и экспертного процесса. На втором этапе оценивается в какой мере расстройство функций (дефект) влияет на состояние жизнедеятельности и степень нарушения (ФК) каждого из критериев жизнедеятельности в отдельности, поскольку разные дефекты отражаются на разных сторонах жизнедеятельности, а нарушение даже одной из них вызывает социальную недостаточность.
Нарушения жизнедеятельности также могут быть компенсированы с помощью медико-технических средств, особенно значительны возможности компенсации нарушений передвижения (протезы, ортезы, коляски, ходунки, автомототранспорт), ориентации (звуковые сигналы при нарушении зрения, зрительные - при расстройствах слуха и т.д.), общения (азбука слепых, глухих). В праетике реабилитации компенсация нарушений жизнедеятельности - один из важных путей реабилитации и достиженние компенсации послеовладения больным навыками использования технических средств и
рпиемов учитывается как эффект реабилитации. Однако, при определении инвалидности, если компенсация "способности" одновременно не улучшает функцию, группа инвалидности устанавливается без учета эфффекта реабилитации (больной с параличом обеих ног рпизнан инвалидом первой группы
даже при обеспечении его коляской и автомобилем, улучшающими его мобильность).
ФК дефекта и нарушений жизнедеятельности совпадают не всегда. При расстройствах висцеральных функций или распространенном поражении опорно-двигательного аппарата они, как правило, изменяются параллель- но, при этом легкое нарушение функции (ФК-1) мало сказывается на состоянии жизнедеятельности, а умеренное (ФК-2) - сопровождается ограничением жизнедеятельности и т.д. НО если поражение опорно-двигательного аппарата носит ограниченный характер (например, поражение только одного нерва или голеностопного сустава), то даже полное нарушение функций (ФК-4) обычно нарушает жизнедеятельность назначительно. Аналогично сказывается на состоянии жизнедеятельности полное нарушение функции одного из парных органов (почка, слух). Однако, и легкие нарушения функций (ФК-1), особенно локомоторные и висцеральные, могут приводить к профессиональной непригодности и серьезно ограничивать трудоспособность, а расстройства сознания или мышления, даже легко выраженные, серьезно влияют на разные стороны жизнедеятельности и рано вызывают
социальную недостаточность. Это создает необходимость самостоятельной оценки степени нарушения жизнедеятельности, а не только нарушения функций.
Дата добавления: 2018-05-09; просмотров: 2177; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!