Грудная клетка эластическая, определяется болезненность в правом подреберье при дыхании, паль-пации и кашле. Голосовое дрожание симметричное, не изменено.



ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О.:Завадская Екатерина Федосьевна

Возраст: 53 года

Место жительства:г.Гродно,Фолюш,13/208-13

Должность:воспитатель

Место работы:детский сад №65

Дата поступления в больницу:21 сентября 2007 года в 11:40

Дата выписки:--

Кем направлен:Гродненская центральная городская поликлиника,                        

Терапевт Жук

Диагноз направившего учреждения:внегоспитальная очаговая пневмония в верхней доле справа

Клинический диагноз:

А)основной: внегоспитальная очаговая пневмония в верхней доле справа

Б)сопутствующие:АГ IIIст.рискIV,НI,состояние после инсульта,СДIIтипа

В)осложнения:--

Дата курации больных:25.09-28.09.2007г.

 

 


Жалобы

Жалобы на момент осмотра: на колющие, слабые боли справа в верхней части грудной клетки, постоянные, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле, уменьшающиеся, когда больная лежит на больном боку, на сухой кашель и слабость.

Жалобы на момент поступления: на интенсивные, постоянные, режуще-колющие боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании и ослабляющиеся при сдавлении правой половины грудной клетки, на кашель с выделением мокроты с прожилками крови, на слабость, тошноту, одышку и потрясающие ознобы.

ANAMNESIS MORBI

Считает себя больной со 16 сентября, когда остро поднялась температура тела до 39-40 С, внезапно почувствовала слабость, тошноту. К вечеру присоединился непродуктивный кашель и появились слабые, ноющие боли в верхней половине грудной клетке,насморк.

ANAMNESIS VITAE

Родилась в 1954 году в городе Гродно в семье рабочих 1-м ребенком. Физически и интеллекту-ально развивалась нормально, от сверстников не отставала. С 7-ми лет пошла в школу. Училась хорошо. По окончании 9-ти классов училась в педучилище. После окончания которого работает преподавателем в Д/С №65. Материально обеспечена, проживает в двухкомнатной квартире с семьей из 2-ух человек. Пи-тание регулярное-3 раза в день, полноценное, разнообразное.

ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Перенесла детские инфекции (ветряная оспа, вирусный паротит, корь).Часто болеет ОРЗ. В 2001 году перенесла инсульт. В мае 2007 года было выполнено оперативное вмешательство по поводу фибромиомы матки.

НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ

Дочь, и ближайшие родственники здоровы.

СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ

Замужем, имеет взрослую дочь.

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Менструации с 12 лет, регулярные 28 по 4 дня, умеренные.

ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ

Не курит. Алкоголь не употребляет. Наркотики не употребляет.

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Аллергическая реакция на MgSO4(сыпь по типу крапивница) ,а на пищевые продукты и факто-ры внешней среды не отмечает.У ближайших родственников без осложнений.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Гепатит,венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась.

ЭМОЦИОНАЛЬНО-НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Тяжелым психоэмоциональным переживаниям подвергался регулярно на рабочем месте.

VI. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

(ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ)

Общее состояние.

Общее состояние больного удовлетворительное.

Внешний вид больного соответствует возрасту. Выражение лица: живое. Конституционный тип: нормо-стенический. Рост-164 вес-70. Положение больного в постели: активное. Сознание сохранено. Осмотр кожных покровов. Кожа: чистая, цвет кожи-бледно-розовая ,цианоз губ,эластичность, тургор тканей снижен, без высыпаний. Слизистая глаз бледно-розовая, влажная, чистая. Склеры не изменены. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек бледно-розовая, влажная, чистая. Миндалины отсутствуют. Десны не изменены.

Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранён

Подкожная жировая клетчатка: степень развития умеренная, равномерность распределения жирового слоя.

Лимфатические узлы: подчелюстные, шейные, локтевые паховые не пальпируются.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Осмотр

Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания - брюшной. Частота дыха-тельных движений 16 в минуту. Форма грудной клетки нормостеническая, симметричная, обе половины груд-ной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно приле-жат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер прямой. Надключичные и подключичные ямки выражены хо-рошо. Межреберные промежутки прослеживаются.

Пальпация

Грудная клетка эластическая, определяется болезненность в правом подреберье при дыхании, паль-пации и кашле. Голосовое дрожание симметричное, не изменено.

Перкуссия

Топографическая перкуссия.

Нижние границы правого легкого:


Дата добавления: 2018-05-09; просмотров: 94; Мы поможем в написании вашей работы!






Мы поможем в написании ваших работ!