Нервно-психическая сфера и органы чувств.
ГРОДНЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра факультетской терапии
Зав. Кафедрой: Конколь К.И.
Преподаватель: Кулеш Л.Д.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О. больного: Чернецкий А.Н. 40 лет
Куратор: студентка 4 курса лечебного факультета
11 группы Савицкая С. И.
Время курации: 10.12.2001 - 14.12.2001
Гродно
2001
1. Паспортная часть:
1.1. ФИО: Чернецкий Александр Николаевич.
1.2. Возраст: 40. 1.3. пол: М
1.4. Место жительства: г. Гродно пр-т Космонавтов д.19 кв.43
1.5. Место работы, профессия: автокомбинат, токарь.
1.6. Дата поступления:7.12.2001.
1.7. Кем направлен: 2-ая городская поликлиника.
1.8. Клинический диагноз:
а)основной – нижнедолевая левосторонняя очаговая пневмония;
б) сопутствующее - хронический бронхит;
в) осложнения – экссудативный плеврит.
1.9. Дата курации больного: 10.12.2001
2. Жалобы:
При поступлении больного беспокоили сильные колющие боли в области спины слева, локализующиеся между углом лопатки 10-м ребром, от задней подмышечной линии до околопозвоночной линии, усиливающиеся при кашле и глубоком вдохе; одышка инспираторного характера, появляющаяся при физической нагрузке; сердцебиение при физической нагрузке; умеренный кашель с небольшим количеством трудно отделяемой мокроты слизисто-гнойного характера. Повышение температуры тела до 38.0, потливость и общая слабость.
|
|
|
3. Анамнез заболевания:
Примерно 2,5 недели назад, больной перенёс ОРВИ, которая проявлялась не продолжительным насморком кашлем с не большим количеством легко отделяемой мокроты, незначительными головными болями, признаками интоксикации (повышением температуры тела до 38.0, потливости, общей слабостью). К врачу не обращался, принимал аспирин, анальгин. Через 5 дней появились незначительные боли в спине, локализация - между углом лопатки и IX ребром, от задней подмышечной линии до околопозвоночной. Сначала это были ноющие боли постоянного характера, через несколько дней боли усилились и приобрели колющий характер при кашле, потом при физической нагрузке; за врачебной помощью не обращался, однократно ставил банки на всю область спины, боли не курировались. Больной стал замечать одышку инспираторного характера.Через неделю появилось сердцебиение при физической нагрузке.
7.12.2001 боли стали более интенсивными, что заставило больного вызвать участкового терапевта, который направил его во вторую клиническую больницу.
|
|
|
4. Анамнез жизни:
Родился 15.08.1961г. в семье рабочих вторым ребёнком. Вскармливался молоком матери до 1 года. С раннего детства рос и развивался нормально. По умственному и физическому развитию от своих сверстников не отставал. Пошёл в школу в 7 лет, окончил 8 классов, после чего поступил в ПТУ-49 г. Гродно. После окончания училища служил в Военно-Морском Флоте (в Прибалтике) до 1981г., так как его комиссовали по поводу язвенной болезни луковицы 12-пер. кишки. С 1982 г. работает слесарем на ГПО – Азот в 5-3-катализаторном цеху. С 1996 г. работает токарем на автокомбинате. Работает в дневную смену по 8 часов, положение во время работы - стоя. Работа связана с физическим напряжением. Санитарные условия рабочего помещения: светлое, но холодное и сырое. Работа сопряжена с значительным шумом и наличием высокого содержания во вдыхаемом воздухе газа и пыли, сопровождается частыми сквозняками.
Жилищные условия удовлетворительные: квартира 2-х комнатная на пятом этаже, с удобствами; проживают 2 человека.
Питание регулярное, три раза в день; обедает на работе в столовой; злоупотребляет жирной пищей.
Семейный и половой анамнез: не женат.
Профессиональные вредности: на протяжении 14,5 лет отмечает вдыхание паров аммиака, кислот; работал с азотной кислотой, селитрой.
|
|
|
Факторы наследственности: отец умер в 63 года от рака желудка, болел 5 лет, мать здорова.
Перенесённые заболевания: ОРЗ; в 5 лет болел паротитом, в 14 лет – аппендэктомия, частые простудные заболевания. 1981г. язвенная болезнь луковицы 12-пер. кишки, был
госпитализирован, язва зарубцевалась. Отмечает многократные переломы верхних и нижних конечностей, ключицы (связывает с баскетболом), многочисленные ушибы грудной клетки, связ. с профессион. деятельностью.
Туберкулёзом, вирусным гепатитом, венерическими заболеваниями не болел.
Вредные привычки: курит с 18 лет (в день 15-20 сигарет без фильтра).
Лекарственный и гемотрансфузионный анамнезы без особенностей. Отмечает пищевую аллергию на мёд (появление покраснения кожных покровов и сыпью по всему телу).
5. Объективное исследование:
Общее состояние.
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, выражение лица обычное, положение в постели активное, телосложение гиперстеническое. Рост 170см, вес 95 кг, темпер-ра тела 36,7°С. Кожные покровы чистые, цвет нормальный, умереной влажности. Кожа эластичная. Видимые слизистые розового цвета. Подкожно-жировая клетчатка выражена значителино, толщина кожной складки на уровне пупка 4 см. Лимфатические узлы не пальпируются. Мышцы средней степени развития, тонус нормальный при пальпации безболезненны. Суставы не деформированы, безболезненны Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме.
|
|
|
Система органов дыхания.
Дыхание через нос свободное. Форма грудной клетки гиперстеническая. Отставание левой половины грудной клетки в акте дыхания, тип дыхания брюшной. Частота дыхания 19 /мин, средней глубины, ритм дыхания правильный. Грудная клетка эластичная. При пальпация безболезнена.
Сравнительная перкуссия ясный лёгочной звук,голосовое дрожание нормальное
Топографическая перкуссия
Нижняя граница:
| Правое легкое | Левое легкое | |
| l.parasternalis | 5 м/р | - |
| l.mediaclavicularisечно | VI ребро | - |
| l.axillaris anterior | VII ребро | VI ребро |
| l.axillaris media | VIII ребро | VII ребро |
| l.axillaris posterior | IX ребро | VIII ребро |
| l.scapularis | X ребро | IX ребро |
| l.paravertebralis | Остистый отросток XI грудного позвонка | Остистый отросток X грудного позвонка |
Активная подвижность нижнего края легких (см)
| На вдохе | На выдохе | На вдохе | На выдохе | |
| l.mediaclavicularis | 2 | 2 | - | - |
| l.axillaris media | 3 | 3 | 1,5 | 1,5 |
| l.scapularis | 2 | 2 | 1,5 | 1,5 |
При перкуссии пространства Траубе тимпанический звук.
Верхняя граница лёгких.
Спереди верхушки выступают над ключицей на 4 см. Сзади верхушки находятся примерно на уровне 7 шейного позвонка. Поля Кренига 5 см.
Аускультация лёгких.
Дыхание везикулярное; слева ниже угла лопатки дыхание не прослушивается. Слева между задней и средней подмышечной линией прослушивается шум трения плевры на уровне VII ребра.
Сердечно-сосудистая система.
Пальпация.
Верхушечный толчок не пальпируется. Пульс одинаковый на обеих руках, полный, нормального напряжения, 90 ударов/мин. Рит
м правильный, равномерный. Артериальная стенка упругая.
Перкуссия сердца и сосудистого пучка.
Правая граница относительной сердечной тупости: 3 м/р по правому краю грудины 4м/р 1,5 см кнаружи от правого края грудины, Левая граница: 3м/р 2см кнаружи от левого края грудины, 4 м/р 2см кнутри от l. Mediaclavicularis, 5 м/р 1,5см кнутри от l. Mediaclavicularis. Верхняя граница на уровне 3-го ребра. Ширина сосудистого пучка 5 см.
Аускульптация сердца и крупных сосудов.
Тоны сердца ясные ритмичные. Артериальное давление на правой руке 140/85, на левой 135/80.
Система органов пищеварения.
Осмотр полости рта.
Запах изо рта обычный. Губы: цвет нормальный, сухие. Слизистая оболочка рта розового цвета. Язык влажный, у корня обложен белым налётом, сосочки выражены. Зев нормальной окраски, миндалины не выступают из-за нёбных дужек.
Осмотр живота.
Форма нормальная, брюшная стенка участвует в дыхании. Пупок втянут. Подкожно-жировая клетчатка сильно выражена.
Перкуссия живота.
Тимпанический звук.
Аускультация живота.
Перистальтика кишечника не усиленая.
Пальпация живота
Поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий, безболезненный. Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско:
Cигмовидная, слепая, ободочная к-ки и желудок не пальпируются из-за чрезмерного развития подкожной-жировой клетчатки.
Исследование печени и желчного пузыря.
Перкуссия печени.
Верхняя граница абсолютной печёночной тупости:
по правой окологрудинной линии ------------ верхний край VI ребра
по правой срединно-ключичной линии ------ нижний край VI ребра
по правой передней подмышечной линии -- на VII ребре
Нижняя граница абсолютной печёночной тупости:
по правой окологрудинной линии ------------ на 2 см. ниже нижнего края
правой рёберной дуги
по правой срединно-ключичной линии ------ на1см ниже края правой
рёберной дуги
по правой передней подмышечной линии -- по нижнему краю X ребра
по срединной линии -------------------------- на 3 см. ниже мечевидного отростка
Границы левой доли печени:
по левой окологрудинной линии ---- по нижнему краю левой рёберной дуги
по левой рёберной дуге -------------- 6 см. влево от срединной линии
Размеры печени по Курлову:
поперечник по правой срединно-ключичной линии ---11 см.
поперечник по средней линии ------------------------------- 9 см.
косой размер ------------------------------------------------------ 7 см.
Пальпация печени по Образцову - Стражеско:
Нижний край печени на 1 см. ниже рёберной дуги по среднеключичной линии. Край мягкий, острый, ровный, безболезненный; поверхность гладкая. Желчный пузырь не пальпипуется.
Исследования селезёнки.
Селезёнка не пальпируется.
Система мочеотделения.
Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого справа и слева отрицательный.
Эндокринная система.
Щитовидная железа нормальных размеров, эластической консистенции, безболезненная.
Нервно-психическая сфера и органы чувств.
Настроение хорошее. Ориентирование в окружающей обстановке правильное. Дермографизм белый, нестойкий.
6. Предварительный диагноз:
Острая левосторонняя пневмония; эксудативный плеврит.
7. План обследования больного:
1. Общий анализ крови в динамике:
- Количество лейкоцитов
- СОЭ
- формула
2. Биохимический анализ крови в динамике:
- ОБ и белковые фракции
- Сиаловые кислоты
- Фибрин
- Серомукоид
- Гаптоглобин
3. Общий анализ мочи:
- белок
- эритроциты
4. Рентгенография легких в трех проекциях
5. Исследование мокроты посев на чувствительность, цитологич исследование
6. Посев на БК.
7. ЭКГ
8. Дифференциальный диагноз и его обоснование:
9. Клинический диагноз и его обоснование:
1. Oсновной - поверхностная нижнедолевая левосторонняя очаговая пневмония;
сопутствующий - хронический бронхит;
осложнения – экссудативный плеврит.
Диагноз поставлен на основании:
а) Жалоб больного: на сильные колющие боли в области спины слева, локализующиеся между углом лопатки 10-м ребром, от задней подмышечной линии до околопозвоночной линии, усиливающиеся при кашле и глубоком вдохе; одышка инспираторного характера, появляющаяся при физической нагрузке; сердцебиение при физической нагрузке; умеренный кашель с небольшим количеством трудно отделяемой мокроты слизисто-гнойного характера. Повышение температуры тела до 38.0, потливость и общая слабость.
б) Данных анамнеза заболевания: После перенесенного ОРВИ через 5 дней появились незначительные боли в спине, локализация - между углом лопатки и IX ребром, от задней подмышечной линии до околопозвоночной. Сначала это были ноющие боли постоянного характера, через несколько дней боли усилились и приобрели колющий характер при кашле, потом при физической нагрузке; за врачебной помощью не обращался, однократно ставил банки на всю область спины, боли не курировались. Больной стал замечать одышку инспираторного характера.Через неделю появилось сердцебиение при физической нагрузке.
7.12.2001 боли стали более интенсивными, что заставило больного вызвать участкового терапевта, который направил его во вторую клиническую больницу.
в) Объективного обследования: отставание левой половины грудной клетки в акте дыхания, смещение нижней границы левого легкого на одно ребро вверх, ограничение подвижности нижнего края левого легкого, слева ниже угла лопатки дыхание не прослушивается. При аускульптации слева между задней и средней подмышечной линией прослушивается шум трения плевры на уровне VII ребра.
10. Этиология и патогенез заболевания у данного больного:
Предрасполагающие факторы: Курение, хронический бронхит, работа во вредных условиях труда.
Больной перенес ОРВИ, при этом патологический процесс локализовался в верхних дыхательных путях, но вследствие предрасполагающих факторов у больного нарушен мукоцилиарный клиренс, поэтому аспирированая инфицированая слизь из ВДП не элиминировалась из дистальных отделов дыхательных путей. Это привело к развитию воспаления в легочной ткани, главным этиологическим фактором которого был вирус, а в последствии присоединилась и бактериальная флора, может быть даже активировалась эндогенная условнопатогенная флора т.к. на фоне ОРВИ наблюдается иммунодефицит. Воспалительный процесс распространялся по легочной ткани и достиг плевры, что привело к острой боли т.к. на листках плевры начал откладываться фибрин, а позже начал образовываться эксудат, который стал сдавливать легкое это привело к развитию одышки, а смещение средостения в здоровую сторону к приступам сердцебиения.
12. Лечение и его обоснование у данного больного:
1.Постельный режим с переходом на палатный после нормализации температуры и ликвидации плеврита.
2.Диета N 10.
3.Этиологическое лечение
Rp: Sol. Gentamicini 4%-2ml
Dtd N 20 in ampull.
S. По 2 мл внутримышечно 3 раза в день.
4.Патогенетическое лечение:
· Востановление дренажной функции бронхов
Rp: Bromhexini 0,004
Dtd N 20 in tab.
S. По 1таблетке 3 раза в день.
Отхаркивающее средство, мукорегулятор – механизм действия: уменьшает вязкость мокроты, изменяя соотношение жидкой (увеличивает) и плотной ( уменьшает) частей мокроты.
· Антиоксидантная терапия
Rp: Tocopheroli 0,1
Dtd N 20 in caps.
S. По 1 капсуле 2 раза в день.
Механизм действия: активация процессов перекисного окисления с образованием избытка свободных радикалов приводит к повреждению мембран бронхопульмональной системы. Коррекция мембранных нарушений производится с помощью экзогенного антиоксиданта –витамина Е.
· Эвакуация экссудата с целью предупреждения развития эмпиемы и устранение функциональных расстройств, связанных со сдавлением жизненно важных органов.
5. Борьба с интоксикации: учитывая удовлетворительное состояние больного и слабую выраженность симптомов интоксикации, больному рекомендуется обильное питьё: клёквенный морс, соки, минеральная вода.
6. Симптоматическое лечение:
· Жаропонижающие и болеутоляющие средства
Rp: Metindoli 0,075
Dtd N 10 in tab.
S. По 1таблетке 2 раза в день.
Механизм действия: ингибирует фермент циклооксигеназу, что приводит к угнетению синтеза простагландинов ( основных факторов воспалительной реакции), которые повышают чувствительность болевых рецепторов к химическим (серотонин, гистамин) либо механическим стимулам и увеличивают экссудацию в очаге воспаления, что способствует увеличению поступления болевых импульсов в ЦНС.
7. Физиотерапия, ЛФК.
· Ингаляционная терапия: ингаляция ацетилцистеином
Механизм действия: является муколитиком- изменяет физические и химические свойства мокроты, что приводит к её разжижению и выведению.
· Электрофорез с кальцием хлоридом и гепарином с целью быстрейшего исчезновения экссудата.
· Ручной и вибрационный массаж грудной клетки после стихания острых явлений.
13. Дневник:
14. Первичная и вторичная профилактика заболевания:
15. Прогноз:
16. Эпикриз:
17. Литература:
1. А.Н.Окороков "Диагностика болезней внутренних органов." том 3.
2. А.Н.Окороков "Лечение болезней внутренних органов." том 1.
3. В.И.Маколкин,С.И.Овчаренко "Внутренние болезни.
Дата добавления: 2018-05-09; просмотров: 451; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!