Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
МУНИЦИПАЛЬНОЕ АВТОНОМНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗАГОРОДНЫЙ ДЕТСКИЙ ОЗДОРОВИТЕЛЬНЫЙ ЛАГЕРЬ «ОГОНЕК» МУНИЦИПАЛЬНОГО РАЙОНА УФИМСКИЙ РАЙОН РЕСПУБЛИКИ БАШКОРТОСТАН От «03» апреля 2018 года Уважаемые родители, опекуны и законные представителя! Для отдыха в МАУ ЗДОЛ «Огонек» потребуются следующие документы ребенка: 1. Путевка – для стационарного лагеря, Заявление – для палаточного лагеря; 2. Свидетельство о рождении ребенка или его паспорт - копия; 3. Медицинский полис - копия; 4. Медицинская справка по форме №079/у (заполняется участковым врачом); 5. Справка от врача, разрешающая посещение бассейна; 6. Разрешение педиатра на занятие отдельными видами спорта (футбол, волейбол, пионербол, ГТО, бег, тренажеры); 7. Анкета для родителей; 8. Согласие на использование и обработку персональных данных ребенка; 9. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство; 10. Согласие родителей (опекунов) на психологическое сопровождение ребёнка.
АНКЕТА РОДИТЕЛЕЙ
Отправляющего ребенка в МАУ ЗДОЛ «Огонёк» МР Уфимский район РБ.
На ____ смену с _______________ по _______________2018 г.
1. Ф.И.О. ребенка ____________________________________________________________________
2. Дата рождения (дд.мм.гг.)______________________________ полных лет: __________________
3. Адрес фактического проживания: ____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
4. Сведения о родителях (ФИО, телефон):
|
|
|
Мать________________________________________________________________________________
Отец________________________________________________________________________________
5. Уважаемые родители! Пожалуйста, укажите категорию, к которой относится Ваш ребенок.
Данная информация конфиденциальна
- трудная жизненная ситуация;
- инвалидность;
- состоит на учёте в комиссии по делам несовершеннолетних;
- неполная семья;
- многодетная семья;
- дети-сироты;
- дети, оставшиеся без попечения родителей;
- не относится ни к одной из указанных категорий.
6. Отметьте черты характера, присущие Вашему ребенку: ________________________________
______________________________________________________________________________________
7. В незнакомой обстановке ребенок: чувствует себя уверенным, робким, плохо привыкает.
8. Представляет ли общение со сверстниками трудности: да, нет, не всегда.
9. В коллективе предпочитает быть скорее лидером, чем исполнителем: да, нет, не всегда.
10. Какую деятельность предпочитает Ваш ребенок: активное взаимодействие со сверстниками или уединенная спокойная деятельность.
11. Имеет склонность к занятиям: спорт, танцы, пение, рисование, декоративное искусство, видеоблогер, другое.
12. Общение с взрослыми: всегда доброжелателен, не всегда, могут возникнуть проблемы.
|
|
|
13. Возникает ли у вашего ребенка аллергия на пищу, лекарства, растения: нет, да (на что):
_____________________________________________________________________________________
14. Особенности ночного сна: спокойный, часто просыпается, ночные страхи, боязнь темноты.
15. Есть ли у ребенка последствия перенесенных операций, травм, др.: да, нет. Какого рода ____________________________________________________________________________________
16. Укажите, пожалуйста, перенесенные ребенком инфекционные заболевания _____________________________________________________________________________________
Анкета прочитана мною полностью и заполнена верно:
____________/______________________________________ «_____» ____________ 2018г.
подпись ФИО
СОГЛАСИЕ
На использование и обработку персональных данных ребенка
Я, _____________________________________________________________________________,
(ФИО родителя или законного представителя)
паспорт _____ ____________, выдан ______________________________________________
(серия, номер) (когда, кем)
_____________________________________________________________________________
(в случае опекунства / попечительства указать реквизиты документа, на основании которого осуществляется опека или попечительство)
|
|
|
_____________________________________________________________________________
(адрес)
даю согласие на обработку персональных данных моего ребенка
_____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка)
паспорт (свидетельство о рождении) _____ _____________, выдан ____________________
(серия, номер) (когда, кем)
_____________________________________________________________________________
(адрес)
(далее «Ребенок»), муниципальному автономному учреждению загородному детскому оздоровительному лагеря «Огонек» муниципального района Уфимский район Республики Башкортостан (юридический адрес: 450533, Республика Башкортостан, Уфимский район, СП Таптыковский сельсовет, д. Глумилино, ул. Садовая, д. 18) (далее МАУ ЗДОЛ «Огонек»), для обеспечения участия Ребенка в программах и мероприятиях, реализуемых МАУ ЗДОЛ «Огонек».
Перечень персональных данных Ребенка, на обработку которых дается согласие: фамилия, имя, отчество, домашний адрес, дата регистрации по месту проживания, дата рождения, место рождения, серия и номер паспорта (свидетельства о рождении), сведения о выдаче паспорта (свидетельства о рождении), включая дату выдачи и код подразделения, телефон, фамилия, имя, отчество и номер телефона одного или обоих родителей (законных представителей) Ребенка, сведения о состоянии здоровья.
|
|
|
Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении персональных данных Ребенка, которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая использование, передачу персональных данных третьим лицам – транспортным компаниям, туристическим и страховым компаниям, иным юридическим и физическим лицам – исключительно для нужд обеспечения участия Ребенка в программах и мероприятиях, реализуемых МАУ ЗДОЛ «Огонек» (при обязательном условии соблюдения конфиденциальности персональных данных), а также на блокирование и уничтожение персональных данных.
Я согласен(-сна), что обработка персональных данных может осуществляться как с использованием автоматизированных средств, так и без таковых.
Обработка персональных данных осуществляется в соответствии с нормами Федерального закона №152-ФЗ «О персональных данных» от 27.07.2006 г.
Данное Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует в течение 75 лет. Я уведомлен(-а) о своём праве отозвать настоящее согласие в любое время. Отзыв производится по моему письменному заявлению в порядке, определённом законодательством Российской Федерации. Мне известно, что в случае исключения следующих сведений: «фамилия, имя, отчество Ребенка, домашний адрес, дата регистрации по месту проживания, дата рождения, место рождения, серия и номер паспорта (свидетельства о рождении), сведения о выдаче паспорта (свидетельства о рождении), включая дату выдачи и код подразделения, телефон, фамилия, имя, отчество и номер телефона одного или обоих родителей (законных представителей) Ребенка, сведения о состоянии здоровья», Ребенок не сможет участвовать в программах реализуемых МАУ ЗДОЛ «Огонек».
___________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
____________/______________________________________ «_____» ____________ 2018 г.
подпись ФИО
| БАШҠОРТОСТАН РЕСПУБЛИКАҺЫ МУНИЦИПАЛЬ РАЙОН ӨФӨ РАЙОНЫ БАЛАЛАР ҺАУЫҠТЫРЫУ ЛАГЕРЫ "ОГОНЕК" МУНИЦИПАЛЬ АВТОНОМ УЧРЕЖДЕНИЕҺЫ 450533, БР, Өфө районы, Таптыҡов ауылсоветы, Глумилино, а.,Баҡсасылар урамы, 18 йорт Тел.: +7(937) 475-58-08 e-mail: sportogonek@mail.ru ИН 0245953498, ОГРН 1160280123211 | 
| МУНИЦИПАЛЬНОЕ АВТОНОМНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗАГОРОДНЫЙ ДЕТСКИЙ ОЗДОРОВИТЕЛЬНЫЙ ЛАГЕРЬ «ОГОНЕК» МУНИЦИПАЛЬНОГО РАЙОНА УФИМСКИЙ РАЙОН РЕСПУБЛИКИ БАШКОРТОСТАН 450533, РБ, Уфимский район, СП Таптыковский сельсовет, д. Глумилино, ул. Садовая, д. 18 Тел.: +7(937) 475-58-08 e-mail: sportogonek@mail.ru ИНН 0245953498, ОГРН 1160280123211 |
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
Я,_____________________________________________________________________________________________________
Паспортные данные: Серия ____________ №_____________, выдан ____________________________________________
Дата рождения ____________________________ г.
Проживающий по адресу:______________________________________________________________________________
Законный представитель (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) несовершеннолетнего (нужное подчеркнуть)
_____________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего до 15 лет, несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет)
В соответствии с требованиями статьи № 20 Федерального закона от 21. 11. 2011г. № 323 « Об основах охраны здоровья граждан в РФ», Федерального закона от 25. 11. 2013г. №317-ФЗ даюинформированное добровольное согласие на медицинское вмешательство.
Я, доверяю медицинским работникам выполнение исследований, вмешательств и лучевых исследований, если таковое будет продиктовано медицинской необходимостью и целесообразностью и выполнено в соответствии с действующими стандартами и правилами.
Согласно Приказу МЗСР РФ от 23. 04. 2012г. № 390н я даю согласие на проведение при необходимости следующих вмешательств:
- Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза.
- Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, непрямая ларингоскопия.
- Антропометрические исследования.
- Термометрия.
- Тонометрия.
- Неинвазивные исследования органов зрения и зрительных функций.
- Неинвазивные исследования органа слуха и слуховых функций.
- Исследование функций нервной системы ( чувствительной и двигательной сферы).
- Лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические.
- Функциональные методы обследования, в том числе электрокардиография, суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование кардиограммы, спирография, пневмотахометрия, пикфлуометрия, реоэнцефалография, электроэнцефалография.
- Рентгенологические методы исследования, в том числе флюорография (для лиц старше 15 лет) и рентгенография, ультразвуковые исследования, допплерографические исследования.
- Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно.
- Оказание психиатрической помощи.
Я, также даю согласие на обработку необходимых персональных данных, в объеме и способами, указанными в п.1,3 ст.11 Федерального закона № 152 – ФЗ «О персональных данных».
Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие субъекта персональных данных: фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, адрес, контактный телефон, реквизиты, полис ОМС (ДМС), страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), данные о состоянии здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью, другая информация.
Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача) в порядке, установленном законодательством РФ, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, иные действия.
Законный представитель пациента:____________ / _________________________________________
(подпись) (ФИО)
Дата «_____»_________________2018 г.
Дата добавления: 2018-05-02; просмотров: 189; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!