Если вам проводилось ЭКО, заполните эту таблицу.
Методы при проведении ЭКО и общепринятые сокращения –
ЭКО, ЭКО + ИКСИ (интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида)
ЭКО + ДС (донорская сперма)
ЭКО + ДО (донорские ооциты)
ДЭ - перенос донорских эмбрионов
СМ - суррогатное материнство
Х – хетчинг
криоперенос – перенос размороженных эмбрионов
ПГД – предимплантационная генетическая диагностика
ЭКО + ИКСИ + ТЕЗЕ, МЕЗЕ (пункция яичка или придатка с целью получения сперматозоидов)
IVM – ЭКО с незрелыми яйцеклетками
| Дата мес/год | Место лечения | Метод | Про- токол стимуля- ции | Препараты, используе- мые для сти-муляции | Получено яйцекле-ток при пункции | Полу-чено эмбри-онов | Пере-несено эмбрио- нов | Бере-мен-ность да\нет | Исход беремен-ности/ осложне- ния процеду-ры/ Другое | ||
|
|
| ||||||||||
|
|
| ||||||||||
|
|
| ||||||||||
Информация о вашем партнере
| Нужное подчеркните | комментарии | ||
| Курите ли вы сигареты | Да | Нет | Если да, укажите количество сигарет в день |
| Принимаете ли вы алкоголь | Да | Нет | Количество раз в неделю |
| Принимаете ли постоянно какие-либо лекарства | Да | Нет | |
| Испытываете ли вы затруднения с эрекцией | Да | Нет | |
| Испытываете ли затруднения с эякуляцией | Да | Нет | |
| Не подвергались ли ваши половые органы перегреванию | Да | Нет | |
| Не подвергались ли вы воздействию токсических веществ | Да | Нет | |
| Не было ли у вас травм половых органов | Да | Нет | |
| Не было ли у вас половых инфекций | Да | Нет | Если да, укажите инфекции |
| Не было ли у вас простатита | Да | Нет | Если да, укажите дату |
| Не было ли у вас операции по поводу паховой грыжи | Да | Нет | Если да, укажите дату операции |
| Не было ли у вас в детстве неопущения яичек | Да | Нет | |
| Аллергичекие реакции на лекарства | Да | Нет | Если да, укажите лекарства |
| Лечение по поводу бесплодия | Да | Нет | Если да, укажите лечение и лекарства, сроки лечения |
Данные предыдущей оценки качества спермы (спермограммы)
|
|
|
| Параметры | Дата | Дата | ||
| ОБЪЕМ ЭЯКУЛЯТА | ||||
| ЦВЕТ | ||||
| PH | ||||
| АГГЛЮТИНАЦИЯ | ||||
| АГРЕГАЦИЯ | ||||
| ЛЕЙКОЦИТЫ | ||||
| КОЛИЧЕСТВО СПЕРМАТОЗОИДОВ | ||||
| ПОДВИЖНЫХ | ||||
| ПОДВИЖНЫХ А |
|
| ||
| ПОДВИЖНЫХ В | ||||
| ПОДВИЖНЫХ С | ||||
| НЕПОДВИЖНЫХ D | ||||
| СПЕРМАТОЗОИДЫ С НОРМАЛЬНОЙ МОРФОЛОГИЕЙ | ||||
| SpermMarTest IgA |
| Знаете ли Вы причину вашего бесплодия. Если да, то укажите ваш диагноз. |
| Какой вид лечения вы хотели бы получить в нашей клинике? Что вы ожидаете от специалистов нашей клиники? |
| Следите ли Вы за новостями в области вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ)? Какими источниками информации Вы пользуетесь? |
| Как Вы считаете, какие веб-сайты, посвященные тематике лечения бесплодия, пользуются наибольшей популярностью? Являетесь ли вы участником форумов этих сайтов? |
| Как вы оцениваете веб-сайт клиники «АльтраВита» (www.altravita-ivf.ru )? |
Дата заполнения анкеты __________________________________________________________________
|
|
|
Ссылка на профиль в социальной сети ______________________________________________________
Дата добавления: 2018-05-02; просмотров: 79; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!