Помощь при приступе пароксизмальной тахикадии при синдроме WPW
Вагусные пробы: проба Вальсальвы (натуживание на высоте вдоха), массаж каротидного синуса (односторонне нажатие в области сонного треугольника продолжительностью не более 10 с), кашлевой и рвотный рефлексы, обкладывание лица кусочками льда. Эффективность вагусных проб при наджелудочковой тахикардии достигает 50%.
Если известно, что у пациента имеется синдром WPW, врач может предпочесть не использовать аденозин, поскольку он способен индуцировать ФП. Вместо этого можно использовать в/в пропафенон или прокаинамид.
В качестве альтернативы возможно выполнить сразу наружную электрическую кардиоверсию. При гемодинамически значимой симптоматики на фоне тахикардии (синкопэ, пресинкопэ, стенокардия, гипотензия, нарастание признаков сердечной недостаточности) показана незамедлительная наружной электрическая кардиоверсия (100 Дж). Если не имеется ассоциированных факторов риска системной эмболизации электрическая кардиоверсия не требует антикоагуляции.
У пациентов при тахикардии с синдромом WPW не следует использовать препараты, действующие на АВ-узел! Использование β-адреноблокаторов, блокаторов кальциевых каналов и сердечных гликозидов противопоказано из-за того, что они замедляют проведение по АВ-узлу и не влияют на проведение по ДП антероградное или даже усиливают его. В конечном итоге это является потенциально опасным в отношении трансформации наджелудочковой тахикардии в желудочковую и/или фибрилляцию желудочков.
|
|
|
Плановое лечение синдрома WPW – катетерная радиочастотная аблация ДПП. Профилактическая антиаритмическая терапия при реципрокных тахикардиях проводится только при противопоказаниях или отказе больного от радиочастотной аблации.
Лечение трепетания и фибрилляции предсердий
Основные направления лечения фибрилляции и трепетания предсердий — лечение самой аритмии и профилактика тромбоэмболических осложнений. Существует 2 пути лечения аритмии:
· восстановление и поддержание синусового ритма (тактика контроля ритма);
· контроль частоты сердечных сокращений (ЧСС) при сохранении ФП (тактика контроля ЧСС).
Для восстановления синусового ритма при пароксизмах фибрилляции и трепетания самые наиболее доказана эффективность пропанорма и амиодарона. С целью прекращения аритмии может быть использован новокаинамид, вводимый внутривенно по 50-100 мг/мин до получения эффекта. Эффективным методом является назначение хинидина по 400 мг каждые 2-3 часа до суммарной дозы 1,4-1,6 г. Реже используется внутривенное введение изоптина в дозе 5-10 мг или обзидана в дозе 5 мг. При быстром нарастании признаков сердечной недостаточности показана электроимпульсная терапия, проводимая в условиях стационара.
|
|
|
Если длительность пароксизма трепетания или фибрилляции предсердий более 48 часов, то из-за высокого риска нормализационных тромбоэмболий, восстановление синусового ритма следует отложить на 3 недели антикоагулянтной терапии с использованием пероральных антикоагулянтов, проводя в этот период мероприятия по урежению частоты желудочковых сокращений (тактика контроля ЧСС): дигоксин, β-блокаторы, блокаторы Са-каналов (верапамил, дилтиазем). Через 3 недели производится восстановление синусового ритма (чаще путем электроимпульсной терапии) и назначается терапия для удержания синусового ритма (тактика контроля ритма) – I, III класс антиаритмических препаратов с возможным дополнительным назначением II или IV классов. (варфарин – непрямой антикоагулянт,
В случае нарастания проявлений недостаточности кровообращения, неконтролируемой тахисистолии, коронарной недостаточности возможно более раннее восстановление синусового ритма при условии отсутствия тромбов в левом предсердии и его ушке по данным чреспищеводной эхокардиографии (ЧП ЭхоКГ). При длительности пароксизма более 7 суток предпочтительнее электроимпульсная терапия (ЭИТ).
|
|
|
При пароксизме трепетания или мерцания предсердий на фоне WPW синдрома введение сердечных гликозидов (дигоксин), β-блокаторов, Са-блокаторов (верапамил, дилтиазем) – ПРОТИВОПОКАЗАНО!
· Лечение трепетания предсердий 1 типа – радиочастотная катетерная аблация макро re-entry в правом предсердии в зоне каватрикуспидального истмуса путем нанесения линейного повреждения. Медикаментозное профилактическое лечение трепетания предсердий проводится при противопоказаниях или отказе больного от интервенционного лечения.
· Лечение трепетания предсердий 2 типа проводится по аналогии с лечением фибрилляции предсердий. В целях предупреждения рецидива трепетания или мерцания предсердий могут использоваться пропафенон, хинидин, новокаинамид, сердечные гликозиды, β-адреноблокаторы, кордарон, изоптин, этацизин и этмозин, а также другие ранее перечисленные средства. Выбор препарата и его дозы подбираются индивидуально в каждом конкретном случае, учитывая эффективность и переносимость лекарственного средства.
Немедикаментозные методы лечения фибрилляции предсердий
1. Трансвенозная радиочастотная модификация АВ проведения (т.е. ограничение проведения предсердных импульсов на желудочки).
|
|
|
2. Трансвенозная радиочастотная абляция АВ соединения с имплантацией ЭКС в режиме VVI(R).
3. Трансвенозная абляция re-entry предсердий и/или очагов эктопической активности (по типу операций "коридор", "лабиринт"). Такая процедура высокоэффективна, но весьма сложна технически и трудоемка.
Электрокардиостимуляция показана при бради и тахи-бради формах ФП (т.е. при синдроме слабости синусового узла и при АВ блокадах). Двухкамерная (DDD, при пароксизмальной форме ФП) или предсердная (AAI, в том числе с положением электрода в межпредсердной перегородке) стимуляция могут уменьшать частоту возникновения рецидивов. Однако различные виды электрокардиостимуляции (в том числе чреспищеводная) не купируют ФП.
Имплантируемый предсердный кардиовертер-дефибриллятор осуществляет разряды прямого тока с энергией 6 Дж, в ранние сроки (почти сразу) после детекции ФП. С учетом феномена электрофизиологического ремоделирования, раннее купирование ФП уменьшает предпосылки для частого рецидивирования и самоподдерживания ФП.
Антитромботическая терапия при фибрилляции и трепетании предсердий
Оценка риска развития инсульта и системных тромбоэмболий у больных с ФП без поражения клапанов сердца производится по шкале CHA2DS2-VASc, которая включает в себя следующие факторы риска:
| Факторы риска | Баллы |
| ХСН/дисфункция ЛЖ | 1 |
| Артериальная гипертензия | 1 |
| Возраст ≥ 75 лет | 2 |
| Сахарный диабет | 1 |
| Инсульт/ТИА/тромбоэмболии | 2 |
| Болезни сосудов | 1 |
| Возраст 65-74 года | 1 |
| Женский пол | 1 |
| Максимум баллов | 9 |
Больные, имеющие 2 и более баллов по шкале CHA2DS2-VASc без учета пола, т.е. 2 балла у мужчин и 3 балла у женщин, имеют абсолютные показания к антикоагулянтной терапии.
При наличии 1 балла по данной шкале без учета пола (1 балл у мужчин и 2 балла у женщин) антикоагулянтная терапия может быть назначена или не назначена – решение о необходимости назначении антикоагулянтной терапии принимает врач на основании совокупности показаний и противопоказаний, но преимущество остается за назначением антикоагулянотов.
Пациенты при наличии 0 баллов по шкале CHA2DS2-VASc (включая женщин моложе 65 лет с ФП, но без других факторов риска) не нуждаются в антитромботической терапии.
В качестве антикоагулянтной терапии используется варфарин и новые пероральные антикоагулянты. Варфарин – непрямой антикоагулянт, антагонист витамина К. При его назначении должен осуществляться контроль МНО (целевые значения 2,0-3,0 для пациентов с неклапанной формой ФП), также пациент должен соблюдать диету с ограничением употребления продуктов, содержащих большое количество витамина К. К новым пероральным антикоагулянтам относятся прямые ингибиторы IIа (дабигатран – Прадакса) и Xа (ривароксабан – Ксарелто, апиксабан – Эликвис) факторов свертывания.
Лечение трепетания и фибрилляция желудочков
Для прекращения трепетания и мерцания желудочков неотложно применяют следующие меры:
1. При фибрилляции желудочков и невозможности немедленной дефибрилляции нанести удар кулаком в прекордиальную область и начать сердечно-легочную реанимацию.
2. Закрытый массаж сердца с частотой 90 в 1 мин и ИВЛ любым доступным способом (массаж и дыхание при работе вдвоем – 5 : 1, а одним врачом – 15 : 2). Ингаляции 100% кислорода. Интубация трахеи (не дольше 30 сек, не прерывать СЛР более чем на 30 сек).
3. Катетеризация центральной или периферической вены.
4. Адреналин по 1 мг в/в каждые 3-5 мин проведения сердечно-легочной реанимации.
5. Дефибрилляция последовательно с нарастающей мощностью – 200, а затем 360 Дж.
6. Массаж сердца и ИВЛ 1 мин, дефибрилляция 360 Дж и последовательное введение препаратов в/в:
· Лидокаин 1,5 мг/кг.
· Повторить инъекцию лидокаина.
· Прокаинамид 1 г.
· Пропафенон 280 мг.
· Мониторировать жизненно важные функции.
Эффективность перечисленных мероприятий зависит от
промежутка времени, через которое они начаты, и возможности
проведения электрической дефибрилляции сердца.
Программа лечения асистолии (остановка сердца):
Ø если ритм не известен и возможна ФЖ, проводят дефибрилляцию;
Ø если диагностирована асистолия:
1) установка в/в доступов;
2) адреналин 1:10 000 – 0,5-1 мг (в/в болюсом);
3) интубация трахеи, если возможно в первые минуты;
4) атропин – 1 мг в/в болюсом (повторяют каждые 5 мин);
5) назначение бикарбоната натрия;
6) временная электрокардиостимуляция (ЭКС).
Дата добавления: 2018-05-02; просмотров: 797; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!