Классификация депрессивных состояний
Термины «депрессия» и «тревога» часто употребляют как синонимы стресса. Это неправильно. Между этими понятиями существуют значительные различия.
Тревога сопровождает начальные этапы хронического стресса, а депрессия формируется в результате длительного неконтролируемого стрессорного воздействия
Тревога – аффект, возникающий в ожидании неопределенной опасности или неблагоприятного развития событий[130].
Депрессия – синдром, для которого характерно сочетание трех симптомов: пониженное настроение, заторможенная интеллектуальная и двигательная активность, т. е. сниженный уровень аффективной, когнитивной и моторной функций личности.
При депрессии, возникшей в результате прошедших событий, человек погружен в безрадостное настоящее, тогда как при высокой тревожности его внимание поглощено неприятными или опасными событиями, которые могут произойти в будущем (рис. 5.6). Тревога возникает вместе со стрессом и сопровождает его, а депрессия – это следствие хронического стресса. Таким образом, на определенных стадиях патологии повышенная тревожность часто совмещается с депрессивным синдромом.
Рис. 5.6. Депрессия и тревога – это два различных состояния («Христос печальный» А. Дюрера и «Тревожный знак» С. Дали). При депрессии значимы прошедшие события, а при тревоге – грядущие. Тревога – это аффект, возникающий в ожидании неопределенной опасности или неблагоприятного развития событий. Тревожный человек ориентирован на свое будущее, а человек в депрессии – на свое прошлое
|
|
|
Депрессия – весьма распространенное психическое расстройство, способное принимать различные формы. В структуре этой болезни может присутствовать и тревога, и другие аффекты. Существует, например, «гневливая депрессия». Существует даже ажитированная депрессия, при которой больной, несмотря на подавленное настроение, находится в двигательном и психическом возбуждении. Так что ведущим симптомом депрессии является расстройство аффекта – сниженное настроение. Обращает на себя внимание обилие синонимов депрессивного состояния: уныние, тоска, хандра, печаль, скорбь, сухота, кручина, туга, ипохондрия, меланхолия и сплин. Такое лексическое богатство указывает на распространенность этого состояния и его значение в жизни русских людей. Примечательно, что наиболее распространенное слово – уныние – имеет индоевропейский корень *nau , который обнаруживается в древнерусском слове навь – «мертвец»[131]. Таким образом, очевидно, что в сознании древних депрессивные состояния тесно связаны со смертью. Это подтверждается современной статистикой самоубийств. Подавляющее количество успешных суицидальных попыток совершается людьми, находящимися в депрессивном состоянии.
|
|
|
Для лучшего понимания природы депрессии рассмотрим классификацию депрессивных состояний.
Депрессии разделяют по разным критериям. Так, выделяют реактивную депрессию, если очевидна причина ее возникновения. Если психическому расстройству предшествовали потрясения в личной жизни, природные катастрофы, тяжелые несчастные случаи и т. п. – скорее всего, причина болезни именно в этом событии, т. е. болезнь является реакцией (иногда отсроченной) на сильное внезапное воздействие.
Если в жизни человека развитию депрессии предшествовала психическая травма, то депрессию называют реактивной. Если сильного потрясения не выявлено, то она считается эндогенной
Гораздо чаще депрессивный эпизод развивается без очевидной причины, или же поводом к нему, который указывают сами больные, является совсем незначительное событие. Поскольку внешней причины заболевания не удается установить, то такую депрессию называют эндогенной , т. е. имеющей некую внутреннюю причину.
На самом деле эндогенные депрессии тоже имеют внешние причины. Их развитие связано с постоянно действующими на человека хроническими стрессорными воздействиями. Он может и не осознавать того, что находится в состоянии неконтролируемого стресса. Многие бытовые драмы, которые порой завершаются убийствами «на почве личных неприязненных отношений», представляют собой ситуации, неконтролируемые одной или всеми сторонами. Кроме того, многочисленные мелкие стрессорные события не проходят бесследно. Их эффект аккумулируется и выливается в клинически явную картину. Это «стрессопланктон[132] – …микромир крошечных, но многочисленных чудовищ, где слабые, но ядовитые укусы незаметно подтачивают древо жизни»[133].
|
|
|
М. Зощенко, широко известный как автор смешных, хотя и очень невеселых рассказов, страдал депрессивным психозом. Явные признаки болезни появились у писателя задолго до выхода «Постановления о журналах “Звезда“ и “Ленинград”», в результате которого он был исключен из Союза писателей, что, конечно, обострило течение болезни, но не было ее причиной. В романе «Перед восходом солнца»[134], законченном в 1944 г., Зощенко перебирает события своей жизни, пытаясь объяснить частые приступы дурного настроения. Среди прочего он вспоминает и свое ухаживание за женщиной, с которой в течение двух недель только гулял по улицам и которая во время прогулки зашла к портнихе, а его попросила подождать на улице. Через какое-то время женщина вышла, и молодые люди продолжили гулять. Спустя некоторое время герой романа узнал, что женщина посещала не портниху, а любовника. На его недоуменный вопрос женщина ответила, что он сам виноват (поведение девушки мы характеризуем как переадресованную активность, см. главу 4).
|
|
|
Анализируя подобные события, Зощенко пытается убедить читателя (и себя самого), что этот и множество других подобных «мелких случаев» – пустяки и они никак не могут быть причиной его почти постоянного дурного самочувствия, плохого настроения.
Эндогенная депрессия развивавается в результате множества событий, каждое из которых сопровождалось небольшим стрессом
В доказательство писатель приводит разные аргументы, ссылается на многочисленные примеры силы духа, уверяет, что поведение человека объясняется его волей и разумом (первая публикация сокращенного варианта романа вышла под названием «Повесть о разуме»). Несмотря на все это, в том числе и на оптимистическое авторское название романа, сам М. Зощенко не смог путем рационализации преодолеть свою постоянно прогрессировавшую болезнь. Таким образом, многочисленные неприятные события, каждое из которых само по себе не является сильной психической травмой, в силу своего большого количества и, конечно, особого психического склада личности вызывают тяжелую депрессию.
Одним из аргументов против того, что выученная беспомощность в результате неконтролируемого стресса представляет собой адекватную модель эндогенной депрессии, служит краткосрочность используемого стрессорного воздействия. Если в качестве стрессора применяют болевое раздражение электрическим током – самое простое и потому распространенное стимулирование, то время воздействия не превышает одного часа. Возможно, что в таком случае действительно уместнее трактовать полученные изменения в поведении и физиологии животных как модель реактивной депрессии, т. е. такой формы расстройства, которая развивается в результате кратковременного, но сильного воздействия. Чтобы избежать этого справедливого возражения, специалисты по моделированию психических расстройств на животных разработали модель депрессии в результате хронического умеренного стресса (chronic mild stress [135]) .
При таком стрессе крысы или мыши ежедневно на протяжении четырех недель подвергаются одному из следующих воздействий:
• отсутствие еды;
• отсутствие воды;
• наклон клетки;
• сырая подстилка;
• скучивание (количество животных в клетке в два раза больше обычного);
• социальная изоляция (животное одно в клетке);
• инверсия светового цикла (свет включается вечером и выключается утром).
Каждую неделю порядок применения воздействий меняется.
Если каждый из этих стрессоров применить изолированно, т. е. воздействовать на животных только однократным лишением воды на сутки либо наклоном клетки, то это, конечно же, вызовет стрессорные реакции. Но поведенческие и физиологические показатели животных вернутся в норму через двое-трое суток.
Хронический умеренный стресс – адекватная модель эндогенной депрессии, развившейся в результате множества слабых стрессоров
Однако при хроническом применении воздействий, причем в непредсказуемом порядке, у животных развивается состояние выученной беспомощности, которое может длиться несколько месяцев.
Эндогенную депрессию называют первичной , поскольку отсутствует явная причина заболевания, точнее, ее не удается обнаружить. Вторичной называют депрессию, имеющую очевидную причину. Это может быть психотравмирующее событие или же болезнь. При любом недомогании настроение падает; если оно снижается очень сильно, то говорят о депрессии, вторичной к соматическому заболеванию.
Различить первичную и вторичную депрессию бывает сложно, особенно если не удается обнаружить какого-то сильного потрясения, предшествовавшего заболеванию, поскольку первичная депрессия часто сопровождается болями в разных частях тела. Соответственно, говорят о различных соматических масках депрессии – от сердечно-сосудистых до дерматологических. Это могут быть жалобы на боли и неприятные ощущения в отсутствие органических изменений: психогенная одышка; психогенная головная боль; психогенное головокружение, двигательные нарушения, имеющие психогенное происхождение; психогенный псевдоревматизм (жалобы на костно-мышечные боли); разнообразные жалобы на неприятные и болезненные ощущения в разных частях областях живота; психогенные нарушения в области почек, а также самые разные сексуальные нарушения.
Термин «ипохондрия», который теперь означает сосредоточенность на вопросах своего здоровья, происходит от греческого hypochondrion – подреберье. Хондрой старые анатомы называли грудо-брюшную перегородку, полагая ее состоящей из хряща. Мы делаем вывод, что античные ипохондрики жаловались главным образом на неопределенные болезненные ощущения в верхней части живота (рис. 5.7). Заметим, что русская «хандра» – производное от «ипохондрии».
Высокая частота такой локализации болей при депрессии отразилась в возникновении такого ее синонима, как «сплин». Это английское название селезенки, которая расположена в левом подреберье. В 1606 г. один англичанин выпустил книгу с описанием своей депрессии, в которой употребил to spleen как глагол.
С селезенкой же связан и такой распространенный термин, как меланхолия, который означает «разлитие черной желчи». Напротив селезенки, в правом подреберье, лежит печень, орган коричневого цвета, выделяющий желчь, придающую характерный цвет фекалиям. Селезенка имеет темно-коричневый цвет, и по аналогии с печенью ее секрет назвали «черной желчью». Приступы депрессии связывали с разлитием черной желчи. Заметим, что это мифическая жидкость: селезенка не выделяет никаких жидкостей, в этом органе образуются форменные элементы крови.
Рис. 5.7. Автопортрет Дюрера. Обратите внимание на жест, указывающий на левое подреберье, где расположена селезенка. Эта область помечена художником желтым овалом. На рисунке авторская надпись: «Дюрер больной»
Интересно, что такой бич путешественников эпохи великих географических открытий, как цинга, тоже является одним из соматических (телесных) проявлений депрессии. В школе нас учат, что недостаток витамина С в пище приводит к цинге – тяжелому заболеванию, при котором выпадают зубы. В частности, цинга очень часто встречалась среди членов экспедиций. Особенно это стало заметно, когда в XV в. начались дальние плавания европейцев на другие континенты. Свежие овощи и фрукты – богатые витамином С продукты – быстро кончались, и цинга разыгрывалась среди экипажей во время многомесячного пребывания в открытом океане без свежих припасов. Одним из предтеч профилактической витаминизации считается капитан Джеймс Кук, который в 1768 г. взял в кругосветное плавание квашеную капусту, что, как считается, предотвратило появление цинги у членов экипажа.
В подобном рассказе почти все правильно. Действительно, витамин С необходим, так как он не синтезируется в организме человека и должен поступать с пищей, т. е. является витальным диетическим фактором. И мы даже без напоминаний врачей охотно едим квашеную капусту, лимоны с апельсинами, зеленый лук и черную смородину. Однако цингу вызывает не само отсутствие витамина С, а нарушение его обмена в организме, что уменьшает синтез коллагена – белка соединительной ткани и ведет к выпадению зубов. Если обменные процессы нарушены, то даже при избытке витамина С в диете цинга все равно разовьется. И это нарушение обмена часто происходит при депрессии.
Что касается капитана Кука, то, конечно, не будем отрицать его заслуг перед географической наукой, парусным мореплаванием и английской короной. Но обратим внимание, что в XVIII в. кругосветные путешествия уже не были экспедициями в Неизвестное. Все уже хорошо знали, сколько надо плыть от Европы до Америки, от Европы до мыса Доброй Надежды, от мыса Доброй Надежды до Малабара и т. д. Морские путешествия перестали быть неконтролируемой ситуацией, какой они являлись для первых путешественников – Васко да Гамы, Колумба, Магеллана. Поскольку неконтролируемость ситуации значительно снизилась, то значительно упала и вероятность развитии депрессии. В пользу трактовки цинги как в первую очередь биологического маркера депрессии, а не недостатка витамина С свидетельствует, в частности, высокая частота этого заболевания (несмотря на достаточное количество витамина С в диете) среди людей, испытывающих длительный неконтролируемый стресс, например среди заключенных или среди участников полярных экспедиций.
Заметим, что в экспериментах нарушение синтеза коллагена используется как биологический маркер депрессии[136], намного более надежный, чем результаты психологических тестов.
Частота конкретных соматических проявлений депрессии различна в разных социальных группах и изменяется с течением времени. Это связано с тем, что психосоматические симптомы, как и многие психические расстройства, имеют эпидемический характер распространения, обусловленный бессознательным подражанием.
Соматические расстройства при депрессиях настолько разнообразны, что сложился афоризм: «Кто знает клинику депрессии, тот знает медицину», подобно врачебному афоризму XIX в.: «Кто знает клинику сифилиса, тот знает медицину». Соматические маски депрессии не только разнообразны, но и исключительно широко распространены. По данным разных исследователей, от трети до половины пациентов, впервые обращающихся к врачу, нуждаются в коррекции эмоционального состояния, а не в лечении сердца, печени, почек и т. д.[137] Иными словами, болезненные ощущения в разных частях тела, на которые они жалуются, являются не следствием болезни расположенных там органов, а отражением первичного депрессивного состояния.
Депрессия, как правило, сопровождается жалобами на боли в разных участках тела и расстройствами различных систем организма. Это так называемые соматические маски депрессии
Между тем с практической стороны исключительно важно установить, чем вызвано угнетенное состояние больного – следствием болезни или же проявлением симптомов первичной, эндогенной депрессии. В первом случае назначается лечение конкретного соматического расстройства, а во втором – антидепрессивная терапия. Для дифференциальной диагностики первичной депрессии эффективно используются различные гормональные тесты (см. далее).
По тяжести расстройства , т. е. по тяжести клинических симптомов, депрессия может быть как психозом, так и оставаться на уровне невротического расстройства. Не вдаваясь в тонкости различных определений невроза и психоза, скажем только, что граница между двумя формами болезни проходит по уровню социализации больного. При неврозе он может выполнять многочисленные функции члена общества, общаться с другими людьми и даже работать, хотя это дается ему с трудом и доставляет сложности другим людям. При психозе больной выключается из социальной жизни и нуждается в госпитализации. В случае психотической депрессии пациент лежит в постели и почти не реагирует на внешние раздражители и внутренние потребности.
Соответственно, тяжести расстройства говорят об аффективных нарушениях , если они выражены, и о дистимических , если расстройства настроения малозаметны или преходящи. Например, при предменструальном синдроме (см. главу 3) чаще всего имеют место дистимические нарушения.
Тяжести заболевания, как правило, соответствует тип течения . При наиболее тяжелой форме депрессии периоды спада в аффективной, когнитивной и моторной сферах (депрессивные эпизоды) сменяются маниакальными фазами. В это время у больных происходит сдвиг в противоположном направлении: отмечается немотивированный подъем настроения, психическое и двигательное возбуждение. Это не означает, что такой период благоприятен для умственной деятельности. Для маниакальных больных характерно речевое возбуждение, иначе говоря, болтливость. Психическое возбуждение означает, что пациенты не могут сконцентрироваться на одном предмете или занятии. Их мысли скачут; возникнув, они не успевают оформиться и логически завершиться, как на смену им приходят новые. Маниакальное возбуждение больного очень тягостно для окружающих.
Монополярная депрессия, при которой светлые промежутки сменяются только депрессивными эпизодами, как правило, протекает легче биполярной, при которой светлые промежутки чередуются и депрессивными, и маниакальными фазами.
Депрессивные эпизоды повторяются с разной периодичностью. Если они возникают исключительно в осенне-зимний период, то прогноз благоприятен. Осенняя депрессия достаточно легко корректируется и, как правило, не выходит за рамки легкого невроза.
Депрессивные эпизоды могут, но не обязательно, перемежаться маниакальными эпизодами – периодами повышенной аффективной, когнитивной и моторной активности
Если же депрессивные эпизоды возникают вне связи со сменой естественной освещенности, то прогноз менее благоприятен.
Что касается тревоги, то ее классификация проще. Выделяют первичную тревогу, так называемый посттравматический синдром, при котором ведущим симптомом является чувство беспокойства. Вторичная тревога сопутствует многим ситуативным расстройствам, что естественно, поскольку и здоровому человеку определенная тревожность необходима для формирования мотивации (см. главу 3). Вспомним, что при стрессе чувство тревоги побуждает человека или животное приспособить свое поведение к изменившимся условиям.
Поскольку депрессия часто сопровождается повышенной тревожностью, исключительно важно правильно диагностировать тревогу как первичную либо как вторичную, т. е. входящую в состав депрессивного синдрома. Для этого применяют так называемый диазепамовый тест. Диазепам – противотревожный препарат, который не имеет антидепрессивной активности. Если после его приема у больного уменьшаются какие-либо симптомы или жалобы, значит, они были обусловлены тревогой.
Гормоны и депрессия
Если гуморальные факторы, модулирующие тревожные состояния, достаточно хорошо известны (табл. 5.1), то «гормон депрессии» остается загадкой. Не вызывает сомнения, что гормоны участвуют в патогенезе депрессивных состояний.
Таблица 5.1. Гормоны при депрессии и тревоге
Примечание: АД – артериальное давление; рефлекс Фергюсона – увеличение секреции окситоцина при механической стимуляции влагалища;? – неизвестно.
Поиски «гормона депрессии» велись (и ведутся), естественно, в первую очередь среди стрессорных гормонов. Поскольку депрессия возникает в результате стресса, такое предположение естественно.
Развитие депрессии не связано с повышенной секрецией кортизола при хроническом стрессе
Долгое время считали, что причина депрессии – в повышенном уровне кортизола в крови. Это было известно с начала 1960-х гг., однако причины такого повышения оставались неясными. Повышенная кортикостероидная активность выявляется с помощью разных показателей – суточной секреции 17-гидроксистероидов, суточного содержания свободного кортизола в моче, скорости продукции кортизола, серийных определений утреннего уровня кортизола в крови, суточному интегрированному содержанию кортизола в крови и уровню кортизола в спинномозговой жидкости.
Однако предположение о причинно-следственной связи между повышенным уровнем кортизола в крови и депрессией было отвергнуто после того, как была сопоставлена клиническая картина депрессии с другими состояниями, для которых характерен повышенный уровень кортизола. Например, при синдроме Иценко – Кушинга повышена активность коры надпочечников, причем повышенная секреция глюкокортикоидов первична, т. е. не является следствием какого-либо заболевания, инфекции и прочих внешних причин. Несмотря на одинаково высокий уровень кортизола при депрессии и синдроме Иценко – Кушинга, частоты встречаемости симптомов (повышенная утомляемость, подавленное настроение, ухудшение памяти, тревожность, булимия, анорексия и др.) при двух заболеваниях сильно различаются.
Развитие депрессии связано с длительным увеличением активности гипофиз-адреналовой системы, т. е. с устойчиво повышенной секрецией всех стрессорных гормонов: кортиколиберина, АКТГ и кортизола
Кроме депрессии и синдрома Иценко – Кушинга третьим хорошо изученным состоянием, при котором повышено содержание глюкокортикоидов в крови, является процесс лечения большими дозами этих гормонов. При экзогенной гиперкортизолемии (повышенном содержании кортизола в крови, вызванном введением гормона извне) у значительной части больных развивается маниакальное состояние, которое иногда достигает психотической степени. А депрессивные состояния у таких больных редки.
Таким образом, сопоставление трех состояний, при которых повышен уровень кортизола в крови, – депрессии, синдрома Иценко – Кушинга и экзогенной гиперкортизолемии – приводит нас к выводу, что такое его повышение не может быть причиной депрессии. Хотя оно наблюдается при всех трех состояниях, картина психических изменений везде различна.
АКТГ и кортиколиберин тоже не являются первичными агентами депрессии. Основной психотропный эффект АКТГ приводит к улучшению памяти, а кортиколиберин вызывает тревожное состояние, но не депрессию.
Причина ее возникновения – не в изменении какого-то одного гормона, а в длительном повышении активности всей гипофиз-адреналовой системы, т. е. в устойчиво повышенной секреции кортиколиберина, АКТГ и глюкокортикоидов. На это указывает, в частности, очень высокая частота депрессий у лиц, придерживающихся диеты Аткинса (известной в России как «кремлевская»), при которой количество углеводов сведено почти до нуля. В отсутствие экзогенных углеводов организм вынужден получать их путем глюконеогенеза (рис. 2.11).
При депрессия ослаблена регуляция гипофиз-адреналовой системы по механизму отрицательной обратной связи
При этом возрастает активность всех систем, которые ускоряют этот процесс, в первую очередь стрессорных гормонов. Постоянно повышенная активность гипофиз-адреналовой системы приводит к депрессии.
Повышенный уровень кортизола в крови не является и показателем депрессии. Увеличенная секреция глюкокортикоидов не может служить диагностическим критерием первичной депрессии, поскольку повышенное содержание всех гормонов гипофиз-адреналовой системы отмечается в крови при любых болезненных состояниях. В частности, повышенная продукция кортизола, помимо эндогенной депрессии, наблюдается при реактивной депрессии, шизофрении, нервной анорексии и булимии, болезни Альцгеймера, при психогенной аменорее, алкоголизме и тревожных состояниях.
Тем не менее активность гипофиз-адреналовой системы используется для дифференциальной диагностики эндогенной депрессии.
Специфичным для эндогенной депрессии оказалось ослабление регуляции гипофиз-адреналовой системы по механизму обратных связей, что было впервые показано Б. Кэрролом с сотрудниками. Это нарушение выявляется с помощью дексаметазонового теста (рис. 5.8). 1 мг дексаметазона (мощного синтетического глюкокортикоида) больной получает в 11 часов вечера, а в 8 утра и в 4 часа дня у него берут кровь для определения кортизола.
Рис. 5.8. Дексаметазоновый тест – биологический маркер первичной депрессии. По оси абсцисс – время суток; по оси ординат – содержание кортизола в плазме крови; стрелкой отмечено введение дексаметазона. Схематически показано изменение содержания кортизола в крови больных разных групп с депрессивным синдромом в структуре болезни. Введение синтетического глюкокортикоида – дексаметазона – вызывает торможение по механизму обратной связи секреции кортизола у больных с вторичной депрессией. У больных с первичной депрессией регуляция гипофиз-адреналовой системы по механизму обратной связи ослаблена – у них не происходит снижения содержания кортизола в крови. Это связано с нарушениями в ЦНС (в гиппокампе)
У здоровых испытуемых и у больных не эндогенной депрессией, а другими психическими болезнями содержание кортизола снижается вследствие торможения секреции кортиколиберина и АКТГ по механизму отрицательной обратной связи. У больных же эндогенной депрессией снижение содержания кортизола в крови менее выражено, так как при этом заболевании нарушается механизм отрицательной обратной связи. Слабый эффект дексаметазона на уровень кортизола в крови, который называется положительным результатом теста, свидетельствует о наличии эндогенной депрессии.
Дексаметазоновый тест был первым предложенным биологическим тестом на эндогенную депрессию и до сих пор остается самым дешевым, а поэтому самым распространенным. Однако первоначальный энтузиазм исследователей несколько остыл из-за невысоких уровней чувствительности и специфичности этого теста. Как процент больных депрессией, чувствительных к дексаметазону (ложноотрицательный результат дексаметазонового теста), так и процент нечувствительных к нему недепрессивных больных (ложноположительный результат дексаметазонового теста), могут достигать 50 %. Несмотря на указанные недостатки, этот тест широко применяется в клиниках и в настоящее время. Следует отметить, что чем тяжелее депрессивное расстройство, тем выше процент больных с положительным дексаметазоновым тестом. Тест дает отрицательный результат при спонтанных ремиссиях и при улучшении состояния в результате лечения. Таким образом, дексаметазоновый тест является достаточно хорошим биологическим показателем субъективного, душевного состояния больного.
Нарушение регуляции гипофиз-адреналовой системы по механизму обратной связи, по всей вероятности, вызвано изменением чувствительности регулирующих центров к глюкокортикоидам, т. е. снижением количества рецепторов по отношению к глюкокортикоидам в гипофизе и (или) головном мозге. Такое предположение подтверждается и хорошо известным фактом регуляции числа рецепторов по уровню гормона. Поскольку прижизненно определить количество рецепторов в тканях мозга больных невозможно, об этом остается судить по изменению их числа в клетках крови. В лимфоцитах депрессивных больных количество рецепторов оказалось на 30 % ниже, чем у контрольных пациентов.
Таким образом, активность гипофиз-адреналовой системы при эндогенной депрессии нарушена, причем характер изменений и в первую очередь низкая чувствительность к сигналам отрицательной обратной связи отличают депрессию от других патологических состояний, для которых характерна повышенная активность гипофиз-адреналовой системы без изменений чувствительности к сигналам обратной связи.
Для больных эндогенной депрессией характерны и другие особенности гипофиз-адреналовой системы. У таких пациентов снижен выброс АКТГ в ответ на введение кортиколиберина. Это означает, что при депрессии нарушены не только обратные, но и прямые связи в гипофиз-адреналовой системе. Кроме того, у депрессивных больных увеличена секреция кортизола в ответ на введение вазопрессина. Это имеет большое значение, поскольку секреция вазопрессина, в отличие от АКТГ и кортиколиберина, не регулируется по механизму отрицательной обратной связи. Возможно, что у больных депрессией в регуляции секреции кортизола ведущую роль играет не АКТГ, а вазопрессин. Прямых подтверждений этого предположения нет, поскольку широкомасштабных определений уровня вазопрессина у больных не проводилось.
Помимо нарушений гипофиз-адреналовой системы у больных эндогенной депрессией выявлены нарушения в других эндокринных системах.
При депрессии нарушены реакции многих эндокринных систем
Например, в системе регуляции щитовидной железы, так же как и в гипофиз-адреналовой системе, у больных эндогенной депрессией ослаблен ответ гипофизарного тропина на введение гипоталамического рилизинга. Так же как рост секреции АКТГ после введения кортиколиберина ослаблен при депрессии, после введения тиреолиберина ослаблен рост секреции тиреотропина. При спонтанном или вызванном лечением облегчении состояния нормализуются и результаты тиреолиберинового теста. Нарушен и суточный ритм секреции тиреотропина, отсутствует его подъем в ночные часы. Поскольку у больных депрессией ночью повышена температура, а тиреоидные гормоны повышают теплопродукцию, возможно, это указывает на участие терморегуляции в патофизиологических механизмах депрессии.
Секреция пролактина – гипофизарного гормона, усиливающего синтез молока, – у здоровых людей имеет суточную ритмику: с подъемом в ночные часы и максимумом через несколько часов после засыпания. При депрессии этот пик уменьшается, и весь ритм сглаживается. Поскольку исследования взаимосвязи психики и пролактина только начинаются, этот факт остается пока «кирпичиком», который еще ждет свою «стену».
При депрессии ослаблен рост секреции гормона роста при падении концентрации глюкозы в крови, вызываемом введением инсулина. Кроме того, эта концентрация медленно снижается (тест на толерантность к инсулину). Потенцирующим действием на стимуляцию секреции гормона роста обладают эстрогены. Возможно, что слабая реакция гормона роста на введение инсулина, по крайней мере частично, обусловлена низким содержанием эстрогенов из-за недостаточной секреции гонадолиберина.
Следует сказать, что специфичность и чувствительность каждого из перечисленных эндокринных тестов далека от 100 %. Значительный процент ложноположительных и ложноотрицательных результатов отмечается при использовании кортиколиберинового, тиреолиберинового и инсулинового тестов. Однако если применять их одновременно, то специфичность и чувствительность диагностики эндогенной депрессии достигает 90 %. Отметим, что разрабатываются и другие методы диагностики депрессии с помощью анализа веществ, содержащихся в крови[138], но они пока очень дороги.
Какова роль эндокринных нарушений в патогенезе депрессии? Прояснить этот вопрос и проблему депрессии вообще могут помочь исследования на животных. Применение эндокринных тестов подтвердило соответствие модели выученной беспомощности депрессивному синдрому человека. У крыс с выученной беспомощностью, которая развилась вследствие неконтролируемого стрессорного воздействия, обнаружены положительные результаты дексаметазонового и кортиколиберинового тестов. В целом же проблема патогенетических механизмов депрессии, в частности их эндокринного аспекта, еще далека от разрешения.
Гонадолиберин – естественный антидепрессант
Если гормональные механизмы развития депрессивных состояний, за исключением общего положения «стресс – основной патогенетический фактор депрессии», неясны, то гормоны, ослабляющие депрессию и препятствующие ее возникновению, известны.
Гонадолиберин обладает отчетливым антидепрессивным действием. Этот эффект был выявлен как в клинических условиях (хотя пока и немногочисленных), так и в экспериментах с выученной беспомощностью животных. Снижение секреции этого гормона приводит к депрессии.
Эндогенные опиаты – естественные антидепрессанты
Гормон эпифиза мелатонин тормозит синтез гонадолиберина, а секреция самого мелатонина возрастает при увеличении длительности темного времени суток – времени, неблагоприятного для людей, склонных к депрессивным состояниям. Повышенная освещенность осенью и зимой улучшает нам настроение, поэтому снежные зимы переносятся значительно легче, несмотря на короткий световой день.
Рис. 5.9. При игровом поведении повышаются синтез и секреция эндогенных опиатов, что ослабляет депрессивное состояние
Эндогенные опиаты, как известно, индуцируют эйфорическое состояние, поэтому повышение их синтеза и секреции эффективно для подъема настроения. Простейший способ повысить концентрацию опиатов в организме – вызвать стресс, например сходить в баню или попросту побегать. Игровое поведение человека и животных одной из целей имеет повышение секреции эндогенных опиатов (рис. 5.9).
Широко распространенное представление о серотонине как о «гормоне счастья» ложно. Соответственно, мнение о том, что для борьбы с депрессией надо есть продукты, богатые серотонином, совершенно неправильное. Оно возникло на основании того, что антидепрессанты увеличивают концентрацию серотонина в синаптической щели. При недостаточной активности некоторых нейронов, производящих серотонин в качестве медиатора, развиваются депрессивные состояния. Если каким-то образом стимулировать серотонинергическую активность нейронов, то депрессия ослабевает.
Но ЦНС и кровеносная система разделены барьером, который называется гемато-энцефалическим (ГЭБ). ГЭБ образован клетками сосудистого эпителия и глиальными клетками ЦНС. Благодаря своим механическим, физическим и химическим свойствам он задерживает многие вещества. В частности, они могут свободно выделяться из ЦНС в кровь, но не наоборот. ГЭБ абсолютно непроницаем для таких веществ, как серотонин, адреналин и норадреналин, находящихся крови. Биологический смысл этого совершенно понятен: поддержание постоянства внутренней среды ЦНС.
Утверждение «серотонин – гормон счастья» ложное
В частности, серотонин, адреналин и норадреналин постоянно синтезируются в организме и выделяются в кровь. Серотонин – участвующими в воспалительном процессе клетками, адреналин – мозговым слоем надпочечников при стрессе, норадреналин – окончаниями вегетативной нервной системы. В то же время те же самые вещества играют роль медиаторов в ЦНС. Если бы не было ГЭБ, то периферические вещества дезорганизовали бы работу мозга, нарушив синаптическую передачу. Поэтому увеличение концентрации серотонина в периферической крови не может увеличить содержание серотонина в ЦНС. В то же время серотонин может поступать из ЦНС в кровь, т. е. ГЭБ обладает односторонней проницаемостью, поэтому содержание серотонина в крови отражает его концентрацию в ЦНС.
На рис. 5.10 показано, что серотонин является предшественником мелатонина.
Рис. 5.10. Схема биосинтеза мелатонина
Содержание серотонина в крови только отражает хорошее настроение, но не влияет на него
Если превращение серотонина в мелатонин замедляется, то концентрация серотонина в ЦНС, как правило, растет и, как следствие, растет его концентрация в периферической крови. Повышение секреции мелатонина часто вызывает депрессивные состояния. Соответственно, снижение его продукции приводит к улучшению настроения. А снижение продукции мелатонина, как правило, связано с увеличением концентрации серотонина в ЦНС и, как следствие, в крови.
Таким образом, для борьбы с депрессией совершенно бесполезно есть богатые серотонином продукты, например бананы. Конечно, это хороший продукт. Они вкусные, питательные и сладкие. В них есть калий, полезный для сердечной мышцы, много клетчатки, полезной для кишечника. Их удобно брать в дорогу. Так что бананы могут повысить настроение, но это будет вызвано чем угодно, но не содержащимся в них серотонином (рис. 5.11).
Рис. 5.12. Вера в то, что, вводя в организм серотонин, можно улучшить настроение, – проявление мифологического мышления, для которого характерны ложные причинно-следственные связи. Поедание бананов, богатых серотонином, увеличит его содержание в головном мозге в той же мере, что и татуировка структурной формулы серотонина на шее
Дата добавления: 2018-05-02; просмотров: 368; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!