Форма 167/у-05. Сопроводительный лист и рекомендации
По заполнению
|
| Наименование учреждения (формирования) службы медицины катастроф | Медицинская документация Форма 167/у-05 Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 03.02.2005 г. № 112 | Л И Н И Я
О Т Р Е З А | Наименование учреждения (формирования) службы медицины катастроф | Медицинская документация Форма 167/у-05 Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 03.02.2005 г. № 112 | |
| Сопроводительный лист № ( для пораженного в ЧС) 1. Фамилия_________________________________ 2. Имя_____________________________________ 3. Отчество________________________________ со слов, по документам 4. Пол:1-м 2-ж (подчеркнуть) 5.Возраст (лет, мес.)_________________________ 6. Наименование источника ЧС________________ ____________________________________________ 7. Место возникновения ЧС___________________ ___________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ (почтовый индекс, район, адрес) 8. Диагноз ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ 9. Состояние здоровья: 1- контакт с больным или возможность заражения; 2-легко пораженный; 3-средней тяжести; 4-тяжелый; 5-крайне тяжелый (подчеркнуть)
10.Вид оказанной помощи: 1-первая медицинская, 2-доврачебная, 3-первая врачебная, 4-квалифицированная, 5-специализированная (подчеркнуть)
| Талон к сопроводительному листу № (для пораженного в ЧС) 1. Фамилия__________________________________ 2.Имя_______________________________________ 3. Отчество__________________________________ со слов, по документам 4. Пол:1-м 2-ж (подчеркнуть) 5. Возраст (лет, мес.)__________________________ 6. Наименование источника ЧС________________ ________________________________________________________________________________________ 7. Место возникновения ЧС____________________ ___________________________________________ ________________________________________________________________________________________ (почтовый индекс, район, объект, адрес) 8. Дата и время поражения "_____" час. "____" мин. « »_________ 20____г.
9. Вид оказанной помощи: 1-первая медицинская, 2-доврачебная, 3-первая врачебная, 4-квалифицированная, 5-специализированная (подчеркнуть)
10. Оказанная помощь: 1-остановка кровотечения, 2-искусственное дыхание, 3- кардиостимуляция, 4-операция, 5-инъекции, 6-иммобилизация, 7-переливание крови, 8-кровезаменителей, 9-наркоз (подчеркнуть) и 10-др. (вписать) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ | ||||
| 11.Доставлен (медицинская эвакуация) в _____________ ________________________________________________ _________________________________________________ 11.1. "_____" час. "____" мин.___________20____г. 11.2. по вызову, принятому в "____"час "___"мин. ________________20____г. 12. Вид эвакотранспортного средства _________________________________________________ _________________________________________________ 13.Врач ___________________________________ (фельдшер) Фамилия 14. Диагноз при направлении 1-формирования, 2-скор. мед. пом., 3-поликлиники, 4-консульт.) (подчеркнуть и вписать диагноз) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 15. Диагноз приемного отделения _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ 16. Заключительный: _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ 1-история болезни; 3-амбулаторная карта 4-патолого-анатомический протокол (подчеркнуть) №______ 17. Операция "_____" час.__________ 20_____г. ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 18. Провел в стационаре ____ дней ______час. 19. Обслужен амбулаторно (подчеркнуть) 20. Выписан 1-здоровым, 2-с улучшением, 3-без улучшения, 4-с увечьем, 5-умер (подчеркнуть) ______________ 20_____ г. 21. Умер: 1- до начала эвакуации, 2- в ходе эвакуации (подчеркнуть), 3-др. (вписать) _______________________ "___" час"____" мин"____________20___г. 22. Переведен____________________________________ ____________________ ____________20___г. 23. Замечания лечебного учреждения _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________24. Врач _____________________отделения ___________ фамилия _________________________________________ | Л И Н И Я О Т Р Е З А | 11.Оказанная помощь 1-остановка кровотечения, 2-искусственное дыхание, 3- кардиостимуляция, 3-операция, 4-инъекции, 5-иммобилизация, 6-переливание крови, 7-кровезаменителей, 8-наркоз (подчеркнуть) и 9-др. (вписать) _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 12. Доставлен (медицинская эвакуация) в ______ ______________________________________________________________________________________ 12.1."_____"час."____" мин.__________20____г. 12.2.по вызову, принятому в "__"час. "___"мин. ________________20____г. 13. Вид эвакотранспортного средства ____________________________________________________________________________________ 14. Врач __________________________________ фельдшер Фамилия 15. Наименование последующего этапа_______ _________________________________________ 16. Диагноз_______________________________ _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ 17. Оказанная помощь на данном этапе _______ _________________________________________ _________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 18.Состояние здоровья: 1- здоров; 2-контакт с больным или возможность заражения; 3-легко пораженный; 4-средней тяжести; 5-тяжелый, 6-крайне тяжелый (подчеркнуть) 19. Умер: 1 - до начала эвакуации, 2 - в ходе эвакуации (подчеркнуть), 3 - "_____" час. "____" «___».__________20____г 20.Замечания персонала, сопровождающего пораженного ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
РЕКОМЕНДАЦИИ
По заполнению формы № 167/у-05
«Сопроводительного листа (для пораженного в чрезвычайной ситуации)»
Форма № 167/у-05 «Сопроводительный лист (для пораженного в чрезвычайной ситуации)» (далее Сопроводительный лист) является документом персонального медицинского учета, предназначенным для обеспечения преемственности и последовательности в оказании медицинской помощи пораженным (больным) на этапах медицинской эвакуации.
Сопроводительный лист состоит из двух разделов: собственно Сопроводительного листа и Талона к сопроводительному листу (далее – Талон).
Сопроводительный лист и Талон имеют лицевую и оборотную стороны. Сопроводительный лист содержит 20 строк, Талон – 24 строки.
Сопроводительный лист (строки 1- 20) и Талон к нему (строки 1-14) заполняются медицинским работником (врачом, фельдшером, судмедэкспертом) бригады скорой медицинской помощи, медицинского формирования службы медицины катастроф в случаях доставки пораженного в приемное отделение стационара учреждения здравоохранения или амбулаторно-поликлиническое учреждение.
Сопроводительный лист направляется с пораженным при его эвакуации из района (зоны) чрезвычайной ситуации или на последующий этап эвакуации и вклеивается в медицинскую карту стационарного больного (амбулаторную карту), которая оформляется на пораженного в учреждении здравоохранения.
При направлении пораженного на этап эвакуации в Сопроводительном листе заполняются данные в строках с 15 по 20.
Строки 15-24 Талона заполняются в стационаре учреждения здравоохранения или в амбулаторно-поликлиническом учреждении.
Талон при выписке пораженного из стационара, при переводе в другое учреждение здравоохранения или в случае его смерти отрывается и по заполнении пересылается на станцию скорой медицинской помощи или центр медицины катастроф, формирование которого доставило пораженного в стационар учреждения здравоохранения.
Если пораженный не был госпитализирован, талон заполняется врачом приемного отделения учреждения здравоохранения и пересылается на станцию скорой медицинской помощи или в центр медицины катастроф с соответствующей отметкой путем подчеркивания «обслужен амбулаторно».
При заполнении формы № 167/у-05:
а) в левом верхнем углу лицевой части Сопроводительного листа и Талона указывается полное название учреждения здравоохранения или наименование формирования службы медицины катастроф, заполнившего Сопроводительный лист и Талон, указывается также его адрес (почтовый индекс, наименование республики (края, области, автономного округа), населенного пункта, улицы, номер дома);
б) в строках 1-3 Сопроводительного листа и Талона указывается фамилия, имя, отчество пораженного с его слов, со слов родственников или знакомых с пораженным или в соответствии с имеющимися у пораженного документами (паспорт, удостоверение личности и т.п.);
в) в строке 4 Сопроводительного листа и Талона указывается пол пораженного путем обведения кружком соответствующих цифр: 1 (мужской пол),2 (женский пол);
г) в строке 5 Сопроводительного листа и Талона указывается число полных лет для пораженных старше 1 года или число месяцев для пораженных младше 1 года и обводится кружком нужное слово «лет» или «мес.»;
д) в строке 6 Сопроводительного листа и Талона указывается наименование чрезвычайной ситуации в соответствии с перечнем источников чрезвычайных ситуаций для здравоохранения;
е) в строке 7 Сопроводительного листа и Талона указывается подробное месторасположение возникшей чрезвычайной ситуации;
ж) в строке 8 Сопроводительного листа указывается основной диагноз;
з) в строке 9 Сопроводительного листа указывается состояние здоровья пораженного;
и) в строке 10 Сопроводительного листа и строке 9 Талона указывается вид оказанной медицинской помощи пораженному;
к) в строке 11 Сопроводительного листа и строке 10 Талона указывается оказанная помощь пораженному;
л) в строке 12 Сопроводительного листа и строке 11 Талона указывается куда доставлен пораженный (полное название учреждения здравоохранения) и его адрес;
м) в строке 13 Сопроводительного листа и строке 12 Талона указывается наименование транспортного средства (санитарный автотранспорт, санитарный вертолет и т.д.), которым пораженный эвакуирован из района (зоны) чрезвычайной ситуации.
н) в строке 15 Сопроводительного листа указывается наименование этапа эвакуации (только в случае наличия последующего этапа до госпитализации пораженного в стационар учреждения здравоохранения);
о) в строке 16 указывается диагноз, установленный на последующем этапе эвакуации при его наличии;
п) в строке 17 Сопроводительного листа указывается наименование лечебных процедур, оказанных пораженному на последующем этапе эвакуации (только в случае наличия последующего этапа до госпитализации пораженного в стационар учреждения здравоохранения);
р) в строке 20 Сопроводительного листа вписываются все особенности, связанные с транспортировкой и организацией эвакуации пораженного;
с) в строке 15 Талона вписывается диагноз, установленный пораженному врачом приемного отделения стационара учреждения здравоохранения;
т) в строке 16 Талона указывается диагноз, установленный пораженному по завершении лечения в учреждении здравоохранения. Подчеркивается пункт (2 - 4), соответствующий виду документа (история болезни, амбулаторная карта, патологоанатомический протокол), в котором указан заключительный диагноз и вписывается его номер;
у) в строке 17 Талона указывается местное время (час) и дата (день, месяц, год) проведения операции пораженному и вписывается ее наименование;
ф) в строке 18 Талона указывается число дней, проведенных пораженным в стационаре учреждения здравоохранения, если срок пребывания в стационаре менее суток, то указывается число часов;
х) в строке 20 Талона указывается исход лечения пораженного;
ц) в строке 22 Талона указывается наименование учреждения здравоохранения, в которое переведен пораженный;
ч) в строке 23 Талона указываются замечания учреждения здравоохранения;
ш) в строке 24 Талона указывается фамилия врача, заполнившего Талон.
Литература:
1. И.И. Сахно, В.И. Сахно «Медицина катастроф (организационные вопросы)», М., 2002 год.
2. А.М. Шелепов и др. «Организация и тактика медицинской службы», М., 2005 год.
3. А.И. Бурназян «Руководство по медицинской службе гражданской обороны», М., 1983 год.
4. В.Н. Завьялов «Гражданская оборона», М., 1989 год.
5. Ю.И. Погодин «Организация медицинской службы гражданской обороны Российской Федерации», М., 2002 год.
6. Е.Г. Жиляев «Организация и оказание медицинской помощи населению в чрезвычайных ситуациях», М. 2001 г.
Дата добавления: 2018-05-02; просмотров: 2200; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!