Третий (III) режим химиотерапии

⇐ ПредыдущаяСтр 2 из 2

1. Третий (III) режим химиотерапии назначают больным туберкулезом без бактериовыделения, и при отсутствии риска множественной лекарственной устойчивости возбудителя:

впервые выявленным больным туберкулезом, кроме заболевших из достоверного контакта с больным туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя;

больным с рецидивом туберкулеза и другими случаями повторного лечениячувствительность микобактерий туберкулеза к изониазиду и рифампицину была сохранена или не определялась.

2. В фазе интенсивной терапии по III режиму химиотерапии назначают изониазид, рифампицин, этамбутол, пиразинамид.

3. Длительность фазы интенсивной терапии по III режиму химиотерапии составляет 60 суточных доз не менее 2 месяцев) для больных впервые выявленным туберкулёзом или 90 суточных доз противотуберкулезных лекарственных препаратов (не менее 3 месяцев) для больных из групп после прерывания курса химиотерапии, рецидив туберкулёза или прочие случаи повторного лечения.\

. В фазе продолжения терапии назначают:

изониазид и рифампицин впервые выявленным больным туберкулёзом;

7. Длительность фазы продолжения терапии составляет:

120 суточных доз противотуберкулезных препаратов (не менее 4 месяцев) для больных впервые выявленных больных туберкулёзом;

150 суточных доз противотуберкулезных препаратов (не менее 5 месяцев) для больных из групп после прерывания курса химиотерапии, рецидив туберкулёза или прочие случаи повторного лечения.

Четвертый (IV) стандартный режим химиотерапии

1. Четвертый (IV) стандартный режим химиотерапии назначается больным туберкулезом с установленной лекарственной устойчивостью возбудителя только к рифампицину или к изониазиду и рифампицину при неизвестной лекарственной чувствительности к другим противотуберкулезным лекарственным препаратам, а также больным с риском множественной лекарственной устойчивости возбудителя.

2. В фазе интенсивной терапии по IV стандартному режиму химиотерапии назначают шесть препаратов: капреомицин(амикацин), левофлоксацинил и моксифлоксацин или спарфлоксацин, пиразинамид, циклосерин или теризидон, протионамид или этионамид, аминосалициловую кислоту.

5. Длительность фазы интенсивной фазы терапии при ограниченных процессах без бактериовыделения составляет не менее 90 доз противотуберкулезных лекарственных препаратов (не менее 3 месяцев).

6. В фазе продолжения терапии по IV стандартному режиму химиотерапии назначают четыре препарата с обязательным назначением левофлоксацина или моксифлоксацина или спарфлоксацина, пиразинамида и двух других препаратов второго ряда.

7. Длительность фазы продолжения терапии составляет не менее 310 суточных доз (не менее 12 месяцев).

Четвертый (IV) индивидуализированный режим химиотерапии

1. Четвертый (IV) индивидуализированный режим химиотерапии назначают больным туберкулезом с установленной лекарственной устойчивостью возбудителя к изониазиду и рифампицину и чувствительностью к офлоксацину при известных результатах определения лекарственной устойчивости возбудителя к препаратам второго ряда.

2. В фазе интенсивной терапии назначают комбинацию антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов в зависимости от результата определения лекарственной чувствительности возбудителя у больного туберкулезом.

3. В фазе интенсивной терапии больному назначают не менее пяти препаратов с сохраненной лекарственной чувствительностью возбудителя.

4. В фазе интенсивной терапии IV индивидуализированный режим подбирается согласно алгоритму:

- аминогликозид (амикацин, канамицин) или полипептид (капреомицин) в зависимости от лекарственной чувствительности возбудителя;

- левофлоксацин или спарфлоксацин или моксифлоксацин;

- пиразинамид;

- бедаквилин применяется в течение 6 месяцев ,бедаквилин рекомендуется применять с левофлоксацином в связи с доказанной безопасностью их совместного применения);

- этамбутол назначается при подтвержденной чувствительности возбудителя;

- циклосерин или теризидон назначается при подтвержденной или предполагаемой чувствительности возбудителя;

- протионамид (этионамид) назначается при подтвержденной или предполагаемой чувствительности возбудителя;

- аминосалициловая кислота назначается, если не сформирован режим из пяти вышеуказанных препаратов.

5. Длительность фазы интенсивной терапии составляет не менее 240 суточных доз (не менее 8 месяцев) до получения двух отрицательных результатов посева на жидких и (или) плотных питательных средах с интервалом в один месяц.

6. В фазе продолжения терапии больному назначают не менее четырех препаратов с обязательным включением в режим левофлоксацина или моксифлоксацина или спарфлоксацина и пиразинамида и других препаратов с сохраненной чувствительностью.

7. Длительность фазы продолжения терапии составляет не менее 310 суточных доз антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов (не менее 12 месяцев).

Пятый (V) режим химиотерапии

1. Пятый (V) режим химиотерапии назначается больным туберкулезом с установленной лекарственной устойчивостью возбудителя к изониазиду и рифампицину в сочетании с установленной или предполагаемой устойчивостью к офлоксацину.

2. В фазе интенсивной терапии назначают комбинацию антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов не менее шести препаратов с обязательным назначением моксифлоксацина или левофлоксацина в дозе 1,0; бедаквилина, линезолида и другие препараты с сохраненной или предполагаемой лекарственной чувствительностью возбудителя.

4. В фазе интенсивной терапии V режим подбирается согласно алгоритму:

- левофлоксацин 1,0 или моксифлоксацин;

- циклосерин или теризидон;

- бедаквилин применяется в течение 6 месяцев

- линезолид;

- капреомицин при сохранении лекарственной чувствительности возбудителя к нему;

- пиразинамид назначается при подтвержденной или предполагаемой чувствительности возбудителя;

- этамбутол назначается при подтвержденной чувствительности возбудителя;

- протионамид (этионамид) назначается при подтвержденной или предполагаемой чувствительности возбудителя;

- аминосалициловая кислота назначается, если не сформирован режим из шести вышеуказанных препаратов;

- меропенем/имипенем+циластатин совместно амоксициллина клавулановой кислотой назначаются, если не сформирован режим из шести вышеуказанных препаратов.

5. Длительность фазы интенсивной терапии составляет не менее 240 суточных доз в(не менее 8 месяцев) до получения четырех отрицательных результатов посева на жидких и (или) плотных питательных средах с интервалом в один месяц.

6. В фазе продолжения терапии больному назначают не менее четырех препаратов с обязательным назначением моксифлоксацина или левофлоксацина в дозе 1,0; циклосерина или теризидона, бедаквилина, линезолида и другие препараты с сохраненной лекарственной чувствительностью возбудителя.

7. Длительность фазы продолжения терапии составляет не менее 310 суточных доз (не менее 12 месяцев).

3. Классификация противотуберкулезных препаратов.1 ряд Основные: изониазид, рифампицин, рифамбутин, пиразинамид, этамбутол, стрептомицин. 2 ряд Резервные: протионамид, этионамид, канамицин, амикацин, капреомицин, левофлосацин, моксифлосацин, офлоксацин, бедаквилин, этионамид, циклосерин, теризедон. 3 ряд линезолид, амоксициллин, ларитромицин, имепенем, меропенем.

4. Характеристика фазы интенсивной терапии.Направлена на ликвидацию клинических проявлений заболевания и мах воздействие на популяцию МБТ. Цель: прекращение бактериовделения, предотвращ разв лекарств устойчивости, уменьш инфильтр-х и деструкт-х изменений в органах. Применяют: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, в комбинац не менее 4-5 препаратов(при лек чуств туб-за). Длительн фазы не менее 2 мес. 60 доз преп

5. Характеристика фазы продолжения терапии . Направлена на подавление сохранившейся популяции МБТ. Цель: дальнейшее уменьшение восп изменений, инволюц туб-го процесса, восстановл функц. Возможностей больного Длительность фаз от 4 до 12-24 мес и более.

6. Показания и противопоказания к хирургическому лечению туберкулеза Показания: Туберкулема, кавернозный и фиброзно-каверн туб, цирротич тубер, эмпиема плевры, казеозно-некротич пораж л.у., казеозная пневмония одностор пр неэф консерват лечении. Неотложн-профузное легочное кровотечение

1.напряженный клапанный пневмоторакс

Противопоказания: распростр процесс с тяж функц наруш дыхания, кровообр, почек, печени.,

7. Патогенетическая терапия больного туберкулезом при экссудативном характере воспаления: противовоспалит препараты- ГКС, НПВС, этимизол.-дых аналептик. Антиоксиданты- тиосульфат натрия, вит Е, Десенсебилизирующие средства, иммуномодуляторы-тималин; Т-активин

8. Патогенетическая терапия больного туберкулезом при продуктивном характере воспаления. Препараты стимулирующие рассасывание: алоэ, взвесь тканей плаценты, лидаза, физиотерапия.

9. Коллапсотерапия:виды, показания, противопоказания. Виды: 1.исскуственный пневмоторакс-введение воздуха в плевр для коллапса пораж легкого. 2. пневмоперитонеум-введ возд в брюшн полость для огранич подвижн диафрагмы=доступны, недороги,эффективны. Показания:наличие распада, лекарст устойчивость-множ, широкая, плохая переносимость химиотерапии, легочн кровотечение. Показ к пневмоперетонеуму: длит и стойк бактериовыдел. МБТ+, в послеоперац периоде, либо после прерыван беременности. Противопоказания: диссеминация процесса, свежее кровохарканье, плеврит, цирроз легкого.

10. Понятие о клиническом излечении. Виды реабилитации после перенесенного туберкулеза. Клиническое излечение это стойкое заживление туберкулезного поражения после законч лечения, подтвержден клинико-рентгенол и лаборат данными:исчезн симптомов интоксикации, рентген-фаза инфильтр, распада, обсеменения сменяется фазой рубцевания т.е фаза обратн развития. МБТ-. Реабилитация больных: 1.2.медицинская- восполн утраченных или осл-х функц, профессиональная, 3.социальная

11. Гигиенодиетический режим больного туберкулезом. Выделяют 3 вида гигиенодиетического режима: 1.строгий постельный режим (режим абсолютного покоя)-=2 нед. С выраж вспыщкой, остр период эксуд плеврита, легочн кровотеч, кровохар, послеоперац период, тяжел сопутств патологи(ИМ, тромбоз), 2.режим относительного покоя ( щадящий режим)- 4-5 часов в постели днем к основным часам сна. Утр гимнастика, 30-40 мин прогулки.=2 мес., 3.тренирующий режим- до 3 часов в постели, роме пожилых, прогулки 1,5-2 часа, трудотерапия-1,5-2 часа в день. Критерии перевода- гемограмма, чдд, пульс, темпер, рентген-картина. Стол11, 2800-3500 ккал в сут. Белки-1,5-2 гр на 1 кг веса.(в среднем 120-130гр в сут, при резком обострении с всок темпер до 140-150 гр/сут. Жиры- 90-100гр/сут. При обостр-70-80гр/сут. Углеводы-400-500 гр/с, при наличии отеков, выпота-300-350 гр/сус. +вит гр В, А, С, Е, мин соли, фосфор, кальций, натрийхлор.

Вопросы по ПТД

1. Структура и задачи противотуберкулезного диспансера

В структуру ПТД входят следующие подразделения:

- диспансерно-поликлинические отделения для взрослых и детей;

- лабораторное отделение;

- отделение лучевой диагностики, в т.ч. флюорографические кабинеты;

- бактериологическое отделение (лаборатория);

- бронхологическое отделение (кабинет);

- отделение внелегочного туберкулеза;

- отделение функциональной диагностики (кабинет);

- организационно-методический отдел (кабинет);

- административно-хозяйственная часть.

Основные задачи противотуберкулезных учреждений:

- проведение профилактических противотуберкулезных мероприятий в районе обслуживания диспансера;

- раннее и своевременное выявление пациентов с туберкулезом;

- лечение пациентов с туберкулезом;

- диспансерное наблюдение за состоящими на учете контингентами;

- систематическое изучение эпидемиологических показателей по туберкулезу и эффективности противотуберкулезных мероприятий;

- санитарно-просветительная работа;

- оказание организационно-методической помощи специалистам общелечебной сети;

- организация обучения принципам ранней диагностики с целью повышения настороженности врачей различных специальностей в отношении туберкулеза;

- контроль правильности формирования групп риска по туберкулезу и полнотой их профилактического обследования;

- обучение персонала клинико-диагностических лабораторий (КДЛ) методу прямой микроскопии мокроты по Цилю-Нильсену с регулярным тренингом и обеспечением демонстрационным материалом;

- осуществление контроля над организацией обследования на туберкулез;

- проведение внешнего контроля качества микроскопических исследований мокроты, выполняемых в лабораториях I уровня, не реже 2- х раз в году;

- ежеквартальный анализ работы по выявлению туберкулеза; анализ всех случаев несвоевременно выявленного и недиагностированного при жизни туберкулеза, организация обсуждения данных случаев на медсоветах и конференциях с разработкой мер по устранению недостатков.

Функции противотуберкулезных учреждений:

А. Профилактика туберкулеза.

Б. Раннее выявление туберкулеза.

В. Лечение пациентов с туберкулезом.

Г. Диспансерное наблюдение.

Д. Санитарно-просветительная работа

2. Группы диспансерного учета взрослых, состоящих на учете в противотуберкулезном диспансере

В нулевой группе наблюдают:

1. лиц с неуточненной активностью туберкулезного процесса;

2. лица нуждающиеся в дифференциальной диагностике с целью установления диагноза туберкулеза любой локализации.

Лиц, у которых необходимо уточнение активности туберкулезных изменений, включают в нулевую А – подгруппу (0-А).

Лиц для дифференциальной диагностики туберкулеза и других заболеваний зачисляют в нулевую – Б – подгруппу (0-Б).

Первая группа

В первой группе наблюдают больных активными формами туберкулеза любой локализации. Выделяют 2 подгруппы:

первая – (I – А) – больные с впервые выявленным заболеванием;

первая – (I – Б) – с рецидивом туберкулеза.

В обеих подгруппах выделяют больных с бактериовыделением (I-А – МБТ+, I-Б – МБТ+) и без бактериовыделения (I-А –МБТ-, I-Б – МБТ-). Дополнительно выделяют больных (I-В), которые прервали лечение или не были обследованы по окончании курса лечения (результат их лечения неизвестен).

Вторая группа

Во второй группе наблюдают больных активными формами туберкулеза любой локализации с хроническим течением заболевания. Она включает две подгруппы:

вторая – (II-А) - больные, у которых в результате интенсивного лечения может быть достигнуто клиническое излечение;

вторая – (II-Б) – больные с далеко зашедшим процессом, излечение которых не может быть достигнуто никакими методами и, которые нуждаются в общеукрепляющем, симптоматическом лечении и периодической (при возникновении показаний) противотуберкулезной терапии.

Третья группа

В третьей группе (контрольной) учитывают лиц, излеченных от туберкулеза любых

локализаций с большими и малыми остаточными изменениями или без остаточных изменений.

Четвертая группа

В четвертой группе учитывают лиц, находящихся в контакте с источниками туберкулезной инфекции. Ее подразделяют на две подгруппы:

четвертая – (IV-А) для лиц, состоящих в бытовом и производственном контакте с источником инфекции;

четвертая – (IV- Б) для лиц, имеющих профессиональный контакт с источником инфекции.

3. Содержание противотуберкулезной работы терапевта

1контроль своевр прохода флг обсл населения с целью выявл туб, 2выполн клинического мин при обсл больных на туб-з в полном объеме, 3осведомленность о всех больных акт туб прожив на участке, 4выделение групп риска(сд, ябж и дпк, хнзод, хр алкоголизм, вич, гкс, гормоны, цитостатики, 5проведение среди лиц групп риска профил меропр-я

4. Проба Манту с 2ТЕ ППД-Л: показания, противопоказания, техника проведения, чтение результатов.

Туберкулин был получен Кохом в Берлине в 1890 г. Он представлял собой специально обработанную водно-глицериновую вытяжку из культуры MKT и позже был назван старым, или альттуберкулином.

В 1934 г. Ф. Зайберт и С. Гленн в Филадельфии создали более чистыи препарат — Purified protein derivative (PPD-S). В нашей России сухой очищенныи туберкулин был изготовлен в 1939 г. в Ленинградском НИИ вакцин и сывороток под руководством М. А. Линниковой и получил название ППД-Л.По биохимическому составу туберкулин является сложным соединением из: -туберкулопротеинов, -полисахаридов, -липидных фракций, -нуклеиновых кислот. Он содержит остатки микробных тел и продукты жизнедеятельности возбудителя туберкулеза. туберкулин является специфическим аллергеном и неполным антигеном, содержащим отдельные антигенные компоненты МБТ.

В России выпускают 2 вида туберкулина ППД-Л:

• очищенный туберкулин в стандартном разведении — одна ампула с 2 мл раствора, в 0,1 мл которого содержится 2ТЕ ППД-Л;

• сухой очищенный туберкулин в ампулах по 50 000 ТЕ, который подлежит разведению в прилагаемом карболи-зированном изотоническом растворе натрия хлорида.

Очищенный туберкулин в стандартном разведении с 2ТЕ ППД-Л в 0,1 мл раствора применяют для массовой и индивидуальной туберкулинодиагностики при пробе Манту.

Сухой очищенный туберкулин используют только в специализированных противотуберкулезных учреждениях для различных туберкулиновых проб.

Наиболее распространена внутрикожная проба Манту.

Методика.Не делают по назначению врача специально обученная медицинская сестра или фельдшер, имеющие документ — допуск к проведению туберкулинодиагностики. Пробу Манту чаще проводят в амбулаторных условиях.

Техника постановки. Для пробы Манту применяют специальные туберкулиновые шприцы разового пользования емкостью 1 мл и тонкие короткие иглы с крутым косым срезом. В шприц набирают 0,2 мл раствора туберкулина и выпускают из него 0,1 мл с тем, чтобы объем вводимого препарата составил 0,1 мл (2ТЕ). На внутренней поверхности средней трети предплечья участок кожи обрабатывают 70° этанолом и просушивают. Иглу вводят срезом вверх в поверхностный слой натянутой кожи (внутри-кожно) параллельно ее поверхности. После погружения отверстия иглы в кожу из шприца вводят иЛ мл раствора туоеркулина. При правильной технике в коже образуется папула в виде белесоватой лимонной корочки диаметром не менее 7— 9 мм при массовых обследованиях на туберкулез применяют только внутрикожную туберкулиновую пробу Манту с 2 единицами очищенного туберкулина (2 ТЕ ППД-Л) в стандартном разведении. Результат пробы Манту оценивают через 72 ч врач, фельдшер или медсестра, которые проводили пробу. Для этого прозрачной линейкой с миллиметровыми делениями измеряют и регистрируют поперечный к оси предплечья размер инфильтрата. При отсутствии инфильтрата измеряют и регистрируют гиперемию.

Реакцию па туберкулин при пробе Манту оценивают по следующим критериям:♦ отрицательная — инфильтрат и гиперемия отсутствуют;

• сомнительная — инфильтрат диаметром 2—4 мм или гиперемия любого размера;

•положительная — инфильтрат диаметром 5 мм и более. При инфильтрате диаметром 5—9 мм реакцию считают слабоположительнои, 10—14 мм — средней интенсивности, 15—16 мм — выраженной.

У детей и подростков реакцию называют гиперергичеекой при инфильтрате диаметром 17 мм и более, а у взрослых — 21 мм и более. Другими признаками гиперергичеекой реакции могут быть появление везикулы, изъязвления, лимфангита или регионарного лимфаденита — независимо от размера инфильтрата.

Отрицательная проба Манту свидетельствует об анергии, которая может быть положительной и отрицательной.

Положительная анергия наблюдается у не инфицированных МБТ практически здоровых людей, а отрицательная у больных с прогрессирующим течением туберкулеза, у инфицированных МБТ на фоне ВИЧ- инфекции и при различных тяжелых сопутствующих заболеваниях.

Показания: Проба Манту с 2ТЕ ППД-Л безвредна для здоровых детей, подростков и для лиц с различными соматическими заболеваниями.

Противопоказания: Однако некоторые перенесенные болезни, и прививки могут усиливать или ослаблять чувствительность кожи детей к туберкулину. В связи с этим'кожные заболевания"^инфекционные, инфекционно-аллергические и соматические болезни в период обострения, аллергические состояния являются противопоказаниями к пробе Манту при массовой туберкулино-диагностике. Пробу не делают в течение 1 мес после любой профилактической прививки или биологической диагностической пробы, а также при карантине по детским инфекциям

5. Диаскинтест: показания, противопоказания, техника проведения, чтение результатов. Генно инженерный препарат Специальным образом подготовленные белки бактерий туберкулеза CFP10 ESAT6; приказ 951 от 2014г у детей с 8 до 17 лет проба манту заменена на диаскин тест для раннего выявления туберк. Показ диагн туб-за и оценка активности процесса, диф диагн туб-за, диф диагн поствакц и инфец-ой аллергии, наблюд за эффект лечения в комплексе с др методами.

6. Организация выявления туберкулеза у детей и подростков. ОРГАНИЗАЦИЯ РАННЕГО ВЫЯВЛЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА У ДЕТЕЙ В целях раннего выявления туберкулеза у детей туберкулинодиагностику проводят вакцинированным против туберкулеза детям с 12-месячного возраста и до достижения возраста 18 лет. Внутрикожную аллергическую пробу с туберкулином (далее - проба Манту) ставят 1 раз в год, независимо от результата предыдущих проб.

Детям, не вакцинированным против туберкулеза по медицинским противопоказаниям, пробу Манту ставят с 6-месячного возраста 2 раза в год до получения ребенком прививки вакциной БЦЖ-М.

Постановку пробы Манту осуществляют средние медицинские работники детских, подростковых, амбулаторно-поликлинических и оздоровительных организаций, имеющие справку-допуск, которую они получают ежегодно после обучения у фтизиатра.

Не допускается проведение пробы Манту на дому, а также в детских и подростковых коллективах в период карантина по инфекционным заболеваниям. Постановку проб Манту целесообразно проводить до любых профилактических прививок (дифтерии, кори и т.д.).

Интервал между профилактической прививкой, биологической диагностической пробой и пробой Манту должен быть не менее одного месяца. В день постановки туберкулиновых проб проводят медицинский осмотр детей.

В течение 6 дней с момента постановки пробы Манту направляют на консультацию к фтизиатру в противотуберкулезный диспансер по месту жительства детей:

·с первой положительной реакцией (папула 5 мм и более), не связанной с предыдущей иммунизацией против туберкулеза;

·стойко (4 года) сохраняющейся реакцией с инфильтратом 12 мм и более;

·с нарастанием чувствительности к туберкулину у туберкулиноположительных детей, проявляющимся увеличением инфильтрата на 6 мм и более в течение года или увеличением менее, чем на 6 мм, но с образованием инфильтрата размером 12 мм и более;

·гиперреакцией на туберкулин - инфильтрат 17 мм и более или меньших размеров, но везикуло-некротического характера.

Не рекомендуется допускать в детский коллектив детей, направленных на консультацию в противотуберкулезный диспансер, родители которых не представили в течение 1 месяца с момента постановки пробы Манту заключение фтизиатра об отсутствии заболевания туберкулезом.

Планирование, организацию, своевременный и полный учет проведенных проб Манту (проводимых с целью раннего выявления туберкулеза и иммунизации против туберкулеза) по данным индивидуального учета детского населения, а также взаимодействие с медицинскими противотуберкулезными организациями по вопросу своевременной явки и обследования детей, направленных на дообследование к фтизиатру по результатам туберкулинодиагностики, обеспечивают руководители медицинских организаций.

ОРГАНИЗАЦИЯ РАННЕГО ВЫЯВЛЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА У ПОДРОСТКОВ

В целях раннего выявления туберкулеза у подростков проводят:

·плановую ежегодную туберкулинодиагностику;

·профилактические медицинские осмотры (флюорографию). С 15 лет.

Пробу Манту проводят 1 раз в год всем подросткам в возрасте до 18 лет, независимо от результата предыдущих проб.

Подросткам, посещающим школы, школы-интернаты, колледжи, гимназии, лицеи, средние специальные и высшие учебные заведения, а также работающим в крупных организациях, туберкулинодиагностику проводят в медицинских кабинетах медицинские работники данной организации, имеющие справку-допуск, а при их отсутствии - медицинские работники поликлиники, на территории обслуживания которой располагается организация.

Подросткам, не работающим и не посещающим учебные заведения, а также работающим в небольших организациях, пробу Манту ставят в поликлинике по месту жительства.

В течение 6 дней с момента постановки пробы Манту направляют на консультацию к фтизиатру в противотуберкулезный диспансер по месту жительства подростков:

·с первой положительной реакцией на туберкулин (инфильтрат 5 мм и более), не связанной с предшествующей иммунизацией против туберкулеза;

·с гиперреакцией на туберкулин - инфильтратом 17 мм и более или меньших, размеров, но везикуло-некротического характера;

·нарастанием чувствительности к туберкулину - увеличение инфильтрата на 6 мм и более в течение года.

Не рекомендуется допускать к работе (учебе) подростков, направленных на консультацию в противотуберкулезный диспансер, не представивших руководителю организации в течение 1 месяца с момента постановки пробы Манту заключение фтизиатра об отсутствии заболевания туберкулезом.

Профилактический медицинский (флюорографический) осмотр подростков осуществляют в поликлинике по месту расположения учебного заведения, организации или в поликлинике по месту жительства.

Профилактический медицинский (флюорографический) осмотр проводят подросткам в возрасте 15 и 17 лет. При отсутствии данных о профилактических осмотрах в указанных возрастах, флюорографический осмотр проводят во внеочередном порядке.

Подросткам, имеющим хроническое неспецифическое заболевание органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, сахарный диабет, получающим кортикостероидную, лучевую и цитостатическую терапию проводят профилактический медицинский осмотр с целью выявления туберкулеза 2 раза в год (чередуя туберкулинодиагностику и флюорографическое обследование).

Подросткам, состоящим на диспансерном учете в наркологических и психиатрических учреждениях, а также ВИЧ-инфицированным проводят флюорографическое обследование 2 раза в год.

В течение 3 дней с момента выявления патологии подростка направляют в противотуберкулезный диспансер по месту жительства для завершения обследования.

Подростков с симптомами, указывающими па возможное заболевание туберкулезом (легочные заболевания затяжного течения, экссудативный плеврит, подострый и хронический лимфаденит, узловатая эритема, хронические заболевания мочевыводящих путей и др.), направляют на консультацию к фтизиатру.

7. Организация выявления туберкулеза у взрослых.

В целях раннего выявления туберкулеза у взрослого населения профилактическим медицинским осмотрам подлежат граждане Российской Федерации, иностранные граждане и лица без гражданства (далее - население).

Профилактические медицинские осмотры населения проводят в массовом, групповом (по эпидемическим показаниям) и индивидуальном порядке в лечебно-профилактических организациях по месту жительства, работы, службы, учебы. или содержания в следственных изоляторах и исправительных учреждениях.

Профилактические медицинские флюорографические осмотры делятся на плановые (очередные) и внеплановые (внеочередные).

При профилактических медицинских осмотрах населения используют методы, методики и технологии проведения медицинского обследования, утверждаемые Министерством здравоохранения Российской Федерации.

Население проходит плановые профилактические медицинские осмотры не реже 1 раза в 2 года.

Плановые по эпидемическим показаниям (независимо от наличия или отсутствия признаков заболевания туберкулезом) профилактические медицинские осмотры проводят 2 раза в год:

·военнослужащие, проходящие военную службу по призыву;

·работники родильных домов (отделений);

·лица, находящиеся в тесном бытовом или профессиональном контакте с источниками туберкулезной инфекции;

·лица, снятые с диспансерного учета в лечебно-профилактических специализированных противотуберкулезных учреждениях в связи с выздоровлением, - в течение первых 3 лет после снятия с учета;

·лица, перенесшие туберкулез и имеющие остаточные изменения в легких в течение первых 3 лет с момента выявления заболевания;

·ВИЧ-инфицированные;

·пациенты, состоящие на диспансерном учете в наркологических и психиатрических учреждениях;

·лица, освобожденные из следственных изоляторов и исправительных учреждений, - в течение первых 2 лет после освобождения;

·подследственные, содержащиеся в следственных изоляторах, и осужденные, содержащиеся в исправительных учреждениях.

По эпидемическим показаниям (независимо от наличия или отсутствия признаков заболевания туберкулезом) профилактические медицинские осмотры проходят 1 рaз в год;

·больные хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы;

·больные сахарным диабетом;

·больные, получающие кортикостероидную, лучевую и цитостатическую терапию;

·лица без определенного места жительства;

·мигранты, беженцы, вынужденные переселенцы;

·лица, проживающие в стационарных учреждениях социального обслуживания и учреждениях социальной помощи для лиц без определенного места жительства и занятий;

·работники учреждений социального обслуживания для детей и подростков;

·работники лечебно-профилактических, санаторно-курортных, образовательных, оздоровительных и спортивных учреждений для детей и подростков.

Во внеочередном порядке профилактические медицинские осмотры проходят;

·лица, обратившиеся в лечебно-профилактические учреждения за медицинской помощью с подозрением на заболевание туберкулезом;

·лица, проживающие совместно с беременными женщинами и новорожденными;

·граждане, призываемые на военную службу или поступающие на военную службу по контракту;

·лица, у которых диагноз - ВИЧ-инфекция − установлен впервые.

Лечащий врач течение 3 дней с момента выявления при профилактическом осмотре у обследуемого признаков, подозрительных на заболевание туберкулезом, направляет его в лечебно-профилактическое специализированное противотуберкулезное учреждение для завершения обследования.

Планирование, организацию и учет профилактических медицинских осмотров но данным индивидуального учета населения обеспечивают руководители медицинских организаций,

Диагноз туберкулеза подтверждает комиссия врачей противотуберкулезного учреждения и принимает решение о необходимости диспансерного наблюдения (в том числе госпитализации, наблюдении и лечении в условиях стационара) за больным туберкулезом. О принятом решении больного информируют письменно в 3-дневиый срок со дня постановки на диспансерный учет.

8. Понятие о декретированном контингенте.

В связи с тем, что среди населения имеются отдельные группы и лица с повышенной восприимчивостью к туберкулезной инфекции, эти контингенты по возможности ограждают от больных туберкулезом. К ним относятся дети и подростки в возрасте до 18 лет. В соответствии с инструкцией больные с острыми (заразными) формами туберкулеза не допускаются к работе в роддомах, лечебно-профилактических и воспитательных учреждениях для детей, школах, оздоровительных и спортивных учреждениях для детей и подростков. Таким образом, первая группа профессий связана с работой в различных учреждениях для детей подростков.

Самый многочисленный контингент в этой группе - педагоги. Вторая группа - это профессии, связанные с изготовлением пищевых продуктов, продажа их в магазинах, ресторанах, столовых и т. д. Третья группа - работники коммунального хозяйства и общественного транспорта, непосредственно соприкасающиеся с населением: парикмахеры, работники прачечных, плавательных бассейнов, проводники вагонов на железной дороге, бортпроводники пассажирских самолетов, водители легковых такси, обслуживающий персонал гостиниц, детских ателье, водопроводных станций, библиотекари, лица, изготавливающие и продающие детские игрушки, домашние работницы, плавсостав на судах морского и речного флота.

Противопоказанные работы.

Противопоказаны работы, оказывающие неблагоприятное влияние на больного, перенесшего туберкулез, особенно с остаточными посттуберкулезными изменениями. Профессии, связанные с вдыханием пыли любого характера, вредных газов и паров (кислот, хлор, т.п.). Работа в условиях горячих цехов и с перепадами температур, с большим физическим и нервно- психическим напряжением (конвейер, машинист, водитель). Противопоказан ночной труд, освобождение от сверхурочных работ, дежурств, командировок. Вопрос о трудоустройстве больного решает фтизиатр при участие врача общей практики.

9. Флюорографическое обследование групп риска

с 2013 сп3.1.3114-13 «профилактика туберкулеза.» если забо-ть туб в регионе 60 и бол случаев на 100тыс то не реже 1 раза в год(ежегодно.) 1 раз-больные хнзод, жкт, мпс, сд, онкопатол, получающ гкс, лучевую, цитостатики, генно-инженерн пр-ты, лица принадл к соц группе риска: без гражданства, беженцы, мигранты, иностранцы., декретиров контенгент. 2 раза в год- военнослуж, лица из контакта с боьн туб-м, лица с остат явл, вич, лица состоящ в на учете в наркдиспанс, осужденные, лица бомж,

10. Клинический минимум на выявление туберкулеза: флг, рак и б/х(белок и его фракции, фибриноген, оам, анализ мокроты на мбт трехкратно.

11. Кратность флюорографического обследования различных категорий населения. взрослые-, с 2013 сп3.1.3114-13 «профилактика туберкулеза.» если забо-ть туб в регионе 60 и бол случаев на 100тыс то не реже 1 раза в год(ежегодно.) 1 раз-больные хнзод, жкт, мпс, сд, онкопатол, получающ гкс, лучевую, цитостатики, генно-инженерн пр-ты, лица принадл к соц группе риска: без гражданства, беженцы, мигранты, иностранцы., декретиров контенгент. 2 раза в год- военнослуж, лица из контакта с больн туб-м, лица с остат явл, вич, лица состоящ в на учете в наркдиспанс, осужденные, лица бомж,

12. Показания для обследования на туберкулез при обращении лиц за медицинской помощьюСвоевременное выявление туберкулеза зависит от фтизиатрической бдительности врачей общего профиля. Согласно действующим приказом Минздрава РФ все лица, обращающиеся в поликлинику впервые в данном году, обязательно проходят флюорографическое обследование. Если у больного есть жалобы, характерные для поражения бронхолегочной системы, диагностическая флюорография делается независимо от срока предварительного обследования.

Также всем госпитализированным больным по поводу любого заболевания проводят рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Больным с симптомами, похожими на туберкулез (кашель в течение 3 недель и более, общая слабость, ухудшение аппетита, похудание, кровохарканье, боль в грудной клетке и т.п.) в поликлинике нужно провести:

·Опрос больного (жалобы, анамнез заболевания и жизни);

·Физикальное обследование (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация);

·Рентгенологическое обследование органов грудной клетки;

·Бактериоскопическое исследование мокроты на МБТ — проводят не менее чем в 3-х мазках.

Первую пробу мокроты берут у больного в день обращения за медицинской помощью в присутствии медицинского персонала. Затем ему дают посуду для сбора утреннего мокроты (собирает в домашних условиях, самостоятельно) и последнюю третью пробу мокроты собирают на следующий день в поликлинике, когда больной сдает вторую пробу. Правильный сбор мокроты — это залог получения достоверных результатов. Для этого следует соблюдать определенные условия сбора мокроты, а именно:

1. Мокрота следует собирать в отдельной, хорошо проветриваемой комнате или на территории учреждения без посторонних людей. Если пациент собирает мокроту в стационаре, то он откашливать его в санитарной комнате, а если дома — то у окна.

2. Методика сбора мокроты — сбор проводят утром после сна и подъема с постели. Больной должен прополоскать рот и не чистить зубы, потому что в этот момент может возникнуть кашель с мокротой, не будет собрано в контейнер. Мокроты имеет отходить из глубины груди (из глубоких нижних дыхательных путей). Для этого больной должен сделать несколько глубоких вдохов и выдохов (легкие максимально расправляются), затем еще раз глубоко вдохнуть и медленно выдохнуть. Сразу после этого он с силой вдыхает и резко выталкивает воздух из легких, диафрагмы подняла легкие. Только такой выдох вызовет естественный кашель. Мокроты собирают в контейнеры в количестве более 2 мл.

Следующие варианты результатов первичного исследования мокроты и рентгенологического обследования, полученные в лечебном заведении общелечебной сети:

1. Кислотостойкие бактерии обнаружены хотя бы в одном из 3-х мазков мокроты — больного направляют в противотуберкулезный диспансер для подтверждения или исключения диагноза.

2. Кислотостойкие бактерии не обнаружены в одном из 3-х мазков мокроты, но есть рентгенологические изменения — больного направляют в противотуберкулезный диспансер для консультации.

3. Кислотостойкие бактерии не обнаружены в одном из 3-х мазков мокроты, но имеющиеся клинические и рентгенологические признаки пневмонии. В этом случае в течение 2-х недель больному проводят лечение антибиотиками широкого спектра действия. Не используют препараты, имеющие противотуберкулезную активность (стрептомицин, канамицин, рифампицин, капреомицин, микобутин, фторхинолоны). Если получен положительный эффект от проведенного лечения, то диагноз туберкулеза снимают. При отсутствии положительного эффекта от антибиотикотерапии больного направляют в противотуберкулезный диспансер с подозрением на туберкулез.

В условиях противотуберкулезного диспансера проводится:

·сбор жалоб и анамнеза;

·рентгенологическое обследование органов грудной клетки;

·исследование мокроты методом микроскопии;

·исследование мокроты методом посева;

·определение чувствительности МБТ к антимикобактериальным препаратам.

Следует отметить, что у 50% больных туберкулезом выявляют при обращении в медицинские заведения по разным причинам.

13. Основные принципы борьбы с туберкулезом в России. 1.Государственный характер, 2.профилактическая направенность,3.бесплатность и общедоступность мед помощи, 4.организация противотуб помощи не только силами ПТУ, но и широкое участие всех ЛПУ, гос. политика признания борьбы с туберкулёзом важн. направлен. в обеспеч. безопасности общества; • приоритетн. значение противотуберк. мероприятий в Федер. и регион. программах здравоохран.; • совместная работа общ. Леч. сети, сан-эпидем.- и спец. противотуберкулёзной служб, иных ведомств по профил. и выявлению туберкулёза;• разработка гос. системы мониторинга туберкулёза;• совершенствование системы выявления первичн. инфициров. и заболевания туберкулёзом;• эффективное лечение больных туберкулёзом;• гос. снабжение учреждений здравоохранения лекарств. средствами, вакцинами, туберкулином и мед. техникой;• регулярное обновление образоват. программ по фтизиатрии для студентов, мед. работников и населения; • участие населения в борьбе с туберкулёзом.

14. Методы выявления туберкулеза у детей, подростков и взрослых

дети- туберкулинодиагностика(п манту с 2те ппд-л, диаскин-тест), подростки- манту до 17 лет, ФЛГ с 15 лет, взрослые-, с 2013 сп3.1.3114-13 «профилактика туберкулеза.» если забо-ть туб в регионе 60 и бол случаев на 100тыс то не реже 1 раза в год(ежегодно.) 1 раз-больные хнзод, жкт, мпс, сд, онкопатол, получающ гкс, лучевую, цитостатики, генно-инженерн пр-ты, лица принадл к соц группе риска: без гражданства, беженцы, мигранты, иностранцы., декретиров контенгент. 2 раза в год- военнослуж, лица из контакта с больн туб-м, лица с остат явл, вич, лица состоящ в на учете в наркдиспанс, осужденные, лица бомж,

Вопросы по дифференциальной диагностике

1. Дифференциальная диагностика диссеминированного туберкулеза легких и саркоидоза

2. Дифференциальная диагностика диссеминированного туберкулеза легких и карциноматоза

3. Дифференциальная диагностика диссеминированного туберкулеза легких и альвеолитов

4. Дифференциальная диагностика инфекционной и поствакцинальной аллергии ( см в ФОРМАХ)

Вопросы по профилактике

1. Виды профилактики туберкулеза. принято выделять 1 специфическую профилактику: вакцинация/ревакцинация бцж, химиопрофилактика-Основным препаратом для проведения химиопрофилактики является изониазид.Длительность одного курса химиопрофилактики составляет 3 месяца. Изониазид назначается детям и подросткам в дозе 8-10 мкг/кг в сутки. Суточная доза изониазида назначается в один прием через 15-20 минут после ужина ежедневно или 3 раза в неделю (интермиттирующий метод). Взрослым применяется только интермиттирующий метод 0,6 г в сутки. , 2 санитарную: работа в очаге туб инфекции и сан-просвет работа и 3.социальную.

2. Вакцина БЦЖ и ее свойстваЦель противотуберкулезной вакцинации – создать прививочный иммунитет на основе повышения естественной резистентности организма к туберкулезной инфекции. Штамм БЦЖ для СССР получил из рук Кальметта проф. Л.А. Тарасевич в 1921 г. и назвал его БЦЖ-1. В настоящее время сухая отечественная вакцина БЦЖ-1 выпускается в виде порошка в ампулах по 1 мг, где содержится от 8 до 30 млн. жизнеспособных особей. Это составляет 20 доз, одна доза – 0,05 мг. К ампуле сухой вакцины прилагается растворитель – ампулы по 2 мл физиологического раствора. с 1962 года, вводится единая доза сухой вакцины в количестве 0,05 мг микробных тел разведенных в 0,1 мл физиологического раствора. Вакцину вводят строго внутрикожно в область наружной поверхности верхней трети левого плеча. Обладает остаточной вирулентностью, 5-7 лет срок действия, специфична, иммуногенна, аллергогенна. В настоящее время выпускают и вакцину БЦЖ-М для вакцинации недоношенных детей с весом выше 2000 г или имевших в родильном доме медицинские противопоказания. В ампуле с вакциной БЦЖ-М содержится 0,5 мг сухого препарата, а прививочная доза равна 0,025 мг вакцины разведенной в 0,1 мл физиологического раствора (т.е. половинная доза БЦЖ-1).

3. Вакцинация БЦЖ: техника проведения, противопоказания. Вакцинация БЦЖ предупреждает развитие первичного туберкулеза. Вакцинация проводится Приказ 105 от 2003 алендарь проф прививок. в роддоме на 3-7 день жизни ребенка в утренние часы после осмотра педиатра всем здоровым детям. вводится единая доза сухой вакцины в количестве 0,05 мг микробных тел разведенных в 0,1 мл физиологического раствора. Вакцину вводят строго внутрикожно в область наружной поверхности верхней трети левого плеча.В медкарте врачов в день вакцинации запись термометрия, дневник вакцина с указ метода введения, доза вакцины, серия, номер срок годности и изготовитель

Противопоказаниями к вакцинации являются:

·недоношенность менее2500кг (дети с массой тела менее 2000 для бцж-мг);

·внутриутробная инфекция, гемолит бол средн тяж, выраж невролог забол

·иммунодефицит, вич у матери- прводится 3х кратно химиопроф вич от матери к ребенку не меннее8 нед перед родами 3 препаратами - бцж-м

·врожденные пороки развития с выраженной декомпенсацией.. Таким образом, противотуберкулезный иммунитет при вакцинации БЦЖ имеет следующие особенности: он нестерильный, вакцина БЦЖ заставляет сам организм активновырабатывать защитные функции. Однако иммунитет при туберкулезе относительный, т.к. вакцинация и ревакцинация не предупреждают заболевания при массивной суперинфекции в случае тесного контакта с бактериовыделителем

4. Осложнения вакцинации БЦЖ 1. локальные кожн проявл- пк инфильтрат, холодные абцессы, регионарн лимфаденит. 2. персистир и диссеминир бцж-инфекция без лет исхода, волчанка, остит. 3 диссеминир бцж-инф, генерализ пораж с лет исходом-при врожд иммунодефиците. 4. пост-бцж-синдром- после вакцинации бцж аллерг реакц т.е узл эритема, кольцевидная гранулема, сыпь

5. Ревакцинация БЦЖ: техника проведения, противопоказания осущ в 7 лет, после постановки пробы манту с 2те ппд-л при ее отриц результате., сух вакцину развод стерильн 0,9% р-м натрийхлор прилож вакцине, перед кажд набором вакцина аккур перемешивается с помощью шприца 2-3р, развед вакцину предохр от возд солнечн и дневн света и употребл сразу после развед. В/к на границе верхней и ср трети наружн пов плеча после обр антисептиком. В медкарте врачов в день вакцинации запись термометрия, дневник вакцина с указ метода введения, доза вакцины, серия, номер срок годности и изготовитель. Противопоказания- 1.остр инф, обостр хронич, через месяц после выздоровления, 2.иммунодефицит, зно, при назнач луч терапии и иммунодепр-через месяц после окончания. 3.туберкулез, мбт в анамнезе, 4.полож и сомнит реакция манту, 5. осложн на предыдущие введения.

6. Вакцинопрофилактика туберкулеза детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей прводится 3х кратно химиопроф вич (зидовудин, невирапим, нелфинавир) от матери к ребенку не меннее 8 нед перед родами 3 препаратами — бцж-м, если не проводилось, то ребенку ставится в 18 мес БЦЖ-М

7. Тактика в отношении ребенка, рожденного от матери, больной туберкулезом.1. Врачей роддома известить, роженицу помещают в отд блок, бокс. 2.сразу после рождения-изоляция ребенка от матери. 3. перевод на искусств питание. 4. ребенку проводят вакцин бцж. 5. разобщение ребен с матерью не менее чем на 8 нед. 6. при невозм разобщения, вакцинации-химиопрофилактика. 7. перед выпиской провед обследования окруж и дезинфекция. 8. госпитализ матери для лечения.

8. Понятие об очаге туберкулезной инфекции. Деление очагов по степени их эпидемиологической опасности. Очаг туберкулеза — место пребывания источника мбт вместе с окруж его людьми и обстановкой в тех пределах прис-ва и времени в которых возможно возникновение новых заражений и заболеваний. Группы очагов: 1-очаги с наиб рисом заражения туб(мбт+) дети. 2. очаги с меньшим риском зараж мбт+, нет детей, 3. очаги с миним риском зараж, мбт-, есть дети., 4-очаги с потенц риском мбт-, нет детей. 5.очаги зоонозного происхождения.

9. Санитарная профилактика туберкулеза и ее виды - это работа в очаге туб инфекции и сан-просвет работа. Мероприятия в очаге: 1. изоляция бактериовыделителя, 2.проведение заключит дезинфекции — смерть больного, смена жительства, госпитализация, если в очаге выявл новорожд. 3. провед текущей дезинфекции — обеззараж мороты, плевательниц, посуды, изолир хранение белья грязного до дезинф и послед его обеззараж-е. Ежедневн влажн уборка с применен дез средств. 4. диспансерн наблюд за контактными с провед химиопрофилактики.

10. Виды дезинфекции в очаге туберкулезной инфекции. В очагах туберкулезной инфекции проводятся текущая и заключительная дезинфекции. Проводить дезинфекцию надо со всей тщательностью, так как МБТ относятся к микроорганизмам, устойчивым к различным физическим и химическим воздействиям.Текущуюдезинфекцию на дому в городе организуют сотрудники противотуберкулезных учреждений, в сельской местности – сельский врачебный участок. Проводится текущая дезинфекция самим больным или взрослыми членами семьи.Заключительную дезинфекциюпроводят работники дезинфекционного отдела городских и районных Центров гигиены и эпидемиологии во всех случаях выбытия больного из очага . проведение заключит дезинфекции — смерть больного, смена жительства, госпитализация, если в очаге выявл новорожд. 3. провед текущей дезинфекции — обеззараж мороты, плевательниц, посуды, изолир хранение белья грязного до дезинф и послед его обеззараж-е. Ежедневн влажн уборка с применен дез средств.

11. Прививочная реакция на введение вакцины БЦЖ. На месте введения через 4-6 нед разв специф реакция: обр инфильтрат(папула) в диаметре 5-12 мм. Реакция подвергается обр развитию и завершается к 6 мес. При ревакцинации местная реакция появл через 1-2 нед. Инфильтрат(2мес) — пустула(через 3 мес) — корочка(через 4 мес) — рубчик бол 6 мес(к году)

Вопросы по формам

1. Клиническая классификация туберкулеза, принципы ее построения. В основу классификации положены патогенез, патологическая анатомия и клинико-рентгенологические особенности разных форм туберкулеза, фаза его течения, протяженность и локализация патологических изменений, наличие бактериовыделения и осложнений, а также характер остаточных изменений после перенесенного туберкулеза.

Клинические формы

Туберкулезная интоксикация у детей и подростков

Туберкулез органов дыхания

Первичный туберкулезный комплекс

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов

Диссеминированный туберкулез легких

Милиарный туберкулез легких

Очаговый туберкулез легких

Инфильтративный туберкулез легких

Казеозная пневмония

Туберкулема легких

Кавернозный туберкулез легких

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких

Цирротический туберкулез легких

Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема)

Туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей и др. (носа, полости рта, глотки)

Туберкулез органов дыхания, комбинированный с пылевыми профессиональными заболеваниями легких

Туберкулез других органов и систем

Туберкулез мозговых оболочек и ЦНС

Туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов

Туберкулез костей и суставов

Туберкулез мочевых и половых органов

Туберкулез кожи и подкожной клетчатки

Туберкулез периферических лимфатических узлов

Туберкулез глаз

Туберкулез прочих органов

2. Характеристика туберкулезного процесса

Локализация и протяженность

в легких — по долям и сегментам;

в других органах — по локализации поражения

Фаза

инфильтрация, распад, обсеменение;

рассасывание, уплотнение, рубцевание, обызвествление

Бактериовыделение

с выделением микобактерий туберкулеза (МБТ+);

без выделения микобактерий туберкулеза (МБТ-)

Осложнения

Кровохарканье и легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, легочно-сердечная недостаточность, ателектаз, амилоидоз, почечная недостаточность, свищи бронхиальные, торакальные и др.

4. Остаточные изменения после излеченного туберкулеза

Органов дыхания: фиброзные, фиброзно-очаговые, буллезно-дистрофические, кальцинаты в легких и лимфатических узлах, плевропневмосклероз, цирроз, состояние после оперативного вмешательства и др.

Других органов: рубцовые изменения и их последствия, обызвествление, состояние после оперативных вмешательств.

Остаточные изменения по распространенности делятся на две группы: малые и большие.

К малым остаточным изменениям (МОИ) относятся:

- малые остаточные изменения первичного генеза – единичные (не более 5) компоненты первичного комплекса (очаг Гона и кальцинированные лимфатические узлы) размером менее 1 см;

- единичные (до 5) интенсивные четко очерченные очаги размером менее 1 см;

- ограниченный фиброз в пределах одного сегмента;

- запаянные синусы, междолевые шварты, плевродиафрагмальные и плевромедистинальные сращения, плевроапикальные и плеврокостальные наслоения шириной до 1 см (с кальцинацией плевры или без нее) – одно- или двусторонние;

- изменения после резекции сегмента или доли легкого при отсутствии больших послеоперационных изменений в легочной ткани и плевре.

К большим остаточным изменениям (БОИ) относятся:

- множественные (более 5) компоненты первичного комплекса (очаг Гона и кальцинированные лимфатические узлы) размером менее 1 см;

- единичные и множественные компоненты первичного комплекса (очаг Гона и кальцинированные лимфатические узлы) размером 1 см и более;

- единичные и множественные интенсивные, четко очерченные очаги размером 1 см и более;

- распространенный фиброз (более 1 сегмента);

- цирротические изменения любой протяженности;

- санированные полости;

- фиброторакс;

- плевропневмосклероз с бронхоэктазами;

- массивные плевральные наслоения шириной более 1 см (с кальцинацией плевры или без нее);

- изменения после резекции сегмента доли легкого при наличии больших послеоперационных изменений в легочной ткани;

- изменения после пульмонэктомии, торакопластики, плевроэктомии, кавернотомии, экстраплеврального пневмолиза и т.п.;

- сочетание двух и более признаков, характерных для малых остаточных изменений.

2. Формулировка диагноза туберкулеза в соответствии с клинической классификацией. Формулировка диагноза осуществляется в следующей последовательности: указывается клиническая форма туберкулеза, локализация, фаза процесса, бактериовыделение (МБТ+ или МВТ -), лекарственная устойчивость, осложнения, сопутствующие заболевания. При инфильтративном туберкулезе легких обозначение фазы инфильтрации излишне, так как она заложена в самом названии этой формы. Например: инфильтративный туберкулезIIсегмента правого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ+ (методом посева). Лекарственная устойчивость к изониазиду и стрептомицину. Кровохарканье.При кавернозном и фиброзно-кавернозном туберкулезе легких не обозначается фаза распада ввиду наличия уже имеющейся каверны. Например: фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли левого легкого в фазе инфильтрации и обсеменения, МБТ+ (методом люминесцентной микроскопии и посева). Лекарственная устойчивость к изониазиду, рифампицину, этамбутолу, стрептомицину, канамицину и протионамиду. Легочное кровотечение, аспирационная пневмония, амилоидоз внутренних органов.При диссеминированном туберкулезе легких не обозначается фаза обсеменения, так как она заложена в определении самой формы. Например: диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации и распада, МБТ+ (методом микроскопии и посева). Лекарственная устойчивость к стрептомицину.

3. Первичный туберкулезный комплекс: клиника, диагностика, дифференциальная диагностика. Это форма туб процесса возн в организме ранее не затронутом туб инфекцией. Это локальная форма первичного туб, характе-ся развитием воспал изменен в легочн ткани(субплеврально расположенный комплекс туберкул пневмонии), поражение регионарных, внутр л.у(лимфаденит бронхопульмон, бифуркацион, трахеобронх, паратрахеальн) и лимфангитом. Чаще пораж правое легкое SIII, S4, S6,S8,S10. Клиника: темпер от 38,0 несол дней-2-3нед) слаб потеря аппетита, кашель, боль в грудн клетке. При осмотре отстав в дыхании пораж грудн кл, притупление перкут звука,дых аслабл, жестк, бронх. Если присоед плеврит то дых не прослуш. Распад-мелкопузрч хрип. ССС-тахи, приглуш серд тонов, систол шум на верхушке, лабильность АД. Увелич периф л.у. Может гепатомегалия. РАК лейкоцитоз, сдвиг влево, лимфопения, соэ до 30 мм.час Анал мокроты- МБТ не опред при неосложн течении. Туберкул пробы-гиперэргич хар-р. ОАМ- небольш протеинурия. Бронхоскопию: эндобронхит увел л.у. Рентген а) Фаза пневмоническая-соответствует фазе инфильтрации, затемнение в легочной ткани, связь с расшир безстрктурн корнем легкого. б) Фаза биполярности.-соответс фазе рассасывания и уплотнения.(сосудист дорожка, увелич л.у, четко все компоненты ПТК. в) Кальцинации- на месте легочного афекта-очаг Гона-кальцинат. Инволюция-1. При благоприятном течении - полное рассасывание (3%-7%),2. Развитие фиброза, 3. Формирование очага Гона в легком и кальцинатов во внутригрудных лимфоузлах (85%). Дифдиагностика: 3) в 1 очередь острые лобарные и сегментарные пневмонии различного генеза. (выраж лейкоцитоз, сдвиг влево, соэ бол высокая, симптомы тубер интоксикации больные переносят легче, чем пневмонию. Туб-з за 2 нед не даст полож клинико-рентгенолог картины. При провед пробной терапии нельзя применять ни один препарат облад противотуб-ой активностью.

4. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов: клиника, диагностика, дифференциальная диагностика. это локальная форма первичного туберкулеза, характеризующаяся специфическим поражением лимфатических узлов корня легкого и средостения. Формы: 1.инфильтративная сами л.у увелич, не значительно, но вокруг них значит перифокальн воспаление. 2. туморозная-л.у увелич значит, преоблад казеозн некроз, но процесс не выходит за пределы капсулы л.у. 3. малые формы- л.у. Увелич незначит, диагноз на основ кт-исслед-я. Клиниа-симто общ интоксик. Острое начало- темпер 38-39, затрудн выдох у части больных(экспираторн стридор) коклюшеобразн кашель. Сдавление бронха,вовлеч в патол процесс, а также возвратн нерва. Рак- лейкоцитоз, сдвиг влево, лимфопения, соэ до 25. БХ-увелич А2 и гамма-глобулинов. АМ-при неосложн проц МБТ не опред, если вовлечен бронх, то МБТ+. Туберкул пробы: вираж, либо недавн гиперэргич реакция(первые 2 года) Рентген вн л.у.- увелич размеров корня в дл и шир(норма-шир1-1,5, до-до 2-2,5(3) см); деформация корня: правый-форма запятой, лев-полуовал открыт кнаружи. Беструктурность корня( в норме голов, тело, хвост), изменение наружн контура. Станов выпуклым, при инфильтр форме нечетк, размыт, при туморозн форме-четкий, полицикличн. При правостор локализации просвет промежут бронха завуалирован. Диф диагностика-1 Гиперплазия вилочковой железы, тимомы(опухоли, кисты). 2. Неврогенн образования, 3. Саркоидоз, медиастенал форма. 4. Лимфогранулематоз, 5. Лимфолейкоз. 6. Дермоидные кисты, тератомы. 7. Лимфосаркома. Ретикулосаркома. 8.Неспециф аденопатия. 9. Центральн рак легкого.

5. Туберкулезная интоксикация у детей и подростков: клиника, диагностика, дифференциальная диагностика. у детей и подростков- это долокальная форма первичного туберкулеза, представляющая собой симптомокомплекс нарушений, возникающих в организме, в ответ на внедрение туберкулезной инфекции. 1 Ранняя-не более года с момента виража, 2. Хроническая-бол года с момента виража, симптомокомплек связанный с длит существ в организме туб инфекции. Периоды ранней туберкул интоксикации- а)биологический или предаллергич(от момента попадания мбт в орг-м до появл виража 3-10 нед. б) Клинический или аллергический- от момента появл виража до 1 года. Клиника: вираж туберкулиновой пробы, 2) контакт с бактериовыделителем, 3) увеличение с двух сторон периферических лимфоузлов более 5-6 групп и другие параспецифические реакции, 4) синдром проявления туберкулезной интоксикации в виде субфибриллитета к вечеру, нейровегетативных расстройств, головных болей, бледности, тахикардии, 5) рентгенообследование без патологии. углубленное обследование рентгено-томографическое, возможно КТ для исключения локальных поражений. , бх-увелич грубодисперсн белков(альфа и гамма глобу) Симптомы интоксикации быстро уходят в процессе лечения. Хронич туб интоксикация — исход несвоевр выявл и недост эффект лечения ранней туб интокс или результат перенес лоал форм первичн туб-за. Симптомы бол выраж, олее стойкий хар-р. Диф диагностика: Хронический тонзиллит: а) обострение интоксикации связано с ангинами, б) продолжительные периоды ремиссии, в) дети менее активны, жизнерадостны, может быть одышка, общая слабость, г) температуру переносят плохо в отличие от туберкулезной интоксикации, д) в лагунах пробки, запах изо рта, сращение миндалин с дужками, е) увеличение регионарных к зеву лимфоузлов. Ревматизм: а) на фоне узловатой эритемы, боли в области сердца, артралгии, б) приглушены тоны сердца, систолический шум и т.д., в) прогрессирующее поражение сердечнососудистой системы, г) в гемограмме лейкоцитоз, моноцитоз, СОЭ, д) положительные тесты на ревматизм.

Гепатохолецистопатии: а) боли натощак или с принятием пищи, диспептические явления. Во время болей в животе напряжение мышц в подреберье, рвота, увеличение печени (болезненна), б) дуоденальное зондирование, холецистография.

Пиелонефрит: а) изменение в моче у больных туберкулезной интоксикацией отсутствует или скоропреходящие, умеренные, б) функция почек не страдает, в) посев мочи на банальную флору.

Гипертиреоз: а) у детей старшего возраста в препубертатном периоде, б) температура субфебрильная монотонная, в) увеличение щитовидной железы, глазные симптомы, адинамия, астенизация, г) основной обмен повышен.

Глистные инвазии: а) тошнота, рвота натощак, слюнотечение, б) температура нормальная, в) нет симптомов микрополиаденита, г) в крови эозинофилия, д) в легких могут быть эозинофильные инфильтраты, е) соскобы фикалий на яйца глист.

Субфебриллитет затянувшийся: а) банальные инфекции, после прививок, б) склонность к аллергическим реакциям, в) устойчивый субфебриллитет с мал вши колебаниями в течение дня и повышением в 18-20 часов нетипичен для туберкулеза, г) исключение термоневрозов,

6. Общие особенности первичных форм туберкулезного процесса. Особенности первичного туберкулеза.Для всех форм перв туб-за характерно развитие процесса: 1 сразу, либо в теч 2-х лет после инфицир-я. детский возраст (может встречаться у инфицированных ВИЧ или резко ослабленных пациентов), выраженная сенсибилизация2. Наличие параспец реакций.3. Лимфотропность 4.все формы сопровожд виражом туб чувст-ти, с гипеэрг реакц. 5. Высокая наклонность к самоизлеч. Параспециф реакции только при первичных формах туб-за. Это токсико-аллергич реакции, связанные с токсич действием продуктов ж/д МБТ. 1. пораж слиз оболочек(ератоконъюктивиты) 2. Узлов эритема(поял ярко-багр на перед поверхн голени бедра, руки болезненных инфильтратов. Темпер 38, слаб, недомога до неск недель, отцветают как синяк, кохраняя пинментации до неск недель. 3. Полисерозит- плеврит, скопл в бр пол, артрит-в пол сустава. Боли, с-мы интоксик, самост без леч рассасыв-ся, формируются спайки.

7. Милиарный туберкулез легких: клиника, диагностика, дифференциальная диагностика.Это вариант течения диссеминированного туберулеза. Это гематогенная диссеминация, чаще является результатом генерализации. Поражаются капилляр и мелкие вен. Очаги вдоль сосудов в межуточн ткани. Мелкие 1-2мм в диаметре, одинакове. Процес симметричен, очаги не сливаются(продукт характер воспаления) Варианты: 1.Тифоидная-преобл симпт интоксик(сла, недомог, темпер 37, гол боль. 7-10 лень темпер 39-40, гектич лихорадка перепады у/в 2-3 градуса, озноб, ночн потливость, одышка до 30-40, тахикардия. Единичн сухие хрипы в легк, может увели печень и селезенка, ОАК: лейкоцитоз 14-15, сдвиг вево, выраж лимфопения, соэ резко пов-45-60. БХ увели А2 и гамма глобул, туберкул пробы отрицат(отриц анергия) МБТ-(нет распада), 2.Легочная-бронхог:одышка, цианоз, симптомы интокси см в тифоидн. 3. Менингеальная-1. Менингизм. Сниж измене на Rg 7-10 день от начала заб-я.(небольш сниж прозрачности) Изменения моно увидеть только на ретгенографии(скопия нет!!) Рентген-картина: процесс 2- ссторон симметричн, на фоне уселен легосн ри сунка мелкие множест мономорфн очаги в диам 1-2мм. Малой интенсивности, четко очерч, не сливаются между собой. Диф диагностика: с Брюшн тифом: реакция Видаля, продолж перид, темпер пост высокая, язык обложен, зубные отпеч на язке, относит брадикард, снижен лейоцитов, лимфоцитоз.

8. Диссеминированный туберкулез легких как переходная форма между первичным и вторичным туберкулезом. переходная форма между первичным и вторичным туберкулезом, характеризующаяся наличием множественных специфических очагов в легких и включающая в себя различные по генезу, клиническому течению и исходам процессы. Диссеминированный туберкулез возникает в результате гематогенного(процесс чаще в верхн отделах), лимфогенного(прикорневая зона) или бронхогенного(пораж нижн отделов) рассеивания микобактерий и образования множественных туберкулезных очагов. Патогенез.Основным источником распространения микобактерий при диссеминированном туберкулезе являются остаточные очаги инфекции во внутригрудных лимфатических узлах, которые формируются в процессе обратного развития первичного периода туберкулезной инфекции. Дополнительное экзогенное проникновение МБТ не является обязательным для развития диссеминированного туберкулеза легких.Варианты течения: 1.Острый диссеминированный туберкулез (миллиарный)легких возникает при значительном снижении противотуберкулезного иммунитета и массивной бактериемии. Примером может быть поступление большой дозы МБТ в кровь при перфорации в сосуд казеозных масс из лимфатического узла.2. Подострый диссеминированный туберкулез легких развивается при менее грубых нарушениях в иммунитете и меньшей массивности бактериемии. При этом в патологический процесс вовлекаются внутридольковые вены и междольковые ветви легочной артерии. Очаги, формирующиеся вокруг венул и артериол, имеют средние и крупные размеры (5—10 мм в диаметре), нередко сливаются, образуя конгломераты, в которых может возникать деструкция.Сотовое легкое. Каверны не имеют фиброзн слоя., множеств, чаще в верхн отд. 3. Хронический диссеминир туберкулез легкх. При несвоевр диагности подострого, очаги уплотняются, разв фиброз легочн ткани, вовлек плевра, разви эмфизема(нижн отдел компенсаторно) штампов каверны с тонк стенками.1. Относительно симметричное поражение верхних отделов легких 2. Преимущественная локализация процесса в кортикальных слоях легких. 3. Преобладание продуктивной тканевой реакции.4. Отсутствие выраженной наклонности к распаду. 5. Образование диффузного сетчатого фиброза.7. Формирование «штампованных» каверн, часто расположенных симметрично в краевых зонах легких. 8. Наличие внелегочных очагов

9. Подострый диссеминированный туберкулез легких: клиника, диагностика, дифференциальная диагностика. Это вариант течения диссеминированного тубер легких. Клиника: симптом интокс(легко переносятся), кашель/одышка, кровохаркание при распаде. Объективно: претуп перкут тона, ослабл жестк дыхание, сухие мелкопузырчате хрипы на вдохе после кашля(над и подключ обл, ость лопатки, межлопат прост-во, подмыш ол. ОАК: лекоц9-14, сдвиг (±), лимфоцитоз, моноцитоз 10-13%, соэ30-35, АМ: МБТ+ при распаде, Туберкул проба полож, гиперэргич реакция, БХ увели глобулинов, Ретген- в обоих легк множ очагов тени малой и средн интенсивн, по диаметру крупнее, чем при миллиарном. Очаги сливаются(Снежная буря, преимущ эксудативн характер восп), полоски-штампов каверны. Перифок реакция вокруг полостей отсут-т.Дифдиагностика:1.Саркоидоз легких: а) системность поражения, б) доброкачественное течение, в) рентгенологически - очаги в средних и нижних отделах легких, тени корней расширены с 2-х сторон, г) отрицательная или слабоположительная проба Манту, д) биопсия - саркоидная гранулема (без экссудативного воспаления и казеоза), е) бронхоскопия, консультация окулиста (саркоидные гранулемы), ж) повышение ангитензинпревращающего фермента, количества В- лимфоцитов, гиперкальциемия, з) БАЛ - лимфоцитоз, к) радиоизотопные исследования - накопление галия 67 в легких. 2.Очаговая двухсторонняя пневмония: а) начало острое, б) высокая температура, кашель с мокротой, выражена интоксикация, в) физикально - сухие и влажные хрипы, шум трения плевры, г) посев мокроты - рост неспецифической флоры, д) очаги в средних и нижних отделах легких, под действием АБТ быстро рассасываются, е) как правило, значительные изменения в общем анализе крови. 3.Пылевые заболевания легких 4. Карциноматоз 5. Альвеолиты 6. Коллагенозы.

10. Понятие о вторичном туберкулезе. Современное представление о патогенезе вторичного туберкулеза.Вторичными формами называются формы туберкулезного процесса, которые развиваются через продолжительный срок после первичного инфицирования организма МБТ и затихания воспалительных изменений, вызванных ими. К вторичным формам относятся: очаговый, инфильтративный туберкулез, казеозная пневмония, туберкулема, кавернозный, фиброзно-кавернозный и цирротический туберкулез. Патогенез: Экзогенная теория:1. Лица, контактирующие с больными туберкулезом, заболевают в 5-7 раз чаще. 2. Обнаружение первичной лекарственной устойчивости МБТ у больных ранее не леченных противотуберкулезными препаратами. 3. Образование новых очагов при отсутствии явных признаков обострения старых очагов. Эндогенная теория:1. Лица с остаточными изменениями в легких и лимфатических узлах после перенесенного первичного туберкулеза заболевают вторичными формами в 30 раз чаще. 2. Образование очагов диссеминации в результате аденобронхогенного распространения процесса из внутригрудных лимфатических узлов.3. Обнаружение в мокроте тетрады Эрлиха (обнаружение в мокроте одновременно четырех патологических элементов: обызвествленных эластических волокон, микобактерий туберкулеза, кристаллов холестерина и аморфной извести; признак прорыва в бронх содержимого старого туберкулезного очага.).4. Возникновение рецидива туберкулеза обычно происходит в зоне ранее образовавшихся очагов и рубцов в легких.

11. Очаговый туберкулез легких: клиника, диагностика, дифференциальная диагностика.это форма вторичного туберкулеза легких, включающая различные по генезу и давности процессы, небольшие по величине (до 1см в диаметре), которые располагаются на ограниченном участке легочной ткани (в пределах 1-2 сегментов). Кл-я: Мягкоочаговый- свежий процесс, он является начальным проявлением ограниченных инфильтративно-пневмонических изменений. Фиброзно-очаговй- исход других форм, результат инволюции мягкоочагового, инфильтративного, ДТЛ, кавернозн туб-за, туберкулемы. Клиника: Симп-т Потенджера-Воробьева (атрофия мышц плечевого пояса на стороне поражения туб), Ослаблен жесткое дыхание, сухие хрипы при фиброзно-очаговом туб-зе. Симптомы интоксикации выраж слабо. ОАК: лекоц в норме, сдвиг небольш, лимфопения/цитоз, МБТ редко. Продуктивн характер воспаления. Рентген- группа теней малой интенсивности на фоне лимфангита-мягкоочагов туб-з. Фиброзно-очаговый: более плотные, четко очерчен неправ формы и распол тени, на фоне огранич пневмофиброза. Диф диагнстика- Мелкоочагов пневмония, вегетоневроз, тиреотоксикоз.

12. Клинико-рентгенологические варианты инфильтративного туберкулеза.1. Бронхолобулярный инфильтрат- преимущ продуктивн хар-р воспаления, выявл при ФЛГ, 50% распад ткани. ограниченное затемнение (фокусная тень) малой интенсивности, диаметром до 3 см. Инфильтрат имеет полигональную форму, вытянутую по направлению к корню легкого, и нечеткк ровн наружные контуры. 2. Округлый — (преимущ продуктивн воспаление, 50% распад, встреч редко, в подключичн области. Округлая тень до 3 см с ровн нечеткими контурами, неоднородн за счет участков просветления(распад). 3. Облаковидный - выраж эксудация, 70% распад, часто бронхогенное обсеменение обоих легких. Тень малой интенсивн, нечеткие контуры, неоднородн, в окруж ткаини могут быть бронхогенные очаги. 4. Перисциссурит — инфильтрат по ходу междолевой плевральной борозды. Эксудативн харак-р воспал. Распад 70%. Бронхоген обсеменение. Тень треугольн размера, нижняя граница четко образ-на междолев бороздой, верзняя нечеткая, вершина направлена к корню легкого, основание к плевре. 5. Лобит — инфильтрат, захватвающий целую долю. Распад 90%. Доля интенсивно затемнена, неоднород за счет участков просветления(распад), очаги бронхогенного обсеменения. 6. Казеозная пневмония — интенсивн затемнение, неоднородное.

13. Инфильтративный туберкулез легких: клиника, диагностика, дифференциальная диагностика. это форма вторичного туберкулеза легких, характеризующаяся наличием преимущественно выраженных экссудативных изменений с казеозом в центре, высокой наклонностью к распаду легочной ткани, которые доминируют во всей картине патологического процесса. Выражен клинич проявления инфилтр туб-за 1. Состояние реактивности организма. 2. Массивность и вирулентность МБТ. 3. Обширность поражения. 4. Локализация поражения. 5. Фаза процесса. Клиника остро, подостро. Начало под маской гриппа, орви. а) бронхолобулярный и округлый инфильтраты– слабовыраженная клиника в виде астеновегетативного синдрома, часто выявляются случайно при флюорографии; пораженная половина грудной клетки отстает в акте дыхания, может быть плеврит с напряжением дыхательных мышц, напряжение и болезненность мышц надплечья (симптом Воробьева-Поттенджера)

б) облаковидный инфильтрат и перисциссурит– клинически острое начало, выраженная интоксикация, небольшой продуктивный кашель, иногда кровохарканье; притупление легочного звука, усиление голосового дрожнания, везикулобронхиальной дыхание, мелкопузырчатые (над зоной поражения) и среднепузырчатые (над полостью распада) хрипы

в) лобит– резко выраженные интоксикация, кашель, большое количество мокроты; интоксикация периодически то возрастает, то уменьшается (за счет появления новых бронхогенных очагов отсева). Диагностика:1. Проба Манту: нормергическая при бронхолобулярном и округлом инфильтрате, гиперергическая при облаковивдном инфильтрате, перисциссурите, в начале лобита

2. Бактериологическое исследование: массивное бактериовыделение (особенно при лобите), хорошие результаты микроскопии и бактериологического посева

3. Исследование мокроты: свежие эластические волокна (при наличии полости распада) или обызвествленные эластические волокна, соли кальция (при обострении старых туберкулезных очагов. Рентген смотри выше.(вопрос 11). Дифдиагностика: 1.Пневмонии

2. Центральный рак легкого 3. Инфаркт легкого 4. Актиномикоз легкого

14. Туберкулема: клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечебная тактика.это вторичная форма туберкулеза легких, характеризующаяся наличием округлых казеозных инкапсулированных образований диаметром более 1см. Формируется из инфильт-го, очагового, диссеминированного, кавернозного туб-за, из легочного компонента первичного туберкулезного комплекса. Клас-я: По Авербаху. 1.Инфильтративно-пневмоническая 2. Псевдотуберкулема (заполненная каверна) 3. Казеома (истинная туберкулема) 2хслойная капсула(внутр: грануляцион ткань, наружн:коллаген волокна): а) солитарная гомогенная б) солитарная слоистая в) конгломератная. По размеру: мелкие-до 2 см, средние 2-4 см, крупные более 4 см. Клиника: Скудная, выявл при ФЛГ, сниж работоспособн, слаб, темпер до 37 вечером, тянущие локальные боли в грудн клетке. Редко кровохаркан. РАК в норме, МБТ выявл редко. Ретген- тень округл формы с четкими ровными контурами, неоднородн за счет Ca2+|распад. Клинические варианты: 1. Прогрессирующая 13% - вокруг перифокальн воспаление, распад, МБТ+. 2. Стабильная 62% ретгенкартина стабильна, могут быть обострения. Не приводит к прогрессии. 3. Регрессирующая 25% регрессия очага, на месте опраз фиброз. Лечение: оперативное: 1. Прогрессирование. 2. Диаметр болл2 см, 3. множеств туберкуломы, 4. S6 локализация. 5. Не ясен диагноз(подозрен на опухоль). Дифдиагностика: 1.периферич рак. 2. Доброкач опухоль, 3. Ретиционная бронхогенная иста. 4. Аспергилома. Периферический рак: а) анамнез - бронхит, б) кашель с мокротой, боли в груди, одышка нарастает, в) цитология - раковые клетки, г) тень более интенсивная (2, 3, 4, 5 сегменты), очертания бугристые, нечеткие, вырезка в месте вхождения бронха, тень может многоузловой, полость неправильной формы, стенки толстые, апневматоз вокруг (корона опухоли). В корне метастазы, ТБ-кальцинаты) СОЭ -до 50 мм/час, е) проба Манту отрицательная, ж) старше 40 лет, з) биопсия.Саркома легких:а) может бессимптомно, б) тень большого размера, однородная, быстрый рост.Метастатическая опухоль: а) располагается в неизмененной легочной ткани, однородна, менее интенсивна, ровные границы, нет дорожки, редко распад. Множественные метастазы, б) множественные тени при туберкулезе редкость, в) поиск первичной опухоли.Доброкачественная опухоль: а) клиника отсутствует, тень больших размеров, бессимптомно, б) тени в большинстве однородны, почти не прогрессируют, нет распада (2, 3, 5 сегменты), в) биопсия, операция.Киста заполненная: а) нет клиники, только при нагноении манифестация, б) выявление при ККФ, в) округлая, однородная, резко контурируемая тень, изменение формы при дыхании.

15. Морфологическая классификация туберкулем. По Авербаху. 1.Инфильтративно-пневмоническая 2. Псевдотуберкулема (заполненная каверна) 3. Казеома (истинная туберкулема) 2хслойная капсула(внутр: грануляцион ткань, наружн:коллаген волокна): а) солитарная гомогенная б) солитарная слоистая в) конгломератная. По размеру: мелкие-до 2 см, средние 2-4 см, крупные более 4 см.

16. Кавернозный туберкулез легких: клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечебная тактика. Кавернозный туберкулез-это форма туберкулезного процесса, характеризующаяся наличием изолированной тонкостенной сформированной каверны, расположенной на фоне мало измененной легочной ткани при отсутствии выраженных инфильтративных, очаговых и фиброзных изменений. Развивается:из инфильтративного, диссеминированного, очагового туберкулеза, при распаде туберкулем, при несвоевременном выявлении заболевания, когда фаза распада завершается формированием каверны, а признаки исходной формы исчезают. Стенки каверны: внутр-грануляционная ткань, внешн-прерывистая соединит ткань.) исходы- закрытие поости-благопр, псевдотуберкулома-относит благопри, фиброз-каверн туб-неблагопр. Клиника вперв выявл- субфебр темпер под вечер, недомог, повыш потливость, кашель с небольш кол-м слиз мокроты, нет одыши, боли локализ в подключ или межлопат областях, кровохаркание, легочн кровотеч. Размеры каверн: малые до 2 см, средние от 2 до 4 см, крупные- 4-6 см, гигантские 6 и бол см. Раздутая каверна- может превышать истинный объем поражения — на выдохе воздух из нее полностью не выходит. Оббъек-но: отстав в акт дых пораж половины грудн клетки, тимпанич звук перкутоно, Дыхание над небольш кавернами- везико-бронхиальное, над средними — бронхиальное, над гигантскими- амфоричное. Шум писка над раздутой каверной при выдохе. Средне пузырчат хрипы. РАК: лекоц в норме, небольш сдвиг влево, может быть лимфопения, соэ незнач до 20, БХ- повыш глобулины незначит. АМ- МБТ часто +, (+эластич волокна=распад ткани), бронхоскопия от 30 до 80 %???, Ретген- единичная кольцевидная тень с тонкой стенкой от 2 до 4 мм, от которой к корню легкого видна отточная дорожка вдоль дренирующ бронхов, вследствии перибронх и периваскулярн инфильтрации,+ мел очагов тени вокруг. Диф диагностика:1. Абсцесс легкого 2. Киста легкого 3. Полостная форма рака 4. Бронхоэктатическая болезнь 5. Полость, возникшая после распада эхинококкового пузыря. Лечение: хирургическое: операции на каверне- дренирование, кавернопластика, кавернотомия. Резекция.

17. Фиброзно-кавернозный туберкулез легких: причины формирования, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечебная тактика.это форма туберкулезного процесса, характеризующаяся наличием одной или нескольких каверн, развитием фиброзных изменений в окружающей каверну легочной ткани и наличием очагов бронхогенного обсеменения.Развиваются и другие морфологические изменения в легких: пневмосклероз, эмфизема, бронхоэктазы. Формируется из инфильтративного, кавернозного, диссеминированного туберкулеза, туберкулем, реже из очагового туберкулеза и первичного туберкулезного комплекса. Причины форм-я ФКТЛ: 1 несвоевр выявл туб-за(фаза распада). 2 Неполноценное лечение. 3. Наличие сопутс забол, ослаб-х реактивность орг-ма и способст-х плохой переносимости химиопреп-в. Стенки ФК: 1. внутр-пиогенный, соержит казеозные массы, МБТ, слизь, смешивая с мокротой приводит развитию бронхогенного обсеменения. 2. Грануляционный. 3.Наружний- соед тканный, непрерывистый, выраженный. Плевра утолщена и вовлечена в процесс. В легочн ткани раз-ся фиброз, уменьш в объеме легого, смещение трахеи в сторону поражения. В нижних отделах эмфизема компенсаторная. Выраж измен бронхов, утлщен стенок, формиров язв, рубцов, наруш бронхиальной проводимости, наруш дренажн функц, создаются условия для присоедин инфекции. Клинические вариант течения ФКТЛ: 1. Огранич и относит стабильный ФКЛТ. 2. Прогрессирующий ФКЛТ(медленное увеличение каверн, слияние близко расположенных каверн с разрушением перегородок между ними и формированием многокамерных каверн, необратимые фиброзные и дегенеративные процессы в стенках каверн и ткани легкого ). 3. ФКЛТ с налич разл осложнений( ЛСН, амилоидоз внут органов, легочн кровот, спонтан пневмотор-с) Клиника: сниж работосп, похудание, потливость, повыш темпер в утр часы за счет сниж дренаж функции бронхов, кашель с мокротой слиз-гнойн от 20 до 50 мл в сут, у 2/3 одышка, боли в грудн летке тянущ хар-ра. Кровохаркание до 50%, профузн легочное кровотеч. При осмотре: кожа блед с серов оттенком, пониж питания, односторон процесс-плеч пояс на стороне пораж опущен, отставан в акте дх пораж части грудн клетки. Западение над и поключичн ямок, в верхн отделах межреберн промеж сужены, втянуты, в нижних отд наоборот. Нижн границы легких ниже на 1-2 ребра. Сужение полей кренинга, перкуторно над кавернами звук тимпанич. Над утолщеной плеврой претупление перкут тона. Над нижн отделами-коробочный. Дых бронхиальн, амфоричное над гигантс каверной. Шум трения плевры, аускуль сухие рассеян хрипы. ОАК: лейкоцитоз, сдвиг влево,лимфопения, соэ до 50. БХ: повыш глобулинов, Мокрота- МБТ+ всеми методами. Лекарств устойч множественная. Туберкул пробы нормэргич, при прогрессиро-ии-отрицат анэргия+резкое снижен реактивности организма. Неспециф бронхит у 80%. Рентген- одно, двусторон поражение с наличием 1 или множ каверн, пораж легкое уменьш в размере, средостение смещено в пораж сторону, очаги бронхоген обсеменен как в пораж так и в здоров легком, повышен прозражность обусловл компенсаторн эмфиземой. Дифдиагностика: абцесс, киста легого, полостная форма рака, бронхоэктатич болезнь, полость возник после распада эхинококкового пузыря. Лечение хирргическое.

18. Причины формирования деструктивных форм туберкулеза легких.1. Изменение реактивности организма 2. Повышенная сенсибилизация организма 3. Массивная суперинфекция 4. Присоединение других заболеваний (СД) 5. Воздействие на организм различных вредностей, снижающих общую реактивность организма Причины форм-я ФКТЛ: 1 несвоевр выявл туб-за(фаза распада). 2 Неполноценное лечение. 3. Наличие сопутс забол, ослаб-х реактивность орг-ма и способст-х плохой переносимости химиопреп-в.

19. Цирротический туберкулез легких: клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечебная тактика это форма туберкулезного процесса, характеризующаяся развитием выраженных фиброзных изменений в легких, наличием эмфиземы и бронхоэктазов, при сохраняющейся активности туберкулезного процесса- активный незаконченный процесс. (цирроз легкого-нет активности процесса, законченный) Раз-ся из диссеминир, обширный инфильтративн(лобит), казеозн пневм, ФКЛТ. Генез: 1. пневмогенный- при формировании цирротич туб из лобита( обширн инфильтр, диссеминац) 2. Бронхогенный — при первичн формах туб-за, когда имел место ателектаз и имелись туберкул изменения(ПТК). 3. Плеврогенный- причина формиров-я длительно текущ плеврит или искусств пневмоторакс, а пр этом имели место быть туберкул изменения.Клиниа(плевропневмоцирроз) -пораж легкое резко сниж в объеме,(сегмен, доля, все легкое, может двухсторон процесс. В зоне пораж бронхоэктазы. В нижн отд компенсаторн эмфизема. В цирротич изменен ткани легкого щелевидные каверн, очаги бронхогенн обсемен разл интенсивн-ти, вовлечен плевры. т. е. Хронич, длительн процесс. Проявления зависят от фазы воспаления и объема поражения, от при соед вторичн инфекции.Главн симптом-одышка( пр физ нагр, затем в покое), кашель с гнойн, вязкой мокротой до рвоты по утрам. Тянущ боли в гр клетке, кровохарк, что связ с выраж изменениями в сосуд русле. Часть капилляров запустевает, сосуды бронхов(артер) расширены, сосуды легочн ткани(артер) сужены. = приводит к легочной недостаточности, затем к ЛСН. Симптомы интоксик усилив в период обострения, особенно при присоедин вторичн инфекции. Опущение плечев пояса. С-м Поттенджера-Воробьева Симптом Воробьева — Поттенджера (I) — ригидность мышц плечевого пояса является результатом рефлекса с воспаленной плевры на соответствующие группы мышц. Симптом Воробьева — Поттенджера (II) — атрофия мышц плечевого пояса на стороне поражения при хронических формах туберкулеза легких. Межреберн промеж сужены в верх, в нижн отдел расширены., притупл перкут тона. Ауск-ослабл, жестк дых, разнокалиб хрипы над зоной пораж-я. Скрипучие хрипы- бронхоэктазы. РАК: гипохромн анемия, в период обостр-лейкоцитоз, сдвиг влево, соэ увел. Ретген0 в толще уплотн участка легоч ткани опред-ся очаги раз интенсивности и щелевидн полости распала( явл источниом бактериовыделения) большой давности. Корень легкого(симптом плакучей ивы) втянутый в цирроз смещается вверх, частично терряется в тени уплотнения. Тень средостен смещ в сторону цирроза. Лечение хирургичесое. Дифдиагностика: Дифференциальная диагностика.Ссаркоидозом органов дыхания в III стадии.При саркоидозе диффузные фиброзные изменения локализуются в основном в средних и нижних отделах легких, нередко выявляются увеличенные внутригрудные лимфатические узлы, реакция на туберкулин слабоположительная или отрицательная. Диагноз саркоидоза может быть подтвержден обнаружением саркоидной гранулемы при гистологическом исследовании лимфатических узлов или слизистой оболочки бронха

20. Плеврит: клиника, диагностика, дифференциальная диагностикаТуберкулезный плеврит — это острое, подострое, хроническое или рецидивирующее туберкулезное воспаление плевры, которое может возникнуть как осложнение при любой форме туберкулеза. Лассиф-я: 1. аллергический(параспецифический) возникает в рез-те гиперергической экссудативной реакции плевральных листков на туберкулезную инфекцию. Он наблюдается преимущественно при первичном туберкулезе, для которого характерна высокая сенсибилизация многих тканей. Клеточный состав экссудата лимфоцитарный или эозинофильный., 2.перифокальный-развивается в случаях контактного поражения плевральных листков из субплеврально расположенных источников туберкулезного воспаления в легком и наблюдается у больных первичным комплексом, диссеминированным, очаговым, инфильтративным, кавернозным туберкулезом., 3 Туберкулез плевры(эмпиема)-Гнойный экссудативный плеврит называют туберкулезной эмпиемой плевры. В зависимости от характера плеврального содержимого туберкулезный плеврит может быть сухим{фибринозным) и экссудативным. Туберкулез плевры возникает разными путями — лимфогенным, гематогенным и контактным. Он может быть единственным проявлением туберкулеза или сочетаться с его другими формами. При лимфогенном или гематогенном инфицировании на плевральных листках возникают множественные бугорковые высыпания, а в плевральной полости образуется серозно-фибринозный экссудат. Клиника: Аллергический плеврит начинается остро. на боль в груди, одышку, повышение температуры тела. РАК: эозинофилия и увеличение СОЭ.Экссудат бывает серозным с большим числом лимфоцитов, МБТ обнаружить не удается. Перифокальный плеврит нач подостро с появления боли в груди, сухого кашля, непостоянной субфебрильной температуры тела, небольшой слабости. Больные часто указывают на переохлаждение и грипп как факторы, провоцирующие заболевание. Боль в боку усиливается при кашле, наклоне в противоположную сторону. Чувствительность к туберкулину при сухом туберкулезном плеврите высокая, особенно у детей. Экссудат бывает серозным с преобладанием лимфоцитов и высоким содержанием лизоцима. МБТ в экссудате отсутствуют. Туберкулез плевры с экссудативным плевритом У большинства больных в течение 2—3 нед симптомы интоксикации. Затем повышается температура тела до фебрильных цифр, появляется и постепенно нарастает одышка, возникает постоянная давящая боль в боку. В раннем периоде воспалительного процесса, до расслоения плевральных листков экссудатом, слышен шум трения плевры. Изменения показателей гемограммы при плевритах соответствуют выраженности воспаления плевры. До рассасывания экссудата у больных туберкулезным плевритом постоянно отмечают увеличение СОЭ — от 50—60 мм/ч в остром периоде и до 10—20 мм/ч при рассасывании. Верификация диагноза туберкулеза у больных плевритом основывается на обнаружении МБТ в мокроте при туберкулезе легких или МБТ в плевральном экссудате при его наличии, поэтому до начала лечения противотуберкулезными препаратами важное диагностическое значение имеет плевральная пункция с аспирацией содержимого. Дифдиагностика: При сухом (фибринозном) туберкулезном плеврите болевой синдром бывает причиной ошибочного диагнозамежреберной невралгии, стенокардии, инфаркта миокарда. На поражение плевры указывает выявление характерного симптома сухого плеврита — шума трения плевры.

21. Кровохарканье и легочное кровотечение при туберкулезе: причины возникновения, помощь и лечениеПод кровохарканьем подразумевается большая или меньшая примесь крови в мокроте. Это результат диапедеза форменных элементов крови – проявление воспалительного процесса или местного нарушения кровообращения при повышенной проницаемости стенок капилляров и мелких сосудов. Кровотечение представляет собой выделение изо рта жидкой или свернувшейся крови. В основном кровотечения делятся на малые –до 100 мл, средние – до 500 мл и обильные (профузные) – более 500 мл. При легочных кровотечениях (истинных) появляются першение в горле, ощущение сдавления, боль за грудиной, удушье, а затем кашель с характерным клокотанием, изо рта выделяется алая, пенистая кровь без сгустков. Профузные легочные кровотечения сопровождаются головокружением, бледностью, тахикардией, снижением артериального давления. Осмотр больного выявляет мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких на стороне кровотечения, при рентгенологическом обследовании там же может определяться ателектаз или аспирационная пневмония, реже – на противоположной стороне вследствие ретроградного забрасывания крови. При лабораторном исследовании в выделенных «плевках» обнаруживается мокрота. Кровохарканье может сопровождать как впервые развившийся туберкулезный процесс так и хронические его формы, появляться после заживления участков деструкции, как и при всяком другом пневмосклеротическом процессе. туберкулотоксины при непосредственном действии на сосуды вызывают процессы облитерирующего эндартериита и к тому времени, когда очаг подвергается распаду, кровеносные сосуды, исключая крупные, подвергаются облитерации и кровохарканья нет. Кровохарканье может при этом наступить, если распад образуется очень быстро и если сосуды не облитерированы. Крупные же сосуды не облитерируются, хотя стенка их теряет свою эластичность, благодаря воздействию на них туберкулотоксинов, а перекидываются через каверну как балки и под воздействием тока крови могут расширяться, т. е. образуются аневризмы. При напряжении аневризма может разорваться и дать сильное кровотечение. Кровохарканье может наступить также при переходе процесса со стенки каверны на стенки сосуда в месте его вхождения в каверну и при разъедании стенки сосуда. Небольшие кровохарканья нередко возникают и при фиброзных процессах, когда кровеносные сосуды, обычно мелкие, значительно деформируются развивающейся соединительной тканью. При их разрыве возникает кровохарканье. Мероприятия по остановке легочного кровотечения лечение назначение больному покоя в полусидячем положении для лучшего откашливания мокроты или его усаживают с наклоном на больной бок, чтобы предотвратить затекание крови в другое легкое.Назначают малопоточную оксигенотерапию 2—3 л/мин через носовой катетер, транквилизаторы и противокашлевые средства в малых дозах. Не следует давать больному кодеин и другие наркотические вещества: они способствуют подавлению кашлевого рефлекса и угнетению дыхательного центра, что приводит к застою сгустков крови и мокроты в дыхательных путях с последующим развитием аспирационной пневмонии. Для уменьшения давления крови в сосудах малого круга кровообращения (если кровь темная) вводят атропин, внутривенно 10 мл 2,4% раствора эуфиллина,

1.Снижение давления в малом круге кровообращения (назначение противокашлевых средств, разгрузка малого круга кровообращения). Гипотензивные средства — «Пентамин», «Бензогексоний», «Арфонад», «Клонидин»

2.Уменьшение проницаемости сосудистой стенки. С целью снижения проницаемости стенки капилляров и получения десенсибилизирующего эффекта внутривенно вводят 10 мл 10% раствора кальция хлорида, пипольфен или димедрол подкожно или перорально, а также 3—5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты внутримышечно или по 0,1 г перорально 3—5 раз в сутки.

3.Повышение свертываемости крови.(Гемостатические препараты — «Викасол», «Этамзилат натрия», «Гордокс», «Контрикал»;)

4.Если у больного одномоментно выделилось более 500 мл крови, показано переливание нативной, сухой или свежезамороженной плазмы крови под контролем гематологических показателей (гемоглобин, эритроциты, гематокритное число и др.).

Для восполнения ОЦК переливают растворы с высокой коллоидно-осмотической активностью: полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль, полифер, альбумин; при необходимости — эритроцитарную массу, фибриноген.

При неэффективности вышеперечисленных мероприятий накладывают пневмоперитонеум или искусственный пневмоторакс (в зависимости от формы процесса) или (при возможности) проводят оперативное вмешательство (в настоящее время используются редко и только в случаях отсутствия эффекта от консервативной терапии и возможности осуществить при трахеобронхоскопии санацию или эндоваскулярную эмболизацию бронхиальных артерий. При этом следует подчеркнуть, что пневмоторакс при хроническом туберкулезе часто оказывается неэффективным из-за плевральных сращений. Чаще используемый в этих целях пневмоперитонеум может оказывать гемостатическое действие главным образом при легочных кровотечениях у больных с нижнедолевым деструктивным туберкулезом легких. Непрекращающиеся легочные кровотечения и кровохарканья являются показаниями к операции. Основной операцией при легочных кровотечениях является резекция и удаление пораженной части легкого и источника кровотечения.

22. Понятие об остром прогрессирующем туберкулезе легких Остропрогрессирующий туберкулез легких - это понятие, объединяющее различные клинические формы туберкулеза органов дыхания, характеризующиеся острым началом заболевания и тяжелым прогрессирующим течением с резко выраженным интоксикационным синдромом, преобладанием эксудативно-казеозной тканевой реакции, обширными поражениями и быстрым образованием деструкций". Сочетается с осложн( ЛСН, ДВС, легочн кровоте) и сопутст патоген неспециф флорой. К ОПТЛ относ-ся: 1.Казеозная пневмония как первое проявление туберкулеза или как терминальная вспышка ФКТ. 2. Инфильтративный тубер-з с ярко-выраж клиникой и быстр развитием казеозн изменений( инфильтр-казеозн пневиония) 3. Гематогенно-диссеминиров туб-з в т.ч миллиарный. 4. Диссеминации лимфобронхогенного (из ВГЛУ). Факторы ОПТЛ: неудач жил-быт условия, миграция, хрон алкогол, наркомания, вич. В патогенезе остр казеозного распада лег ткани при оптл лежит выраж иммунодефицит. Порочный круг- с одной стороны токсич действ МБТ ведет к иммунод-ту, с друг стор иммунод-т способст прогрессиров туб процесса. Важный аспект: мбт обнаруж не только в мокроте, но и в крови: бактериемия. т.е имеется массивная и бурно-размнож популяция МБТ вл всем организме. Клинические критерии: 1 Выраж интоксик синдром, темпер 39-40, с колеь 1,5-2 гр, профуз ночная потливость, слабость вплоть до адинамии, потеря м.т свыше 10кг. 2. Бронхолегочный синдром: мучительн кашель с выдел слизисто-гнойн мокроты или гнойной, боли в груди, усиливающ при кашле, нарастающая одышка. Гн мокрота- присоед неспециф инфекции. Втяжен м/р промежутко, участие в дыхании вспомог мускулатур, Над зоной поражения при перкс укороч перкут тона, над не пораж участками коробочный оттенок перкут звука(компенсат эмфизема) При аускуль дых измен до бронхиального. Крупн полости-амфоричное, множест разнокалиб влажн и сухие хрипы. Перегрузка прав отд сердца и развит ЛСН(нач проявл тахикардия) Затем увел печень, отеки на стопах, голени, затем на пол-х орг-х, асцит. Лаборатоно: враж эндотоксикоз и метабол наруш. Сниж эрит, гемоглоб, лейкоцитоз, токсич зернистость нейтрофилов, увел соэ до 30-50, гипопротеинемия, гипоальбуминемия, увелич фибриногена. Измен в иммун статусе: выраж коллич-е и функцион наруш иммунокомпетентных клеток, отриц реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л в 87%. Массивное бак выдел: ЛУ и МЛУ. Ретген: больш распр затемнения (3S и бол), высок интенсив затемн-я, неоднородность затем-я за счет полостей распада(чаще множ-х) нечеткость контуров полостей, гиповентиляц в зоне пораж-я, бронхогенное обсем: сред и крупноочаг тени с нечет размыт онтуром с наклон к слиянию. , при прогрессир распространение контакт-м путем на близ леж сегменты и плевру с высок скоростью и увел объема пораж за 7-12 дн Крит срок диагн и леч оптл 7-14 день от нач заб-я. Основн принципы лечения: 1. ранне начало интенс этиотр и патоген терапии. 2. индивид подход к лечению и опред интенс фазы и фазы прод лечения. 3. выбор режима с учетом ЛУ МБТ. 4 парентнр введен лек преп-в в период интенс фазы. 5. оценка необх и возм сроков опер вмеш в нач лечения и каждом рентген иссд-и. 6. Посстоян мониторинг эффективности лечения. Операт лечение плановое( радикальное-резекция и паллиативные), экстренные по жизн пок-м( профуз лег кровт-е, напряж спонт пневмоторакс, прогрессир одностор туб-з)

23. Дифференциальная диагностика диссеминированного туберкулеза легких и саркоидозанесистемное забол неиз этиол (полиэтиолог теория: аллерг природа, генетич природа, наруш иммунитета, аутоиммун природа, туберкул природа) относящееся по своей морфологии к группе гранулематозов. Особенности гранулемы при саркоидозе: поражение вглу, легкие, кожа, периф л.у., слюн железы, глаза, печень, селез. 1. отсутс казеозн некроза. 2 более мелк размер и больш кол-во клеток Пирогова-Лангханса, чем при туб-зе. 3. Четкая очерченность, остсут склонности к слиянию, 4. сколонность к склерозу и гиалинозу. Симптомы: 1.легочные: одышка, сух кашель боли в гр клетке. 2 внелегочные: слаб, суставн синдр, узлов эритема, увелич периф л.у.(чаще шейн, пахов) ожа над ними не нагнаивается. Симптом Ливгрена-эритема, суставн синд, увелич периф л.у. Лаборат: увелич кальция, гиперкальциурия, вымавание солей альция из мелких костей кистей и стом=остеопороз. Проба Манту отриц у 67%. Характер течения: бессимптомное-13%, острое 20-25%, первичн хронич 65-70%, рецидивирующее 7%. Клинич формы саркоидоза: 1 сарк-з ВГЛУ (ретген) увелич л.у средост и корней, изменений в лег ткани нет. 2 С-з ВГЛУ и легих: увелич л.у измен в лег ткани. 3. С-з легких: измен в лег ткини, ВГЛУ не измен. Для сарк-за характерно клиническ несоотв между состоя больного(удовлетв) и распрост патолог процесса в л.у и легочн ткани.

24. Дифференциальная диагностика диссеминированного туберкулеза легких и карциноматоза-метастазы опухоей разн локализаций в легкие. Часто: полов(яичники), опух почек, молочн жел, щит ж, подж ж, толст кишечн, меланома. Характерно: анамнез( в прошл операции по пов опух), общ сост быстро ухудш, кожа с бледно-сер оттенком, быстро прог-я слаб, сниж м.т., сух муч кашель,прогрессир одышыка, мелкие плотные надключ л.у(метастазы), увел соэ 50, увел фибриногена, тубер проб -, МБТ-. Симптом разменной монеты (Наряду с мелкоочаговым карциноматозом нередко встречается метастатический рак легких, когда очаги бывают более крупными, округлой формы, различной величины – симптом «разменной монеты» )

25. Дифференциальная диагностика диссеминированного туберкулеза легких и альвеолитов1. Идиопатический фиброзирующий альвеолит (синдром Хаммена-Рича), патологич процесс, характериз-ся нараст дых недост-ти, в следствие развития в интерстиции легких небактер воспаления, приводящее к прогрессированю фиброза. Чаще болеют муж 50-60 лет. Подозрение на ИФА: одышка возник и усилив при виз нагр, прогрессирующ ха-ра, ашель со скудн слиз мокротой, цианоз усилив при физ нагр, повыш темпер до субфебр цифр, крепитир хрипы на вдохе,(треск целофана), укороч перкут тона, гипоксемия при физ нагрузке, рестрикционные наруш-я. 2. Экзогенный аллергич альвеолит-диффузн поражение интерстиция, возник в результате аллерг реакций в лег ткана на разл аллергены(бакт грибы, медикаменты, жив/раст происх, инсулин.) Анамнез-контакт с аллергенами. Симптомокомплекс: симпт интоксикации, симпт хр.бронхита(обостр), приступ удушья, БА, рецидивир пневмонии, артралгии, аллерг ринит, аллерг конъюктивит. Рентген- мелкоочаг ассиметричн диссеминир и интерстициальне изменения в сред и нижн отделах легких. 3. Экзогенный токсический альвеолит(ЭТА) патолог процесс, возн в результате воздейст на легочн паренхиму веществ , облад цитотокс действием. (разл газы, металлы, орган растворители, гербициды, инсектициды, пластмасс, ЛС( противообух, ситоста, В-АБ, СА) Характерно: ухудш после контакта с токсин через неск часов, симптом ларингофарингита(боль в горле, осиплость), тоск бронхит( сух кашель, одшка, боль), ринит, носов кровотеч, темпер, артралгии, сниж м.т., сухие и влажные хрипы, крапитация.

26. Дифференциальная диагностика инфекционной и поствакцинальной аллергииПоствакцинальная аллергия: размер папуллы не более 11 мм, мах размер папулы в первый год после вакцинации и ревакцинации, далее по мере угасания интоксик происхоит уменьш папуллы., папулла бледно-розовая, нечетко очерчена слабо выступает над пов-тью кожи (плоская). Инфекционная аллергия: папулла бол 11 мм, с годами ее размеры не уменьшаются, ярко-красная, четко очерчена, хорошо выступает над поверх-ю кожи и на ее месте длительно сохраняется пигментация.

27.Дифференциальная диагностика ДТЛ с канцероматозом-метастазы опухоей разн локализаций в легкие. Часто: полов(яичники), опух почек, молочн жел, щит ж, подж ж, толст кишечн, меланома. Характерно: анамнез( в прошл операции по пов опух), общ сост быстро ухудш, кожа с бледно-сер оттенком, быстро прог-я слаб, сниж м.т., сух муч кашель,прогрессир одышыка, мелкие плотные надключ л.у(метастазы), увел соэ 50, увел фибриногена, тубер проб -, МБТ-. Симптом разменной монеты (Наряду с мелкоочаговым карциноматозом нередко встречается метастатический рак легких, когда очаги бывают более крупными, округлой формы, различной величины – симптом «разменной монеты» )

Вопросы по эпидемиологии

1. Основные эпидемиологические показатели по туберкулезу и их характеристика. интенсивные - исчисляются на IОО тыс. (IОтыс.) населения.Заболеваемость — кол. бол.-х с впервые установленным ТБ за отчетный год; зависит от обзвата населения профилакт осмотрами 2). Болезненность Кол-во Больных активным ТБ на конец отчетного года, расчитывается на 100 тыс населения.Зависит напрямую от показ забол, от частоты рецид, от смертности и от того сколько больных прибыло и убыло с туб-м и от эффекта лечения. Смертность- кол-во умерших от туб-за в данном году, расчит на 100 тыс населения. Экстенсивные: Инфицированность: это процент лиц с полож реакцией на пробу Манту с 2 те ппд-л к числу обслед-х. За исключ лиц с поствакцинальной аллергией

2. Эпидемический процесс при туберкулезе и его составляющие. Эпид процесс это механизм возникн и рспр-я туберкулеза среди людей основой котор является: источник инфекции, механизм передачи, восприимчивость к ней населения. 1 звено(полипатогенен) ист инф-человек, животные. 2 звено- механзм перед-аэрогенный: воз-капельн, возд-пылевой., алиментарн, контактный, трансплацентарный. 3 звено-воспримчивост к туб инф организм.

3. Факторы риска заболевания туберкулезом. 1. медико-биологические(вич, сд, язб ж и дпк, хобл, пылев забол легких, псих забол(с депрес синдро бол 1 мес), алкоголизм, наркомания, длит прием гкс, цитостатии, ГИБП, перенес эксуд плеврит, кахексия. 2. Эпидемиологические-контакт с больн туберк, больные с остат явлениями. 3. Географич(этничесие), Возрастно половые(дети, подростки в пуберт периоде, пожилые, чаще мужч., в детстве одинак и жен и муж. 5. Социально-профессиональные-преб в пенитенциарных учрежд,мигрпция населения, работа в леч-проф учрежд, работа в Гуфсин, сизо, контакт с заключ.

4. Понятие о медико-биологических факторах риска заболевания туберкулезом. 1. медико-биологические(вич, сд, язб ж и дпк, хобл, пылев забол легких, псих забол(с депрес синдро бол 1 мес), алкоголизм, наркомания, длит прием гкс, цитостатии, ГИБП, перенес эксуд плеврит, кахексия.

5. Социально-профессиональные факторы риска заболевания туберкулезом. Социально-профессиональные-преб в пенитенциарных учрежд,мигрпция населения, работа в леч-проф медиц учрежд, работа в Гуфсин, сизо, контакт с заключ.

6. Лекарственная устойчивость МБТ: виды, структура. Способность сохр жд и даже размнож не смотря на контакт с птп-ми. Виды:первичная(никогда не получ ПТП или не бол 1 мес, зараж от человека со вторичн лек уст) вторичная- больные получ птп 1 мес и более.. Причины форми-прерыван лечения, неверный подбор препаратов, несобл ржима приема, снижение дозировок препаратов, непост снабж препаратами. Структура: монорезистнтность-к 1 ПТП, полирезистентность- к 2-м искл. изониазид+рифампицин, широкая, тотальная(ко всем), перекрестная( возникн л.у. 1 птп, которое влечет за собой устойчивость к др. скрытая- опред в удален органе

7. Множественная лекарственная устойчивость МБТодновр уст к изониазиду и рифампицину не зависимо от наличия усто-ти к др преп-м.

8. Широкая лекарственная устойчивость МБТ — сочет множ л.у с устойчивостью к фторхинолонам и хотя б к 1 из инъекционных пр-в резервн ряда(канамицин, амикацин, капреомицин)

9. Возбудитель туберкулеза и его свойствамикобакттуберкулозис (человечесий вид)92%, мб бовис(бычий вид)5%, мб африканум(промежут вид 3%) полиморфн палочка, тонкая, изогнутая, гомоген или зернист. Дл-до 10мк, шир- 0,2-0,6. Основн видовой признак МТ-патогенность-способность жить и размн в тканях жив организма и взывать спец патол измения.Не имеет спор и капсул. Химич состав: белки(туберкулопротеины 56% носители Аг свойств МБТ), угдеводы-15,3%, минер ве-ва-6%, липиды-10-40%(связыв с кислотоустойчивостью)-миколовая к-та, фосфотидная фракция-отвеч за образ эпит клеток Пирогова-Ланх, корд-фактор-носитель вирулентности. Свойства МБТ: 1.вирулентность- степень патогенности. Это индив признак отд штамма микроба, характер интенсивн его размножением в тканях. 2. Лекарств устойчивость-Способность сохр жд и даже размнож не смотря на контакт с птп-ми. 3. Жизнеспособность-биолог свойство мбт котор определ по скорости и массивности их рост на пит средах: высокая-рост боллее 100 колоний со скоростью до 30 дней, низкая-рост менее 20 олоний со скоростью бол 30 дней, умеренная-все остальн варианты. 4. изменчивость-мбт может перейти вновь в активн форму-реверсия либо при прекращен воздейст небл среды на мбт, либо в рез-те небл воз на орг человека, кога сниж его реактивность. L-формы(листер) видоизм МБТ, кот образ в процессе лечения ПТП. 5. Персистенция-длит персистир в л.у., рубц ткани у люд перенес туб-з.

10. Пути передачи туберкулезной инфекции -механзм перед-аэрогенный: воз-капельн, возд-пылевой., алиментарн, контактный, трансплацентарный.

11. Методы определения микобактерий туберкулеза в патологическом материале: 1 Бактериоскопический-3-х кратно в клинико-диагност лабораториях общ леч сети при первичн обсл у лиц с подозр н туб-з. Просто, быстро, дешево(Циль-Нильсену не менее 100000 в 1 мл мокроты_МБТ+), Метод флотации(обогащения) Пат матер+углеводород=образ флотационное кольцо, Люминисцентная микроскопия-от 5000 до 10000 микр клеток в 1 мл. 2. Культуральный-метод посева на пит среды. В 1 мл от 20 до 100 микр клеток: белковые среды(сыворот,яичные,желтковые), среды содержа-е глицерин, синтетические седы-(безбелковые). 3. Бактериологический (биологический) морск свинки в 1 мл от 1 до 5 микрбных клеток. Исслед материал: мокрота, промывн воды желудка и бронхов, смж, экссудат из плевр поло и брюшн полости, моча, гной из натечников, менстр кровь.

12. Метод простой бактериоскопии мокроты: показания к проведению, кратность исследования; преимущества и недостатки. Бактериоскопический-3-х кратно в клинико-диагност лабораториях общ леч сети при первичн обсл у лиц с подозр н туб-з. Преимущества Просто, быстро, дешево(Недостатки-Циль-Нильсену не менее 100000 в 1 мл мокроты_МБТ+), Метод флотации(обогащения) Пат матер+углеводород=образ флотационное кольцо, Люминисцентная микроскопия-от 5000 до 10000 микр клеток в 1 мл. Показания: обращ с респир жалобами и/или с характ интоксик синдромом, выявлен изменения лучев методами, активн обследование из групп риска

13. Метод посева на питательные среды, его преимущества и недостатки. патологический материал культивируют на питательных средах, и выделяют культуру МБТ в чистом виде. Наиболее часто используют следующие питательные среды: Левенштейна-Йенсена, Финн-2. В 1 мл от 20 до 100 микр клеток: белковые среды(сыворот,яичные,желтковые), среды содержа-е глицерин, синтетические седы-(безбелковые). Можно установить лекарственную чувствительность, но метод долгий до 3 месяцев. Культивирование на жидкой питательной среде в автоматизированной системе учета роста микроорганизмов – ускоренный культуральный диагностический метод (10- 14 дней)

14. Изменения в общем и биохимическом анализах крови при активном туберкулезно процессе. Анализ кровиПоказателем, свидетельствующим о наличии активного туберкулёзного процесса, является скорость оседания эритроцитов. Ускоренная СОЭ характерна не только для свежего активного туберкулёза, но и для обострения хронического процесса. Обострение туб. процесса сопровождается, как правило, палочкоядерным сдвигом нейтрофилов, лимфопенией и увеличением СОЭ. Общ. содержание лейкоцитов нах. у большинства больных в пределах нормы. Только острое и тяжелое течение характеризуется повышением содержания лейкоцитов в крови до 15 х 109/л. Нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево при этом становится более значительным. При тяж.течении заболевания (особенно при милиарном туберкулезе) может возникнуть лейкемоидная реакция миелоидного типа. Купирование острого процесса вызывает нормализацию указанных изменений, появл.лимфоцитоз. Нейтропения и лимфоцитоз могут наблюдаться при хроническом гематогенно-диссеминированном и очаговом туберкулезе.

15. Категории детей, направляемых на консультацию к фтизиатру по результатам пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л и Диаскинтеста В течение 6 дней с момента постановки пробы Манту направляют на консультацию к фтизиатру в противотуберкулезный диспансер по месту жительства детей:

Дети с виражом туберк чувс-ти.

·с первой положительной реакцией (папула 5 мм и более), не связанной с предыдущей иммунизацией против туберкулеза;

·стойко (4 года) сохраняющейся реакцией с инфильтратом 12 мм и более;

·с нарастанием чувствительности к туберкулину у туберкулиноположительных детей, проявляющимся увеличением инфильтрата на 6 мм и более в течение года или увеличением менее, чем на 6 мм, но с образованием инфильтрата размером 12 мм и более;

·гиперреакцией на туберкулин - инфильтрат 17 мм и более или меньших размеров, но везикуло-некротического характера.

Туберкулез и беременность

1. Факторы, способствующие развитию туберкулеза у беременных 1.контакт с больным акт туберкул, особенно МБТ+, 2. с тяжел сопутств патологией(СД, ХОБЛ, ЯБ Ж иДПК, хронич воспал урологич заб-я). 3. Длительно принимающ ГКС, цитостат, иммунодепресанты, 4. Вич и вторичн иммунодефициты.

2. Показания для прерывания беременности у больных туберкулезом женщин: 1Фибр-кавернозный, кавернозн, диссеминирован, цирротический. 2. впервые выявл прогрессир тубер органов дых(миллиарный, лекарств устойчивый). 3. Туб-з орг дых, осложн ЛСН. 4.Сочет туберулеза орг дых с тяж экстрагенит патологией. 5.Туб легких, при котором необх опер вмеш-во. 6.Туб-з МПС с ХПН.

3. Особенности диагностики туберкулеза у беременных : 1. оценка жалоб( симпт интоксик-общ слаб, утомл, раздраж-ть, смена настр, плаксивость, потеря аппетита, отсут нараст массы тела, темпер длит до 37 град. Грудные симптомы:кашель с мокротой/без, кровохарк, боль в грудн клетке, связан с дых-м. 2. РАК-лейк-з 10-16 *109, сдвиг влево. Во второй пол берем-у части гипохромн анемия. 3. Иссдед материал на мбт методом микроскопии и посев 3р в теч 3 дн подряд при 1 обращении с симптомами, подозр на тубекулез. Бактериоско-ежемесячно. 4. молек-генет исслед мокроты , пром вод бронхов, венозн крови. ПЦР(не мен 2 раз в теч берем, не менее 2х раз после родов.) 5 ретген обсл(только графия) по показ с обяз использ щита для защиты плода. В послерод периоде в теч 1-2 сут после родов оязат обслед всех женщин. 6.Иммунодиагностика. 7. обсл членов семьи беременной на туб-з(пост правительства РФ)

Дата добавления: 2018-05-02; просмотров: 733; Мы поможем в написании вашей работы!
Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 12

Мы поможем в написании ваших работ!