Из медицинской карты стационарного больного № 778

С.Ж.АСФЕНДИЯРОВ АТЫНДАҒЫ ҚАЗАҚ ҰЛТТЫҚ МЕДИЦИНА УНИВЕРСИТЕТІ КАЗАХСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ С.Д.АСФЕНДИЯРОВА Сырқатнама Орындаған: Керимкулова А.Ж. Қабылдаған: Ашимов А. А. Факультет: ЖТД Курс: 6 Тобы: 607-01 Алматы 2018ж. Төлқұжат бөлімі: Науқастың тегі, аты, әкесінің аты:Ковалевич Д.С. Туылған күні:27.05.1987ж Жасы:30 Жұмыс орны: Казино «Бомбей», дилер Мекен-жайы: Алматы обл., Қапшағай қ, Титов көшесі 8-үй 12-пәтер Ауруханаға түскен күні: 12.03.2018 г. Ауруханадан шығу күні: 26.03.2018 г. 12.03.18 Кабылдау бөлімі жазбасынан Түскен кездегі шағымдары:Өзінің ерекше қабілеті бар екеніне (болашақты болжау) сенімді, Қапшағай су қоймасының ортасынан Шыңғыс ханның мәйітін көргенін, ол мәйіттің алтыннан жасалғанын айтады, ата-анасына, туысқандарына осы туралы айтқанда сенбейтіндерін айтып шағымданады. Өзін ерекше адам деп есептейді, президенттің оң қолы болуға лайық екенін, егер президенттің көмекшісі болған жағдайда мемлекеттегі барлық проблемалар болмас еді деп есептейді. Бұрынғы жұбайы өзіне дуа жасады деп ойлайды. Anamnesis morbi ( Аурудың даму тарихы.) Науқастың айтуы бойынша 1 жыл бұрын өз көлігімен жол-көлік апатына түсіп, мойын омыртқасынан жарақат алған, сол кезде (өз сөзінен) мойын омыртқасы «жабылып» қалған, содан бастап ерекше қабілеттері пайда болған (болашақты болжау, интуиция) , өзінің мойын жарақатын дәрігерлерге қаралып, 1 ай бойы емдеген, емнен нәтиже болмаған соң, таныстарынан естіп өз бетімен «Арго» медициналық орталығынан «ерекше» орындық сатып алған, оның айтуы бойынша ол орындықтың сырттай басқа орындықтардан айырмашылығы жоқ, бірақ сол орындықта бір ерекше тәсілмен отыру арқылы өз бетімен емдеп, «жабылып қалған» мойын омыртқасы «ашылған». Өмірінде болатын жағдайларды, тіпті мемлекет деңгейінде болатын жағдайларды алдын-ала көре алатындығын, өзінің ерекше адам екенін (мемлекет басқаруға қабілетті) айтады, және сол туралы ата-анасына айтқан кезде олар сенбейді, ата-анасы мойын жарақатын тексерту мақсатында ауруханаға барамыз деп айтып, психиатриялық ауруханаға алып келген, Anamnesis vitae ( Өмір тарихы) 1987 жылы Қапшағай қаласында дүниеге келген. Отбасында бір ұл, бір қыз. 7 жасында мектепке барған. Оқу үлгерімі қанағаттанарлық болған. 9-жыл мектепте оқып, Қапшағай қаласында колледжде «механик-эксперт» мамандығы бойынша оқыған.Сыныптастарымен, курстастарымен, ұстаздарымен қарым-қатынасы жақсы болған. Бала кезінде вирусты гепатит "А" басынан өткерген. Туберкулез, тері-венерологиялық аурулар, операциялар, қан құюлар, жарақаттар (айтуы бойынша) болмаған. Аллергиясы жоқ. Тұқымқуалаушылығы қалыпты. Диспансерлік есепте ӨЖД диагнозыментұрған. Созылмалы аурулары (айтуы бойынша) жоқ. Зиянды әдеттері бар: темекі шегеді, алкаголь ішеді. Отбасылық анамнез Отбасының өмір сүру қалпы қанағаттанарлық. Әкесі кішкентай кезінде қайтыс болған, анасы қарындасы екеуін жалғыз өсірген, қиындықтар көп болғанын айтады, қазіргі таңда өгей әкесі бар. 2 жыл бұрын жұбайымен ажырасқан, себебі жұбайының мінезі өте ауыр болғанын, оған «шыдап келгенін» айтады, 1 қызы бар, бірақ жұбайы кездесуге рұқсат бермейді.Өзі құрбы қызымен бөлек пәтерде тұрады. Status praesens (Науқасты жалпы қарау) Жалпы жағдайы қанағаттанарлық. Есі анық, төсектегі қалпы активті. Дене бітімі-астеникалық. Бойы 172 см. салмағы 65кг. Дене температурасы: 36,3 С. Тамақтануы қалыпты. Денесінің терісі: терісі таза, бөртпелер жоқ. Лимфа түйіндері: ұлғаймаған. Тынысы ырғақты,тыныс алу жиілігі минутына: 16. Өкпеде везикулярлы тыныс, сырылдар жоқ. Тыныштық қалыпта ентігулер жоқ.Дауыс дірілі симметриялық аймақтарда бірдей, күшеймеген.Жүрек қан-тамыр жүйесі: жүрек тондары анық, ритмді. АД 120/80 ЖСС 80 минутына .Асқорыту жүйесі:Тілі ылғал, жабынды жоқ. Ауыз қуысының шырышты қабаттары таза, жағымсыз иіс жок. Беткей пальпацияда іші жұмсақ, ауру сезімі жоқ. Несеп шығаруы қалыпты, ауру сезімінсіз. Неврологиялық статус: менингеальды белгілер жоқ. Соматикалық және неврологиялық статус Тері және шырышты қабаттары таза. Тыртықтар, инъекция іздері, татуировкалар жоқ. Жарыққа қарашық реакциясы қалыпты. Қозғалыс координациясы бұзылмаған. Аяқ-қолдарында тремор жоқ. Ошақты неврологиялық симптоматика жоқ. Ромберг қалпында тұрақты. АД 120/80. Пульс:80. Жүрек тондары анық, ритмді. Бауыры қалыпты. Психикалық статус I. Эмоциональді-ерікті сфера: Сыртқы көрінісі:таза, шашы таза, таралған. Киім киісі қоғамдық қалыпқа сәйкес. Іс-әрекеті: бөлімшеде сөйлеседі, жылы шырайлы, дәлізде жүреді, теледидар қарайды. Дәрігер мен медбике шақырғанда өз бетімен келеді. Психикалық ауруханада жатқанын уайымдайды, тезірек үйіне шыққысы келеді. Мимика: бет-әлпеті қуанышты. Қарым-қатынасы: өзіне бағытталған сөзге жаймен жауап қайтарады. Продуктивті қарым-қатынасқа бейін. Қойылған сұрақтарға жауап береді, тақырыпқа сәйкес. Сөйлегені анық. II. Санасының анықтығы: Санасы сақталған, қоршаған ортаға, орнына бағыт-бағдары бұзылмаған. Сыртқы келбеті таза, ұқыпты. Әңгіме барысында сұрақтарға жақсы жауап береді. Жеке тұлға ретінде өзін адекватты санайды. III. Түйсік, қабылдау: Науқас елестер көрмейді, өзгеше дыбыстар естілмейді. Иіс сезу қабілеті қалыпты. Бұрмаланаған иістерді сезу жоқ. Тері ішінде, бетінде заттарды сезу жоқ. Қоршаған ортадағы заттар қалыпты, түзу бағытта көреді. Алыс, жақын қашықтықты ажырата алады. Науқас өзінің денесінің үлкейгені, кішірейгені туралы сезімі жоқ, қалыпты екенін сезеді. Өз ойлары мен сезімдері бөтен емес екенін сезеді.Қабылдау бұзылысы, иллюзия: Қапшағай су қоймасының ортасынан алтыннан жасалған Шыңғыс ханның мәйітін көруі. IV. Ойлау Науқас ойлардың көп болуы немесе үзіліп кетуі сияқты сезімдер жоқ. Науқасты қолайсыз ойлар, түстер жауламайды. Науқас қараңғыдан, жоғары биіктен, ашық жерлерден, үшкір заттардан, қатерлі аурулардан, жалғыздықтан қорықпайды. Көпшіліктің арасында өзін қолайсыз сезінбейді. Науқас өзіне бұрынғы жұбайының дуа жасағаны үшін ауырып қалдым деп есептейді.Өзін ерекше адам деп есептейді, президенттің оң қолы болуға лайық екенін, егер президенттің көмекшісі болған жағдайда мемлекеттегі барлық проблемалар болмас еді деп есептейді.«ерекше» орындық сатып алғанын, ол орындықтың сырттай басқа орындықтардан айырмашылығы жоқ, бірақ сол орындықта бір ерекше тәсілмен отыру арқылы өз бетімен емдеп, «жабылып қалған» мойын омыртқасын «аштым» деп айтады. Әсер ету сандырағы бар: бұрынғы әйелі өзіне дуа (порча) жасаған, сол себепті ауырып қалдым деп ойлайды. V. Интеллект, ес. Науқас қай күн,ауруханада қанша уақыт жатқанын, қайда жүргенін, таңертең не жегенін айта алады. Арифметикалық сұрақтарды шешеді, мақал мәтел мағынасын түсінеді. Басқа елдің қалаларының атын біледі. Болжама диагноз: Парафренді синдром.

Зерттеу жоспары

1. Жалпы кан анализі;

2. Жалпы зәр анализі;

3. Микрореакция;

4. Флюорография;

Емдеу жоспары

1. Режим 2

2. Диета №15

3. Галоперидол 0,5%-1 мл. т/і *1р

4. Витамин В6 5% - 1 мл т/і*1р

5. Циклодол 1 т*2р

Клиникалық диагнозды дәрігерлік талдау

Түскен кездегі шағымдары:Өзінің ерекше қабілеті бар екеніне (болашақты болжау) сенімді, Қапшағай су қоймасының ортасынан Шыңғыс ханның мәйітін көргенін, ол мәйіттің алтыннан жасалғанын айтады, ата-анасына, туысқандарына осы туралы айтқанда сенбейтіндерін айтып шағымданады. Өзін ерекше адам деп есептейді, президенттің оң қолы болуға лайық екенін, егер президенттің көмекшісі болған жағдайда мемлекеттегі барлық проблемалар болмас еді деп есептейді. Бұрынғы жұбайы өзіне дуа жасады деп ойлайды.

Anamnesis morbi ( Аурудың даму тарихы.)

Науқастың айтуы бойынша 1 жыл бұрын өз көлігімен жол-көлік апатына түсіп, мойын омыртқасынан жарақат алған, сол кезде (өз сөзінен) мойын омыртқасы «жабылып» қалған, содан бастап ерекше қабілеттері пайда болған (болашақты болжау, интуиция) , өзінің мойын жарақатын дәрігерлерге қаралып, 1 ай бойы емдеген, емнен нәтиже болмаған соң, таныстарынан естіп өз бетімен «Арго» медициналық орталығынан «ерекше» орындық сатып алған, оның айтуы бойынша ол орындықтың сырттай басқа орындықтардан айырмашылығы жоқ, бірақ сол орындықта бір ерекше тәсілмен отыру арқылы өз бетімен емдеп, «жабылып қалған» мойын омыртқасы «ашылған». Өмірінде болатын жағдайларды, тіпті мемлекет деңгейінде болатын жағдайларды алдын-ала көре алатындығын, өзінің ерекше адам екенін (мемлекет басқаруға қабілетті) айтады, және сол туралы ата-анасына айтқан кезде олар сенбейді, ата-анасы мойын жарақатын тексерту мақсатында ауруханаға барамыз деп айтып, психиатриялық ауруханаға алып келген,

Anamnesis vitae ( Өмір тарихы)

1987 жылы Қапшағай қаласында дүниеге келген. Отбасында бір ұл, бір қыз. 7 жасында мектепке барған. Оқу үлгерімі қанағаттанарлық болған. 9-жыл мектепте оқып, Қапшағай қаласында колледжде «механик-эксперт» мамандығы бойынша оқыған.Сыныптастарымен, курстастарымен, ұстаздарымен қарым-қатынасы жақсы болған. Бала кезінде вирусты гепатит "А" басынан өткерген. Туберкулез, тері-венерологиялық аурулар, операциялар, қан құюлар, жарақаттар (айтуы бойынша) болмаған. Аллергиясы жоқ. Тұқымқуалаушылығы қалыпты. Диспансерлік есепте ӨЖД диагнозыментұрған. Созылмалы аурулары (айтуы бойынша) жоқ. Зиянды әдеттері бар: темекі шегеді, алкаголь ішеді.

Отбасылық анамнез

Отбасының өмір сүру қалпы қанағаттанарлық. Әкесі кішкентай кезінде қайтыс болған, анасы қарындасы екеуін жалғыз өсірген, қазіргі таңда өгей әкесі бар. 2 жыл бұрын жұбайымен ажырасқан, себебі жұбайының мінезі өте ауыр болғанын, оған «шыдап келгенін» айтады, 1 қызы бар, бірақ жұбайы кездесуге рұқсат бермейді.Өзі құрбы қызымен бөлек пәтерде тұрады.

Status praesens (Науқасты жалпы қарау)

Жалпы жағдайы қанағаттанарлық. Есі анық, төсектегі қалпы активті. Дене бітімі-астеникалық. Бойы 172 см. салмағы 65кг. Дене температурасы: 36,3 С. Тамақтануы қалыпты. Денесінің терісі: терісі таза, бөртпелер жоқ. Лимфа түйіндері: ұлғаймаған. Тынысы ырғақты,тыныс алу жиілігі минутына: 16. Өкпеде везикулярлы тыныс, сырылдар жоқ. Тыныштық қалыпта ентігулер жоқ.Дауыс дірілі симметриялық аймақтарда бірдей, күшеймеген.Жүрек қан-тамыр жүйесі: жүрек тондары анық, ритмді. АД 120/80 ЖСС 80 минутына .Асқорыту жүйесі:Тілі ылғал, жабынды жоқ. Ауыз қуысының шырышты қабаттары таза, жағымсыз иіс жок. Беткей пальпацияда іші жұмсақ, ауру сезімі жоқ. Несеп шығаруы қалыпты, ауру сезімінсіз.

Неврологиялық статус: менингеальды белгілер жоқ.

Психикалық статус

Санасы сақталған, қоршаған ортаға, орнына бағыт-бағдары бұзылмаған. Сыртқы келбеті таза, ұқыпты. Әңгіме барысында сұрақтарға жақсы жауап береді. Жеке тұлға ретінде өзін адекватты санайды.

Сенестопатиялар анықталмайды.

Назар аударуы, есі, интелекті. Назар аударуы тұрақты. Есі сақталған, ауруханаға түскен күні есінде. Интеллекті сақталған. Өзінің ауруына критикасы жоқ.

Ойлауы: Дауысы орташа, эмоциясыз. Сөздік қоры қалыпты. Науқас өзін ашық ұстайды. Ұлылық сандырағы бар: Өзін ерекше адам деп есептейді, президенттің оң қолы болуға лайық екенін, егер президенттің көмекшісі болған жағдайда мемлекеттегі барлық проблемалар болмас еді деп есептейді.«ерекше» орындық сатып алғанын, ол орындықтың сырттай басқа орындықтардан айырмашылығы жоқ, бірақ сол орындықта бір ерекше тәсілмен отыру арқылы өз бетімен емдеп, «жабылып қалған» мойын омыртқасын «аштым» деп айтады. Әсер ету сандырағы бар: бұрынғы әйелі өзіне дуа (порча) жасаған, сол себепті ауырып қалдым деп ойлайды. Қабылдау бұзылысы, иллюзия: Қапшағай су қоймасының ортасынан алтыннан жасалған Шыңғыс ханның мәйітін көруі.

ЖҚА: эрит-4,5, Гб-120, лейк-4,8, тр-300, ЭТЖ-10

ЖЗА: өзгеріссіз

Флюорография: патологиясыз

Шағымына, ауру анамнезін, өмір анамнезін,объективті қарау мәліметтерін: ойлау бұзылысы-ұлылық сандырағын, әсер ету сандырағын, қабылдау бұзылысы: иллюзияларды ескере отырып,қорытынды клиникалық диагноз : Шизофрения. Параноидты формасы. Парафренді синдром.

Клиникалық диагнозды негіздеу

Anamnesis morbi ( Аурудың даму тарихы.)

Anamnesis vitae ( Өмір тарихы)

Отбасылық анамнез

Status praesens (Науқасты жалпы қарау)

Неврологиялық статус: менингеальды белгілер жоқ.

Психикалық статус

Сенестопатиялар анықталмайды.

Шағымына, ауру анамнезін, өмір анамнезін, объективті қарау мәліметтерін, дәрігерлік талдауға сүйеніп: ойлау бұзылысы-ұлылық сандырағын, әсер ету сандырағын, қабылдау бұзылысы: иллюзияларды ескере отырып, қорытынды клиникалық диагноз : Шизофрения. Параноидты формасы. Парафренді синдром.

Емдеу жоспары

1. Режим 2

2. Диета №15

3. Галоперидол 0,5%-1 мл. т/і *1р

4. Витамин В6 5% - 1 мл т/і*1р

5. Циклодол 1 т*2р

Күнделік

Күні	Науқас жайлы мәліметтер
13.03.18	Науқастың жағдайы қанағаттанарлық. Есі анық. Науқас сұрактарға жауап береді. Бағыт-бағдары барлық жағынан дұрыс. Ұйқысы қалыпты. Шағымдарыжоқ. Объективті қарау: Дене температурасы: 36,3 С. Тамақтануы қалыпты. Денесінің терісі: терісі таза, бөртпелер жоқ. Лимфа түйіндері: ұлғаймаған. Тынысы ырғақты,тыныс алу жиілігі минутына: 16. Өкпеде везикулярлы тыныс, сырылдар жоқ. Тыныштық қалыпта ентігулер жоқ.Дауыс дірілі симметриялық аймақтарда бірдей, күшеймеген.Жүрек қан-тамыр жүйесі: жүрек тондары анық, ритмді. АД 120/80 ЖСС 80 минутына .Асқорыту жүйесі:Тілі ылғал, жабынды жоқ. Ауыз қуысының шырышты қабаттары таза, жағымсыз иіс жок. Беткей пальпацияда іші жұмсақ, ауру сезімі жоқ. Несеп шығаруы қалыпты, ауру сезімінсіз. Емдеу жоспар бойынша жалғасуда. Дәрігер-интерн: Керимкулова А.Ж
14.03.2018	Науқастың жағдайы қанағаттанарлық. Есі анық. Науқас сұрактарға жауап береді. Бағыт-бағдары барлық жағынан дұрыс. Ұйқысы қалыпты. Шағымдарыжоқ. Объективті қарау: Дене температурасы: 36,3 С. Тамақтануы қалыпты. Денесінің терісі: терісі таза, бөртпелер жоқ. Лимфа түйіндері: ұлғаймаған. Тынысы ырғақты,тыныс алу жиілігі минутына: 16. Өкпеде везикулярлы тыныс, сырылдар жоқ. Тыныштық қалыпта ентігулер жоқ.Дауыс дірілі симметриялық аймақтарда бірдей, күшеймеген.Жүрек қан-тамыр жүйесі: жүрек тондары анық, ритмді. АД 120/80 ЖСС 80 минутына .Асқорыту жүйесі:Тілі ылғал, жабынды жоқ. Ауыз қуысының шырышты қабаттары таза, жағымсыз иіс жок. Беткей пальпацияда іші жұмсақ, ауру сезімі жоқ. Несеп шығаруы қалыпты, ауру сезімінсіз. Емдеу жоспар бойынша жалғасуда. Дәрігер-интерн: Керимкулова А.Ж.

ҚазақстанРеспубликасы Денсаулықсақтауминистрлігі Министерство здравоохранения РеспубликиКазахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы «23» қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 027 / е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымныңатауы Наименование организации Республиканский центр психического здоровья		Медицинская документация Форма № 027 / у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от «23» ноября 2010 года№907

Амбулаториялық, стационарлық (астын сызыңыз) науқастың медициналық картасынан

ВЫПИСКА

из медицинской карты стационарного больного № 778

_____________________________________________________________________________________

Көшірмежіберілгенұйымныңатауы мен мекенжайы(название и адрес организации куда направляется выписка)____________________________________________________________________

в поликлинику по месту жительства

Науқастың тегі, аты, әкесінің аты:Ковалевич Д.С.

Туылған күні:27.05.1987ж

Жасы:30

Жұмыс орны: Казино «Бомбей», дилер

Мекен-жайы: Алматы обл., Қапшағай қ, Титов көшесі 8-үй 12-пәтер

Ауруханаға түскен күні: 12.03.2018 г.

Ауруханадан шығу күні: 26.03.2018 г

Түскен кездегі клиникалық диагнозы: Парафренді синдром

Қорытынды клиникалық диагноз: Параноидты шизофрения. Парафренді синдром.

Anamnesis morbi ( Аурудың даму тарихы.)

Anamnesis vitae ( Өмір тарихы)

Отбасылық анамнез

Status praesens (Науқасты жалпы қарау)

Неврологиялық статус: менингеальды белгілер жоқ.

Психикалық статус

Сенестопатиялар анықталмайды.

ЖҚА: эрит-4,5, Гб-120, лейк-4,8, тр-300, ЭТЖ-10, ЖЗА: өзгеріссіз, Флюорография: патологиясыз

Ем жүргізілді:Режим 2, Диета №15, Галоперидол 0,5%-1 мл. т/і *1р, Витамин В6 5% - 1 мл т/і*1р, Циклодол 1 т*2р

Науқас жағдайының жақсыруымен шығарылады.

Ұсыныстар:

1. Мекен-жайы бойынша психиатр дәрігерінде бақылауда болу.

2. Галоперидол 0,5%-1 мл.

Бөлім меңгерушісі: Ашимов А.А.

Дәрігер-интерн: Керимкулова А.Ж.

Дата добавления: 2018-05-01; просмотров: 108; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

Мы поможем в написании ваших работ!