Обоснование диагноза и дифференциальный диагноз.
Основным синдромом в клинике данного заболевания является депрессивный.
Основным симптомом в рамках этого синдрома является гипотимия. Она проявляется в жалобах пациентки на тоску, подавленность, тревожность.
Также важными признаками являются расстройства в двигательно-волевой сфере: со слов пациентки у неё наблюдалась анорексия, нежелание что-либо делать по дому, общаться с людьми.
Объективно можно заметить лёгкую заторможенность речи, хотя выраженных нарушений мышления не выявляется.
В течение заболевания присутствовали неоднократные суицидальные мысли, попытки.
Также пациентку мучает бессонница, проявлявшаяся в затруднённом засыпании, частых ночных пробуждениях, поверхностном, тревожном сне.
Женщину преследуют навязчивые тревожные мысли, которые не дают ей сосредоточиться, выполнять работу, отдыхать.
Все эти симптомы пациентка испытывает круглосуточно.
Соматические симптомы депрессии не имеют первостепенного значения в данном случае, хотя пациентка отмечает похудание на 10 кг.
Депрессивный синдром характерен для многих заболеваний: циркуляторного психоза, шизофрении, органических поражений головного мозга, онкологических и других соматических болезней, психогенных реакций, интоксикаций алкоголем, наркотическими и лекарственными средствами и др.
Для депрессии при шизофрении характерны выраженные нарушения мышления, эмоциональной и двигательно-волевой сферы. Для данной пациентки характерна гипобулия, которая является одним из характерных симптомов шизофрении. Также за шизофрению может говорить наличие этого заболевания у брата, что повышает риск самой пациентке заболеть шизофренией. Однако у неё не наблюдается расстройств мышления по форме, эмоциональной анестезии (она постоянно проявляла заботу о детях), уплощения, эмоциональной амбивалентности. Отсутствует также продуктивная симптоматика: галюцинации, бред. На основании этого диагноз шизофрении можно исключить.
|
|
|
При сборе анамнеза и объективном обследовании не выявлено данных, свидетельствующих о наличии органического поражения головного мозга: фактов перенесения ЧМТ или нейроинфекций, неврологической симптоматики, поэтому органическую патологию также можно исключить. Причиной депрессии может стать такое неврологическое заболевание, как мигрень, но в последнее время количество приступов значительно снизилось по сравнению с детством, так что появление депрессивных эпизодов в зрелом возрасте вряд ли связано с заболеванием детства.
Также на основании анамнеза, объективного и лабораторного исследования можно исключить соматическую патологию, по крайней мере, как причину депрессии.
|
|
|
У пациентки выявляется патологическая реакция на алкоголь (агрессивность, скандальность). Имеются также сведения о периодическом его приёме. Однако этих сведений недостаточно, чтобы выставить пациентке диагноз алкоголизма. Пациентка отрицает потребность в алкоголе во время депрессии. Данных за интоксикацию наркотическими или другими веществами также нет.
Дифференцировать депрессивный синдром при маниакально-депрессивном психозе и деперессию вследствие посттравматического стрессового расстройства довольно сложно, т.к. по клиническим проявлениям они практически идентичны. И при эндогенной, и при реактивной депрессиях втречаются тревожные навязчивые воспоминания, вспышки страха, чувство оцепенения, отчуждение от других людей, уклонение от деятельности, нарушение сна, суицидальные мысли. Исключить маниакально-депрессивный психоз можно на основании отсутствия в анамнезе маниакальных эпизодов, наличия симптомов в течение всего дня. Тесная связь депрессивного эпизода и психотравмирующего события, связь всех симптомов болезни с психотравмой, их стихание после ликвидации психотравмирующей обстановки[2] (триада К.Ясперса) также говорят скорее о реактивном характере депрессивного синдрома.
|
|
|
Наличие повторного депрессивного эпизода (что более характерно для эндогенной депрессии) можно объяснить акцентуацией личности по типу застревания, а возможно даже параноидным расстройством личности (учитывая сниженную способность пациентки к адаптации в обществе: трудности межличностных контактов, неспособность длительное время работать на одном и том же месте, поддерживать длительные отношения с мужчиной, склонность к правдоискательству и уличению других в воровстве и прочих видах "недостойного поведения"). Для этих изменений характерно неоднократное возникновение реактивных депрессий в стадию декомпенсации.
Лечение.
Режим.
В период острого психического расстройства и суицидальных намерений необходимо обеспечить постоянный контроль за состоянием пациентки как на догоспитальном этапе, так и в отделении. В данном случае рекомендуется режим Б, который предполагает постоянный контроль медперсонала, но разрешает общение с людьми, в т.ч. и родственниками (что должно положительно влиять на скорость излечения пациентки при депрессии).
|
|
|
Медикаментозная терапия.
При реактивной депрессии предпочтение отдаётся седативным антидепрессантам и транквилизаторам. Для усиления действия препаратов рационально применять их комбинацию: антидепрессанты начинают действовать медленно, так что для купирования депрессивной симптоматикинеобходимы транквилизаторы и нейролептики.
Сибазон действует успокаивающе, снимает эмоциональное напряжение, уменьшает чувство тревоги, страха, беспокойство. Устраняет нарушения сна.
Амитриптилин особенно эффективен при тревожно-депрессивных состояниях; уменьшает тревогу, ажитацию и собственно депрессивные проявления.
Эглонил объединяет умеренный антипсихотический, антидепрессивный эффект со стимулирующим действием.
Поскольку при депрессии возможен отказ пациентов от приёма лекарственных средств, предпочтительнее парентеральные формы введения.
Психотерапия.
Показана рациональная и когнитивная психотерапия. Путём логических рассуждений, правильной постановки вопросов врач должен заставить пациентку понять ошибочность своих пессимистических воззрений, найти конструктивные пути выхода из ситуации, заставить почувствовать свою защищённость, избавиться от тревоги. В данном случае пациентке показана беседа не только с психологом, но и с юристом, т.к. травмировавшая её ситуация может нести криминальный характер (угрозы, причинение морального ущерба со стороны любовника).
Дневник наблюдения.
20.02.06. Объективный и психический статус см. историю болезни. Пациентка в сознании, ориентирована в окружающем и собственной личности. Настроение удовлетворительное. Эмоциональное состояние спокойное. Отношение к кураторам скорее благожелательное.
Назначения:
Эглонил 2,0 в/м утром, в обед № 10.
Амитриптилин 4,0 в/м на ночь № 10.
Реланиум 2,0 в/м на ночь № 10.
21.02.06. Сознание и ориентировка сохранены. Настроение умеренно снижено. Эмоциональное состояние нестабильное. Беседу поддерживает неохотно.
Проведено комиссионное обследование пациентки лечащим врачом, заведующим отделением и психологом. Принято решение продлить лечение. Пациентка отреагировала на это решение эмоционально, агрессивно – расплакалась, начала требовать выписки, сказала, что соскучилась по детям. Через 5 минут успокоилась, согласилась продлить госпитализацию. Ещё через 5 минут опять передумала, начала приводить нелепые доводы в пользу выписки (не дам больше ставить уколы).
Назначения те же.
22.02.06.
Сознание и ориентировка сохранены. Пациентка возбуждена, слегка агрессивна. Эмоциональное состояние нестабильное. На контакт идёт неохотно, объясняет это тем, что торопится, собирает вещи.
Пациентка подписала документы об отказе от госпитализации и выписывается домой.
Экспертиза.
Пациентке рекомендуется амбулаторное долечивание: приём антидепрессантов, консультации психотерапевта. Рекомендуется санаторно-курортное лечение или отдых в отдалённых районах. Предпочтителен активный отдых.
Необходима постановка пациентки на диспансерный учёт у районного психиатра.
Желательно радикальное разрешение психотравмирующей ситуации: смена пациенткой места жительства или длительное проживание в другой местности, стабилизация семейного статуса, поиск работы.
В целом пациентка трудоспособна, в случае совершения ей общественно опасных действий – вменяема.
Прогноз.
При реактивном характере депрессии прогноз в целом благоприятный. При ликвидации психотравмирующего фактора и проведени адекватных лечебных мероприятий возможно полное выздоровление. Повторные депрессивные эпизоды для рпосттравматического стрессового расстройства не характерны. Пациентка остаётся социально адаптированной, может продолжать трудовую деятельность по прежней профессии, связь с семьёй сохранена.
Неблагоприятным прогностическим фактором является невозможность полностью устранить психотравмирующую ситуацию (пациентка продолжает жить в одной деревне с бывшими мужем и любовником, любовник не может быть лишён свободы, следовательно, его угрозы могут повториться). Решением проблемы может быть переезд в другой город, но вряд ли пациентка сможет себе это позволить.
Также неблагоприятным в прогнозе являются параноидные изменения личности пациентки со склонностью к дезадаптации и трудностями межличностных контактов. При таких изменениях нормальная жизнедеятельность возможна, но только в оптимальных психологических и социальных условиях. При возникновении психотравмирующих ситуаций депрессивный эпизод и суицидальные попытки могу повториться. Поэтому пациентке показано длительное наблюдение психолога, превентивное обращение к психологу или психиатру в случае возникновения психотравмирующей ситуации. Также пациентке необходима забота и наблюдение со стороны родственников.
Рекомендации.
Пациентка требует хотя бы амбулаторного лечения: приёма антидепрессантов, сеансов психотерапии, возможно, санаторно-курортного лечения.
Продолжительность лечения должна определяться индивидуально. Критериями излеченности являются стойкая стабилизация настроения, появление способности нормально общаться с окружающими. Показана рациональная и когнитивная псизотерапия, посещение групповых психотерапевтических тренингов.
Рекомендуется рациональное трудоустройство на работу, не сопровождающуюся эмоциональными стрессами, необходимостью контактировать с большим числом людей. Пациентка вполне может трудоустроиться по полученной ей профессии.
Родственникам пациентки рекомендуется проявлять к ней повышенное внимание и заботу. В случае возникновения психотравмирующей ситуации – не оставлять пациентку в одиночестве, рекомендовать ей обратиться к врачу, повторить курс психотерапии.
[1] Здесь и далее выражения, изложенные языком пациентки будут выделены курсивом.
[2] С пациенткой была проведена беседа юриста, и она поверила в свою защищённость со стороны органов правопорядка
Дата добавления: 2018-04-15; просмотров: 97; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!