Методика проведения исследования
Nbsp;
Методы исследования рефракции
Общепринято деление методов исследования рефракции и аккомодации на субъективные и объективные, хотя оно в известной мере условно. Субъективныйметод основан на показаниях обследуемого относительно изменений остроты его зрения при подборе корригирующих линз. Объективные методы основаны на законах преломления света в глазу.Результаты субъективного исследования основываются на ответах обследуемого (пациента). Результаты объективных исследований оцениваетнепосредственно исследователь (врач), и их достоверность в известной степени зависит от его опыта и квалификации.
Следует отметить, что истинная оценка статической рефракции требует выключения аккомодации, которое обозначают термином "циклоплегия". Добиться циклоплегии можно инсталляциями в конъюктивальный мешок препаратов длительного (1 % раствор атропина сульфата) или кратковременного (1 % раствор гомотропина, 1 % или 0,5 % раствор мидриацила) действия. Такие препараты не совсем точно называют мидриатиками, так как одновременно с расслаблением цилиарной мышцы они вызывают расширение (иногда нежелательное) зрачка, т. е. мидриаз. Как правило, циклоплегиянужна при исследовании рефракции у детей и подростков, хотя вопрос о необходимости выключения аккомодации следует решать индивидуально в каждом конкретном случае.
Субъективный метод
|
|
|
Наиболее распространенным субъективным методом исследования рефракции является способ, основанный на определении максимальной остроты зрения с коррекцией. Способ заключается в определении силы линзы, которая, будучи помещена перед глазом, даёт наивысшую для этого глаза остроту зрения.
Нормальной величиной остроты зрения, определяемой по оптотипам при эмметропии, считают остроту зрения, равную «единице». Но иногда, исходя из особенностей различных отделов зрительного анализатора, она может быть больше или меньше. Кроме того, более правильным было бы говорить о наилучшей возможности определения максимальной остроты зрения в условиях коррекции жёсткими КЛ. Тем не менее более прост и распространён в применении метод использования очковых линз.
При работающей аккомодации максимальную остроту зрения могут давать не одна, а несколько сферических линз разной силы. Если аккомодация выключена с помощью медикаментозных средств, можно выбрать одну линзу, и в этом случае полученная рефракция будет максимально соответствовать статической.Офтальмологическое обследование пациента независимо от предполагаемого диагноза начинают именно с применения данного диагностического дуохромного теста, при котором оба глаза анаглифически разделяют на восприятие оптотипов в красном и зелёном свете. Принцип хроматической аберрации, используемый в данной модификации исследования, позволяет остановиться на величине статической рефракции, которой соответствует линза, позволяющая с одинаковой чёткостью воспринимать оптотипы максимальной остроты зрения на красном и зелёном фоне одновременно.
|
|
|
При отсутствии изменения остроты зрения в условиях коррекции сферическими линзами для определения клинической рефракции можно предположить наличие астигматизма. Ошибки в определении субъективным способом величины, вида астигматизма и его направления очень часты. Поэтому перед определением астигматического компонента рефракции по максимальной остроте зрения лучше хотя бы ориентировочно оценить астигматизм и его направление при помощи объективных методов, например авторефрактометрии.
На астигматических линзах (цилиндрах) пробного набора нанесены метки, указывающие направление оси цилиндра. Цилиндрическую линзу помещают в оправу, на которую нанесена круговая шкала в градусах по системе ТАБО. Вращая линзу по шкале, находят положение наиболее чёткого видения оптотипов. Метка на линзе укажет направление цилиндра, или его ось. Для определения астигматизма часто применяют астигматические фигуры и скрещенные цилиндры. Субъективные значения астигматизма и объективно полученные данные могут различаться.При этом последовательно решают две задачи: определяют вид клинической рефракции и оценивают степень (величину) клинической рефракции.
|
|
|
Под максимальной остротой зрения следует понимать тот уровень.которого достигают при правильной, полноценной коррекции аметропии. При адекватной коррекции аметропии максимальная острота зрения должна приближаться к так называемой нормальной и обозначаемой как полная, или соответствующая "единице". Следует помнить, что иногда из-за особенностей строения сетчатки "нормальная" острота зрения может быть больше 1,0 и составлять 1,25; 1,5 и даже 2,0.
Исследование проводят раздельно для каждого глаза (начинают с правого глаза) в определенной последовательности.
Для проведения исследования необходимы так называемая очковая оправа, набор пробных линз и тест-объекты для оценки остроты зрения. Суть методики сводится к определению влияния пробных линз на остроту зрения, при этом оптическая сила той (или тех — при астигматизме) линзы, которая обеспечит максимальную остроту зрения, будет соответствовать клинической рефракции глаза. Основные правила проведения исследования можно сформулировать следующим образом:
|
|
|
При остроте зрения, равной 1,0, можно предположить наличие эм-метропической, гиперметропиче-ской (компенсированной напряжением аккомодации) и слабомиопической рефракции. Несмотря на то что в большинстве учебных пособий рекомендуется начинать исследование с приставления к глазу линзы силой +0.5 дптр, целесообразно сначала использовать линзу —0,5 дптр. При эмметропии и гиперметропии такая линза в условиях циклоплегии обусловит ухудшение зрения, а и естественных условиях острота зрения может остаться неизмененной из-за компенсации силы указанной линзы напряжением аккомодации. При слабой миопии независимо от состояния аккомодации может быть отмечено повышение остроты зрения. На следующем этапе исследования в пробную оправу нужно поместить линзу +0,5 дптр. При эмметропии в любом случае будет отмечено снижение остроты зрения, при гиперметропии в условиях выключенной аккомодации будет установлено его улучшение, а при сохранной аккомодации зрение может остаться неизмененным, так как линза компенсирует лишь часть скрытой гиперметропии.
При остроте зрения меньше 1,0 можно предположить наличие миопии, гиперметропии и астигматизма. Исследование следует начинать с приставления к глазу линзы —0,5 дптр. При миопии будет отмечена тенденция к повышению остроты зрения, а в других случаях зрение или ухудшится, или останется неизмененным. На следующем этапе применение линзы +0,5 дптр позволит выявить гиперметропическую рефракцию (зрение или остается неизмененным или, как правило, повышается). При отсутствии тенденции к изменению остроты зрения на фоне коррекции сферическими линзами можно предположить наличие астигматизма. Для уточнения диагноза необходимо применить специальные линзы из пробного набора — так называемые цилиндры, у которых лишь одно из сечений является оптически деятельным (оно расположено под углом 90° к обозначенной на астигматической линзе оси цилиндра). Необходимо отметить, что точное субъективное определение типа и особенно степени астигматизма довольно трудоемкий процесс (несмотря на то, что для этого предложены специальные тесты и методики).
В таких случаях основой для установления диагноза должны служить результаты объективных исследований рефракции. После установления вида клинической рефракции определяют степень аметропии, при этом, меняя линзы, добиваются максимальной остроты зрения. При определении величины (степени) аметропии придерживаются следующего основного правила: из нескольких линз, одинаково влияющих на остроту зрения, при миопической рефракции выбирают линзу с наименьшей абсолютной силой, а при гиперметропической — с наибольшей.
Следует отметить, что для определения максимальной остроты зрения может быть использована пробная контактная коррекция с помощью жесткой контактной линзы, исправляющей не только аметропии, но и аберрации передней поверхности роговицы. В поликлинических условиях вместо этого теста рекомендуется проводить пробу с диафрагмой. При этом в процессе субъективного исследования рефракции определяют остроту зрения с пробными очковыми линзами и диафрагмой диаметром 2,0 мм, которые одновременно помещают в пробную оправу. Однако описанный способ имеет ряд трудно устранимых недостатков. Во-первых, в ходе исследования приходится ориентироваться на уровень остроты зрения, снижение которого может быть обусловлено не только наличием аметропии, но и патологическими изменениями оптических сред и нейрореценторного аппарата. Кроме того, метод неприменим при отсутствии контакта с пациентом (например, у детей раннего возраста), а также симуляции и аггравации. В этих случаях более информативны объективные методы исследования рефракции, в частности скиаскопия, обычная и автоматическая рефрактометрия, офтальмометрия.
Существует следующий порядок исследования.
Первоначально определяют остроту зрения без коррекции. При остроте зрения равной 1,0 можно предположить наличие эмметропии или слабой гиперметропии (компенсированной напряжением аккомодации). При более низкой остроте зрения и отсутствии изменений структур глазного яблока имеет место один из видов аметропии.
Для выяснения вида и степени аметропии проводят подбор корригирующих линз. Обследуемому надевают пробную оправу и подгоняют ее по размеру лица. Перед одним глазом устанавливают непрозрачный экран. Перед исследуемым глазом устанавливают линзы.
• Первой используют слабую собирательную линзу +0,5 дптр. Если зрение улучшилось, то у обследуемого имеется гиперметропия, так как при эмметропии и миопии острота зрения ухудшится. Для определения степени гиперметропии меняют линзы, постепенно увеличивая их силу с интервалом 0,25-0,5 дптр. При этом максимально высокая острота зрения может быть получена с помощью нескольких линз разной силы (рис. 1). Это связано с тем, что небольшие степени гиперметропии самокорригируются напряжением аккомодации. Поэтому степень гиперметропии характеризует самое сильное собирательное стекло, которое дает максимально высокое зрение.
Рис. 1 Принцип коррекции гиперметропии с помощью пробных очковых стекол
• В случае ухудшения зрения от применения собирательного стекла используют рассеивающую линзу -0,5 дптр. Если зрение при применении рассеивающего стекла улучшилось, то у обследуемого имеется миопия (при эмметропии оно также ухудшается). Для определения степени миопии постепенно увеличивают силу линз с интервалом 0,25-0,5 дптр. При этом максимально высокая острота зрения может быть получена с помощью нескольких линз разной силы (рис.2). Это связано с тем, что при гиперкоррекции миопии в глазу появляется слабая «гиперметропия», которая самокорригируется напряжением аккомодации. Поэтому степень миопии характеризует самое слабое рассеивающие стекло, которое дает максимально высокое зрение.
• Если с помощью сферических линз не удалось получить высокую остроту зрения, следует проверить, нет ли у больного астигматизма. Наиболее простой метод определения астигматизма основан на использовании лучистой фигуры. Если обследуемый видит все лучи с одинаковой четкостью, то астигматизма нет. При астигматизме два противоположных луча или сектора видны более четко, чем остальные. Далее перед обследуемым глазом вставляют непрозрачный экран со щелью. Вращая экран, щель устанавливают в меридиане наилучшего зрения. Затем, не снимая экрана, в данном меридиане определяют рефракцию вышеописанным способом. Затем щель поворачивают на 90? и вновь определяют рефракцию.
Рис. 2 Принцип коррекции миопии с помощью пробных очковых стекол
После полного исследования производят запись результатов следующим образом:
Visus OD = 0,7 с кор. +1,5 дптр = 1,0 («кор.» - сокращение от «коррекция») Visus OS = 0,4 с кор. -1,0 дптр = 1,0
Разновидности субъективного способа определения рефракции — лазеррефрактометрияи дуохромный тест
Лазеррефрактометрияоснована на явлении интерференции когерентных лучей света в глазу. Рассеянный свет от когерентного источника, например отраженный от негладкой металлической поверхности, попадая в глаз, образует на сетчатке характерную неравномерную освещенность, так называемую лазерную зернистость, шагрень или «спекл-структуру». Если глаз и отражающая поверхность движутся относительно друг друга, то эта шагрень представляется обследуемому также движущейся. Направление этого движения зависит от рефракции исследуемого глаза: если глаз гиперметропичен, то шагрень движется в ту же сторону, что и отражающая поверхность, если миопичен, то в обратную, если эмметропичен, то она вертится на месте, как бы «кипит». Установки для лазеррефрактометрии содержат когерентный источник света, обычно какой-либо газовый лазер, рассеивающую линзу и металлизированную поверхность — экран, отражающий лазерный пучок.
Перемещение глаза относительно экрана может осуществляться либо за счет движения головы обследуемого в стороны, либо за счет движения самого экрана. Для осуществления последнего, более удобного, способа экран выполняется в виде барабана, медленно вращаемого электродвигателем. При исследовании рефракции пациент с надетой пробной оправой наблюдает с расстояния 5 м за лазерным пятном на экране. Если зернистость в этом пятне представляется ему движущейся в ту же сторону, куда вращается барабан, то подставляют положительные линзы, если в обратную,—отрицательные. Линза, при которой зернистость останавливается, начинает «кипеть», будет соответствовать рефракции исследуемого глаза. Лазеррефрактометрию применяют либо для ориентировочного определения рефракции при массовых обследованиях зрения (в этом случае обычно устанавливают только характер рефракции, коррекцию линзами не производят), либо для уточнения сферического компонента коррекции на заключительном этапе подбора. У нас выпускается лазерный анализатор рефракции ЛАР-2.
Дуохромный тест основан на явлении хроматической аберрации в глазу. Оно заключается в том, что лучи с более короткой длиной волны (сине-зеленые) преломляются сильнее, чем с более длинной (красные), и, следовательно, фокус для сине-зеленых лучей находится ближе к роговице, чем для красных. Значит, эмметропический глаз несколько миопичен для зеленых объектов и гиперметропичен для красных.
Рис.3 Дуохромный тест.
Мистический глаз должен четче видеть в красном свете, а гиперметропический — в зеленом. Обследуемому показывают светящееся табло, левая половина которого имеет зеленый, а правая — красный цвет. На обоих половинах симметрично размещены черные оптотипы (кольца Ландольта, буквы или цифры), размеры которых соответствуют различной остроте зрения, обычно от 0,5 до 1,0. Обследуемого с подобранной линзой просят смотреть на цветное поле (табло) с расстояния 5 м и указать, на каком фоне знаки кажутся ему четче, чернее: на красном или на зеленом. Если на красном, то установка глаза миопическая и следует усилить отрицательную линзу или ослабить положительную линзу, стоящую перед глазом; если знаки более четкие на зеленом фоне, то установка глаза гиперметропическая и следует ослабить отрицательную или усилить положительную линзу. Та линза, с которой одинаково четкими кажутся знаки на обеих половинах, будет соответствовать рефракции исследуемого глаза. Дуохромный тест имеется в проекторе знаков ПЗ-МД, а также во всех зарубежных проекторах. Его используют чаще всего для уточнения сферического компонента коррекции.
Объективные методы
К объективным методам исследования рефракции относят скиаскопию, рефрактометрию и офтальмометрию.
Скиаскопия
Скиаскопия (от греч. scia — тень, scopeo — осматриваю) — способ объективного исследования клинической рефракции, основанный на наблюдении за движением теней, получаемых в области зрачка при освещении последнего с помощью различных методик.Скиаскопия (теневая проба) основана на свойстве глазного дна не только поглощать, но и отражать падающий на него свет.
Автором этой методики определения рефракции глаза считается Кюнье. Первые упоминания о ней датируются 1873 годом.В некоторых странах укрепился иной термин - ретиноскопия (лат. retina – сетчатка).
Показаниями к проведению скиаскопии являются следующие состояния:
1.Нарушения остроты зрения, ранее не диагностируемые
2.Миопия (близорукость)
3.Гиперметропия (дальнозоркость)
4.Астигматизм (комбинированные нарушения)
Противопоказания
Скиаскопия противопоказана неуравновешенным психическим больным, которые могут навредить себе и окружающим во время проведения процедуры, а также пациентам в состоянии алкогольного или наркотического опьянения. В остальных случаях скиаскопия разрешается.
Обследование проводится с помощью скиаскопа, представляющего собой зеркало с рукояткой, одна поверхность которого плоская, а другая – выпуклая. От источника света, расположенного сбоку от головы на уровне глаз обследуемого, на зрачок направляется пучок лучей – на нем появляется световое пятно (рефлекс). В центре скиаскопа находится отверстие, через которое обследующий наблюдает за тенью, слегка поворачивая его вокруг оцениваемой оси. Направление движения рефлекса зависит от того, какое зеркало применяется, вогнутое или плоское, от рефракции пациента и расстояния, с которого проводится скиаскопия. Расстояние между пациентом и проводящим обследование может составлять 0,67 м или 1 метр. Точные результаты возможно получить только на фоне циклоплегии. При скиаскопировании плоским зеркалом скиаскопа рефлекс движется в ту же сторону, что и зеркало, при наличии у пациента гиперметропии, эмметропии или миопии слабой степени (при исследовании с расстояния в 67 см – до 1,5Д, с 1 метра – 1,0Д). Перемещение светового пятна в противоположную движению зеркала сторону говорит о миопии более 1,5Д или 1,0Д соответственно. При использовании вогнутого зеркала соотношения будут обратными. В обоих случаях отсутствие смещения рефлекса свидетельствует о миопии в 1,5Д или 1,0Д соответственно в зависимости от расстояния между врачом и пациентом.
При помощи скиаскопических линеек, представляющих собой две рамки с положительными и отрицательными линзами различной диоптрийности, более точно оценивается преломляющая сила глаза. Линейку располагают на расстоянии около 12 мм от глаза обследуемого. Световой пучок направляется в зрачок через линзы, соответствующие предварительно установленному с помощью скиаскопа виду аметропии, и постепенно определяется та, которая нейтрализует движения рефлекса. В случае, если при смене нескольких линз световое пятно в зрачке остаётся неподвижным, то вычисляется среднее арифметическое их силы.
Рис.4 Скиаскопические линейки
Если свет, который направлен в глаз, сопряжён с глазным дном, то он возвращается в ту точку, из которой исходит. Если эта точка находится в отверстии плоского зеркала или скиаскопа, то исследователь видит зрачок красным, если вне отверстия — чёрным. Поворачивая зеркало по горизонтальной или вертикальной оси, можно наблюдать, как зрачок то «загорается», то «гаснет»
При отсутствии сопряжённости исследуемого глаза с источником света отражённый свет сходится на поверхности зеркала не в точку, а в пятно. При повороте зеркала пятно проплывает через зрачок, оставляя тень.
Движение тени не наблюдают, если дальнейшая точка ясного зрения исследуемого глаза совпадает с источником освещения зрачка. Если глаз сфокусирован на точку, находящуюся за зеркалом, то пятно будет двигаться в том же направлении, что и зеркало.
В этом случае в исследуемом глазу рефракция будет гиперметропической, или эмметропической, или слабо миопической. Если глаз сфокусирован на точку, находящуюся между зеркалом и глазом, то пятно будет перемещаться в обратном направлении. Рефракция будет миопической. И так как степень миопии обратно пропорциональна расстоянию от глаза до зеркала в метрах, то миопия будет выше данной степени. При отсутствии движения тени будет миопия, соответствующая расстоянию до зеркала. Искомая величина рефракции может быть определена по следующей формуле:
R=C-1+D,
где R - рефракция исследуемого глаза (в диоптриях: миопия со знаком "-", гиперметропия "+");
C - сила нейтрализующей линзы в диоптриях;
D — расстояние, с которого производят исследование (в метрах).
Обычно зеркало или световое проецирующее устройство располагают на расстоянии 0,67 м (расстояние вытянутой руки) или 1 м.
Методика скиаскопии состоит в следующем:
Пациент сидит напротив врача на расстоянии 1 м. Лампу размещают слева от пациента. Врач освещает зрачок исследуемого глаза плоским зеркалом непрямого офтальмоскопа. Розовый рефлекс с глазного дна можно увидеть только тогда, когда свет на сетчатку попадает от всей окружности офтальмоскопа вокруг отверстия в нем (рис. 5). При повороте зеркала вокруг вертикальной или горизонтальной оси происходит смена свечения и появление тени в области зрачка, характер движения которой будет зависеть от клинической рефракции глаза.
• Если положение зеркала совпадает с дальнейшей точкой ясного зрения, то при повороте офтальмоскопа зрачок сразу темнеет (рис. 5). Такая ситуация встречается при миопии, так как при миопии дальнейшая точка ясного зрения находится на конечном расстоянии перед глазом. Степень миопии обратна расстоянию до зеркала: расстояние в 1 м соответствует миопии в 1 дптр
Рис. 5.Световое пятно в зрачке при прямом (а) и боковом (б) положении плоского зеркала непрямого офтальмоскопа при скиаскопии (дальнейшая точка ясного зрения расположена на уровне зеркала при миопии в 1 дптр
• Если плоскость офтальмоскопа не совпадает с дальнейшей точкой ясного зрения, то идущие от сетчатки лучи не сходятся в одну точку и образуют пятно. В этом случае при изменении положения зеркала от края зрачка появляется затемнение, которое при дальнейшем движении зеркала распространяется на весь зрачок. - Если дальнейшая точка ясного зрения расположена позади зеркала, то на его поверхность попадают неперекрещенные лучи, поэтому тень будет двигаться в том же направлении, что и зеркало (рис. 5.1). Такое движение тени наблюдают при гиперметропии, эмметропии, а также при миопии менее 1 дптр.
Рис. 5.1 Изменение светового пятна в зрачке при движении непрямого офтальмоскопа во время проведения скиаскопии (дальнейшая точка ясного зрения расположена позади зеркала)
- Если дальнейшая точка ясного зрения расположена впереди плоскости офтальмоскопа, то на его поверхность попадают перекрещенные лучи. Поэтому тень будет двигаться в противоположном движению зеркала направлении (рис. 5.2), что указывает на миопию выше 1 дптр.
Рис. 5.2 Изменение светового пятна в зрачке при движении непрямого офтальмоскопа во время проведения скиаскопии (дальнейшая точка ясного зрения расположена перед зеркалом)
Результаты
Результаты скиаскопии записывают в виде «уголка», где отражают истинную преломляющую силу в двух главных меридианах.
Рис.6 Запись результатов скиаскопии
Данные результаты скиаскопии могут быть представлены в виде распечатки результатов авторефрактометрии, как:
OD sph +3,0cyl + 1,0 ax90
OS sph +3,5cyl + 1,0 ax90
или
OD sph +4,0cyl - 1,0 ax0
OS sph +4,5cyl - 1,0 ax0
Менее точные результаты скиаскопия даёт при астигматизме. В этих случаях может быть проведена штрих-скиаскопия. Для этого необходим специальный скиаскоп, имеющий источник света в виде полоски, которая может устанавливаться в разных положениях. Установив её в нужном положении, скиаскопируют по общим правилам. Также может проводиться цилиндроскиаскопия, позволяющая уточнить полученные с помощью обычной скиаскопии ось цилиндра, полноту коррекции аметропии в главных меридианах.
Некоторые практическое рекомендации по выполнению скиаскопии могут быть сформулированы следующим образом.
1.Рекомендуется по возможности использовать электроскиаскоп, т. е. устройство с вмонтирован-ным источником света, а в случае его отсутствия — плоское офтальмоскопическое зеркало и лампу накаливания с прозрачным баллоном (меньше площадь источника света). При исследовании с помощью плоского зеркала (в сравнении с вогнутым) тень более выраженная и гомогенная, движения ее легче оценить, а для перемещения тени требуются меньшие повороты зеркала.
2.Для нейтрализации тени могут быть использованы как специальные скиаскопические линейки, так и линзы из набора, которые вставляют в пробную оправу. Преимущество последнего способа, несмотря на увеличение времени исследования, связано с точным соблюдением постоянного расстояния между линзами и вершиной роговицы, а также с возможностью применения цилиндрических линз для нейтрализации тени при астигматизме (методика цилиндроскиаскопии). Использование первого способа оправдано при обследовании детей, так как в этих случаях врач, как правило, вынужден сам держать скиаскопические линейки перед глазом пациента.
3.Проводить скиаскопию целесообразно с расстояния 67 см, которое легче сохранять в течение исследования, особенно при определении рефракции у детей младшего возраста.
4.При исследовании глаза в условиях циклоплегии обследуемый должен смотреть на отверстие зеркала, а в случаях сохранной аккомодации — мимо уха врача на стороне исследуемого глаза.
5.При применении скиаскопической линейки нужно стараться держать ее вертикально и на стандартном расстоянии от глаза (примерно 12 мм от вершины роговицы).
В случае отсутствия движения тени при смене ряда линз за показатель для расчетов нужно принимать среднеарифметическую величину силы этих линз.
При проведении скиаскопии в условиях медикаментозной циклоплегии, которая, как отмечалось, сопровождается расширением зрачка (мидриаз), возможны следующие трудности. Тень может двигаться в разных направлениях, а нейтрализация тени обеспечиваться разными линзами на различных участках зрачка — так называемый симптом ножниц. Этот факт свидетельствует о неправильном астигматизме, чаще всего обусловленном несферической формой роговицы (например, при кератоконусе — дистрофии роговицы, сопровождающейся изменением ее формы). В данном случае диагноз уточняют с помощью офтальмометра (см. ниже). Если при этом установлена какая-либо закономерность в движении тени, например различный характер в центре и на периферии зрачка, то это движение следует нейтрализовать, ориентируясь на перемещение тени в центральной зоне.
Неустойчивый, меняющийся характер движения тени во время исследования, как правило, свидетельствует о недостаточности циклоплегии и возможном влиянии напряжения аккомодации на результаты скиаскопии.
Трудности могут возникнуть при скиаскопическом исследовании глаза с низкой остротой зрения и как следствие неустойчивой нецентральной фиксацией. В результате постоянного перемещения этого глаза во время исследования будет определяться рефракция не области желтого пятна, а других нецентральных участков сетчатки. В таких случаях ведущему глазу предъявляют для фиксации какой-либо предмет, передвигают его и с помощью содружественных движений устанавливают плохо видящий глаз в положение, при котором световой блок офтальмоскопа или скиаскопарасположится в центре роговицы.
Для уточнения рефракции при астигматизме можно использовать штрихскиаскопию, или полосчатую скиаскопию. Исследование осуществляют с помощью специальных скиаскопов, имеющих источник света в виде полоски, которую можно ориентировать в разных направлениях. Установив световую полоску прибора в нужном положении (так, чтобы при переходе на зрачок оно не изменялось), проводят скиаскопию по общим правилам в каждом из найденных главных меридианов, добиваясь прекращения движения полосчатой тени.
Уточнить данные, полученные при скиаскопии, позволяет цилиндроскиаскопия. Вначале проводят обычную скиаскопию с линейками, ориентировочно определяют положение главных меридианов астигматического глаза и силу линз, при использовании которых прекращается движение тени в каждом из них.
Пациенту надевают пробную оправу и в гнездо, располагающееся напротив исследуемого глаза, помещают сферическую и астигматическую линзы, которые должны обеспечить прекращение движения тени одновременно в обоих главных меридианах, и проводят в них скиаскопию. Прекращение движения тени в одном и другом направлениях свидетельствует о том, что скиаскопические показатели рефракции определены правильно. Если тень движется не по направлению оси цилиндра или его деятельного сечения, а между ними (чаще примерно под углом 45° к ним), то, значит, ось цилиндра установлена неправильно. В этом случае поворачивают цилиндр, помещенный в оправу до тех пор, пока направление движения тени не совпадает с направлением оси.
Основным преимуществом скиаскопии является ее доступность, поскольку для проведения исследования не требуется сложного оборудования. Однако для выполнения скиаскопии необходимы определенные навыки, опыт и квалификация. Кроме того, в ряде случаев (например, при астигматизме с косыми осями) информативность методики может быть ограничена.
Более точные данные о клинической рефракции могут быть получены с помощью специальных приборов — рефрактометров. В упрощенном виде принцип работы этих приборов может быть представлен как регистрация отраженных от сетчатки световых сигналов, фокусировка которых зависит от вида и степени клинической рефракции.
РЕФРАКТОМЕТРИЯ
Рефрактометрия- способ определения клинической рефракции с помощью исследования отраженной от глазного дна светящейся марки. В автоматических рефрактометрах анализ направления отраженного от сетчатки инфракрасного света проводится автоматически с помощью компьютера.
При помощи рефрактометрии можно быстро выявить наличие тех или иных аномалий рефракции и диагностировать развитие близорукости, дальнозоркости или астигматизма на самых ранних этапах, что особенно важно в детской офтальмологии. Чем раньше диагностируется недуг и назначается коррекция – тем больше гарантия того, что зрение ребёнка будет сохранено.
Основания для проведения:
1. Ухудшение зрения.
2. Предоперационное офтальмологическое исследование.
3. Анализ результатов хирургической или лазерной коррекции.
Противопоказания:
Недостаточная прозрачность преломляющих сред глаза, связанная с наличием катаракты, бельма или помутнением стекловидного тела.
Наличие серьёзного психического расстройства у пациента.
Состояние наркотического или алкогольного опьянения.
Подготовка к исследованию
Для того чтобы процедура рефрактометрии дала более точные результаты, офтальмолог назначает курс атропинизации: в глаза пациента утром и вечером на протяжении трёх дней закапывают раствор атропина в следующей дозировке:
Малышам до 12 месяцев – 0,1%.
Детям до трёх лет – 0,5%.
Детям после трёх лет и взрослым пациентам – 1%.
Принцип работы рефрактометра
Во время исследования рефрактометр испускает микропучок инфракрасных лучей, путь которого проходит через зрачок и преломляющие среды глаза к сетчатке, после чего отражается от глазного дна и проделывается в обратном порядке. Датчики считывают полученную информацию, а компьютерная программа производит сравнительный анализ исходных и вновь полученных данных, на основании которого делается расчёт клинической рефракции каждого глаза.
Полученные результаты отражаются на мониторе и тут же распечатываются.
Методика проведения исследования
В наши дни рефрактометрию проводят на компьютерных аппаратах последнего поколения. Пациента усаживают перед аппаратом и предлагают упереться подбородком в специальное гнездо, одновременно прижав лоб к верхней планке. После этого специалист фиксирует голову пациента в необходимом для исследования положении: она должна оставаться неподвижной на протяжении всей диагностической процедуры. Моргать при этом разрешается. Каждый глаз исследуется по отдельности. Пациент получает установку сосредоточенно смотреть на фиксационную картинку, которая постепенно меняет свою резкость. Аппараты последнего поколения демонстрируют довольно сложные изображения, способные заинтересовать даже маленьких пациентов, что немаловажно для успешного исследования. Используя джойстик, специалист наводит аппарат на самую середину зрачка, после чего выполняет комплекс измерений в автоматическом режиме или вручную. Результаты исследования отражаются на мониторе аппарата и тут же распечатываются. Продолжительность диагностической процедуры составляет от одной до двух минут.
Расшифровка результатов
Готовая распечатка содержит три колонки: Колонка «сфера» (SPH) содержит данные о том, какой вид рефракции обнаружен у пациента. Иными словами: обладает ли он нормальным зрением, близорук он или дальнозорок. Колонка «цилиндр» (CYL) содержит сведения о том, при помощи каких линз необходимо корректировать зрение. Колонка «ось» (AXIS) указывает на необходимый угол постановки линзы. В самом низу распечатки указывается расстояние между зрачками (PD). Рефракция глаза изменяется на протяжении всей жизни человека. Новорожденные дети, как правило, дальнозорки. К 20-летнему возрасту дальнозоркими остаётся лишь треть из их числа. 40% молодых людей имеют нормальное зрение, ещё одну треть составляют близорукие (миопы). У пожилых людей рефракция ослабевает вследствие возрастных изменений в хрусталике: развивается старческая дальнозоркость.
Общий недостаток рефрактометров различного типа — так называемая приборная аккомодация — явление, из-за которого данные, получаемые при исследовании, могут иметь сдвиг в сторону миопической рефракции. Причина этого — импульс к напряжению аккомодации, обусловленный расположением оптической части прибора на небольшом расстоянии от исследуемого глаза. В ряде случаев для объективизации рефрактометрических данных требуется проведение циклоплегии. В последних моделях автоматических рефрактометров предусмотрены устройства, уменьшающие возможность возникновения приборной аккомодации.
1.http://glazamed.ru/baza-znaniy/oftalmologiya/glaznye-bolezni/5.6.-metody-issledovaniya-refrakcii-i-akkomodacii-c.2/
2.https://www.glazmed.ru/lib/diseases/diseases-0039.shtml
3.https://zreni.ru/1183-metody-issledovaniya-refrakcii.html
4. Офтальмология: учебник для вузов / Под ред. Е.А. Егорова - 2010. - 240 с.
5.http://www.vseoglazah.ru/eye-exams/refraction/retinoscopy/ (Автор: Врач-офтальмолог Е. Н. Удодов, г. Минск, Беларусь.
Дата публикации (обновления): 17.01.2018
6.http://proglaza.ru/diagnostica-bolezney-glaz/skiascopiya.html
7.http://www.help-eyes.ru/diagnostika/metody/refraktometriya.html
Дата добавления: 2018-04-15; просмотров: 257; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!