Следует помнить, что «острый живот» является не диагнозом, а показанием к срочной госпитализации.
Лекция
Сестринский процесс при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости
Актуальность темы. Термином "острый живот" обозначают клинический симптомокомплекс, развивающийся при повреждениях и острых заболеваниях брюшной полости, при которых требуется или может потребоваться срочная хирургическая помощь. Первое врачебное обследование больного часто производиться вне стационара (дома или в поликлинике). Задачей первичной диагностики является распознавание опасной ситуации и необходимости срочного хирургического лечения. При остром животе прогноз ухудшается со временем, поэтому медицинский работник обязан быстро госпитализировать больного в профильное учреждение, где в ближайшие время больному должны быть проведены необходимые диагностические и лечебные мероприятия.
Термин «острый живот» в отечественной медицинской литературе получил распространение после публикации в 1940 переводной книги Генри Мондора «Неотложная диагностика. Живот». Выдающийся хирург использовал к качестве синонимов термины «острый живот» и «брюшная катастрофа», взяв их в кавычки. По мнению Мондора (что совпадало с позицией других публикаций первой половины ХХ века) в случае задержки на 20 часов операции у 9 из 10 больных с внематочной беременностью и перфоративным аппендицитом и у всех больных с перфоративной язвой нельзя избежать смерти, в то время, как при раннем адекватном оперативном вмешательстве смерть таких больных в большинстве случаев можно предупредить.
|
|
|
В настоящее время сохраняется прямая зависимость послеоперационной летальности от увеличения срока госпитализации больных и выполнение необходимых для них оперативных вмешательств. Анализ летальности больных с острой хирургической патологией в России показал, что госпитализация больных в первые 6 часов обеспечила среднюю летальность около 2,5-5,8% (в зависимости от патологии). В случае поздней госпитализации и выполнении операции позднее, чем 1 сутки от начала заболевания, показатели летальности росли до15,2-21,6%.
Острое воспаление брюшины (перитонит) - нестареющая проблема хирургии. Летальность при перитоните остается высокой, 10-40%. По словам В.И.Русанова (1977), это злой гений абдоминальной хирургии.
Тяжесть клинического течения и исходов травматических повреждений органов брюшной полости характеризует данную патологию как одну из тяжелых глав ургентной хирургии. В наше техногенный век с каждым годом количество травматических повреждений растет, нет никакой надежды их снижение. Травмы живота известны хирургам с давних времен, они приносят больным чрезвычайно тяжелые физические и моральные страдания, и часто создают угрозу для жизни больных. Еще до начала 20 века повреждения органов брюшной полости были фатальными. Но, несмотря на значительные достижения в организации хирургической помощи населению, травмы живота нередко заканчиваются летально. Оказания хирургической помощи больным с травмой живота остается тяжелой и не разрешимой задачей, одной из главных ролей в которой играет своевременная диагностика и экстренная транспортировкапациентов в хирургический стационар. Основной причиной травм в мирное время являются дорожно-транспортные происшествия, при которых возникают тяжелые сочетанные повреждения. Особенностью травм живота является то, что практически все пострадавшие с травмой живота с повреждением внутренних органов погибают, если им своевременно не проведено оперативное вмешательство.
|
|
|
Общая летальность среди раненых в живот по опыту Великой Отечественной войны 77,3%, войны в Афганистане - 21,3%. Решающим фактором в снижении летальности среди раненых в живот есть время. Чем раньше прооперирован такой травмирован, тем больше у него шансов на жизнь. Данные, перечисленные ранее четко это подтверждают. Если в период Великой Отечественной войны средний срок доставки раненого на этап оказания хирургической помощи составлял 12-18 часов, то в Афганистане - 3-4 часа. Следствием такой высокой летальности является угрожающие жизни последствия ранений и травм. На первом месте - внутрибрюшное кровотечение, на втором - разлитой перитонит. Таким образом, учитывая фактор времени, очень важным для каждого медицинского работника является знание симптомов повреждения внутренних органов при травме живота, объема неотложной помощи при этих симптомах.
|
|
|
Среди различных заболеваний и повреждений органов брюшной полости есть такие, которые требуют быстрого установления диагноза и неотложной хирургической помощи. К ним относятся острые заболевания органов брюшной полости: острый аппендицит, острый холецистит, прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, ущемленная грыжа, острый панкреатит и др., с которыми медицинскому работнику приходится встречаться довольно часто. Каждое из этих заболеваний имеет свои причины, особенности течения и требует специфического лечения.
Однако все они, а также повреждения органов брюшной полости, вызывают симптомы раздражения брюшины, а в случаях несвоевременного оказания медицинской помощи в таких больных возникает перитонит. В этих случаях установить правильный диагноз или повреждения органов брюшной полости достаточно тяжело, если не невозможно. Это и служит поводом объединить такие заболевания и повреждения органов брюшной полости под общим названием «острый живот».
|
|
|
Под термином «острый живот» понимают комплекс симптомов, которые вызваны раздражением брюшины, которое развивается в результате попадания в брюшную полость инфицированного содержимого полых органовили повреждении паренхиматозных органов с истечением в брюшную полость крови.
Основными признаками «острого живота» являются:
а) внезапное возникновение постоянного или схваткообразного боли в животе или в отдельных его участках;
б) тошнота, рвота
в) задержка газов и стула;
г) ограничено или распространенное напряжение мышц передней брюшной стенки;
д) положительный симптом Щеткина-Блюмберга.
«Острый живот» - это собирательный термин, под которым выступает недиагностированные острое заболевание или повреждение органов брюшной полости, проявляется симптомами раздражения брюшины и перитонита.
Следует помнить, что «острый живот» является не диагнозом, а показанием к срочной госпитализации.
При оказании помощи больным с «острым животом» медработник должен помнить и соблюдать основное правило: при всех острых заболеваниях и повреждениях органов брюшной полостей и даже при подозрении на них необходимо срочно госпитализировать больного в хирургическое отделение ближайшей больницы
Перед транспортировкой больного в стационар его следует уложить, запретить прием еды и питья. Применение в этих случаях болеутоляющих, спазмолитических или наркотических средств категорически запрещается, поскольку их действие может скрывать истинную клиническую картину заболевания, отрицательно влияет на достоверность диагностики и соответственно оказания хирургической помощи. Запрещают также назначать слабительные средства и клизмы, которые могут усиливать перистальтику кишечника и способствовать распространению инфекции в брюшной полости. К установлению настоящего диагноза запрещают принимать также и антибиотики, грелку на живот, промывать желудок, принимать пищу, алкоголь.
Для уменьшения боли можно положить на живот пузырь со льдом или холодной водой. В стационаре таким больным проводят обследование и, в зависимости от выявленного заболевания или повреждения, проводят адекватное консервативное или хирургическое лечение.
Подготовку больного к операции осуществляют на протяжении не более чем 2 часов. Подготовка проводится индивидуально. Проводят частичную санитарную обработку, подготовку операционного поля. Определяется группа крови, резус-фактор, измеряют температуру тела, налаживается в / в вливания.
Перитонит воспаление брюшины, возникает вследствие проникновения микробов в брюшную полость вследствие:
А) воспалительных процессов в брюшной полости - аппендицита, холецистита, панкреатита, острых гинекологических заболеваний;
Б) нарушение целостности стенок органов - перфорация, разрыв;
В) проникающих ран брюшной полости, гематогенного и лимфогенного распространения инфекции.
Классификация:
1. По распространению:
Местный и разлитой
2. По характеру экссудата:
Серозный, фибринозный, гнойный, геморрагический, желчный, гнилостный.
В клиническом сечении перитонита выделяют 3 стадии:
1. Реактивная стадия
Охватывает первые 24 часа (при перфорации полых органов – 12 часов) от начала заболевания. В этой стадии больной жалуется на сильную боль в животе, рвоту. При некоторых видах перитонита, особенно на фоне перфорации полых органов, может наблюдаться клиническая картина шока: кожа бледная, покрыта холодным потом, пульс частый, слабого наполнения,напряжения, АД снижено. При осмотре передняя брюшная стенка втянута или асимметричная, слабо, либо и вовсе не участвует в акте дыхания.
В процессе пальпации обращают внимание на местное или разлитое (в зависимости от распространения воспалительного процесса) напряжение передней брюшной стенки. Иногда она становится твердая, "как доска".
Перкуссия живота выявляет максимальную боль и притупление в флангах, что указывает на скопление там жидкости. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга.
В диагностике перитонита помогают дополнительные методы исследования. Изменяется состав крови: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, анемия.
3. Токсическое стадия перитонита продолжается 24-72 ч.
В этой стадии местные явления несколькозатихают, общие нарастают. Уменьшаются боль, напряжение мышц передней брюшной стенки, менее выраженный симтомЩеткинаБлюмберга. Параллельно с тем усиливается атония кишечника, увеличивается вздутие живота. У больного нарастают признаки интоксикации. Черты лица заостряются, кожа серого цвета, глаза и щеки впалые («лицо Гиппократа»), АД снижается, дыхание становится поверхностным, частым. Уменьшается выделение мочи. Постепенно нарастают явления почечной недостаточности. Ухудшаются показатели крови.
3. Если больного по тем или иным причинам не прооперировали, перитонит переходитв последнюю, терминальную, стадию.
В этой стадии прогрессируют как местные, так и общие проявления заболевания. Живот резко вздут, болезненный при пальпации. Перистальтические шумы не выслушиваются. В отлогих местах перкуторно определяется свободная жидкость. Пульс нитевидный, АД резко снижено. Больной заторможен, плохо контактирует. Кожа синюшная, явления олигурии.
Лечение. При остром перитоните терапия заключается в своевременном оперативном лечении, которому предшествует кратковременная (2-3 ч) тщательная предоперационная подготовка. Она предусматривает: введение обезболивающих препаратов (промедол, норфин, трамал), инфузионную терапию (введение 5-10% раствора глюкозы, 0,9% раствора натрия хлорида, полиглюкина, реополиглюкина, плазмы, альбумина, протеина, переливание крови, введение 4 % раствора натрия гидрокарбоната), при пониженномАД вводят глюкокортикостероидныегормоны (гидрокортизон, преднизолон), назначают антибиотики, сердечные препараты.
Операцию выполняют под эндотрахеальным наркозом. Брюшную полость вскрывают срединным разрезом (по белой линии). Экссудат удаляют, определяют и устраняют причину перитонита (удаление воспаленного червеобразного отростка, желчного пузыря и т. д.). Брюшную полость промывают антисептическим раствором и дренируют. Характер последнего зависит от распространения воспалительного процесса. При серозном местном ограниченном перитоните можно обойтись введением в брюшную полость одной или двух полихлорвиниловых трубок. При распространенном гнойном перитоните брюшную полость дренируют через небольшие отверстия (контрапертуры) в четырех участках брюшной полости (двух подвздошных и двух подреберных) резиновыми дренажами и полихлорвиниловыми трубками.
Для обеспечения декомпрессии пищеварительного канала в конце операции через нос вводят в желудок, двенадцатиперстную и тонкую кишки полихлорвиниловую трубку с боковыми отверстиями (интубация кишечника).
В послеоперационный период продолжают консервативную терапию, интенсивность которой зависит от распространения перитонита и характера экссудата. Она проводится в нескольких направлениях.
1. Борьба с инфекцией путем применения местного (через дренажные трубки в брюшную полость), в/м и в/в введения антибиотиков.
2. Устранение паралитической непроходимости кишечника добиваются путем интубации кишечника и дренирование желудка, а также перидуральной, паранефральной блокады. Вводят препараты, которые стимулируют перистальтику кишечника (прозерин), назначают сифонные клизмы.
3. Дезинтоксикационная терапия, восполнение ОЦК и коррекция расстройств водно-электролитного состояния. С этой целью проводят внутривенную инфузионную терапию, как и в предоперационный период. В среднем за сутки больной должен получить 3-4л жидкости.
4. Полноценное парентеральное питание обеспечивается введением гидролизатов, аминокислотных смесей, жировых эмульсий. Оно постепенно уменьшается, а когда начинается перистальтика и больной начинает сам кушать, введение растворов прекращают.
5. Улучшение работы сердечно-сосудистой и дыхательной систем (сердечные препараты, дыхательная гимнастика, перкуссионныймассаж, ингаляции, оксигенотерапия).
Закрытые повреждения передней брюшной стенки возникают при ударе или падении на переднюю брюшную стенку, спину.
Различают: ушиб стенки и разрыв мышц живота.
Для ушиба стенки живота характерна болезненность в области травмы, появление гематомы, иногда возникает кровоизлияние в подкожную жировую клетчатку. При значительной травме могут наблюдать симптомы раздражения брюшины рефлекторного характера (висцерукутанный рефлекс).
Разрывы мышц передней брюшной стенки могут быть полными и частичными. Чаще всего наблюдают разрывы прямых мышц живота.
При обследовании пострадавшего под кожей определяют дефект мышц и гематому, которая может быть ограниченной (влагалищем прямой мышцы живота) или разлитой. При значительных разрывах мышц брюшной стенки могут возникать признаки раздражения брюшины, парез кишечника, задержка газов, стула рефлекторного происхождения.
Лечение пострадавших с ушибом брюшной стенки: назначают холод, покой, болеутоляющие средства. При наличии больших гематом их вскрывают, сгустки крови удаляют, на сосуды накладывают лигатуру. При значительных разрывах мышц их сшивают.
Отличить повреждения брюшной стенки от повреждения органов брюшной полости не просто. Ошибка в диагнозе могут привести к опасным последствиям, если больной уходит из-под наблюдения хирурга. Поэтому после травмы живота, при наличии болевых ощущений любого характера, больной должен находиться под наблюдением хирурга в условиях стационара.
Открытые повреждения передней брюшной стенки наносятся холодным или огнестрельным оружием.
Они могут быть:
- непроникающие (без повреждения брюшины)
- проникающие (повреждается брюшины, и как правило, внутренние органы).
Клинические признаки. У больных определяется болезненность, кровянистые выделения и припухлость вокруг раны. В случаях проникающего ранения возникают симптомы перитонита или кровотечения. Выпадение из раны сальника, петель кишечника (эвентрация) свидетельствует об открытом ранения.
При непроникающих ранениях симптомов раздражения брюшины нет.
У больных с небольшой раной нельзя не заметить повреждения органов живота.
Окончательный диагноз устанавливают во время клинического обследования потерпевшего, первичный хирургической обработке и ревизии раны.
Лечение. При непроникающих ранениях проводят обработку раны и накладывают швы на рану. При проникающих ранениях необходимо проводить лапаротомию и ревизию внутренних органов.
Дата добавления: 2018-04-15; просмотров: 223; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!