Беременность и хронический гломерулонефрит
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра акушерства и гинекологии №2
УТВЕРЖДАЮ
Заведующий кафедрой акушерства и гинекологии №2
______________________ проф. Бычков В.И.
«___»_____________20____ г.
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПРЕПОДАВАТЕЛЮ
ПО ТЕМЕ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ:
«Беременность и болезни органов мочевыделения. Тактика ведения беременности и родоразрешение»
Автор: к.м.н., доц. Шамарин С.В.
Тема: «Беременность и болезни органов мочевыделения. Тактика ведения беременности и родоразрешение.»»
Цель занятия: приобрести знания, умения и практические навыки по теме занятия, необходимые для самостоятельной научно-исследовательской и преподавательской деятельности.
Результаты обучения по теме:
Беременность и болезни органов мочевыделения (пиелонефрит, гломерулонефрит, мочекаменная болезнь). Тактика ведения беременности и родоразрешение.
| результаты обучения | содержание результатов обучения | компетенции | средства оценивания и их количество | ||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | ||||
|
знать
уметь | · теоретико-методологические, методические и организационные аспекты осуществления научно-исследовательской деятельности по теме занятия | ОПК-2 | ü контрольные вопросы (1) ü задания в тестовой форме (10) ü ситуационные задачи (3) | ||||
| · принципы разработки новых методов диагностики по теме занятия; | ОПК-4 | ü контрольные вопросы (1) ü задания в тестовой форме (10) ü ситуационные задачи (3) | |||||
| 1) возможности и перспективы применения современных инструментальных методов в научных исследованиях на примере заболеваний органов мочевыделения у беременных; 2) правила эксплуатации и технику безопасности при работе с инструментальным оборудованием (использовать 1 раз в разделе) | ОПК-5 | ü контрольные вопросы (1) ü задания в тестовой форме (10) ü ситуационные задачи (3) | |||||
| этиологию, патогенез, клиническую картину заболеваний органов мочевыделения у беременных; инструментальные критерии заболеваний органов мочевыделения у беременных; акушерскую тактику, в том числе при неотложных состояниях; принципы и критерии отбора больных в клиническое исследование. | ПК-1 | ü контрольные вопросы (1) ü задания в тестовой форме (10) ü ситуационные задачи (3) | |||||
| · современные перспективные направления и научные разработки, касающиеся кардиотокографии. | ПК-3 | ü контрольные вопросы (1) ü задания в тестовой форме (10) ü ситуационные задачи (3) | |||||
| определять перспективные направления научных исследований в рамках тематики занятия, разрабатывать научно-методологический аппарат и программу научного исследования; изучать научно- медицинскую литературу по теме занятия, отечественный и зарубежный опыт по тематике исследования; работать с источниками патентной информации | ОПК-1 | ü ситуационные задачи (1) | |||||
| интерпретировать полученные данные по профилю научного исследования; интерпретировать полученные данные инструментальных исследований по профилю научного исследования | ОПК-5 | ü ситуационные задачи (1) | |||||
| своевременно диагностировать критическое состояние плода; · осуществлять отбор больных в исследование по клиническим критериям включения и исключения, критически анализировать и обобщать полученные клинические данные, объективно оценивать эффективность изучаемых методов диагностики, профилактики, лечения, реабилитации, определять соотношение риска и пользы от изучаемых в соответствии с профилем методов вмешательства | ПК-1 | ü ситуационные задачи (3) | |||||
| самостоятельно приобретать и использовать в практической деятельности новые знания и умения по патологии органов мочевыделения у беременных; получать новую информацию путём анализа данных из научных источников | ПК-3 | ситуационные задачи (3) | |||||
| уметь
| 1) использовать в профессиональной деятельности фундаментальные и прикладные медицинские знания; · 2) осуществлять сотрудничество с представителями из других областей знаний в ходе решения поставленных задач | ПК-4 | ü ситуационные задачи (3) | ||||
| · навыками составления плана научного исследования по теме занятия; | ОПК-1 | ü ситуационные задачи (1) | |||||
| · навыками лабораторных и/или инструментальных исследований по теме занятия | ОПК-5 | ü ситуационные задачи (1) | |||||
| владеть
| методами сбора анамнеза, клинического обследования пациента и алгоритмами дифференциальной диагностики при заболеваниях соответственно профилю подготовки; умением анализировать данные клинического обследования, лабораторных и функциональных методов исследования; клинической терминологией и принципами формулировки предварительного и клинического диагноза болезней органов мочевыделения у беременных; умением назначать и проводить лечебные мероприятия при заболеваниях, в том числе при неотложных состояниях; навыками проведения научного исследования в соответствии со специальностью | ПК-1 | ü ситуационные задачи (3) | ||||
| навыками самостоятельного поиска, критической оценки и применения в практической и научно-исследовательской деятельности информации о новейших методах лечения и диагностики заболеваний соответственно профилю подготовки, новейших данных об этиопатогенезе заболеваний; навыками самостоятельного приобретения знаний и умений, необходимых для ведения научно-исследовательской деятельности, непосредственно не связанных с профилем подготовки | ПК-3 | ü ситуационные задачи (3) | |||||
| владеть | навыками постановки и решения научно-исследовательских и прикладных задач на примере исследования по теме: беременность и болезни органов мочевыделения | ПК-4 | ü ситуационные задачи (3) |
Мотивация темы занятия. Диагностика, терапия болезней органов мочевыделения у беременных в современном акушерстве является актуальной проблемой. Качество оказания медицинской помощи, в том числе диагностической и лечебной, большинству пациентов с этой патологией остается на недостаточно высоком уровне, имеется существенный разрыв между достижениями медицинской науки и повседневной клинической практикой, поэтому вопросы, касающиеся научных исследований с участием данных больных, требуют тщательного изучения.
|
|
|
Теория занятия
Среди экстрагенитальных заболеваний, осложняющих течение беременности и родов, патология почек по частоте уступает только сердечно-сосудистым болезням. Наиболее часто встречаются пиелонефрит (10—15%), значительно реже — гломерулонефрит (0,1—0,2%) и мочекаменная болезнь (0,1—0,2%).
Беременность и пиелонефрит.
Гестационный пиелонефрит — неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, возникающий во времябеременности, с первоначальным и преимущественным поражением интерстициальной ткани, чашечно-лоханочнойсистемы и канальцев почек; в последующем в процесс вовлекаются клубочки и сосуды почек.
КОД ПО МКБ-10 О 23.0 Инфекция почек при беременности.
Гестационный пиелонефритвызывают кишечная палочка, клебсиелла, энтеробактерии, протей, стрептококки, стафилококки, грибы, неклостридиальные анаэробы и др. Заболевание возникает при воспалительных процессах в желудочно-кишечном тракте, в половых органах, при наличии кариозных зубов, фурункулезе, панариции и других очагов инфекции, которая распространяется гематогенным, лимфогенным и восходящим (по стенке и просвету мочеточника) путям.
Клиническая картина. Гестационный пиелонефрит чаще всего возникает на 22—28-й неделе беременности или на 2—5-й день послеродового периода. В острый период заболевания беременные жалуются на внезапное ухудшение самочувствия, слабость, головную боль, повышение температуры тела, озноб. Одновременно появляются дизурические нарушения, боли в реберно-поясничном углу. Наличие инфекционного процесса в почках и активация иммунного ответа организма беременной приводят к угрозе отторжения плодного яйца: появляются клинические признаки угрожающего или начавшегося выкидыша или преждевременных родов.
Диагностика. Диагноз гестационного пиелонефрита основывается на клинических признаках, подкрепленных лабораторными исследованиями. В моче обнаруживаются лейкоциты, бактерии, небольшое количество белка. Бактериологическое исследование мочи помогает установить вид возбудителя заболевания и чувствительность к антибиотикам. УЗИ почек применяют для выяснения состояния чашечно-лоханочной системы.
Лечение. Используются общие принципы терапии воспалительного процесса. Беременная госпитализируется в дородовое отделение родильного дома. В первые 24 нед. беременности возможна госпитализация в урологическое отделение. Обязателен постельный режим. Положение беременной на боку, противоположном локализации пиелонефрита, способствует лучшему оттоку мочи и ускоряет выздоровление. Этой же цели служит коленно-локтевое положение, которое периодически должна принимать беременная.
Диета должна быть щадящей с обильным кислым питьем.
Антибактериальная терапия проводится с учетом возбудителя заболевания и действия препарата на плод: предпочтение отдается полусинтетическим пенициллинам и цефалоспоринам, обладающим широким спектром действия и не оказывающим вредного влияния на плод. Прием антибиотиков сочетают с анти-микотическими препаратами: нистатином, леворином. Обязательно назначение витаминов. В качестве уроантисептиков можно использовать нитрофураны, нитроксолин, невиграмон.
Для улучшения оттока мочи применяют спазмолитики: но-шпу, баралгин, папаверин. При наличии симптомов интоксикации проводится детоксикационная инфузионная терапия.
При отсутствии эффекта от консервативных методов лечения используют катетеризацию мочеточников, обеспечивающую отток мочи. В отдельных случаях прибегают к пункционной нефропиелостомии. Формирование абсцесса или карбункула почки требует хирургического лечения: декапсуляции, рассечения почки и даже нефрэктомии.
Ведение беременности и родов при гестационном пиелонефрите. Параллельно с лечением пиелонефрита проводят терапию, направленную на сохранение беременности при угрозе ее прерывания и на улучшение маточно-плацентарного кровоснабжения. Вопрос о досрочном прерывании беременности ставится в том случае, когда Оказались неэффективными все средства и методы лечения. Роды проводятся через естественные родовые пути. Операция кесарева сечения производится только по строгим акушерским показаниям.
Беременность и хронический гломерулонефрит
Гломерулонефрит — инфекционно-аллергическое заболевание, приводящее к иммунокомплексному поражению клубочков. Возбудителем заболевания является р-гемолитический стрептококк А. Входными воротами инфекции служат миндалины.
Единой классификации гломерулонефрита не существует. Удобно выделять 2 клинических варианта — острый и хронический гломерулонефрит, причем хронический гломерулонефрит протекает в виде 4 клинических форм: нефротической, гипертонической, смешанной, латентной. Во время беременности встречается хронический гломерулонефрит.
Клиническая картина. Клиническая картина хронического гломерулонефрита во многом определяется особенностями клинических форм. При латентной форме гломерулонефрита ведущим симптомом является стойкая гематурия с незначительной протеинурией и отсутствием других симптомов. При нефротической форме выражены массивные отеки, протеинурия, гипопротеинемия и гиперхолестеринемия. Нефротическая форма может сопровождаться инфекцией мочевыводящих путей, почечной недостаточностью. При гипертонической форме на первый план выступают высокие цифры систолического и диастолического давления при невыраженном мочевом синдроме. При смешанной форме имеются все типичные признаки с преобладанием тех или иных симптомов.
Диагностика. При микроскопии мочевого осадка обнаруживается гематурия, цилиндрурия, лейкоцитурия. В анализах мочи по Нечипоренко количество эритроцитов преобладает над числом лейкоцитов. Выражена гипо- и диспротеинемия, в крови отмечается увеличение фибриногена, холестерина; при тяжелом течении заболевания увеличивается содержание креатинина, мочевины, мочевой кислоты, остаточного азота. При наличии острого процесса нарастают титры противострептококковых антител. Поражение клубочков приводит к уменьшению клубочковой фильтрации на 40—50% по сравнению со здоровыми беременными. Клубочковая фильтрация оценивается методом определения клиренса очищения эндогенного креатинина (проба Реберга).
Установив форму хронического гломерулонефрита, оценивают степень риска для матери и плода: I степень — латентная и гипертоническая форма, если АД до беременности было нормальным; II степень — нефротическая форма; III степень — гипертоническая и смешанные формы, острый нефрит, обострение хронического нефрита и любая форма, сопровождающаяся азотемией. Беременность может быть разрешена при I степени риска.
Лечение. Беременные должны находиться под постоянным наблюдением нефролога и акушера, поэтому должны неоднократно госпитализироваться для контрольного обследования и лечения, которое по сути дела является симптоматическим. С целью снижения артериального давления назначают клофелин, анаприлин, обзидан, апрессин, папаверин, дибазол, эуфиллин в разных сочетаниях. Лечение гипопротеинемии заключается во внутривенном введении белковых препаратов. Одновременно проводят общеукрепляющую терапию, назначают десенсибилизирующие средства. При выраженной анемии назначают препараты железа.
Течение и ведение беременности. Беременность часто осложняется развитием ОПГ-гестоза, который проявляется рано, протекает весьма тяжело и может способствовать развитию тяжелейших осложнений гломерулонефрита: почечной недостаточности, энцефалопатии, отека легких. Эти осложнения могут быть причиной гибели женщины.
Беременность на фоне гломерулонефрита часто осложняется невынашиванием и внутриутробной смертью плода. Во время родов, в связи с нарушением гемостаза, возможны кровотечения.
Врачи всегда должны быть готовы к изменению тактики ведения и лечения беременных с гломерулонефритом. Даже при I степени риска, выявленной в ранние сроки беременности, могут появиться показания для досрочного родоразрешения. Такими показаниями являются обострение хронического гломерулонефрита, сопровождающееся нарушением функции почек (уменьшение суточного диуреза, клубочковой фильтрации, почечного кровотока), нарушение белкового обмена с нарастанием уровня креатинина, повышение АД, присоединение тяжелых форм гестоза, отсутствие эффекта от проводимого лечения, нарастание фетоплацентарной недостаточности, синдром задержки развития внутриутробного плода. Роды ведутся через естественные родовые пути с широким применением спазмолитиков, анальгетиков, гипотензивных средств. Обязательна профилактика кровотечения в родах. Ведение II периода родов определяется цифрами АД, состоянием плода. Осуществляют управляемую гипотонию, сокращают период изгнания плода путем наложения акушерских щипцов или выполняют перинеотомию. Кесарево сечение у беременных с хроническим нефритом производят редко, в основном по акушерским показаниям, при гипоксии внутриутробного плода. У 14,4% больных женщин после родов наступает активация хронического гломерулонефрита.
3. Беременность и мочекаменная болезнь.
Эта патология у беременных встречается довольно часто. Инфекция способствует образованию камней, а камни травмируют мочевые пути и тем самым способствуют распространению инфекции. Продукты воспаления (слизь, гной, эпителиальные клетки) участвуют в образовании ядра почечного камня, на который наслаиваются кристаллы.
Изменение уродинамики у беременных и гипертрофия стенок мочеточников предрасполагают к продвижению конкрементов, поэтому у 1/3 больных женщин течение мочекаменной болезни во время беременности ухудшается, особенно в сроки, близкие к срокам доношенной беременности. Приступы могут возникать в послеродовом периоде.
Клиническая картина. Заболевание проявляется классической триадой признаков: боль, гематурия, отхождение конкрементов. Боль локализуется в реберно-поясничном углу, может иррадиировать в пах, половые губы, в ногу, в эпигастральную область и другие отделы брюшной полости. Несмотря на выраженное беспокойство, общее состояние беременных остается удовлетворительным. Больные пытаются найти удобное положение, при котором уменьшаются боли: коленно-локтевое, на боку, противоположном болям в пояснице. Симптом поколачивания поясницы положителен на больной стороне поясницы. При ранних сроках беременности удается пальпировать почку или напряжение мышц спины. В поздние сроки беременности объективное обследование крайне затруднительно. Установить диагноз мочекаменной болезни помогают данные анамнеза, наличие тупых болей в пояснице, отхождение конкрементов. Из инструментальных методов исследования можно использовать УЗИ, хромоцистоскопию, пробу с индигокармином. При исследовании осадка мочи обнаруживают значительное количество эритроцитов с лейкоцитами или без них, большое количество кристаллов солей.
Лечение почечной колики. Для купирования почечной колики можно использовать наркотики (промедол, лексир), анальгетики (анальгин, трамал), антигистаминные препараты (димедрол), спазмолитики (галидор, ганглерон, папаверин, баралгин). Препараты вводят внутривенно или внутримышечно.
У большинства беременных женщин удается купировать приступ почечной колики. Камни размером более 10 мм требуют хирургического удаления. Показанием для оперативного вмешательства при мочекаменной болезни является обструкция мочевых путей, сохраняющаяся в течение нескольких дней, так как ожидание самостоятельного отхождения камня чревато опасностью стойкого нарушения функции почки. Кроме того, показанием для операции является состояние больной, при котором отмечаются сильные боли, не снимающиеся наркотиками, анальгетиками и спазмолитиками. Хирургическое лечение обязательно сочетают с введением антибиотиков и уроантисептиков.
Течение и ведение беременности и родов. Болевые приступы при мочекаменной болезни провоцируют угрозу выкидыша, преждевременных родов. Возможно развитие и более грозных осложнений — преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Присоединение пиелонефрита приводит к инфицированию внутриутробного плода, развитию гипоксии. Роды проводят через естественные родовые пути. В послеродовом периоде состояние больных значительно улучшается. У беременных с частыми, плохо поддающимися лечению приступами в сроки, близкие к срокам доношенной беременности, ставят вопрос о досрочном родоразрешении. Исход заболевания для плода благоприятный.
Хронокарта занятия.
Продолжительность занятия 4,0 академических часа (180 минут)
| № | Содержание | Продолжительность (мин.) |
| 1 | Решение тестовых заданий исходного уровня знаний | 10 |
| 2 | Разбор теоретического материала занятия | 15 |
| 3 | Аудиторная самостоятельная работа: участие в стационарном обходе больных | 20 |
| 5 | Заслушивание рефератов по теме занятия | 15 |
| 6 | Решение тестовых заданий текущего уровня знаний | 10 |
| 7 | Решение ситуационных задач | 15 |
| 8 | Подведение итогов, задание на следующее занятие (в том числе и на самостоятельную работу) | 5 |
Оборудование занятия
ü методические рекомендации преподавателю;
ü методические указания обучающимся;
ü методические указания обучающимся по самостоятельной внеаудиторной работе;
ü комплект тестовых заданий исходного, текущего, промежуточного контроля и для итоговой государственной аттестации с эталонами ответов;
ü комплект профессиональных задач с эталонами ответов.
| Наименование специальных* помещений и помещений для самостоятельной работы | Оснащенность специальных помещений и помещений для самостоятельной работы | Перечень лицензионного программного обеспечения. Реквизиты подтверждающего документа |
| Учебная аудитория: (комната №5, 3 этаж, пл.17,5кв.м.) г.Воронеж, ул. Остужева 29, БУЗ ВО «Воронежская городская клиническая больница скорой медицинской помощи №10»), (вид учебной деятельности: практические занятия, текущий контроль). | Учебные схемы и таблицы; Проводной доступ в интернет. Стол для преподавателя, столы, учебные, стулья, шкаф для одежды. Персональный компьютер (ITPartner): Intel Pentium CPU-G4600@3,6GHz (8G)-500Gb с выходом в интернет | Лицензии Microsoft: • License – 41837679 от 31.03.2007: Office Professional Plus 2007 – 45, Windows Vista Business – 45 • License – 41844443 от 31.03.2007: Windows Server - Device CAL 2003 – 75, Windows Server – Standard 2003 Release 2 – 2 • License – 42662273 от 31.08.2007: Office Standard 2007 – 97, Windows Vista Business – 97 • License – 44028019 от 30.06.2008: Office Professional Plus 2007 – 45, • License – 45936953 от 30.09.2009: Windows Server - Device CAL 2008 – 200, Windows Server – Standard 2008 Release 2 – 1 • License – 46746216 от 20.04.2010: Visio Professional 2007 – 10, Windows Server – Enterprise 2008 Release 2 – 3 • License – 62079937 от 30.06.2013: Windows 8 Professional – 15 • License – 66158902 от 30.12.2015: Office Standard 2016 – 100, Windows 10 Pro – 100 • Microsoft Windows Terminal WinNT Russian OLP NL.18 шт. от 03.08.2008 • Операционные системы Windows (XP, Vista, 7, 8, 8.1, 10) разных вариантов приобретались в виде OEM (наклейки на корпус) при закупках компьютеров через тендеры. Kaspersky Endpoint Security для бизнеса - Расширенный Russian Edition. 500-999 Node 1 year Educational Renewal License • № лицензии: 0B00-170706-072330-400-625, Количество объектов: 700 Users, Срок использования ПО: c 2017-07-06 до 2018-07-14 • № лицензии: 2198-160629-135443-027-197, Количество объектов: 700 Users, Срок использования ПО: c 2016-06-30 до 2017-07-06 • № лицензии: 1894-150618-104432, Количество объектов: 500 Users, Срок использования ПО: c 2015-06-18 до 2016-07-02 • № лицензии: 1894-140617-051813, Количество объектов: 500 Users, Срок использования ПО: c 2014-06-18 до 2015-07-03 • № лицензии: 1038-130521-124020, Количество объектов: 499 Users, Срок использования ПО: c 2013-05-22 до 2014-06-06 • № лицензии: 0D94-120615-074027, Количество объектов: 310 Users, Срок использования ПО: c 2012-06-18 до 2013-07-03 • Единая информационная система управления учебным процессом Tandem University. Лицензионное свидетельство №314ДП-15(223/Ед/74). С 03.02.2015 без ограничений по сроку. • Moodle - система управления курсами (электронное обучение. Представляет собой свободное (распространяющееся по лицензии GNU GPL). Срок действия без ограничения. Существует более 10 лет. • Bitrix (система управления сайтом университета http://vrngmu.ru и библиотеки http://lib.vrngmu.ru). ID пользователя 13230 от 02.07.2007. Действует бессрочно. |
| Учебная аудитория: (комната №6, 3 этаж, пл.17,5 кв.м.) г.Воронеж, ул.Остужева 29, БУЗ ВО «Воронежская городская клиническая больница скорой медицинской помощи №10»), (вид учебной деятельности: практические занятия, текущий контроль). | Учебные схемы и таблицы; Проводной доступ в интернет. Стол для преподавателя, столы, учебные, стулья, шкаф для одежды. | |
| Помещения библиотеки (кабинет №5) 394036, Воронежская область, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10 (вид учебной деятельности: само-стоятельная работа): электронная библиотека (кабинет №5) в отделе научной библиогра-фии и медицинской информации в объединенной научной медицин-ской библиотеке. Обучающиеся имеют возможность доступа к сети Интернет в компьютерном классе библиотеки. Обеспечен доступ обу-чающимся к электронным библио-течным системам (ЭБС) через сайт библиотеки: http lib://vrngmu.ru/ | Компьютеры OLDI Offise № 110 – 26 АРМ, стол и стул для преподавателя, мультимедиапроектор, интерактивная доска | |
| Учебная аудитория: (комната №4, 3 этаж, пл.17,5 кв.м.) г.Воронеж, ул.Остужева 29, БУЗ ВО «Воронежская городская клиническая больница скорой медицинской помощи №10»), (вид учебной деятельности: самостоятельная работа, текущий контроль). | Учебные схемы и таблицы; Проводной доступ в интернет. Стол для преподавателя, столы, учебные, стулья, шкаф для одежды. Персональный компьютер-моноблок HP: AMD A8-7410 c монитором HP 23,3” с выходом в интернет. | |
| Помещения акушерские роддома БУЗ ВО «Воронежская городская клиническая больница скорой медицинской помощи №10», г.Воронеж, ул.Остужева 29, (Договор №31-20/16 от 20.10.16г.) | Фетальные мониторы Хантли (Великобритания), Система компьютеризированной кардиотокогра-фии Хантли (Великобритания), УЗ-аппараты Medison. |
План занятия.
· Контроль исходного уровня знаний, необходимых для изучения данной темы (устный опрос и тестовый контроль).
· Разбор теоретического материала занятия, в том числе выделенного на самостоятельную работу обучающихся, и коррекция усвоенного материала (устный опрос).
· Практическая работа обучающихся.
Аудиторная самостоятельная работа. Алгоритм выполнения:
Ø Анализ УЗИ плода, допплерометрии ФПК, КТГ по теме занятия.
Ø Курация беременной или роженицы. Оформление протокола курации.
Ø Обсуждение результатов курации стационарного пациента с преподавателем.
· Заслушивание рефератов, подготовленных обучающимися по актуальным вопросам темы занятия, их обсуждение, дискуссия.
· Контроль полученных на занятии знаний, включая знание материала, выделенного на самостоятельную работу обучающихся.
Дата добавления: 2018-04-15; просмотров: 860; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!