Задачи по оказанию доврачебной помощи при неотложных состояниях 4 страница

Задача №17.

Девочка, 10 лет, обратилась в поликлинику с жалобами на носовое кровотечение, кровавую рвоту. Страдает кровотечениями с 4-х лет. Обострения бывают 4-5 раз в год в виде носовых кровотечений и геморрагий на коже. Неоднократно лечилась в стационаре, последний раз получила лечение стационарно 3 месяца назад, выписана с улучшением. Девочка от 1 нормально протекавшей беременности, родилась в срок с массой 3200 г. С месячного возраста на искусственном вскармливании. До года ничем не болела. После года частые ОРЗ. Аллергологический анамнез не отягощен. Матери и отцу по 34 года. Отец страдает поллинозом.

Объективно: состояние девочки средней тяжести. Обращает на себя внимание бледность кожных покровов и наличие на коже туловища и конечностей разного цвета "синяков", размером от 0,5х1,0 см до 3х4 см, а также петехиальной сыпи на лице и шее. Экхимозы расположены асимметрично. Единичные петехиальные элементы на слизистой полости рта, по задней стенке глотки кровь. Миндалины не выступают из-за дужек. Лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные, пульс 95 ударов в минуту. Печень и селезенка не увеличены. Мочеспускание не нарушено, стул оформлен, темного цвета. В анализе крови:
Эр.-3,3х10¹²/л, Нв-85 г/л, тромбоциты 24,6х10⁹/л, лейк.-8,0х10 ⁹/л. Длительность кровотечения по Дюке 15 мин. Реакция Грегерсена положительная. Анализ мочи без патологии.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите дополнительные симптомы для уточнения диагноза, расскажите о методике их выявления.

3. Расскажите об объеме доврачебной помощи и правилах транспортировки по назначению.

4. Составьте план диагностических исследований в стационаре, расскажите о подготовке к ним пациента и принципах лечения.

5. Продемонстрируйте технику проведения проб на резистентность капилляров.

Эталоны ответов

1. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура. Заключение основано на данных анамнеза заболевания: жалобы на носовые кровотечения с 4-х лет, геморрагии, объективных данных: состояние средней тяжести, бледность кожных покровов и наличие на коже туловища и конечностей разного цвета "синяков", петехиальной сыпи на лице и шее. Экхимозы расположены асимметрично. Стул темного цвета. В лабораторных данных: в анализе крови снижение количества эритроцитов до 3,3х10 12/л, снижение гемоглобина до 85 г/л, снижение тромбоцитов до 24,6х109/л; увеличение длительности кровотечения по Дюке до 15 мин. Положительная реакция Григерсена.

2. Дополнительные симптомы:

- положительные пробы на резистентность капилляров;

- спленомегалия;

- кровотечения: десневые, маточные, желудочно-кишечные, почечные;

- ДВС синдром.

3. Доврачебная помощь заключается в оказании неотложной помощи: создание спокойной обстановки, транспортировка в положении больного с приподнятой головой, механическая остановка кровотечения: холод на область переносицы, передняя тампонада носа, местно гемостатическое средство — 3% раствор перекиси водорода.

4. Диагностическая программа в стационаре:

- общий анализ крови с определением количества и морфологии тромбоцитов и длительности кровотечения;

- коагулограмма;

- пункция костного мозга миелограмма;

- общий анализ мочи;

- определение количества тромбоцитов в динамике;

- иммунологическое исследование;

- биохимический анализ крови (белок , протеинограмма);

- определение очагов хронической инфекции;

- консультация гематолога, стоматолога, офтальмолога;

- УЗИ органов брюшной полости для исключения кровоизлияний в печень и селезенку.

Лечебная программа:

- борьба с геморрагическим синдромом: парентеральная терапия гемостатическими средствами, внутривенное введение эпсилонаминокапроновой кислоты, глюкокортикоидов, внутривенно или внутримышечно дицинон, адроксон;

- местно действующие гемостатические средства: гемостатическая губка, фибриновая пленка, тромбин, 3% раствор перекиси водорода, 0,1% раствор адреналина;

- введение внутривенно иммуноглобулина 0,4 г/кг;

- плазмоферез;

- спленэктомия не ранее чем через 12 -18 мес после начала заболевания;

- иммуносупрессивная и цитостатическая терапия;

- средства, уплотняющие сосудистую стенку и улучшающие адгезивно-агрегационные свойства тромбоцитов.

- После выписки из стационара рекомендована диета стол №5, с исключением облигатных аллергенов, противорецидивное лечение 2 раза в год, витамины Р, А, С, фитотерапия, санация очагов хронической инфекции.

5. Техника проведения проб на резистентность капилляров согласно алгоритму выполнения манипуляций.

Задача №18.

Боря Е., 15 лет, обратился в поликлинику с жалобами на длительные, приступообразные, иногда сверлящие боли в животе с длительностью до 1-2 часов, обычно на голодный желудок. Частые ночные боли. Облегчение приносит прием пищи. Длительность периода болей около 1 месяца. Аппетит не нарушен.

Из семейного анамнеза выяснено, что у деда по материнской линии язвенная болезнь желудка, у матери эрозивный гастрит.

Объективно: самочувствие удовлетворительное. Подкожно-жировой слой истончен. Лимфоузлы не увеличены. Носовое дыхание не нарушено. Пальпация, перкуссия, аускультация изменений со стороны органов дыхания не выявили. Область сердца не изменена и границы не расширены. Тоны приглушены, ритмичные. А/Д 110/60 мм.рт.ст на обеих руках. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии и в области пупка. Печень и селезенка не увеличены. Стул и мочеспускание не нарушены.

Общие анализы мочи и крови без патологии. Азотовыделительная функция не нарушена. Отклонений в белковом спектре крови, уровне липидов и сахара крови нет. Рентгенологическое исследование желудка с сульфатом бария симптом "ниши" в антральном отделе желудка.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите дополнительные симптомы для уточнения диагноза.

3.Расскажите об объеме доврачебной помощи и правилах транспортировки.

5. Продемонстрируйте технику желудочного зондирования.

Эталоны ответов

1. Язвенная болезнь желудка.

Заключение основано на данных:

- анамнеза заболевания и жалоб: длительные, приступообразные, иногда сверлящие боли, чаще на голодный желудок, ночные боли и облегчение после приема пищи; болевой синдром около месяца;

- семейного анамнеза: у матери больного эрозивный гастрит, у деда по материнской линии язвенная болезнь желудка;

- объективного осмотра: подкожно-жировой слой истончен, при пальпации живота определяется болезненность в эпигастральной области и в области пупка;

- при рентгенологическом исследовании желудка обнаружен симптом "ниши" в антральном отделе желудка.

2. Дополнительными симптомами при язвенной болезни могут быть выраженные диспепсические расстройства: изжога, отрыжка, тошнота, рвота, запоры; наличие скрытой крови в кале, а также астеноневротический синдром: нарушение сна, головная боль, раздражительность, плаксивость.

3. Доврачебная помощь при сильном болевом синдроме заключается в назначении спазмолитических средств: метацина 0,05 внутрь, Но-шпа 2% раствор 2 мл внутримышечно, церукал 2 мл внутримышечно. Больной нуждается в госпитализации в гастроэнтерологическое отделение детского стационара. Транспортировать больного в обычном положении.

4. С целью уточнения диагноза язвенной болезни необходимо провести:

- эндоскопическое исследование желудка для определения характера язвенного дефекта слизистой оболочки (ФГДС);

- определение скрытой крови в кале методом Грегерсена;

- фракционное желудочное зондирование для определения кислотности желудочного содержимого, которая у детей в возрасте 10-15 лет чаще бывает высокой.

Лечебная программа:

- в период обострения постельный режим на 2-3 недели;

- полноценная щадящая диета со слабым сокогонным действием, дробное питание 5-6 раз в день (лечебные столы №1а, 1б. 1 — по Певзнеру).

Медикаментозная терапия:

- амизил по 1 мг х2 раза, гастропин, гастроцепин, курс лечения 3-4 недели;

- репаранты: масло облепихи по 10 мл х3 раза в день, масло шиповника;

- антацидные препараты: алмагель, фосфалюгель, викалин, гастрофарм, маалокс, смекта;

- с целью подавления Helicobacter назначается де-нол по 1 таблетке в день перед едой 30 дней, трихопол 0,25 млх3 раза в день в течение 4-х недель, из антибиотиков: амоксициллин, ампициллин, оксациллин.

Физиолечение: иглорефлексотерапия, электросон, лазер, ионофорез и т.д.

Ребенок после выписки из стационара подлежит диспансерному наблюдению со стороны участкового педиатра и гастроэнтеролога.

5. Техника желудочного зондирования согласно алгоритму выполнения манипуляций.

Задача №19.

Девочка , 13 лет, обратилась на консультацию к нефрологу с жалобами на избыточную массу тела, появление в анализах мочи большого количества белка при попытке отказаться от приема глюкокортикоидов. Больна с 3-х лет, когда после перенесенной ангины появились отеки, олигурия и протеинурия до 14 г/л. С тех пор постоянно получает 15 мг преднизолона в сутки.

Объективно: самочувствие удовлетворительное. Кожа лица красная, на лбу, бедрах и боковой поверхности живота цианотичные стрии. Подкожно-жировой слой развит неравномерно: избыточное отложение в области лица, шеи, груди, живота. Лимфоузлы не увеличены. Носовое дыхание не нарушено. Пальпация, перкуссия и аускультация изменений со стороны органов дыхания не выявили. Область сердца не изменена и границы не расширены. Тоны ясные, ритмичные. А/Д 115/60 мм рт ст. на обеих руках. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стул и мочеспускание не нарушены.

В общих анализах мочи без патологии. Азотовыделительная функция не нарушена. Отклонений в белковом спектре крови, уровне липидов и сахара крови нет.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите дополнительные симптомы для уточнения диагноза, расскажите о методике их выявления.

3. Расскажите об объеме доврачебной помощи и правилах транспортировки по назначению.

5. Продемонстрируйте технику постановки очистительной клизмы.

Эталоны ответов

1. Хронический гломерулонефрит, гормонозависимый, без нарушения функции почек. Заключение основано на данных анамнеза заболевания: в анализах мочи появление большого количества белка при попытке отказаться от приема глюкокортикоидов, состоит на учете у нефролога с 3-х лет после перенесенной ангины, появились отеки, олигоурия и протеинурия до 14 г/л. Постоянно получала преднизолон по 15 мг в сутки. Объективные данные: кожа лица красная, на кожной поверхности отмечаются цианотичные стрии, избыточно развит подкожно-жировой слой. Изменения со стороны органов дыхания и сердца не выявлены. Стул и мочеиспускание не нарушены, анализ мочи без патологии. Биохимический анализ крови без изменений.

2. Дополнительные симптомы, которые могут быть выявлены при данном заболевании:

- боли в животе и пояснице;

- микро и макрогематурия, появление мочи цвета "мясных помоев";

- повышение А/Д;

- дизурия;

- гипертрофия миокарда;

- появление кушингоидного сидрома;

3. Доврачебная помощь: в период обострения хронического гломерулонефрита показана госпитализация. Введение диуретиков, гипотензивных средств. Транспортировка в нефрологическое отделение при неосложненной форме в обычном положении.

4. Диагностическая программа. Общий анализ крови и мочи, анализы мочи по Зимницкому и Аддису-Каковскому, суточная экскреция белка, биохимический анализ крови (общий белок и его фракций, мочевины, остаточного азота, креатинина, СРБ, холестерина, сиаловых кислот), клиренс креатинина, коагулограмма, УЗИ почек и иммунограмма, экскреторная урография, консультация ЛОР, генетика, уролога, биопсия почек по показаниям.

Лечебная программа:

- постельный режим 3-6 недель;

- диета с ограничением белка до 1,0-1,5 г/кг и исключением соли, а после улучшения состояния назначают диету с ограничением белка до 2 г/кг и хлористого натрия до 3 г в сутки. Из рациона исключаются мясные, рыбные и грибные отвары, а также продукты, часто вызывающие аллергические реакции (шоколад, цитрусовые, земляника, морковь, яйца и т.д.);

- физические нагрузки резко ограничить;

- патогенетическая терапия: цитостатики, иммунодепрессанты, антикоагулянты, дезагреганты. Восстановить и не прекращать прием преднизолона по 15 мг в сутки;

- при необходимости назначить нестероидные противовоспалительные средства: бруфен, ортофен, индометацин, диуретики, гипотензивные средства и сердечные препараты.

После выписки из стационара ребенок наблюдается у нефролога, постоянно принимает преднизолон, ежемесячно производится анализ крови, анализ мочи, измеряется А/Д, один раз в квартал биохимический анализ крови, пробы Зимницкого, определение клиренса эндогенного креатинина. Исследовать глазное дно 2 раза в год. УЗИ и рентгенологическое исследование по назначению нефролога.

5. Техника постановки очистительной клизмы согласно алгоритму выполнения манипуляций.

Задача №20.

Девочка, 6 дней жизни. При первом патронаже новорожденной участковый врач при сборе анамнеза выявил жалобы матери на общую вялость ребенка, слабость сосания, температуру тела до 35,8º С и ниже, приступы цианоза 2 раза в течение 24 часов с момента выписки из роддома. Ребенок от 1 переношенной беременности, протекавшей с гестозом 2-й половины беременности. Матери 32 года, у нее выявлено увеличение щитовидной железы. Отцу 34 года, здоров. Роды протекали без патологии. Пупочный остаток отпал на 5 день. Социально-бытовые условия хорошие. Родители с высшим образованием. Масса тела при рождении ребенка 4200 г, рост 53 см, ок.гол 37 см.

Объективно: состояние средней тяжести. Масса тела 4050 г при выписке из роддома. Ребенок отечный, грудь матери берет, но сосет слабо, вялый, температура тела 35º С, физиологические рефлексы снижены, акроцианоз, лицо одутловатое, узкие глазные щели, широко открыты швы и роднички черепа, рот открыт, большой язык, желтушность кожи. В легких дыхание пуэрильное, ЧДД 53 в мин., ч с.с. 90 уд в минуту, живот вздут, стул мекониальный, печень выступает на 1 см из-под края реберной дуги, мягкоэластичной констистенции, моча желтого цвета. При лабораторном обследовании в роддоме выявлена анемия легкой степени, СОЭ 18 мм/час, увеличено содержание белка и холестерина в сыворотке крови.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите дополнительные симптомы для уточнения диагноза.

3. Расскажите об объеме доврачебной помощи .

5. Продемонстрируйте технику постановки газоотводной трубки.

Эталоны ответов

1. Врожденный гипотиреоз.

Заключение основано на данных:

- анамнеза и жалоб: ребенок слабо сосет, низкая температура тела, большая масса тела при рождении 4200. Ребенок от I переношенной беременности, которая протекала с гестозом 2-й половины. У матери выявлено увеличение щитовидной железы;

- объективного осмотра: ребенок вялый, кожа отечная, желтушная, глазные щели узкие, акроцианоз, рот открыт, большой язык, брадикардия, низкая температура тела;

- лабораторных исследований: в крови анемия, в сыворотке крови повышены уровень белка и холестерина.

2. Для уточнения диагноза могут быть выявлены дополнительные симптомы: грубый низкий голос, стридорозное дыхание, мышечная гипотония и наблюдение в динамике за частотой пульса и дыхания, скрининг-тест для выявления врожденного гипотиреоза.

3. Ребенок нуждается в консультации детского эндокринолога с последующей госпитализацией в эндокринологическое отделение.

4. В условиях стационара необходимо сделать:

а) рентгенографию верхних и нижних конечностей для выявления отсутствия точек окостенения в дистальных эпифизах бедер, проксимальных эпифизах большеберцовой кости, в кистях и лучезапястных суставах;

б) определить в сыворотке крови содержание гормонов щитовидной железы, уровень которых снижается при врожденном гипотиреозе.

Лечение врожденного гипотиреоза проводится по принципу заместительной терапии тиреоидными гормонами соответственно тяжести заболевания, глютаминовой кислотой по 0,15-0,3 г 2 раза в день, аминолоном по 0,25 г 2 раза, витамином В₁₂ 100-200 мкг внутримышечно через день для нормализации обмена нервных клеток. Дополнительными методами лечения являются массаж, лечебная гимнастика.

Ребенок подлежит постоянному диспансерному наблюдению детским эндокринологом и невропатологом.

5. Техника постановки газоотводной трубки согласно алгоритму выполнения манипуляции.

Задача №21.

Вы – фельдшер, на вызове у ребенка 3-х лет, посещающего детский комбинат. Заболел три дня назад, беспокоит сильный кашель, насморк, слезоточение, температура тела 38.0º-38.3ºС.

Эпид.анамнез: ребенок начал прививаться с 2-х летнего возраста, проведена вакцинация АКДС и против полиомиелита. Контакт с инфекционными больными отрицается.

При осмотре: состояние средней тяжести, светобоязнь, конъюнктивит, в зеве – гиперемия, на слизистой щек мелкоточечные белые высыпания, на мягком небе – энантема. Дыхание жесткое, тоны сердца учащены.

Задания

1. Сформулируйте предположительный диагноз. Обоснуйте ответ.

2. Где следует лечить такого больного?

3. Наметьте план противоэпидемических мероприятий в детском комбинате.

4. Продемонстрируйте технику закапывания капель в нос ребенку на кукле-фантоме.

Эталоны ответов

1. Корь, катаральный период.

Дифференцировать следует с ОРЗ (аденовирусной инфекцией), но в пользу кори говорит отсутствие прививок против кори, наличие пятен Филатова на слизистой щек и энантема на мягком небе.

2. Следует направить ребенка в инфекционный стационар, т.к. только легкие формы заболевания лечатся на дому.

3. Подать экстренное извещение в ЦГСЭН. Карантин на ДДУ накладывается на 21 день, весь период карантина наблюдать за детьми – контроль за температурой тела, осмотр кожи, слизистых. Проводить влажную уборку и проветривать помещения. Не принимать не болевших корью и не привитых, не переводить контактных в другие детские коллективы. Мед.отвод от прививок против других инфекций на все время карантина. Не привитым и не болевшим корью ввести коревой гамма-глобулин в первые три дня контакта. Сан.просвет.работа с персоналом ДДУ и родителями.

4. Техника закапывания капель в нос ребенку согласно алгоритму выполнения манипуляции.

Дата добавления: 2018-04-15; просмотров: 1909; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 1 2 345 6 7 8 9 10 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!