Материалы доаудиторной самостоятельной подготовки (междисциплинарная интеграция)

ОДЕССКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ФТИЗИОПУЛЬМОНОЛОГИИ

Фтизиатрия.

Раздел 1. Контроль за туберкулезом в Украине.

Тема № 2.Диагностика туберкулеза в противотуберкулезных учреждениях. Основы дифференциальной диагностики. Дифференциальная диагностика инфильтративных изменений и округлых теней в легких (инфильтративный туберкулез, пневмония, рак, туберкулема, эхинококк). Клинический разбор больных.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИЗУЧЕНИЮ ТЕМЫ:

«Диагностика туберкулеза в противотуберкулезных учреждениях. Основы дифференциальной диагностики. Дифференциальная диагностика инфильтративных изменений и округлых теней в легких (инфильтративный туберкулез, пневмония, рак, туберкулема, эхинококк). Клинический разбор больных».

(для студентов 6 курса медицинского факультета)

Утверждено на

Методическом совещании кафедры

“ ”___________20___г.

Протокол №

Зав. кафедрой, проф.

_______________Мацегора Н.А.

Одесса

1. Тема занятия: “Диагностика туберкулеза в противотуберкулезных учреждениях. Основы дифференцциальной диагностики. Дифференцциальная диагностика инфильтративных изменений и округлых теней в легких (инфильтративный туберкулез, пневмония, рак, туберкулема, эхинококк). Клинический разбор больных”- 4 ч.

Актуальность темы.

Анализ эпидемиологической ситуации по туберкулезу в мире за последнее десятилетие показал, что прогнозы про ликвидацию туберкулезу, как распространенного заболевания, не оправдался. Общее количество больных туберкулезом в мире сегодня доходит до 60 миллионов, инфицированных около трети населения нашей планеты. ВОЗ признала туберкулез глобальной угрозой человечества. Микобактерии туберкулеза убивают больше людей, чем какой-либо другой возбудитель инфекции. Эпидемия туберкулеза в Украине, которая официально зарегистрирована с 1995 года, становится некотролированной и угрожающей медико-социальной проблемой. С начала 90 годов заболеваемость у взрослых в нашей стране увеличилась в 2,5 раза, а у детей в 2 раза. Ежегодно в Украине туберкулез уносит около 10 тысяч больных туберкулезом людей. В Одесской области сегодня имеем около 7 тысяч больных активным туберкулезом, а из них 2834 выделяют микобактерии туберкулеза, и являются основным источником заражения как взрослых, так и детей и подростков. Все выше перечисленное требует знания вопросов клиники вторичного туберкулеза, диагностики и дифференциальной диагностики, профилактики его осложнений, особенно таких, которые требуют неотложный мероприятий со стороны медицинского персонала.

3. Цели занятия:

3.1. Общие цели:

Ознакомить студентов с современными представлениями понятия “выявление” и “диагностика” вторичных форм туберкулеза.
Ознакомить студентов с современными представлениями о патогенезе и патоморфологии вторичных форм туберкулеза.
Сформировать у студентов представление и понимание разных вариантов течения вторичного туберкулеза.
Ознакомить студентов с современными методами диагностики и дифференциальной диагностики вторичного туберкулеза легких.

3.2. Воспитательные цели:

Воспитание у студентов современного клинического мировоззрения.
Воспитание у студентов чувства ответственности и понимание важности своевременного выявления туберкулеза и предупреждения возможных осложнений.
Подчеркнуть необходимость придерживаться принципов врачебной этики и деонтологии при выявлении туберкулеза у больного.

3.3. Конкретные цели:

- знать:

Клиническое течение очагового, инфильтративного туберкулеза легких, казеозной пневмонии и туберкулемы легких и его особенности в условиях эпидемии туберкулеза.
Основные диагностические признаки, необходимые для обоснования диагноза очагового, инфильтративного туберкулеза легких, казеозной пневмонии и туберкулемы легких.
Дифференциальную диагностику очагового туберкулеза с неспецифичной пневмонией, инфильтративного туберкулеза с плевропневмонией и раком легких, казеозной пневмонии с неспецифической пневмонией, туберкулемы легких с периферическим раком и эхинококковой кистой.
Стандартные схемы лечения вторичного туберкулеза по категориям.

3.4. На основании теоретических знаний по теме:

- уметь:

Собрать анамнез, провести тщательное объективное обследование больного туберкулезом легких.
Дать клиническую оценку обследования крови, мочи, мокроты.
Распознавать очаговый, инфильтративный туберкулез легких, казеозную пневмонию и туберкулему легких на рентгенограмме.
На основании полученных данных анамнеза, эпиданамнеза, клинико-рентген-лабораторного обследования обосновать клинический диагноз очагового, инфильтративного туберкулеза, туберкулемы легких, казеозной пневмонии соответственно классификации.
На основании полученных данных анамнеза, эпиданамнеза, клинико-рентген-лабораторного обследования провести дифференциальную диагностику очагового, инфильтративного туберкулеза легких, казеозной пневмонии и туберкулемы легких с пневмонией, раком легких, эхинококковой кистой.
Определите режимы лечения больным очаговым, инфильтративным туберкулезом легких, казеозной пневмонией и туберкулемой легких в соответствии с категорией.

Материалы доаудиторной самостоятельной подготовки (междисциплинарная интеграция).

№	Дисциплины	Знать	Уметь
1.	Предыдущие дисциплины 1. Анатомия 2. Патоморфология 3. Микробиология 4. Рентгенология 5. Фармакология 6. Пропедевтика внутренней медицины	Анатомию легких и бронхов. Сегментарное строение легких. Патоморфологию туб. процесса Возбудитель туберкулеза и методы его выявления. Рентгенологическое исследование легких и диафрагмы. Противотуберкулезные препараты І, II, ІІІ групп. Симптоматологию заболева-ния органов дыхания. Фи-зикальные методы обсле-дования органов грудной клетки (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация).	Определять локализа-цию процесса по долям и сегментам легких на обзорных, боковых Rgr, ТГ. Интерпретировать дан-ные макро- и микро-скопических исследо-ваний при вторичном туберкулезе. Распознавать возбудитель туберкулеза в мазке под микроскопом. Написать протокол рентген. исследования. Назначать схемы лечения разных категорий больных Проводить объективное обследование больных с патологией органов дыхания.
2.	Следующие дисциплины 1. Внутренняя медицина 2. Педиатрия 3. Клиническая фармакология	Дифференциальную диагностику вторичных форм туберкулеза и неспецифических заболеваний Дифференциальную диагностику вторичных форм туберкулеза у детей и под-ростков с неспецифическими заболеваниями легких Режимы лечения в соответствии с категорией	Обследовать больного с подозрением на туберкулез Обследовать больного ребенка и подростка с подозрением на туберкулез Назначить режим лечения в соответствии с категорией больным очаговым, инфильтратив ным туберкулезом легких, казеозной пневмонией и туберкулемой легких
3.	Внутрипредметная интеграция 1. Осложнения туберку-леза легких 2. Общие принципы лечения туберкулеза	Клинику и течение очагового, инфильтративного туберку-леза легких, казеозной пнев-монии Схемы лечения больных вто-ричными формами туберку-леза легких	Обследовать больного туберкулезом Назначить лечение больным очаговым, инфильтративным туберкулезом легких, казеозной пневмонией и туберкулемой легких соответственно категории.

Содержание темы.

Инфильтративный туберкулез легких– специфический экссудативно – пневмонический процесс протяженностью более 10 мм со склонностью к прогрессирующему течению. Клинические проявления инфильтративного туберкулеза зависят от распространенности и выраженности инфильтративно-воспалительных (перифокальных и казеозно-некротических) изменений в легких.

Различают следующие клинико-рентгенологические варианты инфильтративного туберкулеза легких: лобулярный, круглый, облаковидный, перисциссурит, лобит.

Для всех клинико-рентгенологических вариантов инфильтративного туберкулеза характерно не только наличие инфильтративной тени, часто с распадом, но, возможно, и бронхогенное обсеменение. Инфильтративный туберкулез легких может протекать инапперцептно и распознается только при рентгенологическом исследовании. Чаще процесс клинически протекает под маской других заболеваний (пневмонии, затянувшегося гриппа, бронхита, катара верхних дыхательных путей и др.).

У большинства больных имеет место острое и подострое начало заболевания. Одним из симптомов инфильтративного туберкулеза может быть кровохарканье при общем удовлетворительном состоянии больного.

Инфильтративный туберкулез легких необходимо дифференцировать с: раком легкого, неспецифической пневмонией, эозинофильным инфильтратом, пневмомикозом. При дифференциальной диагностике туберкулезных инфильтратов в легких и новообразований нередко возникают значительные трудности. При диагностике рака легких обращают внимание на наличие таких факторов, как курение, профессиональные вредности, рецидивные бронхиты и пневмонии. Начало заболевания такое как при раке, так и при туберкулезе постепенное. Клинические симптомы также схожие: слабость, кашель, иногда кровохарканье, одышка, боли в грудной клетки. Однако, в отличие от туберкулеза, болевой синдром выражен, кашель часто болезненный, одышка наступает относительно рано и постоянно нарастает, кровохарканья частые (от незначительных до проффузных), может наблюдаться расширение подкожных вен грудной клетки, паралич голосовых связок, диафрагмального нерва. В рентгенологической картине центрального рака легкого на первый план выступают признаки гиповентиляции или ателектаза сегмента или доли. Тень опухоли нередко имеет полициклические, тяжистые контуры, регионарные внутригрудные лимфатические узлы увеличены. Иногда на томограммах можно выявить тень опухолевого узла в центре просвета бронха или стеноз (кукса) бронха. В постановке диагноза большую помощь оказывает бронхоскопия с биопсией. Лобарно-пневмонические формы туберкулеза, охватывающие большую часть доли или целую долю легкого, в начальных фазах заболевания ничем не отличаются от обычной крупозной пневмонии. Клиника последней характеризуется теми же симптомами, что и туберкулез: начало острое, состояние больного тяжелое, температура высокая, потливость, одышка, кровохарканье. Трудности дифференциальной диагностики осложняются полной схожестью рентгенологических данных. Однако комплексное клинико-лабораторное исследование больного, а также динамическое наблюдение за течением процесса позволяет установить правильный диагноз. При лобарной пневмонии часто наблюдается озноб, герпес, лицо больного красное, кожа горячая, сухая, наблюдается цианоз. В анамнезе больного пневмонией имеются указания на переохлаждение, хронические заболевания дыхательных путей. В легких выслушиваются сухие и влажные хрипы. В гемограмме определяются более выраженные изменения воспалительного характера. Рентгенологическая картина крупозной пневмонии характеризуется наличием интенсивного гомогенного затемнения нескольких сегментов или доли легкого с выраженной реакцией плевры. При исследовании мокроты у больных с неспецифической пневмонией можно определить неспецифическую бактериальную микрофлору. При лечении антибиотиками широкого спектра действия у больных с пневмонией определяется положительная рентгенологическая динамика, параллельно с исчезновением клинических симптомов заболевания.

Казеозная пневмония— это острая специфическая пневмония, которая характеризуется быстро нарастающими казеозно-некротическими изменениями и тяжелым, нередко быстропрогрессирующим, с летальными последствиями исходом. Ей присущи: тяжелое состояние больного, фебрильная температура, выраженные симптомы интоксикации, обильные катаральные проявления в легких, лейкоцитоз, резкий сдвиг влево лейкоцитарной формулы, массивное бактериовыделение. Протекает казеозная пневмония в виде лобарной и лобулярной формы. При быстром разжижении казеозных масс образуются гигантские полости или большое количество небольших каверн.

Туберкулема легкихобъединяет разнообразные по генезу инкапсулированные казеозные фокусы величиной более 1 см в диаметре со скудной клиникой. Различают туберкулемы инфильтративно-пневмонического типа, гомогенные, слоистые, конгломератные и, так называемые, “псевдотуберкулемы” — заполненные каверны. На рентгенограмме туберкулемы выявляются в виде тени округлой формы с четкими контурами. В фокусе может определяться серповидное просветление за счет распада, иногда — перифокальное воспаление и небольшое количество бронхогенных очагов, а также участки обызвествления. Туберкулемы бывают одиночные и множественные. Различают мелкие туберкулемы (до 2 см в диаметре), средние (2-4 см) и крупные (более 4 см в диаметре).

Выделены 3 клинических варианта течения туберкулем: прогрессирующее, характеризующееся появлением на каком-то этапе болезни распада, перифокального воспаления вокруг туберкулемы, бронхогенного обсеменения в окружающей легочной ткани; стабильное — отсутствие рентгенологических изменений в процессе наблюдения за больным или редкие обострения без признаков прогрессирования туберкулемы; регрессирующее, характеризующееся медленным уменьшением туберкулемы с последующим образованием на ее месте очага или группы очагов, индурационного поля или сочетания этих изменений.

Клинико-рентгенологические проявления инфильтративного туберкулеза многообразны. Существует ряд заболеваний, от которых необходимо дифференцировать эту форму туберкулеза: рак легкого, неспецифическая пневмония, эозинофильный инфильтрат легкого, пневмомикозы и др.

При дифференциальной диагностике туберкулезных инфильтратов в легких и новообразований нередко возникают значительные трудности. При диагностике рака легкого обращают внимание на наличие таких факторов, как курение, профессиональные вредности, рецидивирующие бронхиты и пневмонии. Начало заболевания как при раке, так и при туберкулезе постепенное. Клинические симптомы также сходны: слабость, кашель, иногда кровохарканье, одышка, боли в груди. Однако, в отличие от туберкулеза, болевой синдром выраженный, кашель часто мучительный, одышка наступает относительно рано и неуклонно нарастает, кровохарканья частые (от незначительных до профузных), может наблюдаться расширение подкожных вен грудной клетки, паралич голосовых связок, диафрагмального нерва.

В рентгенологической картине центрального рака легкого на первый план выступают признаки гиповентиляции или ателектаза сегмента или доли. Тень опухоли нередко имеет полициклические, тяжистые контуры, регионарные внутригрудные лимфатические узлы увеличены. Иногда на томограммах можно выявить тень опухолевого узла внутри просвета бронха или стеноз (культю) бронха. В постановке диагноза большую помощь оказывает бронхоскопия с биопсией.

Лобарные формы туберкулеза, захватывающие большую часть доли или целую долю легкого, в начальных фазах заболевания ничем не отличаются от обычной крупозной пневмонии. Клиника последней характеризуется теми же симптомами, что и туберкулез: начало острое, состояние больного тяжелое, температура высокая, потливость, одышка, кровохарканье. Трудности дифференциальной диагностики усугубляются полной тождественностью рентгенологических данных. Однако комплексное клинико-лабораторное исследование больного, а также динамическое наблюдение за течением процесса позволяет установить правильный диагноз. При лобарной пневмонии часто наблюдаются озноб, герпес, лицо больного красное, кожа горячая, сухая, отмечается цианоз. В анамнезе у больного пневмонией имеются указания на переохлаждение, хронические заболевания дыхательных путей. В легких выслушиваются сухие и влажные хрипы, более обильные, чем при туберкулезе. В гемограмме отмечаются более выраженные изменения воспалительного характера. Рентгенологическая картина крупозной пневмонии характеризуется наличием интенсивного гомогенного затемнения нескольких сегментов или доли легкого с выраженной реакцией плевры. При исследовании мокроты у больных с неспецифической пневмонией можно определить неспецифическую бактериальную микрофлору. При лечении антибиотиками широкого спектра действия у больных пневмонией отмечается положительная рентгенологическая динамика, параллельная исчезновению клинических симптомов заболевания.

Диагноз туберкулемы, образовавшейся у больного туберкулезом в период наблюдения и специфического лечения, обычно не вызывает затруднений. При впервые выявленной туберкулеме возникают значительные трудности в уточнении этиологии округлого фокуса. Наиболее часто туберкулемы приходится дифференцировать от рака легкого, доброкачественных опухолей и метастазов опухоли, паразитарных и непаразитарных кист, пневмомикозов.

Наличие на рентгенограмме туберкулезных изменений вокруг округлого фокуса в легком или в других органах, обнаружение МБТ при неоднократных исследованиях мокроты, положительная и тем более выраженная реакция на туберкулин, отсутствие заболеваний других органов, которые могут давать метастазы в легкие, указывают на туберкулезную этиологию заболевания.

Среди образований в легких, имеющих округлую форму, чаще других встречается периферический рак. Туберкулема и рак на ранних стадиях развития обычно не проявляются никакими клиническими симптомами и могут быть выявлены случайно при профилактических флюорографических осмотрах или при обращении к врачу по поводу других заболеваний. Далее у больных раком, в отличии от туберкулеза, появляется упорный сухой кашель, нарастающие боли в груди, одышка.

Большое дифференциально-диагностическое значение имеет рентгенологическое исследование. Тень раковой опухоли более интенсивна, очертания ее менее резкие, волнистые, бугристые, тяжистые, иногда определяется так называемая вырезка – углубление в области вхождения в опухоль сосудисто-бронхиального пучка. В туберкулеме можно увидеть плотные обызвествленные включения. Полости в раковом узле неправильной формы с толстой стенкой. В туберкулеме полость, как правило располагается эксцентрично, иногда в виде полулуния. В корне легкого у больного раком могут быть обнаружены метастазы опухоли, у больного туберкулемой – кальцинированные лимфатические узлы. Бронхоскопия при обоих заболеваниях мало информативна, особенно при небольшом размере фокуса. Если ее проводить в сочетании с биопсией, то довольно часто удается морфологически подтвердить диагноз рака. Для дифференциальной диагностики целесообразно использовать также иммунотуберкулиновые пробы.

Нередко возникает необходимость дифференцировать туберкулему от доброкачественных опухолей (гамартохондрома, липома, ангиома и др.). Клиническое течение последних характеризуется либо отсутствием симптомов, либо маловыраженной симптоматикой, связанной со сдавлением прилежащих органов и тканей. Рентгенологически так же, как и туберкулема доброкачественные опухоли имеют резкие очертания, в них (например, в хондроме) иногда можно обнаружить плотные костные включения. Большинство доброкачественных опухолей представлены однородными тенями, они крайне медленно прогрессируют путем экспансивного роста, в них почти никогда не бывает полостей распада, особенно краевой локализации.

Туберкулемы следует дифференцировать от заполненной кисты легкого, чаще эхинококковой. В симптоматологии эхинококка легких нет специфических признаков. В начальной стадии так же, как и туберкулема он протекает бессимптомно. В дальнейшем по мере роста эхинококковой кисты у больного появляются слабость, одышка, боли в груди, кашель, кровохарканье, т. е. те же симптомы, что и у больного туберкулезом. Помогает диагностике рентгенологическое исследование, с помощью которого обнаруживают интенсивную округлую тень без изменений в окружающей легочной ткани и «дорожки» к корню легкого. В диагностике может помочь обнаружение эхинококкового пузыря в печени, эозинофилия крови, компьютерная томография, с помощью которой по разности плотностей можно отдифференцировать кисту от туберкулемы.

Дата добавления: 2018-04-05; просмотров: 176; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

12 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!