Клиническая картина предсердной пароксизмальной реципрокной тахикардии
Предсердная реципрокная тахикардия обычно проявляется довольно длительными пароксизмами, которые редко купируются с помощью вагусных проб. Хотя при этом больные часто ощущают сердцебиение, слабость и одышку, нарушения гемодинамики развиваются редко - главным образом при наличии тяжелого поражения миокарда. Сравнительно хорошей переносимости аритмии способствует относительно небольшая для пароксизмальной тахикардии частота сердечных сокращений (ЧСС), а при учащении предсердного ритма — возникновение предсердно-желудочковой блокады 2:1. Как и при всех аритмиях типа reentry, характерно внезапное начало и окончание приступа, который часто вызывается ранней предсердной экстрасистолой.
Клиническая картина очаговой (фокусной) предсердной пароксизмальной тахикардии
Тахикардия, обусловленная повышенным автоматизмом эктопического очага в предсердиях, возникая «идиопатически» у детей и лиц молодого возраста, может носить относительно стойкий характер. Сохраняясь месяцами и лишь на короткое время сменяясь синусовым ритмом, эти эпизоды обычно протекают бессимптомно и не вызывают нарушений гемодинамики; однако устойчивая эктопическая предсердная тахикардия с высокой частотой сердечных сокращений (ЧСС) (около 180 в 1 мин) может приводить к развитию аритмической кардиомиопатии. При наличии симптоматики ее выраженность и значимость зависят, как и при других формах предсердной пароксизмальной тахикардии (ПНТ), от частоты ритма и исходного состояния миокарда.
|
|
|
Клиническая картина многофокусной предсердной пароксизмальной тахикардии
При многофокусной предсердной тахикардии частота сердечных сокращений (ЧСС) обычно относительно невелика - как правило, не превышает 150 в 1 мин; однако тахикардия часто усугубляет нарушения гемодинамики, отличается стойкостью и плохо поддается лечению.
ДИАГНОСТИКА
Основана, прежде всего, на характерных данных клиники (см. Пароксизмальные наджелудочковые (суправентрикулярные) тахикардии : основные данные ) иэлектрокардиограммы (ЭКГ).
Физикальное обследование имеет вспомогательной значение. Пульс во время пароксизма остается ритмичным, пульсация шейных вен не изменена, как и звучность первого тона, и артериальное давление (при отсутствии осложнений). Однако может наблюдаться эпизодическое выпадение артериального пульса, связанное с преходящей атриовентрикулярной блокадой (АВ-блокадой) II степени.
Электрокардиографические признаки предсердных пароксизмальных тахикардий (ПТ) :
· Внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140–250 ударов в минуту при сохранении правильного ритма (в большинстве случаев).
|
|
|
· Наличие перед каждым желудочковым комплексом QRS сниженного, деформированного, двухфазного или отрицательного зубца Р; выраженность изменений зубца Р зависит от формы тахикардии.
· Нормальные неизмененные желудочковые комплексы QRS, похожие на QRS, регистрировавшиеся до возникновения приступа пароксизмальной тахикардии.
· В некоторых случаях наблюдается ухудшение атриовентрикулярной проводимости (АВ-проводимости) с развитием атриовентрикулярной блокады (АВ-блокады) I степени (удлинение интервала P–Q(R) более 0,02 с) или II степени с периодическими выпадениями отдельных комплексов QRS (непостоянные признаки).
· Особенности отдельных форм предсердной пароксизмальной тахикардии
o Синоатриальная форма предсердной тахикардии
Частота сердечных сокращений ( ЧСС ) обычно не превышает 120–160 в мин, а зубцы Р практически не изменены (положительные Р в отведениях II, III и аVF; по своей полярности и форме идентичны зубцу Р синусового ритма).
Дифференциальную диагностику проводят с другими видами суправентрикулярной тахикардии и непароксизмальной синусовой тахикардией. В отличие от последней, синусовая тахикардия типа reentry вызывается предсердным эктопическим импульсом (экстрасистолой), а не изменениями гомеостаза или другими факторами, не связанными с биоэлектрической активностью миокарда. Приступ тахикардии возникает и обрывается внезапно. Стимуляция блуждающего нерва и внутривенное введение фармакологических средств, прежде всего аденозина , в большинстве случаев вызывает полное прекращение тахикардии, а не замедление частоты сердечного ритма.
|
|
|
o Реципрокная предсердная форма тахикардии
На электрокардиограмме (ЭКГ) определяется правильный ритм предсердий с частотой 120-240 в 1 мин с отчетливыми регулярными зубцами Р эктопического происхождения, предшествующими комплексу QRS и отделенными друг от друга изоэлектрической линией. Характерно острое внезапное начало и такое же внезапное прекращение пароксизма, а также некоторое удлинение интервала РQ(R), в связи с чем зубец Р часто накладывается на зубец Т предшествующего комплекса. Предсердно-желудочковое проведение может быть по типу 1:1 или нарушено, обычно по типу 2:1, чему способствует более частый ритм предсердий.
Дифференциальную диагностику проводят с синусовой тахикардией, другими видами предсердных пароксизмальных тахикардий и предсердно-желудочковой тахикардией типа reentry. При предсердно-желудочковом проведении 2:1 необходимо исключить трепетание предсердий, а при аберрантной внутрижелудочковой проводимости - желудочковую тахикардию.
|
|
|
Даже при относительно мало увеличенной частоте сердечных сокращений (ЧСС) (около 140 в 1 мин) предсердную тахикардию типа reentry несложно отличить от непароксизмальной синусовой тахикардии по возможности изменений частоты сердечных сокращений (ЧСС) при дыхании, перемене положения тела, физической нагрузке, а также по форме зубцов Р, характерной для возбуждения предсердий от синусового водителя ритма.
При дифференциальной диагностике предсердной тахикардии типа reentry с аналогичной по механизму синусовой тахикардией отличить зубцы Р от зубцов Р' на практике весьма сложно, а потому поставить правильный диагноз позволяет лишь определение локализации источника деполяризации предсердий с помощью электрофизиологического исследования (ЭФИ). Также на электрофизиологическом исследовании базируется дифференциальная диагностика предсердной реципрокной тахикардии с аналогичной тахикардией, обусловленной повышением автоматизма или триггерной активностью.
Отличительными признаками предсердно-желудочковой тахикардии типа reentry являются наличие пульсации шейных вен, совпадающей с ритмом желудочков, и отсутствие в большинстве случаев видимых зубцов Р на электрокардиограмме (ЭКГ) или, реже, отрицательные зубцы Р после каждого комплекса QRS. Отличие предсердной реципрокной тахикардии от трепетания предсердий с предсердно-желудочковой блокадой 2:1, состоит в наличии вместо зубца Р пилообразных волн трепетания, отличающихся большей частой (240—350 в 1 мин), которые вплотную следуют друг за другом, без участков изолинии.
Дифференциальную диагностику тахикардии с широкими комплексами QRS см. « Пароксизмальные наджелудочковые (суправентрикулярные) тахикардии : основные данные»
o Очаговая (фокусная) форма предсердной тахикардии
Для этой редкой формы суправентрикулярной тахикардии также характерно увеличение частоты ритма предсердий (как правило, не выше 180 в 1 мин), который представлен эктопическими зубцами Р с сохраненной изоэлектрической линией; форма зубцов Р зависит от локализация водителя ритма в предсердиях.
Характерно постепенное нарастание частоты сердечных сокращений (ЧСС) (феномен “разогрева”) в начале приступа и постепенное уменьшение частоты сердечных сокращений (ЧСС) – в конце. Для этой формы пароксизмальной тахикардии (ПТ) характерна также функциональная неустойчивость эктопического центра, что отражается на регулярности QRS и длительности интервала Р–Р.
Тахикардия может сопровождаться предсердно-желудочковой блокадой, что особенно характерно для гликозидной интоксикации.
Данный вид тахикардии невозможно индуцировать и купировать с помощью программируемой предсердной электрокардиостимуляции (ЭКС).
Дифференциальную диагностику проводят с теми же формами суправентрикулярной тахикардии, что и при предсердной тахикардии типа reentry. В сложных случаях уточнить диагноз позволяет только электрофизиологическое исследование (ЭФИ).
o Многофокусная (“хаотическая”) предсердная тахикардия
При увеличении частоты сердечных сокращений ( ЧСС 
) до 100–250 в мин на электрокардиограмме (ЭКГ) выявляется неправильный ритм с разными интервалами Р–Р. Морфология зубцов Р и продолжительность интервала Р–Q(R) непрерывно изменяются.
В связи с наличием неправильного ритма предсердий и желудочков необходимо проводить дифференциальную диагностику с мерцательной аритмией. При этом в пользу многофокусной предсердной тахикардии свидетельствуют наличие четко очерченных зубцов Р, отделенных друг от друга изолинией, и их меньшая, чем при мерцании частота.
Следует отметить, что в ряде случаев при любой форме предсердной пароксизмальной тахикардии (ПТ) желудочковый ритм становится нерегулярным за счет функциональной блокады атриовентрикулярного соединения (АВ-соединения) II степени, что ведет к периодическим выпадениям желудочкового комплекса QRS (см.рис).
Обычное клиническое и электрокардиографическое исследование в большинстве случаев не позволяет достаточно надежно дифференцировать различные варианты наджелудочковых (суправентрикулярных) пароксизмальных тахикардий. Большинство из них сопровождаются узкими комплексами QRS, которые предшествуют отрицательным зубцам Р или сливаются с ними. Существенно большей информативностью обладают методы внутрисердечного электрофизиологического исследования (ЭФИ), а также чреспищеводной стимуляции предсердий.
· Показания к проведению электрофизиологического исследования (ЭФИ)
Показаниями для электрофизиологического исследования (ЭФИ) являются:
o Необходимость воспроизведения приступа тахикардии, характер и электрофизиологические механизмы которой не совсем ясны или неизвестны.
o Необходимость дифференциальной диагностики различных клинических форм наджелудочковой пароксизмальной тахикардии (ПТ).
o Выявление скрытых дополнительных (аномальных) путей атриовентрикулярного проведения (АВ-проведения) и их возможного участия в возникновении реципрокной пароксизмальной тахикардии (ПТ).
o Выбор наиболее эффективного антиаритмического лекарственного средства для лечения и профилактики тахикардии.
o Уточнение механизма пароксизмальной тахикардии (ПТ): возникновение петли reentry или наличие эктопического очага повышенного автоматизма или триггерной активности.
· Особенности наджелудочковых пароксизмальных тахикардий, обусловленных механизмом reentry
Для реципрокных предсердных или атриовентрикулярных тахикардий, обусловленных механизмом reentry, характерны следующие признаки:
o Возможность воспроизведения приступа тахикардии при программированной электрической стимуляции ПП или чреспищеводной электрокардиостимуляции (ЧПЭС) одиночными или парными стимулами при нарастающей по частоте чреспищеводной или эндокардиальной стимуляции предсердий.
o Возможность прерывания приступа пароксизмальной тахикардии предсердным экстрастимулом, проникающим в "окно" возбудимости с помощью электрической кардиоверсии или подавляющей кардиостимуляции.
Дифференциальную диагностику различных вариантов пароксизмальных наджелудочковых тахикардий (ПНТ) см.также в разделе « Пароксизмальные наджелудочковые (суправентрикулярные) тахикардии: основные данные ».
ЛЕЧЕНИЕ
· Лечение синусовой реципрокной пароксизмальной тахикардии
Для купирования затянувшегося пароксизма реципрокной синусовой тахикардии обычно используют вагусные пробы, а также внутривенное введение:
o Аденозина ( аденозина фосфат ) в дозе 6-12мг (1-2 амп. 2% р-ра) или Натрия аденозинтрифосфат (АТФ) струйно быстро в дозе 5-10 мг (0.5-1.0мл 1% раствора) только в блоке интенсивной терапии под контролем монитора.
o Верапамила струйно медленно в дозе 5-10мг (2.0-4.0мл 2.5% раствора) под контролем АД и частоты ритма или дилтиазема (0.25мг/кг струйно в течение 2-х минут).
o Пропранолола струйно в дозе 5-10мг (5-10мл 0.1% раствора) в течение 5-10 минут с небольшой паузой после введения половины дозы под контролем АД и ЧСС (реже используются другие бета-адреноблокаторы).
o Антиаритмических препаратов классов IA и III в общепринятых дозах ( пропафенон в/в струйно в дозе 1мг/кг в течение 3-6 минут, дизопирамид (Ритмилен) – в дозе до 2 мг/кг в течение 3-5 минут (если предварительно не вводился новокаинамид), прокаинамид ( Новокаинамид ) в/в струйно медленно или капельно в дозе до 17 мг/кг (обычно 1000мг) со скоростью 50-100 мг/мин под контролем АД (при тенденции к артериальной гипотонии – вместе с 0.3-0.5 мл 1% р-ра р-рафенилэфрина ( Мезатона ) или 0.1-0.2 мл 0.2% р-ра норэпинефрина (Норадреналина) ); амиодарон ( Кордарон ) в дозе 300мг струйно в течение 5 мин или капельно, реже - этацизин 15-20мг в/в в течение 10 мин).
o При их неэффективности прибегают к предсердной электрокардиостимуляции (ЭКС).
Опыт медикаментозной профилактики пароксизмов ограничен. В ряде случаев эффективны:
o Cердечные гликозиды – обычно дигоксин ( Дигоксин ) в дозе 0.25 мг/сут.
o Блокаторы кальциевых каналов - верапамил ( Изоптин , Финоптин ) в дозе 120-480 мг/сут или дилтиазем ( Дилтиазем , Кардил ) 180-480 мг/сут, предпочтительно в ретардной форме.
o Бета-адреноблокаторы - атенолол ( Атенолол ) 50-100 мг/сут или пропранолол ( Анаприлин , Обзидан ) 40-160 мг/сут в 4 приема, метопролол ( Вазокардин , Эгилок) 50-100 мг/сут, бетаксолол ( Локрен ) 10-20 мг/сут, бисопролол ( Конкор , Бисогамма , Коронал ) 5-10 мг/сут; у пожилых пациентов могут потребоваться меньшие дозы.
o Возможны комбинации дигоксина с малыми дозами бета-блокаторов.
o Радикальное лечение - радиочастотная катетерная модификация синусового узла.
· Лечение предсердной реципрокной пароксизмальной тахикардии
В симптоматичных случаях предсердной реципрокной тахикардии терапевтическая тактика следующая:
o Начинают с внутривенного введения бета-адреноблокаторов ( пропранолола струйно в дозе 5-10мг (5-10мл 0.1% раствора) в течение 5-10 минут с небольшой паузой после введения половины дозы под контролем АД и ЧСС ), либо - блокаторов кальциевых каналов верапамила (струйно медленно в дозе 5-10мг (2.0-4.0мл 2.5% раствора) под контролем АД и частоты ритма) или дилтиазема (0.25 мг/кг струйно в течение 2-х минут) или дигоксина (при тахикардии с узкими комплексами и отсутствии синдромов предвозбуждения), которые купируют тахикардию, либо урежают частоту ритма желудочков.
o При неэффективности этих средств используют антиаритмические препараты IA , 1С или III классов в общепринятых дозах ( Пропафенон в/в струйно в дозе 1 мг/кг в течение 3-6 минут, дизопирамид (Ритмилен) – в дозе до 2 мг/кг в течение 3-5 минут (если предварительно не вводился новокаинамид), прокаинамид (Новокаинамид ) в/в струйно медленно или капельно в дозе до 17 мг/кг (обычно 1000мг) со скоростью 50-100 мг/мин под контролем АД (при тенденции к артериальной гипотонии – вместе с 0.3-0.5 мл 1% р-ра р-ра фенилэфрина ( Мезатона ) или 0.1-0.2 мл 0.2% р-ра норэпинефрина (Норадреналина) ); амиодарон (Кордарон ) в дозе 300мг струйно в течение 5мин или капельно, реже - этацизин 15-20мг в/в в течение 10 мин). Однако эти препараты позволяют купировать пароксизм не более чем у 2/3 больных.
o В случаях рефрактерной к медикаментозной терапии аритмии или наличии нарушений гемодинамики прибегают к электрокардиостимуляции (ЭКС).
Не менее чем у половины больных предсердная тахикардия рецидивирует. При частых симптоматичных пароксизмах для их предупреждения назначают плановую антиаритмическую терапию теми же препаратами, которые применяют для купирования приступов, среди которых наиболее эффективен амиодарон ( Амиодарон ,Кордарон ). Однако медикаментозная профилактика эффективна не более чем у 50 % больных. Поэтому методом выбора у таких больных в настоящее время считается катетерная абляция, являющаяся единственным радикальным способом их лечения. Иногда используют также имплантацию предсердного электрокардиостимулятора, который при появлении тахикардии автоматически генерирует серию частых импульсов для ее подавления и восстановления синусового ритма.
· Лечение очаговой (фокусной) предсердной пароксизмальной тахикардии
Пароксизмы очаговой (фокусной) предсердной тахикардии как правило поддаются лечению хуже других форм пароксизмальных наджелудочковых тахикардий (ПНТ). В первую очередь следует попытаться, если это возможно, воздействовать на непосредственную причину развития пароксизма – сердечную недостаточность, гипокалиемию и т.д. Так как данная форма тахикардии встречается редко, данные об эффективности различных препаратов недостаточны.
В большинстве случаев достаточно ограничить неотложную помощь снижением до разумных пределов высокой частоты сердечных сокращений (ЧСС) с помощьюдигоксина 0.25-0.5мг в/в (если нет признаков передозировки сердечных гликозидов), верапамила 5-10мг в/в или пропранолола 5-10мг в/в или 40мг под язык (при отсутствии сердечной недостаточности). Могут быть эффективны прокаинамид ( Новокаинамид ) 1000 мг в/в, амиодарон ( Кордарон ) 300мг в/в; имеются также данные об эффективности соталола , флекаинида, пропафенона .
Вагусные приемы не обрывают тахикардию, чреспищеводная электрокардиостимуляция (ЧПЭС) и ЭИТ неэффективны.
Предупреждение пароксизмов очаговой (фокусной) предсердной тахикардии состоит в воздействии на причину их развития; если этого недостаточно, назначают плановую антиаритмическую терапию теми же препаратами, которые применяют для купирования приступов (ограничения см. « Пароксизмальные наджелудочковые (суправентрикулярные) тахикардии: основные данные »). В симптоматичных случаях, рефрактерных к медикаментозной терапии, особенно при стойкой тахикардии, показано проведение катетерной абляции очага предсердий, в котором при картировании в ходе электрофизиологического исследования (ЭФИ) признаки электрической активности появляются первыми.
· Лечение многофокусной предсердной пароксизмальной тахикардии
Лечение многофокусной предсердной тахикардии состоит прежде всего в активном воздействии на основное заболевание, коррекции гипоксемии, нарушений электролитного обмена и кислотно-основного состояния. Если больные в связи с бронхообструктивным синдромом получают бета-агонисты и эуфиллин, по возможности их необходимо отменить из-за способности повышать возбудимость миокарда предсердий. Опыт антиаритмической терапии весьма ограничен, а ее результаты в целом малоутешительны. Применяют в основном верапамил 5-10мг внутривенно, что далеко не всегда дает эффект; применение кардиоселективных бета-адреноблокаторов жестко ограничено на фоне бронхообструктивного синдрома, характерного для данной группы пациентов.
Восстановления синусового ритма удается добиться менее чем в половине случаев; однако после введения верапамила обычно происходит уменьшение частоты сердечных сокращений (ЧСС). Ряд авторов считает, что хорошее антиаритмическое действие даже при исходно неизмененном содержании электролитов в крови оказывает внутривенное введение препаратов калия и магния; другие авторы отрицают возможность такого купирования аритмии при неизмененном электролитном балансе. Дигоксин , как правило, неэффективен. Не восстанавливает синусовый ритм и трансторакальная деполяризация.
Хирургические методы лечения пока не разработаны.
Лечение предсердных пароксизмальных тахикардий см. также в разделе « Пароксизмальные наджелудочковые (суправентрикулярные) тахикардии: основные данные».
ПРОГНОЗ
В связи с тем что синусовая тахикардия типа reentry встречается редко, прогноз изучен недостаточно.
Прогноз предсердной реципрокной тахикардии определяется тяжестью лежащего в основе аритмии органического заболевания сердца.
Прогноз при очаговой (фокусной, эктопической) предсердной тахикардии зависит от ее устойчивости, частоты сердечных сокращений (ЧСС) и наличия органического заболевания сердца.
Прогноз при многофокусной предсердной тахикардии неблагоприятный, отчасти в связи с тяжестью основного заболевания. Значительная часть таких больных умирает вскоре после выявления аритмии.
ПРОФИЛАКТИКА
Первичная профилактика совпадает с профилактикой основного заболевания. Как вторичную профилактику следует рассматривать лечение основного заболевания, постоянную лекарственную противоаритмическую терапию и хирургическое лечение.
Дата добавления: 2018-04-05; просмотров: 553; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!