V. Синдромологический диагноз
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ
Медицинский институт
Кафедра Нервных болезней и нейрохирургии
Заведующий кафедрой:
д.м.н., Чмутин Г.Е.
История болезни неврологического больного:
Выполнила: ФИО
Группа: МЛ
Преподаватель:
МОСКВА
2018
I. Общая часть
1) ФИО больного;
2) Возраст;
3) Пол;
4) Профессия;
5) Адрес;
6) Работает/не работает в настоящее время/пенсионер;
7) Группа инвалидности;
8) Дата и время поступления в клинику;
9) Кем направлен в стационар;
10) Диагноз при поступлении;
11) Клинический диагноз;
12) Сопутствующий диагноз;
13) Даты курации;
II. Специальная часть
Жалобы
при поступлении:
на момент осмотра:
Анамнез заболевания
Ведущие признаки и связь заболевания с различными предшествующими факторами
Анамнез жизни
Семейный анамнез:
Младенчество:
Перенесенные заболевания:
Хронические интоксикации:
Уровень образования, трудовая деятельность:
Наследственность:
Перенесенные заболевания у родственников:
Аллергоанамнез:
Для женщин – гинекологический анамнез:
Объективное состояние пациента
Общее состояние:
Положение больного:
Телосложение:
Кожные покровы и слизистые оболочки:
Рост:
Вес:
Индекс массы тела:
Лимфатические узлы:
Костно-суставная система
|
|
|
Органы дыхания
Органы кровообращения
Органы пищеварения
Органы мочеотделения
Эндокринная система
III. Неврологический статус
Сознание:
Гормеотонический синдром:
Ориентация в месте, времени:
Соответствие интеллекта возрасту:
Общемозговые симптомы
Очаговые симптомы
Черепные нервы
Iпара(n. olfactorius)
II пара(n. opticus)
Глазодвигательныенервы: III (n. oculomotorius), IV (n. trochlearis), VI (n. abducens)
V пара (n. trigemanus)
VII пара(n. facialis)
VIII пара(n. vestibulocochlearis)
IX пара(n. glossopharingeus), Xпара (n. vagus)
XIпара (n. accessorius)
XII пара(n. hypoglossus)
Двигательная система
Объем активных движений в конечностях
Мышечная сила:
Сила в проксимальных отделах верхних конечностей
Сила в дистальных отделах верхних конечностей
Сила в проксимальных отделах нижних конечностей
Сила в дистальных отделах нижних конечностей
Мышечный тонус:
Сухожильные рефлексы:
С сухожилия бицепса С5-6, трицепса С7-8, коленныйL2-4, ахиллов S1-2
Периостальные рефлексы карпо-радиальный С5-8
Поверхностные рефлексы верхний Th7-8, средний Th9-10 и нижний Th11-12 брюшные, подошвенные L5-S1
Патологические рефлексы:
Разгибательные рефлексы: Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шеффера, Мартынова, Чадока, Редлиха, Гроссмана, Пуссепа
|
|
|
Сгибательные рефлексы: Якобсона-Ласке, Россолимо, Стерлинга, Гофмана, Бехтерева I и II, Жуковского, Мартынова
Клонусы подбородка, кисти, коленной чашечки, стопы
Защитные рефлексы
Патологические синкинезии
Фасцикуляции и фибрилляции
Атрофии, гипотрофии
Механическая возбудимость мышц: симптом Хвостека, Труссо
Гиперкинезы
Дистонии
Система координации
Пальценосовая проба
Пяточноколенная проба
Пальце-пальцевая проба
Симптом Стюарта-Холмса
Проба Шильдера
Проба на диадохокинез
Пробы на дисметрию
Астазия
Абазия
Интенционный тремор
Скандированная речь
Нистагм
Микрография, мегалография
Ходьба с открытыми глазами
Ходьба с закрытыми глазами
Походка
Система чувствительности
Субъективные жалобы:
Симптомы натяжения:
Исследование различных видов чувствительности
Поверхностная чувствительность: болевая, температурная, тактильная.
Глубокая чувствительность: суставно-мышечное чувство, вибрационная, кинестетическая, чувство давления и веса.
Сложные виды чувствительности: дискриминационная чувствительность, стереогноз, чувство локализации, двумерно-пространственное чувство.
|
|
|
Исследование характера нарушений чувствительности
Боли, локализация боли
Типы распределения нарушений чувствительности
Отобразить локализацию чувствительных расстройств на схеме
Вегетативная нервная система
Кожа
Дермографизмвремя появления и исчезновения
Пилоромоторный рефлекс
Оволосение и его аномалии:
Ногти:
Симптом Клод-Бернара-Горнера
Клиностатическая проба
Ортостатическая проба
Проба Ашнера
Болезненность солнечного сплетения и шейных симпатических узлов.
Высшие психические функции
IV. Топический диагноз
V. Синдромологический диагноз
VI. Нозологический диагноз
Дата добавления: 2018-04-05; просмотров: 452; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!