ЗООНОЗЫ. ТРАНСМИССИВНЫЕ БОЛЕЗНИ

                                                          ЧИТА 2004 г.

УДК

Кижло Л.Б, Емельянова А.Н., Сергеева Э.И., Калинина Э.Н., Клешнина Н.Л., « Сборник ситуационных задач и алгоритмов диагностического поиска по инфекционным болезням». (Методическое пособие)­- Чита. ЧГМА, 2004 г.

Учебное методическое пособие предназначено для студентов лечебного, педиатрического факультетов, клинических ординаторов и интернов, слушателей ФУВ.

Главный редактор: Кижло Людмила Борисовна- доцент кмн, зав. кафедрой инфекционных болезней с курсами общей и военной эпидемиологии, детских инфекций.

Составители:

       Емельянова Альвина Николаевна - кмн, доцент кафедры инфекционных болезней с курсами общей и военной эпидемиологии, детских инфекций.

         Сергеева Эльвира Ивановна – доцент кмн,

         Калинина Эльвира Николаевна – ассистент кафедры инфекционных болезней с курсами общей и военной эпидемиологии, детских инфекций.

        Клешнина Наталья Леонидовна – ассистент кафедры инфекционных болезней с курсами общей и военной эпидемиологии, детских инфекций.

Рецензенты:

         1. Зав курсом детских инфекционных болезней, доцент кмн     

             К.Г.Носков.

         2. Главный внештатный детский инфекционист

            Департамента здравоохранения по Читинской области  

           Василёнок Е.М.

ВОЗДУШНО-КАПЕЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ.

Задача №1.

Первый день болезни. Начало острое, температура 39,5°С, озноб, головная боль с локализацией в лобной части, першение в горле, заложенность носа. Лицо гиперемировано, инъекция сосудов склер, конъюнктивит. Дыхание везикулярное, тоны сердца глуховаты. Пульс 100 уд. в мин., Ад 110/60. язык гиперемирован, зернистость мягкого неба.

1. Предварительный диагноз.

2. Тактика.

Задача №2.

Больной 16 лет, болел в течение 4 дней. Заболел остро. В первые дни температура 38—38,5 боли в лобной части головы, мышечные боли, слабость, небольшие катаральные явления. На 5-й день состояние ухудшилось: усилился кашель, одышка. Лицо гиперемировано. дыхание везикулярное, справа под лопаткой влажные мелкопузырчатые хрипы. Частота дыхания 28 уд. в мин. Тоны сердца приглушены. Пульс 110 уд. в мин. Ад 105/60 мм рт. ст.,. зев гиперемирован, на мягком небе зернистость.

1. Предварительный диагноз.

2. Объяснить причину ухудшения состояния.

3. Тактика.

Задача №3.

Обращение на Скорую помощь.

Больной 57 лет, заболел остро, температура 40°С, болен второй день. Беспокоит головная боль, мышечная и суставные боли, слабость, озноб, насморк, сухой кашель.

ОБЪЕКТИВНО. Зев гиперемирован, зернистость мягкого неба. В легких рассеянные сухие хрипы. Тоны сердца глухие. Пульс 130 уд. в мин, слабого наполнения. Ад 90/ЗО мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.

1. Поставить диагноз.

2. Тактика .

Задача №4.

Обращение на Скорую помощь

Больной 36 лет. Заболел остро после резкого охлаждения в период -. эпидемии гриппа. Температура 40°С, резкая слабость, головная боль, озноб, кашель с мокротой и примесями алой крови, насморк. Болен вторые сутки, состояние тяжелое. В легких с обеих сторон обильные, рассеянные влажные хрипы. Частота дыхания 36 уд. в мин. Тоны сердца глухие, пульс 140 в мин.. Ад 90/50 мм рт. ст.

1. Поставить диагноз.

2. Тактика .

                                                        Задача№5

Больной 45 лет в течение 3-х дней наблюдался на дому. Заболел остро. Температура 40°С, сильные головные боли в лобной части, озноб, слабость, боли в мышцах и суставах. На 3-й день состояние резко ухудшилось. Появилась адинамия, заторможенность. Вызвана Скорая помощь.

ОБЪЕКТИВНО. Кожа чистая, влажная, дыхание везикулярное, пульс 120 уд. в мин., тоны сердца глухие, АД 100/50 мм рт. ст., слабо выражены менингиальные симптомы. Вскоре больной потерял сознание.

1. Поставить диагноз.

2. Дифференциальный диагноз. 3. Тактика.

Задача №6.

Больной 40 лет обратился в поликлинику на третий день болезни с жалобами на головную боль в лобно-височных областях, сухой кашель, небольшой насморк, чувство першения в горле, боли за грудиной, высокую температуру (38,9°С), ломоту в мышцах, костях.

Заболевание началось остро с высокой температуры и головной боли, а на второй день присоединились кашель и насморк. Дома не лечился. Свое заболевание связывает с переохлаждением.

ЭПИДАНАМНЕЗ: Отмечает контакт с лихорадящими больными. Правила личной гигиены соблюдает.

ОБЪЕКТИВНО. Общее состояние средней тяжести. Температура 3 Лицо слегка гиперемировано. Сыпи на коже нет. Слизистая оболочка мягко- то неба резко гиперемирована, выражена сеть сосудов и мелкая зернистость. Тоны сердца глуховатые, ритмичные. Пульс 68 в минуту удовлетворительных качеств. Ад 100/60 мм рт. ст, В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Язык чист. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются.

1. Предварительный диагноз.

2. Дифференциальный диагноз.

З План обследования и лечения.

4. Противоэпидемические мероприятия в очаге.

Задача№7.

Больной 60 лет осмотрен врачом Скорой помощи 4.01. в 16.00 на шестой день болезни в крайне тяжелом состоянии.

Жалобы: редчайшая одышка, чувство недостатка воздуха, кашель с пенистой кровянистой мокротой, головная боль с локализацией в лобно-височных областях. Слабость, ломота в мышцах и костях, повышение температуры до 38,9°С.

Заболевание началось остро с высокой температуры и головной боли. Все дни температура держалась в пределах 38,0 — 39,9°С, присоединился сухой кашель, небольшой насморк. Дома принимал аспирин, постельный режим не соблюдал. На шестой день болезни состояние резко ухудшилось: по явилась кровянистая мокрота, затруднение дыхания, больной обратился на Скорую помощь.

В течение 8 лет страдает гипертонической болезнью.

ЭПИДАНАМНЕЗ. Неделю назад болела дочь: в течение трех дней была повышена температура и беспокоила головная боль.

ОБЪЕКТИВНО. Состояние крайне тяжелое. Менингиальных знаков нет. Температура 39,О°С. Выражена одышка — до 50 дыхательных движений в минуту. Сыпи на коже нет. Зев слегка гиперемирован. Тоны сердца глухие, аритмичные (единичные экстрасистолы). Пульс напряженный, аритмичный, 120 уд. в минуту. Ад 160/100 мм рт. ст. В легких перкуторно укорочение легочного звука в нижних отделах, соответственно нижним долям, аускультативно большое количество звучных хрипов разного калибра от мелко пузырчатых до крупнопузырчатых. Язык чистый, влажный. Живот мягкий,. безболезненный. Печень увеличена на З см ниже края реберной дуги по срединно-ключичной линии, слегка болезненная. Селезенка не пальпируется.. На голенях отеки.

1. Предварительный диагноз.

2. Дифференциальный диагноз.

З. План обследования и лечения.

Задача№8.

Больной 18 лет осмотрен врачом скорой помощи 2/1 в 15.00 на второй день болезни в крайне тяжелом состоянии. Жалобы на чувство недостатка воздуха, кашель с выделением кровянистой мокроты, головную боль, локализованную в передних отделах, ломоту в мышцах, костях, высокую температуру (до 39,8°С). Заболел остро накануне: появилась сильная головная боль и высокая температура. В первый же день стал беспокоить сухой кашель и насморк.. на второй день состояние ухудшилось: появилась одышка, кашель с кровянистой мокротой. Больной обратился на Скорую помощь.

ЭПИДАНАМНЕЗ. За 2 дня до его заболевания три студента в группе отмечали кашель, насморк, но продолжали посещать занятия.

ОБЪЕКТИВНО. Состояние крайне тяжелое. Сознание сохранено. Температура 39,8°С. Менингиальных знаков нет. Цианоз губ и кончика носа. Сыпи на коже нет. Слизистая оболочка зева гиперемирована, на мягком небе –мелкая зернистость, выражена инъекция сосудов. Тоны сердца глухие, ритмичные. Пульс 130 в минуту слабого наполнения и напряжения. АД 140/90 мм рт ст., затем снизилось до30/0.ЧДД=52 в минуту. В легких перкуторно укорочение легочного звука в нижних отделах, аускультативно большое количество влажных звучных хрипов разного калибра Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется на 1 см ниже реберной дуги по срединно-ключичной линии, слегка болезненная. Селезенка не увеличена.

1. Предварительный диагноз.

2. Дифференциальный диагноз.

З. Тактика.

Задача №9.

Больная 27 лет осмотрена врачом Скорой помощи 3/1 в 13.00. Со слов мужа заболела 7 дней назад. Началось заболевание остро, с высокой температуры, головной боли, ломоты в мышцах, костях. В последующие два дня присоединились сухой кашель и насморк. Была под наблюдением участкового врача, лечилась аспирином и сульфадимезином. На 5-й день болезни температура снизилась до 37,3°С, но беспокоила головная боль. На седьмой день болезни потеряла сознание, была неоднократно рвота. Вызвана Скорая помощь.

ЭПИДАНАМНЕЗ. Был контакт с лихорадящими больными: болели муж и дочь, у которых отмечались повышение температуры, кашель, насморк.

ОБЪЕКТИВНО. Состояние крайне тяжелое. Без сознания: в контакт не вступает, на окрики не реагирует. Температура 39,5°С. Сыпи на коже нет. Слизистая оболочка вена слегка гиперемирована. Небольшая ригидность затылочных мышц, слабоположительные симптомьг Кернига и Брудзинского. Отмечается сглаженность носогубной складки справ Тоны сердца глуховатые, ритмичные. Пульс 60 в минуту удовлетворительных качеств. АД 16О/10• мм рт. ст. В легких перкуторно ясный легочный звук, выслушивается, везикулярное дыхание. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, на боль при пальпации не реагирует. Печень и селезенка не не пальпируются. Периодически возникает приступ судорог верхних и нижних конечностей и двигательное возбуждение.

1. Предварительный диагноз.

2. Дифференциальный диагноз.

З. Неотложная помощь.

4. Тактика.

Задача №10.

Больная 25 лет обратилась в поликлинику с жалобами на общую слабость, повышение температуры до 37,4 — 37,6°С, сухой кашель, насморк, слезотечение, небольшую головную боль. Заболевание началось постепенно 5 дней назад с общей слабости, небольшого повышения температуры. С первый дней беспокоили кашель, насморк, а два дня назад появилось слезотечение. Температура выше 38°С не повышалась. Свое заболевание связывает с переохлаждением.

ЭПИДАНАМНЕЗ. В семье неделю назад болела мать аналогичным заболеванием.

ОБЪЕКТИВНО. Общее состояние удовлетворительное. Температура 37 ,8°С Сыпи на коже нет. Увеличены шейные и подчелюстные лимфатические узлы до 0,5х1 и 2х1 см, подвижные, безболезненные. Слизистая оболочка зева гиперемирована, а задняя стенка глотки с цианотичным оттенком и выраженными фолликулами в диаметре 1—2 мм. Небольшой катаральный конъюктивит. Ринит. Тоны сердца чистые, ритмичные. Пульс 86 в минуту удовлетворительных качеств. В легких легочный звук, при аскульта ции справа ниже угла лопатки единичные мелкопузырчатые влажные хрипы. Язык чист. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см по срединно-ключичной линии, безболезненная. Селезенка не пальпируется.

1. Предварительный диагноз.

2. дифференциальный диагноз.

3. План обследования и лечения.

Задача №11.

Больной 16 лет обратился на Скорую помощь. 5.11. на пятый день болезни. Жалобы: лающий кашель, охриплость голоса, затрудненное дыхание, повышение температуры до 38,О°С, головная боль, насморк.

Заболевание началось постепенно с охриплости голоса, сухого кашля и головной боли. Температура колебалась от 37,30 до 38,0°С. Вчера. пропал голос, усилился кашель, сегодня появилась одышка. Свое заболевание связывает с переохлаждением.

ЭПИДАНАМНЕЗ. Был контакт неделю назад с товарищем, у которого также был охрипший голос, кашель, насморк.

ОБЪЕКТИВНО. Общее состояние тяжелое. Одышка. Число дыхательных движений — 40 в минуту. Температура 38,0°С. Цианоз губ и кончика носа. Зев умеренно гиперемирован. Афония. Ринит. Тоны сердца чистые, ритмичные. Пульс 120 в минуту удовлетворительных качеств. Ад 150/90 мм рт. ст. В легких перкуторно легочный звук с коробочным оттенком, при аускультации — жесткое дыхание, рассеянные сухие и разнокалиберные влажные хрипы в нижних отделах. Язык чист. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются.

1. Предварительный диагноз.

2. Дифференциальный диагноз.

3. Назначить обследование и лечение.

Задача№12.

Больной 28 лет обратился на прием с жалобами на осиплость голоса, грубый лающий кашель, насморк, боли за грудиной.

Заболел вчера, когда почувствовал слабость, появились кашель и насморк, температуру не измерял.

ОБЪЕКТИВНО. Состояние удовлетворительное, температура 37 ,5°С, бледный, зев слегка гиперемирован, дыхание жесткое, сухие хрипы.

1. Поставить диагноз.

2. Дифференциальная диагностика.

3. Назначить обследование и лечение.

Задача№13.

Женщина 30 лет, рабочая фабрики по обработке кожи и шерсти животных, заболела З дня назад. Появились умеренные боли в левой половине грудной клетки при дыхании, сухой кашель, температура 38,3°С. В последние 2 дня температура 37,5 — 38,0°С. Выяснилось, что до повышения темпера туры у нее в течение недели были катаральные явления: насморк, боли в горле. Заболевание связывает с переохлаждением, попала под дождь, после чего состояние ее ухудшилось, принимала самостоятельно тетрациклин. При осмотре: общее состояние средней тяжести, в сердце без особенностей, слева под углом лопатки единичные мелкопузырчатые хрипы.

1. Предварительный диагноз.

2. Дифференциальная диагностика.

З. Тактика.

Задача№14.

Больной 22 лет осмотрен врачом *Скорой помощи. Жалобы на сильную головную боль, резкую слабость, боли в мышцах, суставах, чувство жара, появление сыпи на коже. Болен третий день. Заболевание началось с болей в горле при глотании и повышении температуры до 37,5градусов, приступов кашля. Лечился сам сульфадимезином. Сегодня состояние ухудшилось: уси лилась головная боль, температура поднялась до 40°С.

ОБЪЕКТИВНО. Состояние тяжелое. Сознание сохранено, на вопросы от вечает правильно, но медленно. Температура 3б,2°С. Менингеальных знаков нет. Лицо бледное, акроцианоз. Слизистые мягкого неба и задней стенки глотки гиперемированы. На коже туловища, на нижних и верхних конечностях обильная геморрагическая сыпь неправильной формы 2—3 мм в диаметре, в центре больших геморрагические некрозы. Тоны сердца глухие, ритм правильный. Пульс 140 в 1 мин., слабого наполнения и напряжения. Ад 55/30 мм рт. ст. Печень и селезенка не пальпируется. Симптом Пастернацкого (—) с обеих сторон. Анурия.

1. Поставить диагноз.

2. Дифференциальный диагноз.

3. Тактика.

Задача№15.

Больной 20 лет обратился за помощью в 1-й день болезни с жалобам на чувство жара, головную боль, озноб.. При осмотре: состояние средней тяжести, температура 39С. Лицо бледное, легкий цианоз слизистых губ. Тоны сердца приглушены. Пульс 100 уд. в мин. удовлетворительного наполнения, Ад 100/60 мм рт. ст. Со стороны других органов и систем патологии не выявлено. Поставлен диагноз: грипп, проводилось амбулаторное лечение антигриппином по 1 пор. З раза в день, витамины. На 2-й день самочувствие ухудшилось, обратился на . Скорую помощь.

ОБЪЕКТИВНО. Состояние очень тяжелое, температура 4О,2С. Вольной адинамичен, бледен, цианоз слизистых губ. На коже ягодиц. нижних конечностей — обильная геморрагическая сыпь неправильной формы. Тоны сердца глухие, пульс 130 уд. мин, слабого наполнения и напряжения. АД. 60/20 мм рт. ст., олигурия. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный.

1. Ваш диагноз?

2. Какая допущена ошибка первоначально?

З. Неотложная помощь.

Задача №16.

Больной 17 лет обратился на *Скорую помощь* с жалобами на сильнейшую головную боль разлитого характера, рвоту, боль в мышцах шеи, спины. Заболел остро накануне, когда появилась головная боль , слабость. Ночью головная боль усилилась, дважды была рвота.

При осмотре: состояние тяжелое, температура 40 градусов. Вялый, заторможенный, на вопросы отвечает однотонно. Лежит на левом боку с запрокинутой головой и приведенными к животу коленями, пульс 80 ударов в минуту, удовлетворительных качеств. Тоны сердца приглушены. АД 160/100 мм.рт.ст. Резко выражена ригидность затылочных мышц, симптом Кернига(+), ЧДД 28 в минуту, дыхание везикулярное, Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется.

1. Предварительный диагноз.

2. Дифференциальный диагноз.

З. Тактика.

Задача№17.

Больной 23 лет обратился на Скорую помощь на 2 день болезни. Жалобы: сильная головная боль разлитого характера, рвота, не связанная с приемом пи щи, боли в мышцах, ‚суставах. Заболевание началось накануне: внезапно в 14 часов, появилась головная боль и рвота, повысилась температура до З9°С. Лечился аспирином и сульфадимезином.. На следующий день состояние ухудшилось и больной обратился на Скорую помощь .Свое заболевание связывает с простудой.

ЭПИДАНАМНЕЗ. Контакт с лихорадящими больными отрицает. В семье все здоровы, правила личной гигиены соблюдает.

ОБЪЕКТИВНО. Состоянию тяжелое. Температура 39,8°С. Сыпи на коже нет. Сознание ясное. Выражена ригидность затылочных мышц. Симптом Кернига и Брудзинского положительные с обеих сторон. Брюшные рефлексы отсутствуют. Черепно-мозговые нервы без патологии. Тоны сердца глуховатые, ритмичные. Пульс 62 в минуту, удовлетворительных качеств. АД 140/80 мм рт. Ст. В легких везикулярное дыхание. Печень и селезенка не пальпируется.

1. Предварительный диагноз.

2. Дифференциальный диагноз.

3. Тактика.

Задача№18.

К больному 20 лет в 15.00 на 2 день болезни вызвали Скорую помощь. Со слов родственников, заболел З/П в 8 часов утра: повысилась температура до 39,8 градусов, появилась сильная «распирающая» головная боль и дважды была рвота, не связанная с приемом пищи. Принимал сульфадимезин и анальгин, эффекта не было. Сегодня потерял сознание.

ЭПИДАНАМНЕЗ. Со слов матери контакта с лихорадящими больными не было. Правила личной гигиены соблюдает. За пределы города не выезжал.

ОБЪЕКТИВНО: Состояние крайне тяжелое. Температура 40°С. Сыпи на ко же нет. Зев гиперемирован. Без сознания, в контакт совершенно не вступает, никаких просьб не выполняет. Двигательное возбуждение, судороги верхних и нижних конечностей. Гиперстезия. Выражена ригидность затылочных мышц, резко положительны симптомы Кернига и Брудзинского с обеих сторон. Тоны сердца глуховатые, ритмичные. Пульс 72 в минуту удовлетворительных качеств. Ад 160/100 мм рт. ст. В легких везикулярное дыхание. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, на пальпацию не реагирует. Печень и селезенка не пальпируются.

1. Предварительный диагноз.

2. Дифференциальная диагностика.

3. Тактика.

Задача№19.

Больная 37 лет обратилась за помощью повторно 22/У с жалобами на головную боль, жар, кашель с мокротой, общую слабость.

Заболела остро: головная боль, ломота в теле, жар, повышенная потливость, плохой аппетит. С первого дня болезни температура держится на цифрах 38,0—-39,5°С. На третий день появился кашель со слизистой мокротой. Амбулаторно проводилось лечение амидопирином, отхаркивающей микстурой. Заболевание связывает с переохлаждением ( сквозняки на работе).

ЭПИДАНАМНЕЗ. В контакте с лихорадящими больными не была. Работает на мясокомбинате. В последние две недели занималась обработкой тушек уток. Одновременно с ней заболело еще 8 работниц цеха с аналогичной картиной.

ОБЪЕКТИВНО: Состояние удовлетворительное. Температура 38С. Кожа лица бледная. В легких жесткое дыхание, в подлопаточных областях- укорочение перкуторного звука , там же- мелкопузырчатые влажные хрипы. ЧДД=76 в минуту удовлетворительных качеств. АД 100/70 мм рт.ст. Язык влажный, обложен у корня сероватым налетом. Печень и селезенка не увеличены. Стул и мочеиспускание не нарушены.

1. Предварительный диагноз.

2. Дифференциальная диагностика.

3. Тактика.

Задача№20.

Больной 17 лет, осмотрен на 3-й день болезни. Головная боль, озноб, температура 38,8 градусов, кашель с небольшим количеством слизистой мокроты. Состояние удовлетворительное. В легких справа в верхнем отделе выслушиваются крепитирующие хрипы. Тоны сердца ясные. Пульс 120 ударов в минуту, АД 90/60 мм рт.ст. За 12 дней до заболевания был у друга, тот показывал своих голубей.

1. Предварительный диагноз.

2. Дифференциальная диагностика.

3. План обследования и лечения.

Задача№21.

Больной 19 лет, 5-й день болезни, жалобы на боли в горле, заложенность носа, снижение аппетита, общую слабость, повышение температуры до 37,8 градусов. Лечился 4 дня по поводу ОРВИ, эффекта не было.

ОБЪЕКТИВНО: Состояние удовлетворительное, температура 37,5 градусов. Кожа чистая, обычной окраски. Зев гиперемирован, миндалины увеличены. Пальпируются заднешейные и подчелюстные лимфоузлы с обеих сторон размером 0,5-1,0 см, безболезненные. Дыхание везикулярное. Пульс 80 ударов в минуту, тоны сердца ясные. АД 120/60 мм рт. Ст. Язык чистый влажный, живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Симптом Пастернацкого(-) с обеих сторон. Диурез не нарушен.

1. Предполагаемый диагноз.

2. Дифференциальный диагноз.

3. План лечения и обследования.

                                                   Задача№22.

Больной 30 лет, жалуется на боли в поясничной области, общее недомогание, слабость, разбитость, тошноту, повышение температуры до 38,5 градусов. Болен в течение 6 дней. Заболевание началось с повышения температуры и катаральных явлений. Лечился по поводу ОРВИ, но состояние не улучшалось, на 4-й день болезни стали беспокоить в области поясницы и тошнота, была неоднократно рвота.

ОБЪЕКТИВНО: Состояние средней степени тяжести, кожа чистая, обычной окраски, температура 38,5 градусов. Склеры субэктеричные, зев умеренно гиперемирован. Пальпируются шейные, подчелюстные и подключичные лимфоузлы, не спаянные с окружающей тканью. Дыхание везикулярное. Пульс 88 в 1 минуту, удовлетворительного качества. АД 140/70 мм рт ст. Язык суховат, обложен белым налетом, живот мягкий, умеренно болезнен при пальпации в правом подреберье. Печень 3-3,5 см ниже края реберной дуги, определяется край селезенки. Симптом Пастернацкого (+) с обеих сторон.

1, Предполагаемый диагноз.

2. Дифференциальный диагноз.

З. Тактика .

Задача№23.

Больной 19 лет, жалобы на выраженную слабость, головную боль, боли при глотании, больше справа, затрудненное открывание рта. Заболел 4 дня назад, когда появилась умеренная боль в горле при глотании. К исходу 4 дня самочувствие резко ухудшилось, развился озноб, усилилась общая слабость, боль в горле при глотании справа, затем появилось затрудненное открывание рта. Температура 39,2 градуса. Рот открывается не полностью, слизистые мягкого и твердого неба, небных миндалин и задней стенки диффузно гиперемированы, умеренно отечны, правая небная миндалина увеличена, закрывает половину зева, в её лакунах гнойное содержимое. Отмечается ассиметрия мягкого неба справа. Подчелюстные лимфоузлы увеличены, болезненны, особенно справа. Пульс 92 удара в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения, АД 125/80. Тоны сердца приглушены. Дыхание везикулярное. Печень и селезенка без изменений.

1. Предварительный диагноз.

2. Тактика.

Задача№24

Больной Н. 19 лет, студент, обратился к отоларингологу поликлиники с жалобами на боль в горле при глотании, не­приятные ощущения в области шеи, повышение температуры до 37,4° С, которые появились три дня назад. При осмотре выявлена лакунарная ангина и увеличение передне- и среднешейных лимфатических узлов до 1X0,5 см. Одновременно отмечена субиктеричность слизистых. Был госпитализирован в инфекционную больницу с диагнозом «вирусный гепатит». В отделении при более внимательном осмотре и изучении анамнеза было выяснено, что отмечал слабость, познаблива­ние, потливость, повышение температуры уже в течение 10 дней. 3 дня назад усилилась боль в горле при глотании, температура повысилась до 38° С. Дважды обращался с эти­ми жалобами к врачу студенческой поликлиники, по реко­мендации которого принимал аспирин, продолжал посещать занятия в институте. При осмотре в приемном отделении больницы объективно обнаружены бледность кожи, пастозность лица, полиаденит с преимущественным увеличением заднешейных лимфатических узлов, лакунарная ангина, уве­личение печени и селезенки. Врач приемного покоя усомнил­ся в диагнозе острого гепатита. Аминотрансферазы — 400/600 мкмоль/л. Гемограмма: лейкоциты — 12,3-10⁹/л; п/я — 10%; с/я — 20%; лимф. — 62%; мон — 8%, СОЭ — 17 мм/час. Среди лимфоцитов 37% атипичных мопонуклеаров.

1. Согласны ли Вы с врачом приемного отделения? Обос­нуйте диагноз.

2. Дайте оценку работе с больным на догоспитальном этапе.

3. Назовите клинические особенности гепатита при ИМ.

4. Предложите план обследования и лечения больного.

Задача№25

Больной С. 26 лет, инженер, заболел остро: появилось чувство разбитости, познабливало, температура поднялась до 37,8°С, заметил боли в шее при движении головой. К врачу не обращался, лечился самостоятельно, делая сухие компрессы на шею, принимал жаропонижающие препараты. Состояние не улучшалось, появилась заложенность носа, шейные лимфоузлы еще больше увеличились, стали резко болезненными. К 7-му дню болезни температура поднялась до 38,7° С, знобило, появились несильные боли в горле при глотании. Вызвал врача поликлиники, который диагностировал лакунарную ангину и назначил ампициллин в дозе 1 г/сут. На 3—4-е сутки приема препарата отметил появле­ние на коже сыпи, кровоточивость десен. Повторно вызвал врача. При осмотре: бледность кожи, отечность век, пастозность верхней половины лица, гнусавость голоса, значитель­ное количество геморрагических элементов на коже. Минда­лины увеличены до II степени, гипертрофированны, умеренно гиперемированы, в лакунах - - гнойные наложения. Пальпи­руются увеличенные до 1 X 1 см, болезненные при пальпации, передне- и среднешейпые лимфоузлы. Печень увеличена, пальпируется край селезенки. Менингеальных явлений нет. Направлен на госпитализацию с диагнозом «лакунарпая ан­гина».

1. Согласны ли Вы с диагнозом врача поликлиники?

2. В чем особенность данного случая и с чем это может быть связано?

3. План обследования и лечения.

4. Проведите дифференциальный диагноз с лакунарной ангиной и дифтерией.

Задача№26.

Больная Л. 20 лет обратилась к врачу поликлиники на 9-й день болезни с жалобами на ознобы, подъем температу­ры выше 39° С, выраженную слабость, сильные боли в горле при глотании, затруднение носового дыхания. Заболела остро, с повышения температуры до 38° С, затем появились боли в шее при движении головой. Через 2 дня заметила увеличение шейных лимфоузлов, их болезненность. Лицо, веки слегка отекли, появилась заложенность носа. На 8-й день температура поднялась до 39,2° С, появились сильная боль в горле при глотании, ломота в теле, боль в суставах. Самостоятельно с 1-го дня болезни принимала олететрин, но без эффекта. Состояние ухудшилось на 9-й день болезни: лихорадка до 39,5° С, не могла проглотить слюну, стало трудно дышать, боль в шее усилилась. Вызвала врача, кото­рый расценил состояние больной как тяжелое и направил ее в инфекционную больницу с диагнозом «дифтерия».

При осмотре в приемном отделении: кожа бледная, ды­хание затруднено, дышит открытым ртом, положение вынуж­денное, сидит в постели. ЧД -- до 20 в мин. Голос «гнуса­вый». Конфигурация шеи изменена за счет резко увеличен­ных в размерах (до 2,5 см) передне- и заднешейных лимфо­узлов, больше справа. Отека шеи нет. Лимфоузлы резко болезненны, эластичны, подвижны. Тризм жевательной мускулатуры. Слизистая ротоглотки ярко гиперемирована, мин­далины увеличены до II степени. Отека слизистой нет. В ла­кунах миндалин гнойные наложения. Небная занавеска по­движна. Пульс 110 уд/мин, АД 120/80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, слегка болезненный в правом подреберье. Печень, селезенка увеличены, пальпируются. Мениигеальных явлений нет.

1. Поставьте предположительный диагноз.

2. Что заставило участкового врача расценить состояние
больной как тяжелое?

3. В каких лечебных мероприятиях нуждается больная'

4. Проведите дифференциальный диагноз с дифтерией.

Задача№27.

Больной К. 52 лет, парикмахер, обратился в поликлинику с жалобами на слабость, потливость в ночное время, плохой сон, лихорадку. Считает себя больным в течение двух меся­цев. Помимо вышеперечисленных жалоб отмечал несильные боли в горле. Неоднократно обращался за советами к своим клиентам-медикам, принимал жаропонижающие препараты и антибиотики, но без эффекта.

При осмотре в поликлинике состояние средней тяжести, вял, апатичен. На коже груди — бледно-розовая сыпь в ви­де пятен, отмечается увеличение шейных, подчелюстных, подмышечных, кубитальных лимфоузлов до 1,5 см. В лег­ких — единичные сухие хрипы. На слизистой оболочке щек беловатые наложения. Увеличены в размерах печень и селе­зенка. При исследовании крови обнаружено увеличение ко­личества лимфоцитов и наличие атипичных мононуклеаров. Направлен на госпитализацию с диагнозом «инфекционный мононуклеоз».

1. Согласны ли Вы с диагнозом врача поликлиники?
Обоснуйте диагноз.

2. Какие анамнестические и эпидемиологические данные
следует уточнить?

3. Как Вы предполагаете обследовать больного?

Задача№28.

Больная Е. 19 лет, студентка, наблюдается врачом поли­клиники с диагнозом «инфекционный мононуклеоз» в тече­ние 20 дней. Участковый врач консультирует больную с ин­фекционистом в связи с отсутствием улучшения состояния.

Из анамнеза: заболевание началось с повышения темпе­ратуры до 37,5° С, увеличения шейного лимфатического узла до размеров грецкого ореха, который был резко болезненным при дотрагивании и движении головы. Через неделю отметила боль в горле, температура повысилась до 38,0° С и держалась около 6 дней. Отмечала слабость. Лимфатиче­ский узел стал безболезненным, уплотнился, но не умень­шился. Отметила увеличение других лимфатических узлов. Температура снизилась после приема эритромицина, но дер­жится на субфебрильных цифрах до настоящего времени. При осмотре: состояние удовлетворительное. Кожа бледная, влажная, субиктеричная. Лимфатические узлы шейные и подмышечные увеличены, плотноватые, безболезненные. Сли­зистая ротоглотки неярко гиперемирована, миндалины уве­личены. Селезенка пальпируется, край плотноват. Изменений со стороны других органов нет. Анализ крови: гемоглобин -129 г/л, тромбоцитов - 155:1000, лейкоцитов - - 4,8-10⁹/л, бласты - - 3%, промиелоциты - - 2%, палочкоядерных -28%, сегментоядерных -- 42%, эозинофилов -- 4%, лимфо­цитов -- 14%, моноцитов - - 7%, плазматических клеток -4: 100, СОЭ -- 18 мм/час.

1. Ваше мнение о диагнозе?

2. Какие клинические и гематологические данные проти­воречат поставленному в поликлинике диагнозу?

3. План обследования для постановки окончательного диагноза.

Задача№29.

Больной К., 19 лет, поступил 5.12.2002 года с жалобами на головную боль, сухой кашель, слабость, повышение температуры до 38^оС. Заболел 30.11, когда после переохлаждения возникли недомогания, головная боль, боли в грудной клетке, кашель. Принимая анальгин, состояние не улучшилось, направлен в стационар.

Состояние средней степени тяжести. Температура 38,8^оС, зев гиперемирован, число дыханий – 20 в минуту. В лёгких дыхание жёсткое, ослабленное, в задненижних участках слева непостоянно влажные хрипы. Пульс 95 в минуту, ритмичный, артериальное давление 130/80 мм рт. ст., тоны сердца приглушены. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезёнка не увеличена. Стул диурез в норме. Анализ крови 6.12. ЭР 4 460 000, НВ 15,2 г % л. 10400, с 66%, n 10%, э 1%, л 17%, м 6%, СОЭ 38 мм/час. Анализ мочи: удельный вес 1017, белок 0,6%, гиалиновые цилиндры, лейкоциты 2-3 в поле зрения. В мокроте выявлены стафилококки и стрептококки.

Рентгенограмма лёгких: Патологических изменений нет. Диагностирована острая левосторонняя нижнедолевая пневмония. Проводилось лечение: пенициллин по 300 000 ЕД внутримышечно через 4 часа, стрептомицин по 500 000 ЕД внутримышечно 2 раза в сутки; внутрь настой термопсиса, хлористый кальций, комплекс витаминов; банки, горчичники. Температура нормализовалась на 3-й день, улучшилось самочувствие. Однако сухой кашель и боли в груди оставались в течении 3-х недель. 14.12. лейкоцитов 1700; СОЭ 4 мм в час. Выписан 4.01.2003 г. в удовлетворительном состоянии (на 30 день). Однако уже через 5 дней вновь стали беспокоить головная боль, сухой кашель, боли в груди, повысилась температура до 39^оС. 11.01.2003 г. госпитализирован повторно. Симптомы болезни и лабораторные анализы крови были схожи с данными при первом поступлении. На 2-й день улучшилось самочувствие, нормализовалась температура. В течении 30 дней больного продолжали беспокоить сухой кашель, боли в груди, слабость. Титр комплемент связывающих антител к антигену микоплазмы 1:40. Установлена этиологическая роль микоплазмы. Проведён дополнительный курс лечения тетрациклином. Выписан 14.11 на 35 день в хорошем состоянии. 25.11 после переохлаждения вновь после переохлаждения появились кашель, боли в груди, слабость, повысилась температура до 39^оС. Третий раз госпитализирован 28.11. рентгенологически определялось понижение прозрачности II сегмента верхней доли левого лёгкого. Проведено лечение тетрациклином, наступило выздоровление – выписан в хорошем состоянии.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз?

2. Продифференцируйте с легионеллёзной, орнитозной пневмонией?

3. Выделите основные наиболее типичные проявления данного заболевания?

4. Почему больной был госпитализирован несколько раз?

5. Особенности тактики лечения микоплазменной пневмонии?

ЗООНОЗЫ. ТРАНСМИССИВНЫЕ БОЛЕЗНИ.

ИНФЕКЦИИ НАРУЖНЫХ ПОКРОВОВ.

Задача№1.

Больной 42 лет, по профессии - скотник, обратился на 9-й день болезни с жалобами: познабливание, мышечные и суставные боли, умеренная головная боль, потливость.

Заболел 15 апреля, недомогание, познабливание, ломота в теле. В первые дни температуру не измерял, самочувствие страдало незначительно, продолжал работать в колхозе. В последние 3 дня температура колебалась в пределах 37,5-39,0 градусов.

ОБЪЕКТИВНО: Состояние удовлетворительное. Температура-38,0 градусов. Кожа повышенной влажности. Пальпируются многожественные шейные и подмышечные лимфоузлы размером 0,5х0,5; 1,0х1,0 , безболезненные, плотно-эластичные. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца глуховатые. Пульс 96 в минуту удовлетворительных качеств. Язык слегка обложен беловатым налетом. Живот мягкий безболезненный. Печень пальпируется на 1,5 -2 см ниже реберной дуги по среднеключичной линии, безболезненная. Селезенка не увеличена. Стул оформленный. Моча светлая.

1. Предварительный диагноз.

2. Дифференциальный диагноз.

3. Тактика.

Задача№2.

Больная 38 лет обратилась с жалобами на боли в пояснице, повышенную потливость.

Заболела полтора года назад: появились боли в голеностопных, плечевых, лучезапястных суставах, пояснице, потливость, повышение температуры по вечерам до 37,2-37,5 град. К врачу не обращалась, принимала тепловые процедуры- без эффекта. Через год был диагностирован «ревматический полиартрит», лечилась в терапевтическом отделении, но состояние не улучшалось. Последние два месяца у больной наблюдалось усиление болей в суставах и в пояснице, ухудшился сон, появилась раздражительность, плаксивость, общее недомогание.

Перенесенные заболевания: тонзиллит хронический, хронический холецистит.

ОБЪЕКТИВНО: Общее состояние удовлетворительное. Температура 37,2 градуса. Кожа чистая. Гипергидроз ладоней. Пальпируются множественные шейные и подмышечные лимфоузлы размером 0,5х0,5; 1,0х1,0 см, плотные, подвижные, безболезненные. Движения активные и пассивные во всех крупных суставах болезненные. В области левого голеностопного сустава определяется плотное, подвижное образование овальной формы размером 0,4х1,0 см, безболезненное. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца глуховатые. Пульс 72 в минуту удовлетворительного наполнения и напряжения. Ад 110/70. Язык чистый, влажный. Печень пальпируется на 1 см ниже реберной дуги, плотно-эластичной консистенции, безболезненная.

1.Предварительный диагноз.

2. Дифференциальный диагноз.

3. Тактика.

Задача№3.

В августе в одном из районов области заболело одновременно несколько детей в возрасте от 6 до 12 лет. При обращении они предъявляли жалобы на боли в мышцах, головную боль, повышение температуры до 38,О—39,О°С. У всех заболевших заболевание началось остро с высокой температуры, головной боли, ломоты в теле. Катаральных симптомов не было.

ЭПИДАНАМНЕЗ. Контакт с лихорадящими больными дети не имели. Правила личной гигиены не соблюдали. Воду пили не кипяченую из открытых водоемов. Часто купались в реке и в пруду, на берегу которого расположена молочно-товарная ферма.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ НА 4-5 ДЕНЬ БОЛЕЗНИ. Общее состояние детей удовлетворительное или средней тяжести. Лицо гиперемировано у 5 больных, склеры и кожные покровы субэктеричны. У трех детей на коже груди и живота отмечалась необильная розеолезная сыпь диаметром 3 мм . у одного – единичные элементы гемморрагической сыпи. Тоны сердца чистые, ритмичные. Часто та пульса соответствовала уровню повышения температур. В легких везикулярное дыхание. Печень выступала на 2—4 см из-под края реберной дуги, мягкая, безболезненная. Селезенка не увеличена. Моча темная.

1. Предварительный диагноз

2. Дифференциальный диагноз.

3. Тактика.

Задача№4.

На ФАП совхоза с 30.07 по 13.08 было отмечено появление однотипных лихорадочных заболеваний. Болезни начинались с повышения температуры, головной боли, рвоты, иногда отмечался жидкий стул 1-2 раза в сутки, резкие боли в мышцах нижних конечностей. Живота, грудной клетки. На 2-4 день состояние становилось тяжелым или средней тяжести, отмечалась инъецорованность конъюнктивальных сосудов, болезненность при поверхностной пальпации живота. Пульс учащался, печень увеличивалась на 1-2 см, сыпи не было.

1. Предварительный диагноз.

2. Тактика.

Задача№5.

Охотник, промышлявший сурков в предгорьях Тянь-Шаня был доставлен товарищем на лодке на основную геологическую базу, где был осмотрен врачом.

Состояние тяжелое, сознание спутано, температура 40,5°С, сыпи нет, пульс130 уд. в мин. Тоны сердца глухие. Правая нога притянута к животу, разгибание её очень болезненно. В правой паховой области конгломерат увеличенных и резко болезненных лимфоузлов с синюшно-красным оттенком кожи над ним, границы расплывчаты. Одышка, ЧДД=30 уд. В минуту. Со стороны других органов изменений нет.

1. Предварительный диагноз.

2. Тактика.

Задача№6.

Больной 29 лет повторно обратился 12 мая с жалобами на головную боль, боль в горле при глотании, ломоту в теле. °С. Заболел 8 мая: повысилась температура до 38,б°С, в последующие дни она колебалась в пределах 37—39,0. Лечился во поводу ангины внутримышечными инъекциями— без эффекта.

ЭПИДАНАМНЕЗ. В контакте с лихорадящими больными не был. С 30 апреля до 4 мая во время разлива реки вылавливал багром бревна, на которых видел много крыс. Правила личной гигиены не соблюдал. Обедал на берегу реки, пил не кипяченую речную воду.

ОБЪЕКТИВНО: Состояние удовлетворительное. Температура 38,2. Лицо гиперемировано. В зеве гиперемия миндалин, дужек, слева- серовато-белый налет, легко снимающийся. Регионарные лимфатические узлы пальпируются, размером 6х7 см плотно-эластичной консистенции, подвижные, слегка болезненные. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца глуховатые. Пульс 88 в минуту, удовлетворительных качеств. Язык покрыт беловатым налетом, влажный. Живот мягкий безболезненный. Печень на 1 см ниже реберной дуги, плотно-эластичной консистенции, безболезненная.

1. Предварительный диагноз.

2. Дифференциальный диагноз.

3. Тактика.

Задача№7.

Больному 25 лет, инженер. Выезжал с товарищем на рыбную ловлю. Одновременно охотился на ондатр. Спали в собственном автомобиле. Стоя в воде в высоких резиновых сапогах.. Подверглись укусам многочисленных комаров .Спустя неделю вернулись домой, приступили к работе. Через пять дней после возвращения отметили появление мелких одиночных язвочек, на коже правой руки в области 4-го пальца ( у одного), на коже в области поясницы ближе к левому бедру ( у другого). Затем через 4 дня температура 37,5-37,8 градусов, державшаяся с неделю, затем в течение 5 дней повышалась только по вечерам до 37,2-37,3. На 2-3-й день от момента повышения температуры появилось опухолевидное образование в правой подмышечной области( у первого) и в левой паховой области( у второго).Кожа не изменена, болезненность не значительна, флюктуации не было. Обратились к хирургу, который ответил, что все рассосется, вскрывать не надо. Оба больные продолжали работать, температура нормализовалась, образования уменьшились. Обрались к концу месяца от начала болезни.

1. Предварительный диагноз.

2. Дифференциальный диагноз.

3. Тактика.

Задача№8.

По линии ГО проводились учения в г. Н. Условным противником было применено оружие при воздушном налете. Спустя 10 часов после налета в медпункт обратился больной (болен4 часа) с жалобами на сильные боли в груди, сильный кашель с жидкой кровянистой мокротой в большом количестве, резкую головную боль, слабость, температуру 4 0°С, красное, с синюшным оттенком лицо, Пульс140 ударов в минуту, Ад 80/50, в легких единичные влажные мелкопузырчатые хрипы, жесткое дыхание, частота дыханий — 40 в минуту, Состояние тяжелое. В момент воздушного налета находился в районе применения В. О., в связи с опьянением надел с большим опозданием форму. К этому времени сведений об инфекции еще не получено.

1. Предварительный диагноз.

2. Дифференциальный диагноз.

3. Тактика.

Задача№9.

Больная 70 лет осмотрела на шестой день болезни. Жалобы на сильную головную боль, плохой аппетит, жар.Заболела остро: почувствовала головную боль, повысилась температура до39,6°С. Принимала сульфадимезин по 2 табл. 4 раза в день и аспирин, но температура оставалась на цифрах 38,8-39,7 градусов. На 5-й день болезни при осмотре на коже обнаружена сыпь, назначен димедрол и хлористый кальций. На следующий день сыпь несколько побледнела, но температура остается высокой. В детстве болела корью и каким-то тифом. Месяц назад перенесла грипп. Страдает гипертонической болезнью.

ЭПИДАНАМНЕЗ. В контакте с лихорадящими больными не была. Живет в отдельной квартире со всеми удобствами. Правила личной гигиены не соблюдает. Воду и молоко пьёт не кипячеными, за пределы города за последний месяц не выезжала.

ОБЪЕКТИВНО: Состояние средней степени тяжести, температура 39,2 градуса. Менингеальных знаков нет. На коже сгибательной поверхности рук и на туловище- обильная сыпь розового цвета размером 2х3, 4х4, не возвышающаяся, исчезающая при растягивании кожи. Инъекция сосудов склер. Гиперемия зева. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца глухие. Пульс 120 в минуту удовлетворительного наполнения. АД 120/60 мм рт ст. Язык покрыт белым налетом. Живот безболезненный, пальпируется печень на 1 см ниже реберной дуги плотно-эластичной консистенции, безболезненная. Стул и мочеиспускание не нарушены.

1. Предварительный диагноз.

2. Дифференциальный диагноз.

3. Тактика.

Задача№10.

Больная 36 лет обратилась 12 декабря в 11.30. Жалобы: озноб, сильная головная боль, резкая общая слабость.

Заболела 4 декабря в 10 часов утра: почувствовала озноб, который продол жался 2 часа, затем — жар, головную боль, ломоту в теле. Больная приняла аспирин,. но температура не снижалась в течение 7 часов. Затем понизилась с 40.5° до З6,2°С с обильным потоотделением. Состояние улучшилось, оставалась лишь общая слабость. 6 декабря снова с ознобом поднялась температура д о 40,0°С, был вызван на дом врач, осматривавший больную в момент снижения температуры Он обнаружил бледность кожных покровов и болезненность при пальпации в холедохопанкреатической зоне, назначил левомицетин 8 и 10 декабря вновь температура повышалась до 40—41°С.

ЭПИДАНАМНЕЗ. В контакте с лихорадящими больными не была, но соприкасались с большим количеством людей, будучи в туристической поездке на острове Цейлон, где находилась с 20 ноября по 2 декабря.

ОБЪЕКТИВНО. Состояние средней степени тяжести. Температура 40,1°. В сознании. Мекингеальньюх знаков нет. Лицо гиперемировано. Сыпи нет. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца глуховатые. Пульс 124 в минуту удовлетворительного наполнения и напряжения. Язык покрыт беловатым налетом, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка пальпируется на 1 см ниже реберной дуги, слегка болезненные, плотноэластической консистенции. Стул и диурез не нарушены.

1. Предварительный диагноз.

2. Дифференциальный диагноз.

3. Тактика.

Задача№11.

Больной 30 лет, ночью осмотрен врачом «Скорой помощи». Состояние без сознания. Более 4 дней. Заболевание началось в 10—11 часов утра, с резкого озноба, который через 1,5—2 часа сменился чувством жара во всем теле, сильной головной и мышечной болями. Температура тела неправильного типа. Снижение температуры сопровождалось обильным потом, затем снова озноб, сопровождавшийся сильными головными и мышечными болями, появилось спутанность сознания.При осмотре: температура 40,4°С, сознание спутанное. На губах герпес. Лицо бледное с землинсто-желтоватым оттенком, кожа серая. Выражена ригидность затылочных мышц (+), симптом Кернига, Тоны сердца и пульс 120 ударов в мин., ритмичный, АД 100 /60 мм рт ст. Дыхание везикулярное. Печень выступает из-под реберной дуги на З см. Отчетливо определяется селезенка. В течение последних 2 недель неоднократно бывал в одном из портов экваториальной Африки.

1. Диагноз.

2. Дифференциальный диагноз.

3. Тактика..

Задача№12.

Больной 18 лет. З день болезни, жалобы на головную боль разлитого характера, рвоту, не связанную с приемом пищи, ломоту в мышцах, костях, бессоницу. Заболевание началось с повышения температуры до 39°, боли. На следующий день однократно была рвота. Больная лечилась сама, принимала анальгин, сульфадимезин На З-й день ее состояние ухудшилось и она обратилась за помощью.

ЭПИДАНАМНЕЗ. Контакт с лихорадящими больными отрицает, Живет в студенческом общежитии. В течение июня и июля по выходным выезжала в лес, купалась в реке. Личную гигиену соблюдала.

ОБЪЕКТИВНО. Общее состояние тяжелое. температура 39,4°, сыпи нет. ‘Слизистая зева слегка гиперемирована. Сужение левой глазной щели, выражена ригидность затылочных мышц, положительный симптом Кернига с обеих сторон. Дважды был приступ по типу эпилепсии. Отмечалась слабость, снижение сухожильных рефлексов в левой руке. Тоны сердца глуховаты. Пульс 72 удара в минуту. Давление 120/70 мм рт ст. В легких везикулярное дыхание. Язык чистый, живот мягкий, безболезненный.

1. Предварительный диагноз.

2. Дифференциальный диагноз.

3. Тактика .                                               

Задача №13.

Больной 40 лет осмотрен на 10-й день болезни, Жалобы: головная боль разлитого характера, повышение температуры до 38,8°С, слабость в мышцах шеи и левой руке, которую не может поднять вверх.

Заболевание началось остро с высокой температуры и головной боли, довольно интенсивной , дважды за весь период болезни была рвота, беспокоили боли во всем теле. Лечился от гриппа аспирином и сульфадимеэином. На 7-й день болезни температура снизилась но появилась слабость в мышцах шеи и левой руке. Лечение тоже продолжал.

ЭПИДАНАМНЕЗ. Контакт с лихорадящими больными отрицает. В семье все здоровы. Выходные дни проводит на даче, расположенной в лесной местности. Правила личной гигиены соблюдает.

ОБЪЕКТИВНО. Общее состояние средней тяжести. Температура 37,4°С. Сы пи на коже нет. Зев чист. Менингеальных знаков нет. Поднятая левая рука больного падает, голова свисает на грудь. Сухожыльные рефлексы с верхних конечностей не вызываются. Тоны сердца глуховаты, ритмичные.. Пульс 72 уд. в мин удовлетворительных качеств. АД 120 /70 мм рт. ст. В легких везикулярное дыхание. Язык чист. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный.

1. Предварительный диагноз.

2. Дифференциальный диагноз.

3. План обследования и лечения.

4. Прогноз для больного.

Задача №14.

Больной 50 лет, обратился 4.09, на 5 день болезни с жалобами на сильную боль в пояснице и в животе, сухость во рту, жажду. Заболевание началось остро: озноб, жар, головная боль, ломота в теле. На З день почувствовал боль в пояснице, сухость во рту, жажду, дважды была рвота, на 4 день носовое кровотечение. Температура держалась в пределах 38—39,4°С, к 5 дню болезни опустилась до 37,2°С. Но усилилась боль в пояснице, острота зрения снизилась. В детстве перенес какое заболевание почек, год назад — пневмонию.

ЭПИДАНАМИЕЗ. В контакте с лихорадящими больными не был. Правила личной гигиены соблюдает. За З недели до начала заболевания выезжал в лесную местность на рыбалку.

ОБЪЕКТИВНО. Состояние средней степени тяжести, лицо гиперемировано, инъекция сосудов склер, конъюнктивит. На коже подключичной области слева петихиальная сыпь. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца чистые. Пульс 58 уд. в минуту удовлетворительных качеств.. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги плотноэластическая, симптом Пастернацкого резко (+) слева, суточное количество мочи 600 мл, моча темная.

1. Предварительный диагноз.

2. Дифференциальный диагноз.

3. Тактика.

Задача№15.

С 3 июня по 26/Х11 за медицинской помощью обращались больные с жалобами на слабость, недомогание, повышение температуры, боли в пояснице и животе. У многих была гиперемия лица, инъекция склер, конъюнктивит, у 3-их были субсклеральные гематомы. У большинства больных отмечалась изогипостенурия, микрогематурия, снизился диурез. Заболело всего 20 человек, из них 16 детей в возрасте от 5 до 15 лет и четверо взрослых, из которых трое учителей и один рабочий совхоза. В хозяйственных постройках населенного пункта, в школе, детском саду, буфете, столовой, в жилых домах было отловлено большое количество мышевидных грызунов. Поселок расположен в лесу, а школа и детский сад в одном здании в 50 метрах от лесного массива.

1. Предварительный диагноз.

2. Дифференциальная диагностика.

3. Тактика.

Задача№16.

Больной 21 г. в течение З дней лечился во поводу гриппа. Вечером температура снизилась до 36°, а состояние резко ухудшилось: почувствовал боль в пояснице, сухость во рту, дважды была рвота, носовое кровотечение снизилась ‘острота зрения.

ЭПИДАНАМНЕЗ:- Три недели назад возвратился из отпуска, был в деревне ,находящейся в лесной местности, помогал косить сено.

При осмотре: состояние средней тяжести, температура нормальная, лицо, шея гиперемированы, сосуды конъюнктив и склер инъекцированы, слева субсклеральиое кровоизлияние. дыхание везикулярное, тоны сердца приглушены. Г]ульс 56 уд. в мин., Ад 100/60 мм рт ст . Живот даже при поверхностной пальпации резко болезненный в боковых отделах, больше справа. Там же положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Суточное количество мочи около 300 мл. Цвет мочи красноватый.

1. Предварительный диагноз.

2.Дифференциальная диагностика.

3. Тактика

Задача№17.

Больному, 40 лет, пастух, осмотрен бригадой Скорой помощи. Жалобы на отек в области лица (левая половина), наличие около левого крыла носа язвы, прикрытой черным струпом, с багровым валом вокруг язвы и пузырьков на нем. При пальпация болезненный. Общее состояние средней тяжести, температура 38,5°С. Левая глазная щель в связи с отеком не открывается. Пульс 91 уд. в мин, тоны сердца глуховаты. Подчелюстные лимфоузлы увеличены болезненны., в зеве налёта нет.

ЭПИДАНАМНЕЗ. Снятие шкуры с заболевшего и прирезанного на поле животного (корова) 4 дня назад. Причины гибели коровы не знает, т. к. на следующий день уехал из села в город в связи с заболеванием дочери.

1. Ваш диагноз.

2. Тактика.

Задача №18.

Больной 50 лет обратился на прем 3 июня на третий день болезни с жалобами на припухлость и появление язвы в области левой щеки, головную боль, слабость, повышение температуры до 38 градусов.

Заболевание началось остро с появления на левой щеке красноватого узелка, который быстро превратился в пузырек. Больной ощущал сильный зуд и расчесывал пораженный участок. Образовалась язва, ухудшилось общее состояние: поднялась температура до 39 градусов, усилилась слабость.

ОБЪЕКТИВНО: Общее состояние тяжелое. Температура 39 градусов. В области левой щеки, подчелюстной области и шеи слева- массивный отек, кожа в этом участке обычной окраски. В центре отека на щеке- язва размером 2,5х2 см, покрытая темно-коричневым струпом, вокруг него- валик багрового цвета с мелкими пузырьками, наполненными кровянистым содержимым. В области язвы болезненности нет. Увеличены подчелюстные и шейные лимфатические узлы. В зеве небольшая гиперемия. Небные миндалины не увеличены. Тоны сердца ритмичные, глухие. Пульс 80 ударов в минуту, удовлетворительных качеств. АД 130/90 мм рт ст. В легких везикулярное дыхание. Язык чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.

1. Ваш диагноз.

2. Дифференциальная диагностика.

3. Тактика.                                                          

Задача№19.

Врач 8 июля был вызван к больной 15 лет, предъявлявшей жалобы: «не хватает воздуха», «невозможно глотать». Со слов матери, заболела 3 дня назад: стала замкнутой, жаловалась на головную боль, чувство тоски, сухость во рту, плохой сон. Температура повысилась до 37,3 градусов.

ЭПИДАНАМНЕЗ. В контакте с лихорадящими больными не была. В доме держат хомячка и собаку. Три недели назад принесла с улицы котенка, который часа через два погиб. Питается дома. Воду и молоко пьет кипячеными. Правила личной гигиены соблюдает.

ОБЪЕКТИВНО. Состояние тяжелое. Температура 38,7°С. Больная в сознании, возбуждена, суетлива, вскакивает с постели, вскрикивает. Выражение лица страдальческое, испуганное. Сильная жажда, но при попытке проглотить воду лицо искажается, становится цианотичным, появляются судорожные сокращения мышц. Выраженное слюнютечение. Менингеальных знаков нет. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца глуховаты. Пульс 140 в минуту слабого наполнения. Язык обложен беловатым налетом, сухой. Печень и селезенка не увеличены.

1. Предварительный диагноз.

2. Дифференциальная диагностика.

3. Тактика.

4. Профилактика данного заболевания.

Задача№20.

Больная М. 62 лет, кладовщик, поступила в инфекционную больницу с диагнозом «менингококцемия» 15.07, на 8-й день болезни. При поступлении жаловалась на слабость, сильную головную боль, плохой сон, отсутствие аппетита, снижение слуха, чувство оглушенности. Анамнез сообщить не могла. От сына больной известно, что заболевание нача­лось остро 8.07 с сильного озноба, повышения температуры до 38,5° С, головной боли. 9.07 был вызван участковый врач, т. к. головная боль нарастала. При осмотре врачом выявлен небольшой насморк, поставлен диагноз «ОРВИ». Второй раз вызвали врача через 2 дня в связи с продолжающейся ли­хорадкой (до 39°С), сильной головной болью, бессонницей, В этот день выявлено снижение АД до 100/60, хотя больная страдает гипертонической болезнью и ее рабочее давление 180/100. Врач подтвердил диагноз «ОРВИ», назначил лече­ние жаропонижающими, явку в поликлинику через 3 дня. В дальнейшем состояние больной продолжало ухудшаться, 13.07 был обморок. Сын вызвал скорую медицинскую по-| мощь, которая госпитализировала больную с диагнозом' «грипп». Врачом приемного отделения обнаружена обильная, сыпь, высказано предположение о менингококковой инфек­ции.

Объективно: на 8-й день болезни состояние тяжелое, ли­цо гиперемировано, на коже туловища розеолезно-петехиальная сыпь. На переходной складке конъюнктивы мелко­точечные кровоизлияния. Положительный симптом щипка В легких без патологии. Пульс ритмичный, слабого напол­нения, ПО уд/мин. АД 100/60. Язык сухой, обложен. Печень, увеличена, выступает на 1,5 см ниже края ребер. Селезенка перкуторно увеличена. Стула не было несколько дней, Со стороны ЦНС — сильная головная боль, бессонница, от­клонение языка вправо, толчкообразные движения при высо­вывании языка. Тремор пальцев рук.

• 1. Поставьте предварительный диагноз.

2. О каком осложнении можно думать, учитывая сниже­ние артериального давления и развитие обморочного состоя­ния? Какую помощь следует оказать?

3. Проведите дифференциальный диагноз с гриппом и менингококцемией.

4. Проанализируйте тактику ведения больной врачом ам­булатории и дайте ей оценку.

Задача№21.

Больной К. 20 лет доставлен в больницу машиной «скорой помощи» с вокзала на 2-й день болезни с диагнозом менингит?», «сыпной тиф?». Заболел остро: температура до 40°С, повторная рвота, резкая головная боль. Сознание спутано. На конечностях и меньше на теле - геморрагическая сыпь, отдельные некрозы. В легких дыхание везикулярное. (пульс 136 уд/мин, АД 150/100 мм рт. ст. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Выражены ригидность затылочных

мышц и симптом Кернига.

1. Ваш диагноз?

2. Что необходимо предпринять для уточнения диагноза?

3. Есть ли основания думать о СТ?

Задача№22.

Больная 3. 70 лет заболела остро 30.11. Вечером повыси­лась температура до 39,6° С, появилась головная боль в лобно-височных областях, головокружение, ломота во всем теле, заложенность носа, сухой болезненный кашель, царапающая боль за грудиной. На следующий день температура подня­лась до 41°С, не могла подняться с постели, смотреть на свет. Отмечала плохой сон, отсутствие аппетита. Вызвала участкового врача. Врач отметил гиперемию лица, инъекцию сосудов склер, покраснение и зернистость слизистых мягко­го неба. Дыхание через нос затруднено, в легких дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются. Со стороны сердечно-со­судистой системы отмечается небольшая гипотония (АД 140/90), пульс 96 уд/мин при температуре 40°С. Язык сухо­ватый, слабо обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Дизурических явлений нет. Менингеальные знаки не выявляются.

Эпиданамнез. Приехала из Молдавии. В дороге ехала с соседкой по купе, больной гриппом. Во время войны перенесла сыпной тиф.

 1.О каком заболевании следует думать?

2.Есть ли данные за СТ?             

 3.Что следует предусмотреть в плане обследования?

Задача№23

Больной Ш. 41 год, направлен в инфекционное отделение врачом МЧС с диагнозом "Сыпной тиф". В направлении указано , что заболевание началось с подъема температуры до 39 градусов, которая держалась 10 дней, были сильная головная боль, слабость, потливость. Описана мелкая пятнисто-папулезная сыпь на туловище и конечностях, небольшая гиперемия сли­зистой ротоглотки, увеличение печени (1,5 см), а также остатки фурункула в межъягодичной области. В инфекцион­ном стационаре получена дополнительная информация: боль­ной плохо себя чувствует уже полтора месяца, лежал в ста­ционаре МСЧ с диагнозом «остеохондроз». Отмечал познабливание, потливость. В это время у него был «чирей» межъягодичной области, о котором никому не говорил. Пе­риодически принимал антибиотики. При объективном осмот­ре подтверждено наличие обильной пятнисто-папулезной сы­пи на туловище и конечностях при общем удовлетворитель­ном состоянии, лимфаденопатия. Осмотр области ануса вы­явил эпителизирующуюся эрозию, небольшое мокнутие.

1. Ваши предположения о диагнозе?

2. Что необходимо предпринять для его лабораторною подтверждения?

3. Дайте оценку работе врача МСЧ.

Задача№24

Больная С. 63 лет, пенсионерка. Поступила в терапевти­ческое отделение городской больницы 14.10 с диагнозом «пневмония?» На 10-й день болезни общее состояние сред­ней тяжести. Жалобы на головную боль, плохой сон, сла­бость, стойкое повышение температуры. Заболела 4.10, были слабость, недомогание, температура 37,5° С, головная боль плохой сон. Принимала бисептол. 6.10 температура вновь повысилась до 38,0° С. Продолжала болеть голова, аппетит отсутствовал. Стула не было. При поступлении — температура 39,0° С. За время болезни дважды осмотрена участков врачом. 14.10 врач увидел несколько элементов сыпи на ко­же живота. Госпитализирована. Из эпиданамнеза — 3 не­дели назад была во Владимирской области, где пила воду из колодца. При осмотре: бледность кожи лица и туловища, адинамия, вялость. На животе несколько одинаковых по размеру, возвышающихся над уровнем кожи розеолезных элементов сыпи. В легких непостоянные сухие хрипы. Пульс 80 уд/мин, ритмичный. Тоны сердца приглушены, АД 130/90 Язык заметно утолщен, с отпечатками зубов по краям, густо обложен коричневатым налетом. Аппетит отсутствует. Ж¹¹' вот вздут, пальпируются печень и селезенка. Менингеальных явлений нет. Приглашен инфекционист.

1. Поставьте диагноз. Есть ли данные за сыпной тиф?

2. Проведите дифференциальный диагноз, дайте оценку работе амбулаторного врача.

Задача№25

Осматривая на приеме в поликлинике пациентку 56 лет своего участка с жалобами на периодическое повышение артериального давления,  участковый терапевт обратил вни­мание на расчесы на туловище и экзематизацию кожи затылка. При более тщательном обследовании обнаружены гниды в волосах головы и платяная завшивленность. Что следует предпринять?

Задача№26.

Д., учащийся из Мали, обратился в медицинский пункт с жалобами на слабость, озноб, повышение температуры до 39,0° С, боль в животе и учащенный, до 5 раз, кашицеобраз­ный стул. Болен 3-й день. В первые два дня были ознобы, высокая лихорадка, однократная рвота. С диагнозом «ост­рая дизентерия» направлен в инфекционную больницу. В приемном отделении констатировано тяжелое состояние, температура тела 40,0° С, чувство жара, слабость. Кожа влажная. Склерит. Пульс 120 уд/мин, тоны сердца приглу­шены, язык обложен белым налетом. Живот мягкий, болез­ненный в верхнем отделе. Сигмовидная кишка не болезнен­на. Стул кашицеобразный, с небольшим количеством слизи. Печень увеличена, селезенка не пальпируется, но перкуторно увеличена. Менингеальных явлений нет. Сообщил врачу, что вернулся из Мали 2 недели назад, куда ездил на каникулы впервые за 3 года обучения.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Каковы методы его подтверждения?

3. Предложите план лечения.

4. Мог ли больной избежать заболевания?

Задача№27.

К больному С. 40 лет вызвана «скорая помощь» в связи с резким ухудшением состояния. Из анамнеза известно, что заболевание началось с познабливания, головной боли 5 дней назад. Быстро повысилась температура до 39° С, дважды была рвота. По совету знакомого врача, предположившею грипп, принимал ремантадин, после чего на следующий день температура тела снизилась до 37,5° С, но к вечеру вновь повысилась до 40,5° С, при этом чувствовал сильную голов­ную боль, тошноту, слабость. В течение следующих суток температура оставалась повышенной, повторялась рвота отмечал неприятные ощущения в эпигастральной области. Сегодня при высокой температуре появился бред. При осмотре состояние тяжелое, бледен, лежит с полузакрытыми глазами на вопросы отвечает односложно. Зрачки узкие, пульс 106 уд/мин, АД 90/60 мм рт. ст. Печень и селезенка увеличены, живот мягкий. Нерезко выражен симптом Кернига Эпидемиологический анамнез: вернулся из Бенина (Африка) , где работал в течение 1 года. С целью профилактики принимал нивахин, после возвращения препарат принимать пе­рестал.

1. Что Вы думаете по поводу диагноза?

2. Чем обусловлена тяжесть состояния больного?

3.  Как подтвердить диагноз?

4. Какой должна быть тактика врача, к которому обра­щается больной, недавно прибывший из Африки?

Задача№28.

Больная В. 42 лет поступила в клинику на 16-й день болезни по поводу лихорадки неясной этиологии с жалобами на приступообразные подъемы температуры, ознобы, потли­вость, нарастающую слабость. Заболевание началось с не­большого озноба, повышения температуры тела до 37,6°С. На следующий день температура снизилась до 37° С, была небольшая слабость, ломота в теле. К вечеру следующего дня появился потрясающий озноб и головная боль, темпера­тура повысилась до 40° С. Через несколько часов с обильной потливостью температура снизилась до нормы. В дальней­шем приступы трижды повторялись с интервалами в один день. В связи с этим обратилась в поликлинику, где диагно­стирован осложненный грипп и назначено лечение олететрином, после чего приступы прекратились. Через месяц снова с ознобом повысилась температура тела до 39°С, приступы с ознобами и потами стали ежедневными. Направлена в местную больницу на стационарное обследование. Из анам­неза установлено, что последние два года жила с семьей в Пакистане, возвратилась за месяц до болезни. Знает, что надо было проводить химиопрофилактику малярии делагнилом, но делала это нерегулярно. При поступлении состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые обо­лочки бледные. Дыхание везикулярное. Тоны сердца приглу­шены, систолический шум на верхушке. Пульс 86 уд/мин, удовлетворительного наполнения. АД 115/75 мм рт. ст. Гепатоспленомегалия. Анализ крови: Нв - 100 г/л, л. — 3,6-10³/л, Э. -- 0%, П. - • 12%, с. — 31%, лимф. -- 34%, - 23%, СОЭ -- 33 мм/ч. Билирубин связанный -0, свободный — 30 мкмоль/л.

1. Каков предполагаемый диагноз?

2. Объясните возникновение второй волны болезни.

3.Составьте план обследования.

4.Дайте рекомендации по лечению.

Задача№29.

Врач медпункта срочно приглашен к беременной транспортной пассажирке из Того, 32 лет, которая заболела 5 дней тому назад: познабливало, болела голова, температура 38? С.

Лекарств не принимала. В последующие дни температура с ознобом периодически повышалась до 38—38,5° С и сни­жалась до субфебрильных цифр, беспокоила только голов­ная боль. Несколько часов тому назад впала в забытье, пе­рестала узнавать окружающих. При осмотре: температура 36,0° С. Больная без сознания. На болевые раздражители реагирует. На коже туловища необильная геморрагическая сыпь. Склеры субиктеричны. Пульс 120 уд/мин, число дыха­ний 44 в мин. Тоны сердца приглушены. Живот увеличен в объеме (беременность 25 недель). Край печени пальпирует­ся в глубине подреберья. Выражен менингеальный синдром. Лейкоцитоз - - 22,*10⁹/л, эр. - - 2,8-10¹²/л, Нв - - 85 г/л. Сердцебиение плода не выслушивается. Госпитализирована с диагнозом «менингококковая инфекция».

1. Каков предполагаемый диагноз?

2. В чем причина тяжелого течения болезни?

3. С чём надо провести дифференциальный диагноз?

4. Какова терапевтическая тактика?

Задача№30

Член экипажа рыболовецкого судна Г. 28 лет поступил в местную больницу с диагнозом «грипп» на 4-й день болез­ни. В стационаре на основании эпидемиологических сведе­ний (плавание в районах Юго-Восточной Азии за 1 месяц до начала болезни) и результатов осмотра, при котором вы­явлены: температура до 40° С, субиктеричность склер, спленомегалия - был установлен диагноз «малярия», подтверж­денный обнаружением в толстой капле крови плазмодиев тропической малярии (трофозойты и шизонты до 200 на 100 лейкоцитов). Больному был назначен делагил (вначале в таблетках, а затем в виде 5% раствора в вену). В течение последующих двух дней лихорадка сохранялась (38°С), ко­личество паразитов в крови оставалось прежним.

1. В чем причины отсутствия терапевтического эффекта от применения делагила?

2. Как должна быть изменена тактика лечения больного?

3. Составьте план лечения.

4. Составьте план обследования больного.

Задача№31

Больной С. 42 лет направлен врачом поликлиники в ин­фекционную больницу на 10-й день болезни с диагнозом «аденовирусная инфекция». Заболел остро с ознобами, подъ­емами температуры до 40° С. Беспокоили мышечные боли, артральгии. В течение последующих 3 дней, температура сохранялась на высоких цифрах - до 40,2°С с размахами колебаний в течение дня в 2,5—3°С. Снижение температуры сопровождалось обильным потоотделением. К врачу не обращался, так как, несмотря на высокую температуру, чувствовал себя неплохо. На 4-й день болезни температура снизи­лась до 37,6° С и держалась в течение 5 дней на субфебрильных цифрах с колебаниями до 0,5°. Продолжала беспокоить потливость. В дальнейшем температура вновь поднялась до 40°С, что сопровождалось ознобом и миалгиями. Тогда об­ратился к врачу и был госпитализирован в инфекционную больницу.

 Из эпидемиологического анамнеза известно, что больной по профессии ветеринарный врач. За 2 недели до заболевания приехал из Туркмении, где помогал налаживать ветеринарную службу. Объективно: кожные покровы обыч­ной окраски, сыпи нет, температура 39,7° С. Пальпируются все основные группы лимфатических узлов, которые безбо­лезненны, мягко-эластической консистенции. В легких хри­пов нет, дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, при­глушены, пульс 108 уд/мин, удовлетворительного наполне­ния, АД 110/70 мм рт. ст. Печень на 3 см выступает из-под реберной дуги. Селезенка пальпируется на 1 см ниже ребер­ного края. Менингеальных явлений нет.

1. О каком заболевании Вы бы подумали?

2. Назначьте план обследования.

3. Каков дифференциальный диагноз?

Задача№32.

Студент из Пакистана А. 24 лет обратился в поликлинику с жалобами на высокие, до 41°С, подъемы температуры, сопровождающиеся ознобами, слабостью, недомоганием,
одышку. Заболел 17 дней назад, находясь в Пакистане на каникулах, остро, когда температура после озноба поднялась
до 39,3° С. Накануне был удален зуб. Обратился к врачу, ' был диагностирован острый периодонтит и назначен бисептол и местное лечение. Отек десны уменьшился, температура снизилась до 37,4° С и в течение последующих 3 дней оставалась на низких субфебрильных цифрах. На 8-й день
болезни в самолете в Москву почувствовал ухудшение само­чувствия, но к врачу не обращался. В дальнейшем температура в течение дня поднималась до высоких цифр – порядка до 39,6—40° С, размах колебаний достигал 2°, беспокоили ознобы, потливость. Самостоятельно принимал бисептол,
анальгин, но без эффекта. С 15-го дня болезни отметил появление одышки при минимальной физической нагрузке, и только на 17-й день обратился к врачу. В Пакистане личную химиопрофилактику малярии не проводил. Малярией болел в детстве. Объективно: кожные покровы бледные с желтушным оттенком, акроцианоз. На переходной складке конъюнктивы справа имеется красноватое пятно, напоминающее кровоизлияние. В легких хрипов нет, дыха­ние везикулярное. Границы сердца расширены в обе стороны на 1,5—2 см. Тоны глухие, ритмичные, мягкий систолический шум во всех точках с максимумом на верхушке. Пульс 136 уд/мин, слабого наполнения, АД 90/50 мм рт. ст., тем­пература 39,2° С. Печень выступает на 4 см, чувствительна, пальпируется селезенка. Моча темная, мочится мало. Менингеальных явлений нет.

1. Ваши предположения о диагнозе?

2. Составьте план обследования.

3. С каким заболеванием необходимо дифференцировать?

4. Решите вопрос о целесообразности госпитализации в инфекционную больницу.

Задача№33.

Больная II. 30 лет обратилась в медицинский пункт вок­зала с жалобами на плохое самочувствие, озноб, тошноту, небольшую боль в животе, пояснице. Едет из Баку, где жила в течение последних лет. Беспокоится за сохранность беременности (20 недель). Заболевание началось 4—5 дней тому назад. Среди полного здоровья появилась тяжесть в пояснице и с ознобом повысилась температура, отмечал чувство жара и обильную потливость при снижении темпе­ратуры. Объективно: состояние средней тяжести, температу­ра тела 39°С, озноб, бледность кожных покровов. Сыпи нет. В легких везикулярное дыхание, пульс ритмичный, 100 уд/мин, АД 100/60 мм рт. ст., живот увеличен за счет беременности. Покалачивание по пояснице болезненно. Mенингеальных симптомов нет.

1. Что Вы думаете о диагнозе?

2. Проведите дифдиагноз.

3. Предложите план обследования.

4. Тактика ведения.

Вирусные гепатиты.

Задача № 1.

Больной 18 лет обратился за помощью на седьмой день болезни. Жалобы: слабость, плохой аппетит, тупые боли в правом подреберье, тёмный цвет мочи.

ЭПИДАНАМНЕЗ. Живет в хороших бытовых условиях, отмечает кон такт с температурящими больными за три недели до заболевания.

ОБЪЕКТИВНО. Общее состояние средней тяжести. Температура 36,7°С Умеренно выражена желтушность склер, слизистой оболочки ротовой полости, кожи. Тоны сердца глуховатые, ритм правильный. Пульс 56 в минуту удовлетворительных качеств. В легких везикулярное дыхание. Язык чистый живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Прощупывается печень на 2 см ниже края реберной дуги по срединно-ключичной линии, слегка болезненная, плотно-эластичной консистенции, ровная. Верхняя граница на уровне 5 ребра. Селезенка не пальпируется. Симптом Ортнера отрицательный.

1. Предварительный диагноз.

2. Тактика.

Задача №2.

Больной 16 лет обратился к фельдшеру с жалобами на общую слабость плохой аппетит, тошноту, повышение температуры до 38,б°С, головную боль небольшую боль в горле при глотании.

Заболевание началось постепенно 5 дней назад с общей слабости, небольшого повышения температуры, а затем до 38,б°С, в последние три дня заметил потемнение мочи.

ЭПИДАНАМНЕЗ. Отмечает контакт две недели назад с больным учен ном в своем классе, у которого диагностировали острое респираторное заболевание (?).

ОБЪЕКТИВНО. Общее состояние удовлетворительное. Температура 3б°С. Кожные покровы и склеры обычной окраски, слизистая оболочка мягкого неба субиктерична. Сыпи на коже нет. Тоны сердца глуховатые, ритм правильный. Пульс 52 в минуту удовлетворительных качеств, В легких везикулярное дыхание. Язык чистый. Живот мягкий, безболезненный. Пальпируется печень на 1 см ниже края реберной дуги по срединно-ключичной линии, слегка болезненная, ровная, плотно-эластичной консистенции. Верхняя граница печени на уровне 5 ребра. Селезенка не пальпируется. Симптом Ортнера отрицательный.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Проведите дифференциальную диагностику.

3. Тактика.

Задача№ 3.

Больной 60 лет обратился на десятый день болезни с жалобами на общую слабость, плохой аппетит, тошноту, небольшой кожный зуд, неприятные ощущения в правом подреберье, темный цвет мочи, обесцвеченный кал. За болел постепенно: общая слабость, снижение аппетита, боли в крупных суставах — коленных, голеностопных, плечевых, небольшое повышение температуры. Лечился аспирином и сульфадимезином. Неделю назад заметил потемнение мочи, а два дня назад родственники обратили внимание на желтушность кожи и склер.

Три месяца назад была операция по поводу опухоли желудка.

ЭПИДАНАМНЕЗ. Живет в хороших бытовых условиях, контакт с лихорадящими и желтушными больными отрицает.

ОБЪЕКТИВНО:. Общее состояние средней тяжести, температура 3б,8°С. Кожные покровы, склеры и слизистые оболочки ротовой полости умеренно желтушной окраски. Сыпи на коже нет. Тоны сердца глухие, ритм правильный. Пульс 54 в минуту у качеств. Ад 120/80 мм рт. ст. В легких везикулярное дыхание. Язык чистый. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье и в эпигастральной области. Печень пальпируется на 3 см ниже края реберной дуги, болезненная, плотно-эластичной консистенции, ровная, верхняя граница на уровне 5 ребра. Селезенка не пальпируется. Симптом Курвуазье отрицательный.

1. Предварительный диагноз.

2. Проведите дифференциальную диагностику.

3. Тактика .

Задача№ 4.

Больной 68 лет обратился на восьмой день болезни. Жалобы: общая слабость, плохой аппетит, кожный зуд, тупые боли в правом подреберье и подложечной области, темная моча, обесцвеченный кал. Заболевание начиналось постепенно с общей слабости, снижения аппетита, потемнения мочи. Через два дня присоединились кожный зуд, тошнота, два раза была рвота, беспокоили боли в крупных суставах (коленных, плечевых, локтевых). Накануне окружающие заметили желтушность склер.

Последние пять лет страдает сахарным диабетом и гипертонической болезнью, лечился в поликлинике у эндокринолога и терапевта.

ЭПИДАНАМНЕЗ. Контакт с лихорадящими и желтушными больными отрицает. Воду пьет только кипяченую. Правила личной гигиены соблюдает.

ОБЪЕКТИВНО. Общее состояние средней тяжести. Температура Зб,8°С. Кожные покровы, склеры и слизистая оболочка ротовой полости интенсивно желтого цвета. Сыпи на коже нет. Тоны сердца глухие, ритм правильный. Пульс 56 в минуту удовлетворительных качеств. Ад 160/100 мм рт. ст. В легких везикулярное дыхание, язык чистый, живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется по правой срединно-ключичной линии на З см ниже края реберной дуги, безболезненная, плотноватой консистенции, ровная. Верхняя граница печени на уровне 5 ребра. Селезенка не пальпируется. Симптомы Ортнера и Курвуазье отрицательные.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Проведите дифференциальную диагностику. 

3. Тактика.

                                                    Задача№ 5

Больная 27 лет, работница нефтеперерабатывающего комбината, обратилась за помощью на пятый день болезни. Жалобы: сильная головная боль, головокружение, общая слабость, отсутствие аппетита, повышение темпера туры, тошнота, рвота, темный цвет мочи, обесцвеченный кал.

Заболевание началось остро с высокой температуры ( головной боль, тошноты и рвоты. Лечилась самостоятельно от гриппа, принимая тетрациклин и аспирин по одной таблетке 4 раза в день. Сегодня состояние резко ухудшилось, усилилась общая слабость, головная боль, несколько раз была рвота. Вызвана Скорая помощь.

Два месяца назад перенесла операцию по поводу внематочной беременности.

ОБЪЕКТИВНО. Состояние тяжелое. Температура 37,6°С. Больная вялая, адинамичная. сонливая, сознание ясное, но замедленно отвечает на вопросы. Интенсивная желтушность кожи, склер и слизистой оболочки ротовой полости. На коже верхней части грудной клетки и в области плеч и предплечий единичные геморрагические высыпания размером 1х1 см. дважды было носовое кровотечение. Тоны сердца глуховатые, ритм правильный. Пульс 106 в минуту удовлетворительных качеств. Ад 90/60 мм рт. ст. В легких везикулярное дыхание. Размеры печени перкуторно нижняя граница определяется по срединной линии на уровне реберной дуги, край ее резко болезненный, верхняя граница на уровне 7 ребра. Селезенка не пальпируется. Симптом Ортнера положительный.

1. Какие данные эпиданамнеза следует получить?

2. Ваш предварительный диагноз?

3. Проведите дифференциальную диагностику.

4. Какие противоэпидемические мероприятия необходимо провести очаге?

Задача№ 6.

Больной 17 лет обратился к фельдшеру на пятый день болезни с жалобами на общую слабость, плохой аппетит, тошноту, рвоту, повышение температуры до 38°С, темный цвет мочи.

Заболевание началось остро с повышения температуры, головной боли, затем присоединились слабость, снизился аппетит, появились тошнота и рвота. На четвертый день заболевания обратил внимание на темный цвет ночи.

ЭПИДАНАМНЕЗ. Живет в хороших бытовых условиях. Правила личной гигиены соблюдает. Воду употребляет только кипяченую. Отмечает контакт в классе две недели назад с лихорадящим больным, которому поставлен диагноз: *Острое респираторное заболевание.

ОБЪЕКТИВНО. Состояние удовлетворительное. Температура 36,9°С. Зев чистый. Сыпи на коже нет Кожные покровы обычной окраски. Тоны сердца чистые, ритм правильный. Пульс 52 в минуту удовлетворительных качеств. АД 100/60 мм рт. ст. В легких везикулярное дыхание. Печень выступает из под края реберной дуги по срединно-ключичной линии на 1 см, плотно-эластичной консистенции, безболезненная, верхняя граница на уровне б ребра. Менингиальных знаков нет.

1. Ваш предварительный диагноз? .

2. Проведите дифференциальный диагноз.

3. Составьте план обследования и лечения.

Задача№ 7.

Больной 57 лет обратился с жалобами на общую слабость, плохой аппетит, кожный зуд, тупые боли в подложечной области, темный цвет ночи, обесцвеченный кал.

Заболевание началось постепенно два месяца назад с общей слабости и снижения аппетита. Через две недели от начала заболевания присоединился кожный зуд и потемнела моча. В этот же период появились боли в подложечной области, а пять дней назад родственники заметили желтушную окраску склер и кожи.

Последние пять лет страдает хроническим холецисто-панкреатитом и хроническим гастритом.

ЭПИДАНАМНЕЗ. Контакт с лихорадящими и желтушными больными отрицает. Правила личной гигиены соблюдает. Воду употребляет только кипяченую.

ОБЪЕКТИВНО. Общее состояние удовлетворительное. Активен. Темпера тура Зб,8°С. Кожные покровы, слизистая оболочка ротовой полости, склеры умеренно Желтушной окраски с зеленовато-землистым оттенком. На коже следы от расчесов. Тоны сердца глухие, ритм правильный. Пульс 60 в ми нуту удовлетворительных качеств. В легких везикулярное дыхание. Размеры печени: верхняя граница — по б ребру по правой срединно-ключичной линии, нижняя по краю реберной дуги. Печень безболезненная при пальпации. Селезенка не пальпируется. Симптом Ортнера слабоположительный. В правом подреберье определяется овальной формы образование размерами 4х6 см, плотно эластичной консистенции, безболезненное.

1. Дополните эпиданамнез.

2. Ваш предварительный диагноз?

3. Проведите дифференциальную диагностику, обследование и лечение.

Задача№ 8.

Больная 55 лет обратилась в поликлинику с жалобами на приступообразные боли в правом подреберье и в подложечной области, тошноту, повышение температуры до 38 градусов. Приступы болей отмечает в течение года. По окончании приступа отметила потемнение мочи и желтушную окраску кожи и склер. Боли в правом подреберье и в подложечной области больная связывает с употреблением острой или жирной пищи. Два месяца назад лечилась инъекциями спазмолитиков.

ОБЪЕКТИВНО. Общее состояние удовлетворительное. Температура 38,0°С. Чрезмерно выражен подкожножировой слой. Умеренная желтушность кожи, склер и слизистой оболочки ротовой полости. Тоны сердца глухие, ритм правильный. Пульс 60 в минуту удовлетворительных качеств. Ад 150/100 мм рт. ст. В легких везикулярное дыхание. Язык обложен белым налетом, влажный. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье и в подложечной области. Печень и селезенка не увеличены. Определяется положительный симптом Ортнера. Сиптом Карвуазье отрицательный.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Проведите дифференциальную диагностику.

3. План обследования и лечения.

Задача № 9.

Больной 25 лет лечился по поводу ОРЗ в течение З дней. На 4-й день болезни состояние резко ухудшилось. Общая слабость, головная боль, несколько раз была рвота.

При осмотре: состояние тяжелое, температура З7градусов, больной адинамичен, вял, сонлив, сознание сохранено, но замедленно отвечает на вопросы. Отмечается желтушность кожи. На коже верхней части грудной клетки и в области плеч геморрагические высыпания, дважды было носовое кровотечение. Тоны сердца глухие, пульс 110 уд. в мин. удовлетворительного качества. Ад 90/80 мм рт. ст. дыхание везикулярное. Размер печени: нижняя на уровне реберной дуги, верхняя на уровне 7 ребра, селезенка не пальпируется.

1. Какие данные необходимо уточнить?

2. Предварительный диагноз.

З. Тактика.

Задача №10.

Больная 25 лет обратилась с жалобами на кожный зуд, отеки на ногах, темный цвет мочи. Беременность 28 недель. В первые 8 недель беременности беспокоила тошнота и рвота, в 20 недель появились отеки на ногах, кожный зуд и темный цвет мочи, а 2 дня назад желтушность кожи и склер.

ЭПИДАНАМНЕЗ. Контакт с лихорадящими и желтушными больными отрицает. Личную гигиену соблюдает. Во время беременности проводились санация зубов, осмотр гинеколога, исследования крови на р. Вассермана .

ОБЪЕКТИВНО. Общее состояние удовлетворительное. Температура 3б,7°. Кожа, склеры и слизистая полости рта слегка желтоваты. Сыпи нет. Пульс72 уд, в мин., удовлетворительный, ритм правильный, тоны сердца ясные. АД 140/90 там рт. ст. Дыхание везикулярное. Печень перкуторно у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. На голенях небольшие отеки. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

1. Предварительный диагноз.

2. Дифференциальный диагноз.

3. Тактика .

Задача № 11.

Больной 18 лет, жалобы на периодическую желтушность склер. Обнаружена впервые желтушность при прохождении медицинской комиссии при военкомате. В возрасте 5 лет перенес вирусный гепатит.

ЭПИДАНАМНЕЗ. Контакт с лихорадящими и желтушными больными от рицает. Личную гигиену соблюдает. Воду употребляет только кипяченую.

ОБЪЕКТИВНО. Состояние удовлетворительное, температура 3б,7°С. Склеры и слизистая полости рта умеренно желтушной окраски. Кожа чистая, пульс 76 уд. в мин., тоны сердца ясные. АД 120/70 мм арт. ст., дыхание везикулярное, язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Симптом Ортнера отрицательный.

1. Ваш предварительный диагноз.

2. Дифференциальный диагноз.

3. Тактика .

Задача№ 12.

Больная 32 лет, швея, обратилась с жалобами на периодические тупые боли в правом подреберье, подташнивание, горечь во рту. Полгода назад лечилась в стационаре по поводу вирусного гепатита, диету соблюдает не всегда.

ОБЪЕКТИВНО. Общее состояние удовлетворительное, питание повышенное, кожа чистая, дыхание везикулярное, пульс 70. уд. в мин., удовлетворительного качеств, тоны сердца ясные. Ад 130/80 мм рт. ст., язык обложек беловатым налетом, живот мягкий, умеренно болезнен в правом подреберье. Печень и селезенка не пальпируется. Симптом Ортнера отрицательный.

1. Ваш предварительный диагноз.

2. Дифференциальный диагноз.

3. Тактика .

Задача № 13.

Больной 50 лет, жалобы на общую слабость, снижение аппетита, периодические носовые кровотечения, метеоризм, отеки на ногах, темный цвет мочи, обесцвеченный кал. Болен около З месяцев, когда появилась слабость, потемнела моча. Три года назад перенес вирусный гепатит, диету не соблюдал, часто употреблял алкоголь.

ЭПИДАНАМНЕЗ. Контакт с лихорадящими и желтушными больными отрицает, личную гигиену не соблюдает, два месяца назад была экстракция зуба.

ОБЪЕКТИВНО. Общее состояние средней тяжести. Температура 36,7°С. Кожа, склеры и слизистая полости рта умеренно желтушной окраски. на ладонях гиперемия. На коже живота выражена венозная сеть. На ногах отеки. Пульс 70 уд. в мин., удовлетворительный, тоны сердца глухие. Ад 120/70 мм рт. ст., дыхание везикулярное. Печень пальпируется на 5 см ниже реберной дуги, плотная, край заострен, селезенка выступает на 2 см из- под края реберной дуги. Асцит.

1. Предварительный диагноз

2. Дифференциальный диагноз.

3. Тактика .

Задача№14

Больной Б. 18 лет обратился в студенческую поликлинику за освобождением от занятий 20.09. Болен второй день. Жалуется на слабость, быструю утомляемость на занятиях, небольшую головную боль. Сегодня появился небольшой кашель и насморк, неприятные ощущения в животе и тошнота. Поставлен диагноз "ОРЗ", назначены аспирин и этазол , которые принимал в течении 2 дней. Однако самочувствие больного продолжало ухудшаться, появилась тяжесть в правом подреберье , исчез аппетит, температура тела повысилась до 38,0, была однократная рвота после приема этазола. Сосед по комнате (больной живет в общежитии )вызвал скорую помощь , врач которой направил больного в инфекционную больницу с диагнозом – пищевая токсикоинфекция. В стационаре при осмотре больного на 4 –й день болезни выявлены удовлетворительное состояние, небольшая желтушность кожи, слизистой полости рта , склер. Сыпи, расчесов нет. В легких дыхание везикулярное. Пульс 52 в мин., тоны сердца слегка приглушены. Живот мягкий . НЕМНОГО ВЗДУТ. Край печени пальпируется на 2 см ниже края реберной дуги, мягко-эластической консистенции слегка болезненный, пальпируется селезенка. Моча темного цвета, стул был 2 дня назад, обычной окраски. Эпиданамнез : в общежитии, где живет больной , подобные симптомы найдены еще у 2 человек.

1. Поставьте предварительный диагноз, продифференцируйте с диагнозом "пищевая токсикоинфекция".

2. Назначьте наиболее информативные методы исследования для ранней постановки диагноза.

3. Дайте рекомендации по лечению этого больного.

4. Составьте план своих мероприятий в очаге заболевания.

Задача№15

Больной К. 53 лет , шофер, обратился в поликлинику 20.10 с жалобами на слабость , тяжесть в правом подреберье, снижении аппетита, изменение цвета мочи , небольшой зуд кожи. Заболевание началось постепенна в начале октября с появления большей , чем обычно, усталости после рабочего дня. Затем стал отмечать снижение аппетита, потерю веса небольшой кожный зуд, темный цвет мочи. Объективно состояние средней степени тяжести, умеренная желтушность кожи с единичными расчесами. В легких - без патологии. Пульс 60 в мин. Ад 130/80 мм.рт.ст. Язык обложен. Живот мягкий , печень выступает из под края реберной дуги на 3 см( размеры по Курлову 16,12,11 см).Край мягко-эластической консистенции, заострен, гладкий, слегка болезненный. Селезенку пальпировать не удалось. Моча темно-коричневого цвета , кал обесцвечен. Сознание ясное , настроение плохое , считает, что неизлечимо болен. Эпиданамнез : 2 месяца назад длительно лечился у стоматолога. Госпитализирован с подозрением на вирусный гепатит. В стационаре при исследовании функциональных печеночных проб выявлены следующие показатели : биллирубин общий –80мкмоль/л, связанный-50 мкмоль/л, АсАТ-930, АлАТ-1460 нмоль/с*л, тимоловая проба-28 ед., сулемовая-1.8 ед., холестерин –9,5 ммоль/л. При серологическом исследовании крови обнаружены HbsAg, антитела к HbcAg класса М, HbeAg.

1. Поставьте диагноз ,продифференцируйте.

2. дайте оценку тяжести состояния.

3. Определите терапевтическую тактику.

4. Перечислите свои мероприятия в очаге.

Задача№16

Больной К. был выписан из стационара через 28 дней с диагнозом : " ОГВ, желтушная форма, средней степени тяжести". В течении года диспансерного наблюдения у больного отмечено периодическое появление слабости , тяжести в правом подреберье, увеличение размеров печени и ее плотности, повышение активности АлАТ до 800 ммоль/с*л, сохранялась антигенемия. По назначению врача диспансерного кабинета получал эссенциале, спазмолитики, ферментные препараты с временным улучшением самочувствия. Однако в настоящее время ( через 1 год после перенесенного ОГВ) снова чувствует себя плохо, с трудом справляется со своей работой(шофер).

1. Поставьте диагноз.

2. Оцените тактику ведения больного в восстановительном периоде.

3. Дайте дальнейшие рекомендации.

4. Каков прогноз?

Задача№17

Больной М. 30 лет , активный донор, а последние 6 месяцев – донор плазмы. Направлен врачом станции переливания крови в связи с выявлением гиперферментемией( АсАт-400, АлАТ-1500 нмоль/с*л). Ранее подобного повышения активности аминотрансфераз не отмечалось. Состояние больного удовлетворительное, жалоб нет. Кожа обычного цвета. Печень увеличена, выступает из под края реберной дуги на 2 см. Селезенка перкуторно увеличена. Моча и кал обычного цвета. Изменений со стороны других органов нет. Эпиданамнез № повышение активности аминотрансфераз обнаружено еще у 2 доноров. При серологическом исследовании маркеров ВГВ не выявлено.

1. Сделайте предположение о диагнозе.

2. Какова тактика ведения больного?

3. Может ли больной быть донором?

Задача№18

К больной С. 42и лет, врачу реаниматологу, был вызван врач поликлиники 24.04. Жаловалась на высокую температуру тела, боль в правом подреберье, коленных и лучезапястных суставах. Больна 3 –й день, пыталась лечиться самостоятельно (анальгин, аспирин) Но самочувствие ухудшалось, заметила появление крупнопятнистой сыпи на теле, головокружение, продолжалась боль в правом подреберье , усилилась тошнота, была повторная рвота , изменился цвет мочи, температура повысилась до 39,7.Сказала врачу, что в последнее время часто ела салат из свежих овощей, особенно из тепличных огурцов. После осмотра была госпитализирована с диагнозами : "Лептоспироз. Иерсиниоз. в инфекционную больницу. В стационаре выявлено тяжелое состояние желтуха. Сохранялась боль в суставах, правом подреберье. На коже в области суставов необильная сыпь пятнисто-папулезного характера. Пульс 90 в мин., тоны сердца приглушены. Живот вздут , болезненный при пальпации, печень увеличена, пальпируется на 4 см ниже реберной дуги, край ее резко болезненный при пальпации. Селезенка увеличена, асцит. При биохимическом исследовании крови : Биллирубин связанный –150 . свободный –8- мкмоль/л, АлАТ-1500, АсАТ—1800 нмоль/с*л, пртромбиновый индекс-50%, общий белок-45 г/л, альбуминов –35%,альфа 1 –5%, альфа 2 – 12%, бета-15%,гамма- 32%, сулемовая проба-1,4 мл., тимоловая 50 ед. При серологическом исследовании выявлены НвsAg, Анти-HbcAg ( общие),HbeAg, Анти-ВГД Ig M. Состояние больной продолжало ухудшаться , усилилась боль в животе, головокружение, зевота , плохо спала, желтуха нарастала, было носовое кровотечение, размеры печени сократились. Переведена в отделение интенсивной терапии.

1. Поставьте диагноз ,продифференцируйте.

2. Обоснуйте тяжесть состояния.

3. Наметьте терапевтическую тактику.

4. Прогнозируйте течение болезни.

Задача№19

Больной С. 42 лет заболел остро через сутки после упо­требления больших доз алкоголя. Повысилась температура до 37,5° С, появились тошнота, повторная рвота, желтуха, кожный зуд, темная моча. Обратился к врачу. Контакт с больными желтухой отрицает, парентеральных вмешательств за последние 6 месяцев не было.

При осмотре — состояние средней тяжести, лицо гиперемировано, одутловато, умеренная желтуха, В легких без па­тологии. Тоны сердца умеренно приглушены. Пульс 112 уд/мин. Язык густо обложен, суховат. Живот не вздут, мягкий, слегка чувствительный в правом подреберье. Печень пальпируется на 2,5—3 см ниже края реберной дуги. Селе­зенка не увеличена. Моча цвета «пива». Кал обычной окрас­ки. В крови: лейкоцитоз — 12хЮ⁹. Биохимический анализ крови: билирубин связанный — 156, свободный 72 мкмоль/л, АлАТ — 320, АсАТ — 258 нмоль/с-л.

1. Поставьте предварительный диагноз, продифференци­руйте с ОВГ.                                                 

    2. Какой должна быть тактика участкового врача?

Задача№20

Больной Л. 18 лет после лыжного пробега почувствовал слабость, тяжесть в правом подреберье, появилась легкая желтуха кожи и слизистых. Обратился в поликлинику.

Объективно: состояние удовлетворительное, температура тела нормальная. Жалуется на тяжесть в правом подреберье. Кожа и видимые слизистые слегка желтушны. В легких ве­зикулярное дыхание. Тоны сердца ясные, пульс 64 уд/мин, ритмичный, удовлетворительных свойств. Живот мягкий, без­болезненный. Печень слегка увеличена, кал и моча обычной окраски.

При биохимическом исследовании крови: связанного би­лирубина нет, свободный — 37,8 мкмоль/л, АлАТ — 120, АсАТ — 154 нмоль/с-л, сулемовая проба - - 2 мл, тимоло­вая — 16 ед.

1. Какие дополнительные сведения следует получить у больного?

    2.Поставьте предварительный диагноз,

      3.Продифференцируйте.

Задача№21

Участковым' врачом-терапевтом собран консилиум (хи­рург, инфекционист) к больному Т. 48 лет в связи с необ­ходимостью постановки диагноза, исключения подпеченочного характера желтухи. Болен уже в течение 2 недель, отме­чает недомогание, темный цвет мочи, появление желтухи. В последнее время появился сильный зуд кожных покровов. При осмотре кожа и склеры желтушны, с зеленова­тым оттенком, имеются множественные расчесы. Печень увеличена, выступает на 3 см, средней плотности, безболез­ненна. Селезенка перкуторно увеличена. Аппетит снижен. Моча темного цвета, кал обесцвечен. Со стороны других ор­ганов — без патологии. Адекватен, но раздражен из-за силь­ного зуда кожи, не спит по ночам. Билирубин свободный 46. связанный — 120 ммоль/л, АсАТ — 2500, АлАТ — 2800 нмоль/с-л, щелочная фосфатаза — 900 нмоль/с-л, ти­моловая проба — 30 ед., сулемовая — 1,5 мл.

1. Поставьте диагноз.

2. Продифференцируйте.

3. Наметьте план дальнейшего ведения больного.

Задача№22

Пациент П.,16 лет, поступил в стационар по поводу желтушного окрашивания кожи. При поступлении предъявляет жалобы на слабость. При осмотре обращал на себя внимание лимонный оттенок кожи, "башенный череп", короткий мизинец. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Печень по краю реберной дуги. Селезенка 10*8 см.

В общем анализе крови : гемоглобин-72 г/л,эритр.-2,9*10/л, лейк.—6,7*10/л, эоз.-1%, пал.-1%, сегм.-59%, лимф.-30%, мон.-9%, ретик.-30%, СОЭ-10 мм/час.

Биохимические показатели крови: билирубин общий-128,8 мкмоль/л, прямой-22,2 мкмоль/л, АЛТ-0,4 ммоль/ч*л,ЩФ-96 уu/е ,ГГТП- 17 yu/e

При УЗИ желчного пузыря определяется конкремент 2,1 см в диаметре.

1. О какой желтухе идет речь и почему?

2.О каком заболевании следует думать и почему?

3.Какие исследования подтвердят диагноз?

4.Является ли ЖКБ причиной желтухи в этом случае?

5.Какое лечение показано данному пациенту?

Задача№23

Больная Б.,45 лет, поступила в клинику с жалобами на слабость , повышение температуры тела до субфебрильных цифр , похудание , боли в суставах рук и ног, одышку при физической нагрузке смешанного характера, желтушное окрашивание кожи.

При осмотре: кожа бледно-желтого цвета, на скулах и спинке носа гиперемирована, Суставы визуально не изменены. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, на верхушке выслушивается тон открытия митрального клапана, диастолический шум. Живот безболезненный при пальпации. Печень по Курлову: 9-8-7 см. Селезенка 12*10 см.

В общем анализе крови : Нв-72 г/л, эритр.-2,7*10/л, лейк.—3,7*10/л, эоз.-1%, пал.-2%, сегм.-67%, лимф.-22%, мон.-8%, ретик.-28%, СОЭ-40 мм/час, тромбоцитов-112*10/л.

Биохимические показатели крови: билирубин общий-121,1 мкмоль/л, прямой-12,1 мкмоль/л, АЛТ-0,32 ммоль/ч*л,АСТ-0,12ммоль/ч*л,ЩФ-72 уu/е ,ГГТП- 12 yu/e,холестерин-4,12ммоль/л. Обнаружены LE-клетки.

1. О каком заболевании идет речь и почему?

2. О какой желтухе в данном случае можно думать( о печеночной в результате развития гепатита или надпеченочной) и почему?

3. Какое исследование подтвердит Ваше предположение ?

4. Какое лечение необходимо назначить?

Задача№24

Больной К.,20 лет, поступил в больницу с жалобами на желтушное окрашивание кожи, слабость , потливость, Быструю утомляемость. Все вышеперечисленные жалобы появились после интенсивной физической нагрузки.

При осмотре : кожа и слизистые с желтушным оттенком, склеры иктеричны. Периферические лимфоузлы не увеличены.В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 70 в мин. АД 120/80 мм.рт.ст. Живот мягкий , безболезненный. Печень по курлову: 9-8-7 см. Селезенка 6*4 см.

В общем анализе крови : Нв-132 г/л, эритр.-3,7*10/л, лейк.—6,2*10/л, эоз.-1%, пал.-2%, сегм.-62%, лимф.-30%, мон.-5%, ретик.-1 %, СОЭ-10 мм/час, тромбоцитов-212*10/л.

Биохимические показатели крови: билирубин общий-52,2 мкмоль/л, прямой-5,25 мкмоль/л, АЛТ-0,32 ммоль/ч*л,АСТ-0,12ммоль/ч*л,ЩФ-117уu/е ,ГГТП- 17 yu/e.HbsAg,анти НСV , антиHCD-отрицательные.

1. О какой желтухе можно думать: печеночной , над-, подпеченочной?

2. При какой патологии может развиться такая желтуха?

3.Какое исследование подтвердит диагноз?

4.Какое лечение следует назначить?

Задача№25

У больного А.,48 лет ,появилась желтуха , в связи с чем обратился к врачу. При осмотре: кожа и видимые слизистые ярко-желтого цвета. На спинке носа, на шее единичные сосудистые "звездочки", расширена капиллярная сеть. Пальмарная эритема на ладонях. Дыхание везикулярное. Границы сердца не изменены. Тоны сердца ритмичные. Живот при пальпации болезненный в точке М-Робсона. Печень по Курлову :15-12-10 см. Край ее плотный ,острый , гладкий. Селезенка 6*4 см. Свободной жидкости в брюшной полости нет . Из анамнеза выяснено , что злоупотребляет алкоголем.

В сыворотке крови: билирубин общий-236,6 мкмоль/л, прямой-115,7мкмоль/л, АЛТ-1,1 ммоль/ч*л,АСТ-0,72ммоль/ч*л,ЩФ-68 уu/е ,ГГТП- 119yu/e, холестерин –5,6 ммоль/л , железо сыворотки-32,2 мкмоль/л.HbsAg,анти НСV , антиHCD - отрицательные.Общий анализ крови без изменений.

1. О каком заболевании следует думать?

2. Желтуха, какого генеза развилась у пациента?

3. Как расценивать увеличение ГГТ в сыворотке крови?

4. Какое исследование подтвердит Ваш диагноз?

5. Какое лечение показано пациенту?

Задача№26

Пациент К.,36 лет , поступил в клинику с жалобами на повышение температуры тела до 38,6 гр., желтушное окрашивание кожи, слабость.

Из анамнеза выяснено , что 2 недели назад появились признаки ОРВИ: насморк, мышечные и головные боли, субфебрильная температура, по поводу чего самостоятельно принимал парацетамол. Доза его доходила до 20 таблеток в сутки. 3 дня назад появилась желтуха. При осмотре : состояние тяжелое. Температура тела 38,8 гр. Кожа и слизистые ярко-желтого цвета. По всему телу кровоподтеки. Из носа сукровичное отделяемое. Периферические лимфоузлы не увеличены.В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные. Живот при пальпации мягкий, болезненный. Печень по Курлову:20-15-13см. Край ее острый, болезненный. Селезенка 6*4 см.

В общем анализе крови : Нв-121г/л, эритр.-3,7*10/л, лейк.—5,5*10/л, эоз.-1%, пал.-2%, сегм.-62%, лимф.-30%, мон.-5%, ретик.-1 %, СОЭ-30 мм/час, тромбоцитов-201*10/л.

Биохимические показатели крови: билирубин общий-345,2 мкмоль/л, прямой-211,1мкмоль/л, АЛТ-3,4 ммоль/ч*л,АСТ-1,2 ммоль/ч*л,ЩФ-361уu/е ,ГГТП-161 yu/e, холестерин –3,4 ммоль/л, протромбиновое время-30 сек.HbsAg,анти НСV , антиHCD-отрицательные.

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Желтуха, какого генеза появилась у больного?

4. Какова причина появления геморрагического синдрома у больного?

5. Почему снижен уровень холестерина в крови?

6. Какие лекарственные препараты показаны для лечения желтухи?

ВИЧ- инфекция.

Задача№1.

К врачу поликлиники обратился больной Д. 19 лет с жа­лобами на боль в горле, повышение температуры, сыпь на коже. Болен 5 дней. Принимал аспирин, без эффекта. Эпи­демиологический анамнез • часто бывает в поездках по стране и за рубежом. Не работает и не учится. При осмотре: состояние удовлетворительное. Пониженного питания, голос высокого тембра, поведение манерное. На коже туловища, больше на боковых отделах грудной клетки, необильная п неяркая пятнисто-папулезная сыпь. Слизистая ротоглотки слегка гиперемирована. Пальпируются лимфатические узлы: затылочные, шейные, подмышечные, локтевые размером до 0,8—1 см. Со стороны внутренних органов патологии не вы­явлено. Дизурических и менингеальных явлений нет. Постав­лен диагноз «ОРЗ, лекарственная болезнь». Назначены де­сенсибилизирующие препараты.

1. Согласны ли Вы с этим диагнозом? Ваши предполо­жения о диагнозе?

2. Имеет ли значение оценка внешнего вида больного?

3. Проведите дифференциальный диагноз.

4. Наметьте план обследования.

Задача№2.

Больной В. 48 лег, журналист. Неоднократно обращался к врачу поликлиники с жалобами на слабость и повышение температуры тела до 37,5° С в течение месяца. Ставили ди­агнозы «ОРЗ», «ангина», «тифопаратифозное заболевание», исключали пневмонию. Лечился различными антибиотиками, без эффекта. Вызвал профессора-консультанта на дом. Жа­луется на слабость, небольшую головную боль, боль в гор­ле, снижение аппетита. Эпидемиологический анамнез: живет один в отдельной квартире. 6 месяцев назад был в коман­дировке в Америке. При осмотре: состояние средней тяже­сти, сыпи нет. Увеличение шейных лимфатических узлов до размера 1 —1,5 см. Миндалины увеличены, слизистая рото­глотки обычного цвета, участки творожистых наложений на слизистой рта. Пульс 80 уд/мин, АД 130/90 мм рт. ст. Язык обложен. Живот мягкий, безболезненный, умеренно вздут. Страдает запорами. Печень увеличена, выступает на 1,5— 2 см из-под края реберной дуги. Селезенка нечетко пальпи­руется. Дизурических, менингеальных явлений нет. Общий анализ крови: лейкоцитов 13*10⁹/л, эоз. - 1, п-10, с/я -- 20, лимф. -- 60, мои. -- 9, СОЭ --15 мм/час. Среди лимфоцитов много атипичных мононуклеаров. РНГА с сальмонеллезным комплексным диагностикумом отрицательные. Роста микрофлоры при посеве крови на желчный бульон нет.

1. Ваши предположения о диагнозе?

2. Достаточно    ли полно собран эпидемиологический анамнез?

3.Продифференцируйте с брюшным тифом и инфекцион­ным мононуклеозом.

4.Назначьте план обследования.

Задача№3.

Больной Р. 22 лет, студент. Обратился к врачу поликли­ники в связи с обнаружением увеличенных лимфатических узлов на шее. О давности этого заболевания сообщить не может. Температура тела нормальная. Объективно: состоя­ние удовлетворительное. Передне- и заднешейные лимфати­ческие узлы увеличены до 1,0 см. Подмышечные — до 1,5 см, плотно-эластичной консистенции, безболезненные. Следы множественных инъекций на руках. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Увеличение внутренних лим­фатических узлов не обнаружено (УЗИ брюшной полости, рентгенография грудной клетки).

1. Что можно предполагать?

2. Наметьте план обследования.

3.Тактика ведения больного в случае выявления антител к ВИЧ в ИФА.

3. Рекомендации в отношении поведения больного в быту.

Задача№4.

Больной Л. 28 лет обратился в поликлинику с жалобами на зуд кожи, шелушение, появившиеся в последние 6 меся­цев и постепенно прогрессирующие. При осмотре кожи на лице и туловище чешуйчатое шелушение на гиперемированном фоне. «Заеды» в углах рта. На слизистой рта - участ­ки творожистых наложений. В легких везикулярное дыха­ние. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Год назад перенес опоясывающий лишай. Установлен диагноз «себоррейный дерматит». Направлен к дерматологу.

1. Ваше мнение о возможном диагнозе?

2. Дайте оценку работе врача поликлиники.

3. Назначьте план обследования.

Задача№5.

В терапевтическое отделение поступила больная 3. 36 лет с диагнозом «пневмония». Больна 2 недели, появились субфебрильная температура, одышка при ходьбе, сухой кашель. Лечилась самостоятельно эритромицином, бромгексином, ин­галяциями. Состояние не улучшалось, температура держа­лась в пределах 37,5—38,2° С. Обратилась в поликлинику. Госпитализирована. При осмотре: пониженного питания, бледная, небольшой цианоз губ. Лимфатические узлы шей­ные и подмышечные размером 0,6—0,8 см, безболезненные. На слизистой оболочке полости рта — афты. Частота дыха­ния до 30 в мин, в легких ослабленное везикулярное дыха­ние. Хрипов нет. Тоны сердца приглушены. Пульс Э6 уд/мин, АД 110/70 мм рт. ст. Печень и селезенка не увеличены. Из анамнеза жизни: в детстве ангины, скарлатина, ОРЗ. Опоя­сывающий лишай 3 года назад. В течение последнего года трижды была интерстициальная пневмония, лечилась в ста­ционаре. Последние 5—6 месяцев часто бывает жидкий стул по 2—3 раза в день. Похудела на 4 кг. Связывает плохое самочувствие с потерей ребенка, который часто болел и умер к 5-месячном возрасте 3 года тому назад от пневмонии. 4 го­да тому назад работала по контракту вместе с мужем в Африке, где чувствовала себя хорошо. Врачом терапевтиче­ского отделения поставлен диагноз «хроническая пневмо­ния».

1. Назовите признаки, позволяющие усомниться в постав­ленном диагнозе.

2. Выскажите свое мнение о диагнозе. Проведите диффе­ренциальный диагноз.

3. Наметьте план обследования.

4. Определите тактику ведения больной.

Задача№6.

Больной Т. 30 лет обратился к дерматологу в связи с по­явлением темных пятен на коже, которые начали появляться* 4 месяца тому назад. Объективно: на лице, туловище, ко­нечностях немногочисленные темно-красные с синюшным от­тенком пятна размером от 0,4 до 0,8 см. Некоторые элемен­ты выступают над поверхностью кожи. Подобные образова­ния имеются на слизистой рта и нижней губе. Со стороны внутренних органов патологии не обнаружено. Пальпируют­ся мелкие лимфатические узлы: подмышечные, надключич­ные, шейные. Поставлен диагноз «саркома Капоши».

1. В чем своеобразие случая?и предположения о диагнозе?

3.Какая дополнительная информация о больном необ­ходима?

2. Тактика ведения больного.

Задача№7.

К гастроэнтерологу обратился больной Ф. 25 лет с жа­лобами на частый жидкий стул в течение полугода, слабость, потерю веса на 17 кг. Из анамнеза заболевания удалось установить, что 5—6 месяцев назад у больного было «пище­вое отравление»: тошнота, боль в животе, жидкий стул до 10 раз, рвота, повышение температуры тела. Эти явления исчезли через 2—3 дня, но в последующем вновь стал появ­ляться жидкий стул, который становился все более частым. Иногда диарея продолжалась до 10 дней с частотой стула до 15 раз. Принимал различные препараты с временным эф­фектом. Стал ощущать слабость. К врачу обратился впер­вые. Из анамнеза жизни: до 22 лет был здоров. В последние 3 года дважды перенес пневмонию, лихорадил, находили кандидоз полости рта. Объективно: истощен, бледен, «заеды» в углах рта, афтозный стоматит. В легких дыхание везику­лярное, сухие хрипы. Тоны сердца приглушены, пульс 78 уд/мин, АД 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, слегка бо­лезненный по ходу толстого кишечника, урчание при паль­пации. Стул осмотрен водянистый, желтого цвета, без примесей. С диагнозом «дисбактериоз кишечника» направ­лен на госпитализацию в гастроэнтерологическое отделение.

1. Согласны ли Вы с этим диагнозом? Выскажите свои предположения.

2. Какую информацию необходимо получить при сборе эпидемиологического анамнеза?

3. План обследования.

4. Прогноз. Тактика ведения.

Задача№8.

У двух беременных женщин при сроке беременности и 38 недель выявлены антитела в ИФА и в иммунном блоте к ВИЧ.

1. Какова должна быть тактика врача в каждом из этих случаев?

2. Какие рекомендации следует дать родильнице, инфи­цированной ВИЧ?

3. Как долго нужно наблюдать детей, родившихся от серопозитивных матерей?

Задача№9.

В терапевтическом отделении у больного с активным хроническим гепатитом получена положительная реакция на ВИЧ в ИФА.

1. Как интерпретировать такой результат?

2.Сообщить ли больному о наличии у него ВИЧ-инфек­ции?

2. Тактика ведения больного.

Задача№10.

Во время вскрытия трупа умершего от СПИДа санитар случайно порезал палец.

1. Какой должна быть тактика в подобной ситуации хирурга, акушер гинеколога, стоматолога и т. д.)?

Мы поможем в написании ваших работ!