Этиология и патогенез основного заболевания
ФГБОУ ВО «Пермский государственный
медицинскийуниверситет им.ак.Е.А.Вагнера» Минздрава РФ
Кафедра акушерства и гинекологии
Зав.кафедрой профессор М.М.Падруль
Преподаватель:
История родов
Фамилия, имя, отчество беременной:
Диагноз:
Куратор:студент группы
лечебного факультета
.
2018 год
Паспортная часть
1. Ф.И.О.
2. Возраст:
3. Национальность:
4. Образование:
5. Место работы:
6. Домашний адрес:
7. Дата поступления:
8. Дата и час начала курации:
Жалобы /на момент курации/
Анамнез.
1. Наследственность / в т.ч. наличие у родственников многоплодия, наследственных заболеваний/.
2.Анамнез жизни (включая условия труда и быта).
Возраст родителей при рождении, доношенным или недоношенным ребенком родилась. Вид вскармливания. Отставание от сверстников в физическом и умственном развитии. Образование. Условия труда. Бытовые и материальные условия в детстве и в настоящее время. Питание. Вредные привычки.
3.Перенесенные заболевания: в т.ч. туберкулез, гепатит, злокачественные, венерические заболевания.
Здоровье мужа:
Переливания крови.
Аллергологический анамнез
4.Акушерско-гинекологический анамнез.
Менструальная функция: в каком возрасте начались менструации, когда установились, поскольку дней, через какое время наступают, количество теряемой крови /обильные, умеренные скудные/, болезненность.
|
|
|
Половая жизнь: с каких лет началась, какой брак по счету, регистрирован ли, возраст мужа, сведения о его здоровье, предохранения от беременности (методы). Время наступления первой беременности от начала половой жизни.
Детородная функция: перечислить все беременности в хронологическом порядке с указанием исходов. В отношении родов указать: течение беременности, нормальные или патологические (акушерские операции) роды, вес новорожденного, течение послеродового периода, жив ли ребенок сейчас. В отношении абортов указать: самопроизвольный или искусственный, при каком сроке произведен или произошел, было ли выскабливание полости матки. Отметить осложнения при операции аборта и в послеабортном периоде.
Перенесенные гинекологические заболевания (в т.ч. лечение и его результат).
Течение настоящей беременности до поступления в стационар.
а)Дата последней менструации /начало и конец ее/.
б)течение первой половины беременности (осложнений и сопутствующая патология)
в)дата первого шевеления плода
г)течение второй половины беременности до поступления в клинику: когда и при каком сроке обратилась в ж/к, сколько раз посетила, данные клинических и инструментальных методов обследования (при отклонении от нормы), динамика АД, динамика ОЖ и ВДМ, общая прибавка веса, группа крови, резус-фактор, реакция Вассермана, реакция ВИЧ, обследование на носительство вируса гепатита (HbSag, ВГС), результаты обследования на комплекс TORCH – инфекции, консультации специалистов (терапевт, окулист, стоматолог и др), психопрофилактическая подготовка к родам, дата предоставления декретного отпуска.
|
|
|
При наличие осложнений беременности указать время и вид амбулаторного и стационарного лечения.
Указать особенности течения беременности с момента поступления в стационар до начала курации.
Объективное исследование.
Общее исследование.
Общее состояние: рост, масса , температура. Телосложение. Конституция. Цвет кожных покровов и слизистых. Пигментация. Расширение вен. Наличие стрий.Наличие отеков. Молочные железы, соски (форма).Щитовидная железа. Состояние лимфоузлов..
Костно – мышечная система. Деформации, атрофии костно-мышечной системы. Объем активных движений в суставах, укорочение конечностей.
Дыхательная система. Форма грудной клетки – коническая. Частота дыхания, перкуссия, аускультация.
|
|
|
Сердечно-сосудистая система:. ЧСС, АД, перкуссия, аускультация.
Органы пищеварения: состояние слизистой рта, языка, миндалин, зубов. Пальпация органов брюшной полости. Стул (регулярность, вид).
Мочевыделительная система. Состояние мочеиспускания.. Диурез (нормальный , снижен).Симптом сотрясения поясничной области..
Нервная система: умственное развитие.. Расстройства речи, письма, зрения, слуха, жевания, глотания. Расстройства чувствительности и движений.
Лабораторные данные.
Общий анализ крови: от.
Эритроциты х1012 х1012
Гемоглобин г/л г/л
Лейкоциты х 109
Эозинофилы %
Нейтрофилы:
Палочкоядерные % %
Сегментоядерные % %
Лимфоциты % %
Моноциты % %
Тромбоциты х109
СОЭ мм/ч мм/ч
|
|
|
Общий анализ мочи от
Цвет
Сахар
Относит.плотность
Белок
Лейкоциты
Гемостаиограмма от
Протромбиновое время (N – 16”)
АПТВ ” (N – 45”)
Тромбиновое время ” (N – 19”)
Фибриноген ( N – 2-4 г/л)
Заключение:
Цитология влагалищного мазка
Нейтрофилы
Эпителий
Флора
Гонококки .
А/тела к гепатиту С
HBsа/г
ВИЧ
ЭКГ
Ультразвуковое исследование от.
1 плод в положении, в предлежании, позиция, вид.
БПР мм.(срок беременности)Средний диаметр брюшной полости мм.
Длина бедра мм.(срок беременности)Количество вод:
Определяется ритмичная сердечная деятельность.
Обвития пуповины вокруг шеи плода не обнаружено, обнаружено .Ядро Бекларамм.
Легочно-печеночный коэффициент . Расположение плаценты: стенка, больше а. Толщина плаценты мм.Зрелость .Предполагаемый вес плода г.
Срок беременности: недель.
ДМИ от
Заключение: нарушение МПК степени, ФПК степени.
КТГ от Заключение: по Фишер баллов, по Кребс баллов
Консультации специалистов (терапевт, окулист, невролог и др)
Специальное акушерское исследование.
1. Размерытаза:
Distantiaspinarum –см
Distantiacristarum –см
Distantiatrochanterica –см
Conjugataexterna –см
Ромб Михаэлиса – симметричный, размер по горизонтали – см, по вертикали – см.Индекс Соловьёва –см
Окружность живота = смВысота стояния дна матки –см. Длина плода и размер головки (тазомером).
Предполагаемая масса плода:
По Якубовой (ОЖ+ВДМ): 4 х100
По Джонсу (ВДМ – 11)х155, где 11 – при массе до 90кг, 12 – при массе более 90кг
По Рудакову ВДМ х полуокружность ОЖ (по таблице)
По Стройковой масса женщины : К
По ЖорданиаОЖхВДМ
Наружное акушерское исследование приемами Леопольда: положение, позиция, вид. Предлежание и нахождение предлежащей части относительно плоскости входа.
Сердцебиение плода: ясность, ритмичность и место выслушивания.
Данные наружного осмотра половых органов. Осмотр влагалища и влагалищной части шейки матки в зеркалах.
Влагалищное исследование :время, цель, описание (состояние стенок влагалища, растяжимость, степень готовности шейки матки к родам, плодный пузырь, предлежащая часть, высота ее стояния, характеристика и расположение швов, родничков, диагональная коньюгата, костные изменения в малом тазу, характер выделений) и заключение.
Пренатальные факторы риска
1.социально – биологические
2.акушерско – гинекологический анамнез
3.экстрагенитальные заболевания
4. осложнения беременности:
5. оценка состояния плода:
Сумма баллов: баллов. Группа (низкого, среднего, высокого) риска.
Диагноз и его обоснование.
Диагноз включает: Беременность с указанием срока. Положение плода и предлежание. Основное заболевание (возникшее во время беременности или экстрагенитальная патология).
Сопутствующие заболевания. Осложнения.
Необходимо дать развернутую структуру основного заболевания (нозологическая форма, стадия, степень тяжести, компенсация и т.д.). Обоснование диагноза производится по всем пунктам: беременность, срок беременности (по дате последней менструации, первому шевеления плода, первой явке в ж/к, формулам Скульского и Жорданиа, по данным УЗИ ).
Срок беременности поставлен на основании:
· данных о последней менструации
· на основании данных УЗИ
· по первой явке в консультацию
· по первому шевелению плода (у первородящих с - 20недель, у повторнородящих – с 18недель)
· по формуле Скульского Х= (L+2) – 5
5
· по формуле Жорданиа .Х =L+C
Положение, предлежание, позиция и вид определены при объективном обследовании приемами Леопольда – Левицкого на основании :
Дифференциальный диагноз.
Этиология и патогенез основного заболевания.
Вопрос освещается по данной патологии вообще и в частности применительно к данной беременной.
План ведения беременной.
После изложения общих принципов ведения и лечения имеющейся патологии вообще излагается конкретный план ведения и лечения (с указанием режима, диеты, лекарственных препаратов с дозой , частотой и методов введения) данной больной (беременной). Отмечается прогноз для родов с возможными осложнениями в родах.
План ведения родов.
Анализ течения родов.
Течение родов. Период раскрытия: начало схваток, динамика развития родовой деятельности, продвижение головки, момент отхождения вод, состояние плода. Период изгнания: характеристика потуг, продвижение предлежащей части, состояние плода, данные о новорожденном (в каком предлежании, позиции, вид механизма рождения, вес, длина, оценка по Апгар, реанимация при необходимости, первый туалет). Последовый период: механизм отделения плаценты, выделение последа, данные осмотра последа. Кровопотеря в родах. Продолжительность родов по периодам. Данные осмотра родовых путей. Течение раннего послеродового периода. Состояние новорожденного в первые 2 часа жизни после рождения. Диагноз после родов (включает в себя диагноз во время беременности с добавлением осложнений родового акта и операций в родах).
Дневник.
Записи ведутся ежедневно по принятой к клинике схеме. Если роды произошли в отсутствие студента, то их течение по периодам, состояние новорожденного и анализ он переписывает из истории родов перед очередным дневником.
Дата добавления: 2018-04-05; просмотров: 113; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!