При осмотре области почек патологические изменения не выявляются
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ
КАЗАХСТАН
КАЗАХСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСТЕТ
Им. С. Д. АСФЕНДИЯРОВА
История болезни
Диагноз клинический:Гонартроз правого коленного сустава ׀׀׀ степени, с выраженной варусной деформацией, болевым синдромом. Состояние после эндопротезирования левого тазобедренного сустава (26.03.2016).
Операция: Тотальное эндопротезирование правого коленного сустава (02.02.2018).
Куратор:ст-ка IV курса Ерғонысова Балжан
Алматы, 2018 г.
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
ФИО:Тынышбаева Алмагуль Есеновна
Возраст: 64 лет
Пол: жен
Домашний адрес:мкр Айнабулак 3.Дом 50 кв 17
Место работы: пенсионерка
Дата поступления в клинику:30.01.2018
Дата выписки:
Диагноз предварительный: Гонартроз правого коленного сустава. Состояние после эндопротезирования левого тазобедренного сустава (26.03.2016).
Диагноз клинический:Гонартроз правого коленного сустава ׀׀׀ степени, с выраженной варусной деформацией, болевым синдромом. Состояние после эндопротезирования левого тазобедренного сустава (26.03.2016).
Операция: Тотальное эндопротезирование правого коленного сустава (02.02.2018).
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
При поступлении больная предъявляла жалобы: на выраженную боль в правом коленном суставе, возникающую при движении, ходьбе; на деформацию сустава.
|
|
|
АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Считает себя больным более 10лет, когда впервые появились боли в обоих коленных суставах, во время и после тяжёлого физического труда. Получила травму в ДТП.Лечилась дома самостоятельно. Ходила на массажы,получала иглотерапию.Результатов не было.В начале 2016 года состояние ухудшилось: боли стали носить постоянный характер, стали деформироваться тазобедренные суставы, в результате чего в марте обратилась в ГКБ№4, была госпитализирована в отделение травмотологий, где была 26.03.2016 выполнена операция—эндопротезирование левого тазобедренного сустава. Послеоперационный период проходил без осложнений. Настоящая госпитализация в плановом порядке для тотального эндопротезирования правого коленного сустава.
Возникновение заболевания связывает с травмой которое получила 2000 году.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Родился в г. Алматы 20.01.1954 году., в срок, от второй беременности. Вскармливалась грудью. Ходить начала в 1,5 года.
С 7 лет пошла в школу, училась удовлетворительно. От сверстников в умственном и физическом развитии не отставала. После окончания 8-го класса школы поступила в медицинский институт .Работала медсестройс 1974 года по 2012 год.
|
|
|
Живёт в 2-комнатной благоустроенной квартире со всеми коммунальными удобствами. Одежда и обувь соответствуют сезону, гигиеничные. Питание в течение жизни полноценное.
Вредных привычек не имеет.
Перенесенные заболевания: Боткину,венерические заболевания, сахарный диабет, туберкулёз, наследственные заболевания отрицает.Травма в 2000 году.Хронический бронхит.Холецистэктомия 2016 году
аллергологический анамнезы:Аллергия на ношпу(дротаверин)
ОПРОС ПО ОРГАНАМ И СИСТЕМАМ
Жалоб и субъективно отмечаемых нарушений функций различных органов и систем не отмечается.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО
Общее состояние больного средней тяжести. Положение больного в постели активное. Сознание ясное. Лицо выражает болезненный процесс при движении правым коленным суставом.
Телосложение правильное, астенический тип конституции.
Температура тела 36,6.
Кожные покровы бледно-розовой окраски, умеренной влажности, чистые, эластичность кожи снижена. Ногти не изменены.
Развитие подкожно-жирового слоя пониженное (толщина кожной складки на уровне нижнего угла лопатки—0,5 см.), распределён равномерно.
|
|
|
Отёков нет. Щитовидная железа не увеличена.
Лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые) при осмотре не видны, не пальпируются.
Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Болезненность при пальпации мышц отсутствует. Тонус мышц одинаков с обеих сторон. Мышечная сила удовлетворительная.
СИСТЕМА ДЫХАНИЯ
Носовое дыхание свободное.
Грудная клетка правильной конфигурации, астенического типа. Тип дыхания—брюшной. Дыхание ритмичное. Частота дыхания—17 в минуту. Дыхательные движения обеих сторон грудной клетки средние по глубине, равномерные и симметричные. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон.
Перкуссия лёгких
При сравнительной перкуссии лёгких выявляется ясный звук.
Данные топографической перкуссии
Высота стояния верхушек:
Спереди: справа—на 3 см. выше уровня ключицы,
слева—на 3 см. выше уровня ключицы.
Сзади: на уровне остистого отростка 7-го шейного позвонка.
Ширина полей Кренига: справа—5 см., слева—6 см.
Нижние границы лёгких:
Аускультация лёгких
При аускультации над лёгкими определяется везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Бронхофония не изменена, одинаковая с обеих сторон.
|
|
|
СЕРДЕЧНО—СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Область сердца не изменена.
Верхушечный толчок не визуализируется, пальпируется в 5 межреберье, на 1,5 см. кнутри от левой среднеключичной линии, шириной 2 см^2, низкий, умеренной силы. Сердечный толчок отсутствует.
Перкуссия сердца
Границы относительной тупости сердца:
правая—1 см. кнаружи от правого края грудины (в 4 межреберье),
верхняя—на уровне 3 межреберья,
левая—на 1,5 см. кнутри от левой среднеключичной линии (в 5
межреберье).
Поперечник относительной тупости сердца: 3+9=12 см. Конфигурация сердца нормальная.
Границы абсолютной тупости сердца:
правая—левый край грудины,
верхняя—на уровне 4 ребра,
левая—2,5 см. кнутри от левой среднеключичной линии в 5 межреберье.
Ширина сосудистого пучка—5 см.
Аускультация сердца
Тоны на верхушке сердца звучные, ритмичные. Частота сердечных сокращений 70 в минуту. Шумы не выслушиваются.
Исследование сосудов
Пульс 70 ударов в 1 минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, нормальной величины, одинаковый на обеих руках.
При аускультации артерий патологические изменения не выявлены.
Артериальное давление: на левой руке 120/80 мм. рт. ст., на правой руке 115/80 мм. рт. ст.
Исследование вен—без особенностей.
СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ
Слизистая оболочка ротовой полости розовой окраски, миндалины не увеличены, дёсна бледно-розового цвета. Полость рта санирована.
Язык красной окраски, влажный, грибовидные сосочки не увеличены.
Живот не увеличен. Мышцы брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания. При перкуссии живота определяется тимпанический звук.
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.
Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области на протяжении 15 см. цилиндрической формы, диаметром 3 см., плотноэластической консистенции, гладкая, подвижная, безболезненная, не урчащая.
Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области на протяжении 8 см. цилиндрической формы, диаметром 4 см., плотноэластической консистенции, гладкая, подвижная, безболезненная, урчащая при пальпации.
Остальные отделы толстой кишки не пальпируются.
Методами перкуссии, глубокой пальпации, перкуторной пальпации и аускульто-аффрикции нижняя граница желудка определяется на 3 см. выше пупка.
Малая кривизна желудка и привратник не пальпируются.
Поджелудочная железа не пальпируется.
При аускультации живота выслушиваются перистальтические кишечные шумы.
Выпячивания, деформации в области печени не выявляются.
Размеры печёночной тупости по Курлову:
по среднеключичной линии—9 см.,
по срединной линии тела—8 см.,
по левой рёберной дуге—7 см.
Печень пальпируется у края рёберной дуги, край печени мягкий, острый, ровный, гладкий, безболезненный.
При осмотре области селезёнки выпячивания и деформации нет.
При перкуссии селезёнки по 10 ребру—длинник 8 см., поперечник—4 см. (между 9 и 1 рёбрами). Селезёнка не пальпируется.
МОЧЕ--ПОЛОВАЯ СИСТЕМА
При осмотре области почек патологические изменения не выявляются.
Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Мочевой пузырь не пальпируется. Диурез не нарушен.
Мошонка, яички, предстательная железа—без особенностей.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Сознание ясное. Настроение ровное. Поведение адекватное. Сон глубокий.
Общемозговых явлений и менингиальных симптоиов нет. Черепно-мозговые нервы без особенностей. Двигательные функции конечностей и туловища сохранены. Физиологические рефлексы сохранены. Патологических рефлексов не отмечается. Чувствительность не нарушена. Функция тазовых органов сохранена.
ОПОРНО--ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ
Осмотр: Части тела симметричны. Деформации, вынужденной позы и патологической установки не отмечается. Конечности занимают свободное положение, движение в них не ограничено. Изменения оси конечностей, в области суставов нет. Нарушения взаимного расположения суставных концов не наблюдается.
Пальпация: Суставы анатомо-физиологической формы, движения в них свободные, кожа над ними не изменена. Смещения костей нет.
По передней поверхности левого коленного сустава отмечается послеоперационный рубец, без признаков воспаления.
Линия Розера-Нелатона—соединяет седалищный бугор с передней верхней остью—при сгибании ноги в тазобедренном суставе до 130°-140° вершина большого вертела находится на линии.
Линия Шемакера—соединяет вершину большого вертела с передней верхней
остью подвздошной кости—линия проходит выше пупка с обеих сторон.
Линия Маркса—линия соединяющая оба надмыщелка, перпендикулярна к продольной оси плечевой кости.
Биспинальная линия=30 см.
Треугольник Бриана—равнобедренный прямоугольный треугольник с вершиной лежащей в точке пересечения перпендикуляра с продолжением оси бедренной кости—у данного больного треугольник Бриана равносторонний на правой и левой конечности.
Треугольник Гюнтера—образованный мыщелками плечевой кости и наиболее выстоящей частью локтевого отростка—равнобедренный на правой и левой верхних конечностях.
Утолщение капсулы суставов, наличие выпота и инородных тел не определяется. Лопаточного хруста, крепитации, сращений, невромы, остеофитов и опухоли нет.
Выслушивание: Крепитации, скрипа, хруста, дующего шума, пульсирующего шума не выслушивается.
Определение объёма движений в суставах:
Наклон головы вперёд—60°, назад—40°; поворот головы вправо и влево составляет 70°. Наклон позвоночного столба вперёд—40°, назад—30°; повороты позвоночного столба вправо и влево составляет 45 от исходного уровня, наклоны туловища вправо и влево составляет 50°.
В плечевом суставе движения совершаются во фронтальной плоскости—правого и левого суставов отведение 90°; вращение (пронация и супинация) правого и левого суставов по 25°; в сагиттальной плоскости совершается флексия справа и слева по 130°; экстензия справа и слева по 80°. Пассивные движения в плечевых суставах находятся в пределах той же амплитуды.
Определение движений в локтевых суставах: в правом и левом локтевых суставах флексия составляет 140°, при пассивных движениях объём амплитуды соответствует активным движениям.
Определение движений в лучезапястных суставах: флексия справа и слева составляет 55°, экстензия 45°, приведение 35°, отведение 15°, пронация и супинация 80°, приведение 35° в обоих суставах. Амплитуда при пассивных движениях соответствует амплитуде активных движений.
Определение движений в пястнофаланговых суставах: сгибание в левом и правом суставах составляет 90°, а разгибание 40°. Пассивные движения соответствуют активным.
Определение движений в тазобедренных суставах: сгибание составляет 120°, а разгибание 30° в обоих суставах. Во фронтальной плоскости совершается отведение левого и правого суставов 45°, а приведение 20°. Вращательные движения совершаются в обоих направлениях с амплитудой 40° на обеих конечностях. Объём пассивных движений равнозначен.
Определение движений в левом коленном суставе: функция сустава 180°—90° не нарушена.
Определение движений в голеностопных суставах: подошвенное сгибание в обоих суставах 95°, тыльное сгибание с обеих сторон 35°, пронация и супинация с обеих сторон 30°. Пассивные движения соответствуют активным.
Измерения:
Длина верхней конечности—от акромиального отростка лопатки до шиловидного отростка лучевой кости—справа и слева 58 см.
Длина сегмента плеча—от акромиального отростка лопатки до локтевого отростка—справа и слева 32 см.
Длина предплечья—от верхушки локтевого отростка до шиловидного отростка локтевой кости—справа и слева 25 см.
Длина нижней конечности—от передней верхней ости подвздошной кости до верхушки внутренней лодыжки—справа 86 см, слева 89 см.
Длина бедра—от выступающей точки большого вертела до суставной щели коленного сустава (нижний полюс надколенника)—справа 47 см, слева 49 см.
Длина голени—от суставной щели до верхушки внутренней лодыжки—справа 39 см, слева 40 см.
Измерение окружности конечностей:
Правое плечо 28 см.
Левое плечо 28 см.
Правый локтевой сустав 26 см.
Левый локтевой сустав 26 см.
Левое предплечье 25 см.
Правое предплечье 25 см.
Правое бедро 46 см.
Левое бедро 46 см.
Правая голень 31 см.
Левая голень 32 см.
При исследовании позвоночника кифотические и сколиотические деформации отсутствуют.
Уровень мышечной силы составляет 5 баллов.
Заключение по измерению нижних конечностей: отмечается абсолютное изменение длины нижних конечностей (как при общем, так и при посегментарном измерении).
Статика и динамика: Положение в постели активное, стоит и ходит с помощью костылей из-за выраженного болевого синдрома в правом коленном суставе.
STATUS LOKALIS
Осмотр: определяется варусная деформация правого коленного сустава по сравнению с левым коленным суставом, который имеет обычную форму и размеры. Контуры правого коленного сустава сглажены.
Пальпация: местная температура над суставом не изменена. Местной болезненности при пальпации правого коленного сустава нет. Кожные покровы обычной окраски. Отёчности, утолщения подкожно-жировой клетчатки, флюктуации и наличия свободной жидкости не отмечается. Смещения суставных концов, наличия внутрисуставных и внесуставных инородных тел нет.
Выслушивание: выслушивается хруст в правом коленном суставе.
Определение объёма движений в коленных суставах: Функция обоих суставов 180°-90° –не нарушена. При пассивных и активных движениях в правом коленном суставе отмечается значительный болевой синдром, а в левом болезненность отсутствует.
Измерения:
правая нижняя конечность 86 см (левая 89 см).
длина бедра справа 47 см ( слева 49 см).
правая длина голени 36 см ( левая 40 см).
окружность правой голени 31 см.
Заключение по измерениям: отмечается абсолютное изменение длины нижних конечностей (как при общем, так и при посегментарном измерении).
Статика+динамика: положение нижней конечности в постели активное. Стоит и ходит больной с помощью костылей из-за значительного болевого синдрома в правом коленном суставе.
Дата добавления: 2018-04-05; просмотров: 127; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!