Банковские реквизиты МБУДО «Боровичская ДШИ»
ИНН 5320008047 КПП 532001001 ОКАТО 49206000000
Получатель УФК по Новгородской области (МБУДО «Боровичская ДШИ»)
л/с20506Ц84020КБК 00000000000000000130БИК 044959001
Расчётный счёт 40701810000001000019 отделение Новгород г. Великий Новгород
Контактные данные
МБУДО «Боровичская ДШИ»
174411, Новгородская область, г.Боровичи, ул. Коммунарная, д. 44
Директор
Звонарёва Наталья Юрьевна – тел. 8(816 64) 4-10-79; 8 911 6129278
Заместитель директора
Ильина Ольга Жоресовна –тел. 8(816 64) 4-10-79; 8 921 7392024
Зав.методической секцией преподавателей теоретических дисциплин
Васильева Лилия Сергеевна –тел. 8 921 205 40 35; 8 952 484 76 79
Преподаватель теоретических дисциплин
Короткова Ирина Васильевна– тел. 8 902 147 49 68
Веб-сайт: http:/lyadovschool.ru/
Анкета-заявка
на участие во II заочном теоретическом конкурсе
«В мимолётности – целые миры»
в рамках открытогоРоссийского конкурса юных исполнителей
«Музыкальная табакерка»
Область, район, город (посёлок)_____________________________________________
_________________________________________________________________________
Название учреждения, тел/факс_______________________________________
_______________________________________________________________
Ф.И.О. конкурсанта________________________________________________________
Ф.И.О. преподавателя (полностью)___________________________________________
_________________________________________________________________________
Возрастная категория ______________________________________________________
|
|
|
Номинация_______________________________________________________________
Тема_____________________________________________________________________
_______________________________________________________________
Контактные данные (тел., адрес электронной почты) с указанием контактного лица_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дата ______________
Согласие на обработку персональных данных
несовершеннолетнего участника конкурса, не достигшего 14 лет
Я, ___________________________________________________________________,
Ф.И.О. родителя (законного представителя)
зарегистрированный(ая) по адресу: __________________________________________
_________________________________________________________________________
Паспортные данные: серия: ________ № ____________________________________
кем выдан: _______________________________________________________________
дата выдачи _____________________________________________________________
с целью участия несовершеннолетнего _______________________________________
Ф.И.О. ребёнка
_________________________________________________________________________
во II заочном теоретическом конкурсе «В мимолётности – целые миры»в рамках открытого Российского конкурса юных исполнителей «Музыкальная табакерка», даю своё согласие МБУДО «Боровичская ДШИ» на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу), в том числе по каналам связи и в информационной сети Интернет, обезличивание, блокировку и уничтожение его персональных данных: фамилия, имя, отчество, возраст, адрес, телефон, данные свидетельства о рождении, место учебы, дата и место рождения, гражданство, результативность участия в конкурсе, при условии, что их прием и обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять конфиденциальную информацию.
|
|
|
Обработку персональных данных разрешаю на срок необходимый для проведения мероприятия.
Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного заявления, которое может быть направлено мной в адрес МБУДО «Боровичская ДШИ» по почте заказным письмом с уведомлением о вручении, либо вручено лично под расписку представителю МБУДО «Боровичская ДШИ».
Дата Подпись
Согласие на обработку персональных данных
несовершеннолетнего участника конкурса, достигшего 14 лет
Я, ____________________________________________________________________,
Ф.И.О. участника
зарегистрированный(ая) по адресу: __________________________________________
_________________________________________________________________________
Паспортные данные: серия: ________ № ____________________________________
|
|
|
кем выдан: _______________________________________________________________
дата выдачи __________________,действующий с согласия законного представителя
_________________________________________________________________________ Ф.И.О. законного представителя
паспорт серия: ________ № _______________________________________________
кем выдан: _______________________________________________________________
дата выдачи ______________________, зарегистрированный по адресу ____________
_________________________________________________________________________
с целью участия во II заочном теоретическом конкурсе «В мимолётности – целые миры»в рамках открытого Российского конкурса юных исполнителей «Музыкальная табакерка», даю своё согласие МБУДО «Боровичская ДШИ» на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу), в том числе по каналам связи и в информационной сети Интернет, обезличивание, блокировку и уничтожение моих персональных данных: фамилия, имя, отчество, возраст, адрес, телефон, данные документа, удостоверяющего личность, место учебы, дата и место рождения, гражданство, результативность участия в конкурсе, при условии, что их прием и обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять конфиденциальную информацию.
|
|
|
Обработку персональных данных разрешаю на срок необходимый для проведения мероприятия.
Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного заявления, которое может быть направлено мной в адрес МБУДО «Боровичская ДШИ» по почте заказным письмом с уведомлением о вручении, либо вручено лично под расписку представителю МБУДО «Боровичская ДШИ».
Дата Подпись
Дата добавления: 2018-04-04; просмотров: 258; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!