Особенности течения ИМ с разрывом папиллярной мышцы

В.П.Образцов и Н.Д.Стражеско - сообщили о симптоматологии и диагностике тромбоза венечных артерий сердца, как причины инфаркта миокарда.

2. Некоторые звенья патогенеза ОКС: ОКСпST – следствие окклюзирующего тромбоза КА;Эмболии коронарных артерий – 5%:Инфекционный эндокардит;Внутрижелудочковые тромбы;

3. 3 периода в развитии ИМ:1) Острый: Ишемия, некроз, воспалительная инфильтрация полиморфноядерными лейкоцитами 2) Рубцующийся (подострый):инфильтрация мононуклеартыми лейкоцитами и фибробластами; 3) Зарубцевавшийся (рубец) 5-6 недель:Инфильтрации нет.

4. В стационаре 60 %, вне стационара 40 %.

5. Универсальные критерии ИМ:

l Клинические данные:

l Стенокардия, Status anginosus, Status asthmaticus,

l ЭКГ - Ишемические изменения :

Ø Диагностически значимая элевация сегмента ST

Ø Впервые зарегистрированная БЛН пучка Гиса.

Ø Патологический зубец Q на ЭКГ.

l ЭХО-КГ - Новое нарушение сегментарной сократимости миокарда;

l Биохимические маркеры

l Тропонин

l МВ КФК

l Коронарный тромб при ангиографии или аутопсии;

Ø 1 Тип .Спонтанный ИМ;

Ø 2 Тип. ИМ вследствие ишемического дисбаланса;

Ø 3 Тип. ИМ с Внезапная смертью (без маркеров некроза);

Ø 4 Тип. ИМ, ассоциированный с реваскуляризацией миокарда:

Ø 4а Тип ЧКВ-ассоциированный ИМ (Тп>=5 норм);

Ø 4б.Тип. ИМ обусловленный тромбозом стента;

Ø 5 Тип. ИМ АКШ-ассоциированный;

6. ИМ по величине и глубине: С зубцом Q(QS):

ТрансмуральныЙ;

Нетрансмуральный

Без зубца Q:

субэндокардиальный ИМ;

интрамуральный ИМ

l Первичный ИМ;

l Повторный ИМ

l Новый ИМ в бассейне других КА;

l в сроки >28 дней с момента возникновения предыдущего ИМ.

l Рецидивирующий ИМ

l новые очаги некроза в сроки от 3 суток до 28 дней после развития ИМ, т.е. до окончания основных процессов его рубцевания.

7. Клинические проявления ИМ

Ø Боль

Ø Возбуждение

Ø Вегетативные реакции:

Ø Резкая слабость

Ø Холодный пот

Ø Тошнота

Ø Бледность,

Ø Острая ЛЖ недостаточность:

Ø Удушье

 

8. Атипичные формы ОИМ:

l Астматическая (statusasthmaticus);

l  Абдоминальная (statusabdominalis);

l  Аритмическая;

l  Цереброваскулярная;

l Малосимптомная;

 

9. Особенности ИМ правого желудочка

v Частота    10- 30%;

v Инфарктные изменения ЭКГ в правых грудных отведениях, в сочетании в ИМ задней стенки;

v Отсутствие застоя крови в легких;

v Дисфункция ПЖ:

v набухание шейных вен,

v увеличение печени,

v Повышение ЦВД, КДД ПЖ,

v гипотония,

v тахикардия;

v Акинезия ПЖ на ЭХО- кардиограмме;

v Относительно противопоказаны нитраты.

 

15. Реципрокные («зеркальные») изменения на ЭКГ при ИМ

Отражение патологических изменений на ЭКГ в отведениях, противоположных области инфаркта, без собственного клинического значения:

1. Отрицательный Т вместо высокого остроконечного Т;

2. Депрессия ST вместо элевации ST;

3. Высокоамплитудный R вместо патологического Q.

 

16. Локализация ИМ в зависимости от кровоснабжения

Ø ПМЖВ - кровоснабжает преимущественно переднюю часть МЖП, верхушку и отчасти нижнедиафрагмальную стенку;

Ø ОВ кровоснабжаетпередневерхние, боковые, а также заднебазальные отделы левого желудочка;

Ø ПКА кровоснабжает ПЖ, заднюю часть МЖП, нижнедиафрагмальную стенку ЛЖ и частично заднебазальные его отделы

17. Биохимические маркеры некроза миокарда

l Макс. концентрация Тп I или Т, превышающая установленный уровень (99-й персентиль контрольной группы) хотя бы в одном случае в течение 24 часов;

l Макс. значение МВ-КФК, превышающее 99-й персентиль контрольной группы при двух последовательных определениях, или однократное значение, превышающее верхнюю границу нормы в 2 раза в течение первых часов после начала клинического события.

l Уровень МВ-КФК. должен повышаться, а затем снижаться;уровень,

l Остающийся без изменения, не связан с ИМ.

l При недоступности тропонина или МВ-КФК могут быть использованы общая КФК (в значении, в 2 раза превышающем контрольный уровень) или B-фракция КФК, но эти два последних биомаркера значительно менее пригодны, чем МД-КФК.

 

l Повышение to и лейкоцитоз

l конец 1-х суток до 7 дней

l > СОЭ спустя несколько дней и может оставаться повышенной на протяжении 2–3 недель и дольше даже при отсутствии осложнений ИМ;

l Длительное toи лейкоцитоз возможно:

l пневмония, плеврит, перикардит, ТЭЛА.

18. Дифференциальная диагностика ОИМ

Ø ТЭЛА

Ø Расслоение грудной аорты

Ø Острый перикардит

Ø Плевропневмония

Ø Пневмоторакс

Ø СтрессорнаякардиомиопатияТakotsubo

 

19. ОСЛОЖНЕНИЯ ИМ

¤ Сердечная недостаточность + КШ      50%

¤ Разрыв:

¤ наружный                                               3%

¤ внутренний                                            1%

¤ Аневризма                                              10%

¤ Перикардит                                            10%

¤ Пролонгирование ирец.ИМ                            10-30%

¤ Тромбоз ЛЖ                                           8%

¤ Тромбоэмболии                                      2-5%

¤ С-мДресслера                                                     1%

¤ Аритмии и блокады           

¤ Постинфарктная стенокардия     

 

20. Разрыв сердца - 23% среди причин смерти

наружный

внутренний:                                                                            

межжелудочковой перегородки

сосочковой мышцы

Факторы риска РС

¤ женский пол

¤ трансмуральный характер ИМ

¤ площадь ИМ в <=30%

¤ 1-2-сосудистый стеноз КА с тромбозом

¤ пролонгированные боли;

¤ склонность к гипотонии

Особенности течения ИМ с разрывом папиллярной мышцы

v Кардиогенный шок + отек легких (летальность 99%)

 

Особенности течения ИМ с разрывом межжелудочковой перегородки

l грубый систолический шум надгрудиной + правожелудочковая СН - летальность 90%Лечение: оперативное

22. Синдром Маллори — Вейсса –поверхностные разрывы слизистой оболочки, которые возникают в брюшном отделе пищевода и кардиальном отделе желудка при рецидивирующей рвоте и сопровождаются кровотечением.

23. Постинфарктный синдром Дресслера

l Развивается на 2-8-й неделе ИМ.

l Аутоиммунная агрессия АТ-АГ (некротизированный миокард);

l Гиперергическая реакция в сенсибилизированном организме

l Доброкачественное поражение серозных оболочек.

l Течение: острые, Затяжное рецидивирующим.

l Триада : перикардит, плеврит (чаще фибринозный), пневмонит в нижних долях (кашель, влажные хрипы и крепитация), резистентный к АБ.

l >t0 и СОЭ, эозинофилией и лейкоцитозом, различными изменениями кожи (чаще экзантема).

l Частота 1—3%. При своевременном проведении реперфузии

       не формируется.

l Лечение: НПВС или ГКС не ранее 4 недели на короткое время;

24. Особенности клинической картины Повторного ИМ

l Атипичное течение

l Бессимптомное течение,

l Безболевое течение,

l Аритмический вариант,

l Шок или ОСН,

l Мозговой вариант,

l Абдоминальный вариант.

l ЭКГ имеет рубцовые изменения

 

v 25. Морфин

v 1%-1мл+10мл 0,9% NaCl в/в;

v НЛА:

v Дроперидол 1-2 мл 0,25% ра-ра +

v + Фентанил 1-2- мл 0,005% ра-ра в/в;

v Пролонгированная аналгезия         

v +Трамал (Трамадол ) 5%-2мл в/в;

v + Анальгин в/в;

Ø Нитроглицерин

Ø 0,4 мг в виде таб. п/я

Ø аэрозоль (спрей), повторно через 20 минут;

 

Ø 26. ЭКГ. (При необходимости V3R-4R, V7-9.

Ø Аспирин (250 -325 мг разжевать и рассосать).

Ø Обезболивание (морфин).

Ø Мониторирование ЭКГ (дефибриллятор наготове!).

Ø Транспортировка для ЧKB. Оповестить стационар. Время Врач-стационар <=60 минут!

Ø 180 мг тикагрелора (или 600 мг клопидогреля).

Ø При невозможности ЧKB в течение 120 минут и при давности болей <6 часов и отсутствии противопоказаний догоспитальныйтромболизис. Время от СМП - начала ТЛТ <=30 минут.

Ø Перед ТЛТ в дополнение к АСК + 300 мг клопидогреля (если пациенту более 75 лет, то только 75 мг), +эноксапарин или фондапаринукс.

Ø После начала ТЛТ транспортировка для ЧKB независимо от необходимого времени на транспортировку. Госпитализация пациента с ОИМ в стационар без возможности ЧKB недопустима!

Ø При давности ангинозного приступа > 6 часов или противопоказаниях к ТЛТ госпитализировать для ЧKB, даже если предполагаемая задержка его проведения > 2 часов.

 

Ø 27. Первичное экстренное ЧKB должно проводиться всем больным с OИMnST в первые 24 часа от начала заболевания.

Ø Оптимальным является поступление пациента непосредственно в рентгеноперационную.

Ø Снимается ЭКГ, Берется кровь на тропонин, креатинин, калий, гемоглобин.

Ø ЭХОКГ должна быть сделана если не замедляет проведение реперфузии.

Ø Экстренное ЧKB проводится по жизненным показаниям и не имеет абсолютных противопоказаний.

Ø В случае тяжелой сопутствующей патологии решение принимается консилиумом.

Ø Время «дверь-баллон» не должно превышать 60 минут.

Ø Проконтролировать, что больной получил клопидогрел (600 мг) или тикагрелор (180 мг). Если нет - дать немедленно. Во время процедуры вводится бивалирудин или гепарин. При массивном тромбообразовании - комбинация гепарина и блокатора Ilb/IIIaрецепторов .

Ø В острейшем периоде ОИМ у больных без кардиогенного шока кровоток восстанавливается только по инфаркт- связанной артерии.

Ø После догоспитальной ТЛТ провести ЧKB. Если после ТЛТ STснизился > 50%) и состояние больного стабильное, то ЧKB (риск осложнений на фоне тромболитика), проводится не ранее 3, но и не позднее 24 часов.

Ø При нестабильном состоянии больного или/и неэффективном тромболизисе - немедленно.

Ø После проведения ЧKB больной переводится в КРО под мониторное наблюдение. (ЭКГ, АД, sP02).

Ø В обязательном порядке в 1 сутки должна быть проведена эхокардиография.

Ø ЭКГ регистрируется 1 раз в сутки.

Ø Продолжается ДАТ, назначаются ББ и ИАПФ, высокие дозы статинов.

Ø При стабильном состоянии пациента через 48-72 часа перевод в кардиологическое отделение.

 

 

Ø 28. При МСКА и постинфарктной стенокардии должна быть выполнена полная реваскуляризация (ЧKB оставшихся значимых стенозов или АКШ) до выписки из стационара.

Ø Если в связи с поздним поступлением (> 24 часов) ЧKB в остром периоде не проводилось, то даже при отсутствии постинфарктной стенокардии в должен быть проведен стресс-тест (при необходимости с визуализацией миокарда).

Ø При выявлении признаков ишемии показана КГ для решения вопроса о реваскуляризации миокарда.

Ø Перед выпиской должна быть проведена повторная эхокардиография. Снижение ФВ ЛЖ также является показанием для коронарографии, если она не проводилась ранее.

Ø При полнойреваскуляризации и неосложненного течения ИМ с сохраненной ФВ ЛЖ длительность пребывания больного в стационаре может составить 5-7 дней.

 

29.

 

 

Ø 30. Антиагреганты:

Ø Аспирин +

Ø 150-300 мг; (далее 75 -100 160 мг/с);

Ø Клопидогрель(Плавикс)

Ø 300 мг (600 мг при планируемой ЧКВ), далее 75 мг/с;

Ø или Тикагрелор (Брилинта)180 мг далее 90 мг 2 р/д);

Ø Антикоагулянты

 

31.

l 32. Гепарин:

l болюс 60 МЕ/кг + инфузия (1000 МЕ/час или 12 МЕ/кг/час в течение 2 дней не более

l Контроль - АЧТВ удлинение в 1,5— 2,5 раза через 3, 6, 12 и 24 часа от начала введения.

l НМГ:

l Эноксапарин (Клексан, Анфибра)     1мг/кг 1-2 р/д (ХПН);

l ОКСпST 30 мг болюс +        1мг/кг 1-2 р/д; - 2 р/с (более

l шприц 0,4 мл. 10000 анти ХА МЕ/мл (40 мг);

l шприц 0,6 мл. 10000 анти ХА МЕ/мл; (60 мг)

l шприц 0,8 мл. 10000 анти ХА МЕ/мл; (80 мг)

l шприц 1,0 мл. 10000 анти ХА МЕ/мл; (100 мг)

l Надропарин (Фраксипарин):    - 2 р/с          

l Фраксипарин Форте (0,6 мл 19000 МЕ/мл)

l Дальтепарин (Фрагмин):                

l Фондапаринукс (Арикстра):

l <= 50 кг – 5 мг;

l 50-100 кг - 7,5 мг;

l >100кг – 10 мг;

 

33.Реперфузионныйсиндром
 Феномен “no-reflow”

Ø Развитие множественных очагов некроза миокарда при восстановлении проходимости магистральной артерии;

Ø Причина:

Ø Микроэмболизация фрагментами тромба и бляшки;

Ø Спазм мелких сосудов;

Ø Нарушение микроциркуляции;

Ø Повреждающее влияние продуктов ПОЛ;

Ø Диагностика: отсутствие должного снижения сегмента ST при удовлетворительном (TIMI 2-3) магистральном кровотоке;

Ø 34. Ножной конец кровати приподнять.

Ø Пункция центральной вены и инфузия 200 мл физиологического раствора NaCl 200 мл за 10 минут, Возможно повторное введение при необходимости до достижения суммарного объема 400 мл

Ø Оксигенотерапия ((при уровне сатурации О2 < 90% - ингаляция 40-60 % кислородом 4-8 л/мин. через маску, титруя концентрацию до SpO2 > 90%.)

35.


Дата добавления: 2018-04-04; просмотров: 107;