Диференційна діагностика блефаритів



Методичні рекомендації до заняття №3

Тема: « Захворювання повік, кон’юнктиви та слізного апарату»

Актуальність теми:хвороби повік та кон’юнктиви – найбільш розповсюджені серед захворювань органа зору. Оскільки ці захворюванні інфекційні, передаються контактним та повітряно-крапельним шляхом, потрібна особлива увага та навики догляду за хворими. Медична сестра відіграє також важливу роль в профілактиці даних захворювань, проводить санітарно-просвітню роботу серед населення. Це покладає велику відповідальність на медичну сестру та вимагає глибоких знань, умінь та навичок.

Мета:навчитись здійснювати медсестринський процес при блефаритах, ячменях, халязіонах, кон’юнктивітах, дакріоциститі, дакріоденіті. Оволодіти навичками догляду за хворими.  

Забезпечення заняття:підручник, навчально-методична карта заняття, таблиці, тест Ширмера, очні краплі, скляна паличка, ватні палички.

Конкретні цілі:

-відпрацювати етапи мед сестринського процесу при кон’юнктивітах

-відпрацювати етапи мед сестринського процесу при захворюваннях повік

-відпрацювати етапи мед сестринського процесу при дакріоциститі та дакріоденіті

-оволодіти навичками мед сестринського обстеження пацієнта

-оволодіти навичками вивчення його дійсних проблем та встановлення мед сестринських діагнозів

-оволодіти навиками навчання пацієнта та його оточуючих само та взаємодогляду. 

Зміст заняття

Анатомія та фізіологія повік. Повіки належать до захисного апарату ока. Вони утворюють очну щілину. В нормі край нижньої повіки на 0,5 – 1 мм нижчий від лімбу рогівки, а верхньої на 2 мм прикриває верхній лімб. У внутрішньому куті очної щілини є невеличке підняття рожевого кольору – слізне м’ясце, що має таку саму будову, як шкіра. Вільні краї повік щільно прилягають один до одного. Вони мають передні і задні ребра, міжреберний простір. Переднє ребро містить цибулини вій, що в них відкриваються вивідні протоки сальних залоз Цейса. Між віями розташовані видозмінені потові залози Моля. В інтермаргінальний простір відкриваються також вивідні протоки залоз хряща (мейбомієві залози), жирний секрет яких змащує краї повік, сприяючи їх щільному приляганню при зімкненні. 

 Шкіра повік дуже тонка, ніжна, бідна на жирову клітковину. Вона рихло з’єднана з тканинами, розташованими глибше. Особливості її будови зумовлюють легке поширення набряків. Тонка та еластична шкіра зручна для проведення пластичних операцій. На шкірі повік є 2 горизонтальних складки – верхня і нижня, що відповідають межам хрящів повік. Верхня залежить від тонусу м’яза – підіймача верхньої повіки, а нижня відповідає нижньому орбітальному краю.

М’язи повік – під шкірою лежить коловий м’яз ока, в якому розрізняють пальпебральну і орбітальну частину. Перша частина відповідає повікам і починається групою м’язових волокон біля внутрішнього кута від зв’язки повік, переднього слізного гребінця та окістя, двома дугами (верхньою та нижньою), прикріплюючись до зовнішньої зв’язки. Частина м’язу, що дістала назву війкового м’язу, розташована між цибулинами вій, навколо вивідних проток мейбомієвих залоз хряща. Вона сприяє виділенню секрету залоз у міжреберний простір повік і щільному приляганню їх краю до очного яблука. Друга частина колового м’язу починається глибокими волокнами за слізним гребінцем біля внутрішнього кута повік, проходить за слізним мішком, охоплює його спереду і вплітається у волокна м’язу, що вкриває поверхню хряща. Волокна оточують слізні канальні і мають велике значення в механізмі сльозовиведення. Орбітальна частина м’язу розташована відповідно до краю орбіти, починається та закінчується внутрішньою зв’язкою. Окремі волокна цього м’язу досягають шкіри скронь, щік, брів спереду від лобового м’язу. Скорочуючись, коловий м’яз закриває очну щілину, при цьому пальпебральна частина зумовлює зміну форми щілини, орбітальна – міцне зажмурювання. У випадку вираженого і тривалого спазму м’язу розвивається значний набряк повік внаслідок стиснення вен, розташованих між його волокнами. У випадку паралічу лицевого нерва повіки не заплющуються – лагофтальм.

Під коловим м’язом розташований хрящ – щільна волокниста сполучна тканина, завширшки на верхній повіці 1 см, на нижній – 0,5 см. Усередині хряща є мейбомієві залози, помітні крізь кон’юнктиву повік як жовті вертикальні смужки, перпендикулярні їх краю.

М’яз-підіймач верхньої повіки починається в загальному сухожилковому кільці поблизу зорового отвору, проходить під верхньою стінкою орбіти і закінчується в повіці, утворюючи три відгалуження. Переднє окремими пучками пронизує тарзоорбітальну фасцію та передню поверхню хряща і досягає шкіри повік, заднє відгалуження проходить до склепіння кон’юнктиви. Ці дві частини м’язу посмуговані, їх інервує око руховий нерв. Середнє відгалуження, що складається з тонкого шару не посмугованих волокон, інервується симпатичним нервом, вплітається в верхній край хряща. Такий спосіб прикріплення м’язу забезпечує при скороченні одночасне піднімання шкіри, хряща і кон’юнктиви повік. Параліч окорухового нерва призводить до опускання повіки та згладження фізіологічної орбітально – пальпебральної складки. Нижня повіка такого м’язу не має, і при погляді вниз ця складка відтягується від нижнього прямого м’язу. На орбітально – пальпебральну складку зорієнтована верхня орбітальна щілина, і це слід враховувати при ушкодженні повіки.

 Повіки мають густу судинну сітку, що належать до двох систем: очної артерії (внутрішня сонна) і верхньощелепової (гілка зовнішньої сонної). На верхній повіці судини утворюють дві артеріальні дуги, на нижній – переважно одну. Вени розташовуються вздовж артерій глибше або ближче до поверхні. Відплив венозної крові відбувається в кутову, слізну і зовнішню скроневі вени, в бік лицевих і орбітальних вен, між якими є анастомози. Клапанів вени не мають, тому кров циркулює в різних напрямках, а це може спричинити поширення запального процесу з повік, верхньої половини обличчя в орбіту і печеристу пазуху, а також зумовити розвиток гнійного менінгіту.

 

Лімфатична система повік складається з двох сполучених мереж, розташованих на передній та задній поверхнях хряща. Лімфатичні судини верхньої повіки сполучаються з лімфатичними вузлами над вушною раковиною, нижньої – із розташованими на рівні кута нижньої щелепи. Залежно від локалізації запального процесу в повіках збільшуються відповідні лімфатичні вузли.

Чутливу інервацію верхньої повіки здійснюють кінцеві гілки – r. Ophtalmicus трійничного нерва, нижньої – r. Infraorbitalis -від r. Maxillaries трійничного нерва. Останні досягають також шкіри бічної стінки носа, щоки і верхньої губи, нижньої частини слізного мішка і носослізного каналу.

Рухові нерви повік – лицевий, що інервує коловий м’яз, симпатичний та око руховий нерви, що інервують м’яз – підіймач верхньої повіки. Повіки захищають око, прикриваючи частину згори і знизу, а в умовах закритої щілини – усе око. Моргання сприяє проходженню сльози до внутрішнього кута очної щілини, зволоженню рогівки та видаленню дрібних частинок з кон’юнктивального мішка і рогівки.

Запальні захворювання повік.

Блефарит – запальне захворювання маргінального краю повік.

Класифікація:

-простий блефарит- шкіра гіперемована, лусочки на маргінальному краю повік, відчуття стороннього тіла під повіками, важкість і свербіж повік.

-виразковий блефарит- більш виражена гіперемія, набряк повік, гнійні кірочки та гнійники, як наслідок нагноєння волсяних мішечків і сальних залоз. При видаленні кірочок поверхня повік під ними кровоточить, як наслідок – трихіаз.

-мейбомієвий блефарит – виникає внаслідок порушення функції мейбомієвих залоз. Край повік грубшає, шкіра гіперемована. З вивідних проточок мейбомієвих залоз виділяється масний білий секрет, а в кутах очних щілин – білі пінисті виділення.

Етіологія:  

-авітаміноз

-глисти

-тонзиліт

-хвороби травлення

-хвороби зубів

-погана корекція

-зовнішні умрви (дим, пил)

Ячмінь– гостре запалення волосяного мішечка вії або сальної залози, розташованої біля головки вії.

Етіологія:

- стафілокок

- стрептокок

- несприятливі фактори зовнішнього середовища.

 

Клініка: набряк, гіперемія повіки, болючий щільний інфільтрат, озноб, збільшення привушних лімфатичних вузлів. Інфільтрат прориває, назовні виділяються гній та некротизовані тканини. Біль зменшується, на місці інфільтрату утворюється кірочка.

Халязіон– безболісний, проліферативно – гіперпластичний процес у мейбомієвій залозі, викликаний затримкою виділення її секрету, внаслідок мейбоміїту.

Клініка: круглий новоутвір, що просвічує крізь шкіру або кон’юнктиву. Буває поодиноким або чисельним.

Диференційна діагностика блефаритів

простий блефарит виразковий блефарит мейбомієвий блефарит
шкіра гіперемована, лусочки на маргінальному краю повік, відчуття стороннього тіла під повіками, важкість і свербіж повік.     більш виражена гіперемія, набряк повік, гнійні кірочки та гнійники, як наслідок нагноєння волсяних мішечків і сальних залоз. При видаленні кірочок поверхня повік під ними кровоточить, як наслідок – трихіаз.   виникає внаслідок порушення функції мейбомієвих залоз. Край повік грубшає, шкіра гіперемована. З вивідних проточок мейбомієвих залоз виділяється масний білий секрет, а в кутах очних щілин – білі пінисті виділення.  

Анатомія та фізіологія кон’юнктиви.Кон’юнктива – тонка від 0,05 – 0,1 мм слизова тканина, яка у вигляді ніжної оболонки прикриває всю задню поверхню повік, утворюючи склепіння кон’юнктивального мішка переходить на передню поверхню очного яблука. Закінчується біля лімбу. В кон’юнктиві повік виділяють дві частини – тарзальну і орбітальну, у вигляді перехідної складки.

При закритих повіках між листками кон’юнктиви утворюється порожнина, глибша вгорі. Кон’юнктива хряща вкрита двошаровим циліндричним епітелієм і містить біля краю повік келихоподібні клітини, а біля дистального краю хряща – крипти Генне. Вони виробляють муцин. Крізь кон’юнктиву проглядаються мейбомієві залози. Під епітелієм знаходиться ретикулярна тканина, щільно з’єднана з хрящем. Біля вільного краю повік кон’юнктива гладка, а далі стає горбистою за рахунок сосочків. Кон’юнктива перехідної складки гладка, вкрита 5 – 6 шаровим циліндричним епітелієм з великою кількістю келихоподібних клітин. Субепітеліально розташована пухка сполучна тканина, що складається з еластичних волокон, містить плазматичні клітини і лімфоцити, які здатні утворювати скупчення у вигляді фолікулів або лімфом. За рахунок добре розвинутої субкон’юнктивальної тканини ця частина кон’юнктиви дуже мобільна. На межі між тар зальною і орбітальною частинами в кон’юнктиві містяться додаткові слізні залози Вольфрінга, а в ділянці склепіння – залози Краузе. Їхня кількість 6-8 на нижній повіці, та від 15 – 40 на верхній. По своїй будові вони схожі до головної слізної залози.

Кон’юнктива очного яблука вкрита багатошаровим плоским незроговілим  епітелієм, рихло з’єднана зі склерою і тому може легко переміщуватися по її поверхні. Містить клітини Бехера. Біля лімбу розташовані залози Манца. Кровопостачання кон’юнктиви повік здійснюється за рахунок судинних стовбурів, що відходять від артеріальних дуг. В кон’юнктиві очного яблука міститься два шари судин – поверхневий і глибокий. Поверхневий шар утворений гілками , що відходять від артерій повік і передніх війчастих артерій (гілки м’язових артерій). Артерії повік ідуть в напрямку від склепіння кон’юнктиви до рогівки, а передні війчасті – назустріч їм. Глибокі (епісклеральні) судини кон’юнктиви є гілками тільки передніх війчастих артерій. Вони скеровані в напрямку рогівки і утворюють навколо неї густу сітку. Основні стовбури передніх війчастих артерій, не доходячи до лімбу, заходять всередину ока і беруть участь в кровопостачанні війчастого тіла. Вени супроводжують артерії. Відтік лімфи від слизової оболонки верхньої повіки відбувається в перед вушні лімфатичні вузли, від нижньої – в під щелепові. Чутлива інервація забезпечується за рахунок гілочок першої гілки трійничного нерва.

Кон’юнктивіт - запальне захворювання кон’юнктиви ока. Розрізняють екзогенний та ендогенний види кон’юнктивітів. Залежно від етіології виділяють бактеріальний, вірусний, алергічний, хламідійний, сухий, дифтерійний, гонорейний.

Бактеріальний кон’юнктивіт - зумовлений стафілококом. Характерні гнійні виділення.

Аденовірусний– спричинений аденовірусами серотипів 8,11, 19,22. Висока контагіозність. Інкубаційний період становить 4 – 10 днів. Початок гострий. Вражає два ока. Скарги на почервоніння, відчуття стороннього тіла, сльозотеча, світлобоязнь, помірні слизові виділення. Набряк повік, гіперемія, множинні сірі фолікули, що нагадують трахому. 

Алергічний виражений свербіж, виражений набряк, наявні сосочки, незначні слизові виділення. 

Хламідійний – виражена гіперемія, слизово – гнійні виділення, виражені фолікули. Наявний хламідійний антиген в мазку, або антитіла до хламідій в крові.

Трахома - захворювання, що посідає перше місце з причин сліпоти. Тепер не зустрічається. Викликаний хламідіями, що займають проміжне положення між вірусами та рикетсіями. Він утворює включення в епітеліальні клітини кон’юнктиви, які називають тільця Провачека. Інкубаційний період 2 тижні. Перебігає в 4 стадії.

І стадія – інфільтрація слизової оболонки та утворення фолікулів. Кон’юнктива гіперемійована, наявні мутні фолікули в її товщі.Локалізація – верхня перехідна складка.

ІІ стадія – ознаки дегенерації фолікулів і настання регресивного періоду. Крім рубчиків, ознакою дегенерації є їхнє злиття між собою.

ІІІ стадія – переважання процесів рубцювання. Поодинокі острівці інфільтрації або поодинокі зерна.

IV стадія – закінчення процесу. Наявні тільки рубці, інфільтрація відсутня.

Панус – виникнення в верхньому відділі рогівки васкуляризованого помутніння, яке має тенденцію спускатися вниз по рогівці. На межі прозорої рогівки можуть виникати виразки, які мають тяжкий перебіг.

Наслідки трахоми – трихіаз, заворот повік, симблефарон, ксероз рогівки та сполучної оболонки.

Сухий– виражена печія, помірна гіперемія, помірно виражений свербіж, незначні пластинчасті виділення.

Дифтерійний – захворювання кон’юнктиви, спричинене паличкою Лєффлєра. Ізольовано трапляється рідко. Супроводжує дифтерію носа, зіву, гортані. Сильний набряк, гіперемія, болючість та ущільнення повік. Мутні виділення, з пластівцями. По краю повік видно сірувато-білі плівки, що поширюються на кон’юнктиву повік та очного яблука. Плівки щільно спаяні з підлеглою тканиною, відділяються важко, а під час виділення кровоточать. Часто з перших діб у процес втягується рогівка, на якій виникають множинні інфільтрати, виразки. Настає перфорація рогівки. Для захворювання характерні загальні ознаки – висока гарячка, біль голови, слабкість, збільшення та болючість реґіонарних лімфатичних вузлів.

Гонорейний– викликається гонококом, який заносять з статевих органів. Інкубаційний період – до 3-х діб. Уражає два ока.

Стадії:

-інфільтрація

-набряк

-піорея

-папілярна гіпертрофія

Щільний набряк повік, шкіра стає синьо-багряна, напружена.Повіки відкриваються важко. Кров’янисті виділення, по типу м’ясних помиїв. НА 5 день виділення стають густі, гнійні, жовтого кольору. Це період триває 2 тижні. Гнійні інфільтрати. Через 7 діб гній стає рідшим та зеленуватим. Захворювання триває 1 – 2 місяці.

Профілактика гонореї новонароджених- 30% сульфацил натрію, через 2 год – повторно.

Анатомія та фізіологія слізного апарату. Слізний апарат складається з слізної залози і слізних шляхів(слізні точки, слізні канальці, слізний мішок і носослізний канал).

Слізна залоза – розташована в заглибині верхньозовнішньої стінки орбіти позаду тарзоорбітальної фасції і складається з трубчастих залозок, зібраних у часточки.

Міцна сполучнотканинна пластинка поділяє залозу на орбітальну і пальпебральну частини. Орбітальна частина спереду вкрита тарзоорбітальною фасцією, а ззаду до неї прилягає орбітальна клітковина, відмежована тонкою фасцією. Пальпебральна частина нижнім краєм прилягає до склепіння кон’юнктиви, що її можна побачити, вивернувши верхню повіку і спрямувавши погляд донизу.

Кілька вивідних проток залоза відкриваються у верхньо – зовнішньому склепінні кон’юнктиви.

Сльоза містить 98% води, близько 0,1% білка, 0,8% мінеральних солей, трохи родоніду калію, епітелій, слиз, жир, лізоцим (антибіотик тваринного походження).

Слізні шляхи починаються слізними крапками, діаметром 0,5 мм, розташованих на вершинах слізних сосочків у внутрішньому куті повік по їх задньому ребру. Із цих крапок виходять слізні канальці, просвіт яких дорівнює 0,5 мм. Спершу ці канальці розташовуються вертикально (2 мм), далі- у горизонтальній площині, перед впадінням у слізний мішок вони часто зливаються. Стінки канальців складаються з тонкої слизової оболонки, вистеленої багатошаровим плоским епітелієм, під яким є шар еластичних і м’язових волокон. Слізні канальні відкриваються в слізний мішок, укритий фасціальним футляром. Передню стінку мішка утворює глибокий листок фасції, колового м’язу, внутрішню – окістя слізної ямки, задню – тарзоорбітальна фасція. Між нею та слізним мішком є шар м’язових волокон Горнера. Самі стінки мішка складаються із слизової оболонки, вкритої двошаровим циліндричним епітелієм, і підслизової тканини. Вертикальний розмір мішка – 1 –1,5 см.

Механізм сльозовиведення остаточно не з’ясований. Основні моменти процесу можна подати так. Сльози виділяються у верхнє склепіння кон’юнктиви та стікають униз під дією власної ваги, накопичуючись у слізному струмку.

Захисна функція слізного апарату полягає у виділенні сльози, що справляє згубну дію на мікробів, зволожує кон'юнктиву і рогівку.Рефлекторна сльозотеча у відповідьна подразнення пом'якшує дію ушкоджуючих чинників або усуває її зовсім.

Дакріоаденіт гострий – гостре запалення слізної залози.

Етіологія: грип, ангіна, скарлатина, пневмонія.  

Симптоми: гіперемія, набряк, болючість зовнішньої частини верхньої повіки, S-подібна форма очної щілини, збільшення слізної залози і передвушних лімфатичних вузлів, озноб, біль при повороті очей.

Дакріоцистит гострий – гостре запалення слізного мішка, розвивається гостро на фоні хронічного дакріоциститу в умовах непрохідності носо – слізної протоки.

Клініка: гіперемія шкіри, набряк, болюча припухість в ділянці слізного мішка, що поширюється на щоку, перенісся, збільшуються лімфатичні вузли, звужується очна щілина, підвищується температура тіла. Розм'якшення та флюктуація в ділянці інфільтрату.


Дата добавления: 2018-04-04; просмотров: 107; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:






Мы поможем в написании ваших работ!