Основные принципы ведения медицинской карты амбулаторного больного
1) описание состояния пациента, лечебно-диагностических мероприятий, исходов лечения и другой необходимой информации;
2) соблюдение хронологии событий, влияющих на принятие клинических и организационных решений;
3) отражение в медицинской документации социальных, физических, физиологических и других факторов, которые могут оказать влияние на пациента и течение патологического процесса;
4) понимание и соблюдение лечащим врачом юридических аспектов своей деятельности, обязанностей и значимости медицинской документации;
5) рекомендации пациенту при завершении обследования и окончании лечения.
Требования оформления медицинской карты амбулаторного больного
1) заполнять титульный лист медицинской карты в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 255;
2) отражать жалобы больного, анамнез заболевания, результаты объективного обследования, клинический (верифицированный) диагноз, назначенные диагностические и лечебные мероприятия, необходимые консультации, а также всю информацию по наблюдению больного на догоспитальном этапе (профилактические медицинские осмотры, результаты диспансерного наблюдения, обращения на станцию скорой медицинской помощи и др.);
3) выявлять и фиксировать факторы риска, которые могут усугублять тяжесть течения заболевания и повлиять на его исход;
4) излагать объективную обоснованную информацию для обеспечения “защиты” медицинского персонала от возможности жалобы или судебного иска;
|
|
|
фиксировать дату каждой записи;
5) каждая запись должна быть подписана врачом (с расшифровкой Ф.И.О.).
оговаривать любые изменения, дополнения с указанием даты внесения изменений и подписью врача;
6) не допускать записей, не имеющих отношения к оказанию медицинской помощи данному пациенту;
7) записи в амбулаторной карте должны быть последовательными, логичными и продуманными;
8) своевременно направлять больного на заседание врачебной комиссии и медико-социальную экспертизу;
9) уделять особое внимание записям при оказании экстренной медицинской помощи и в сложных диагностических случаях;
10) обосновывать назначенное лечение льготной категории пациентов;
11) предусматривать для льготных категорий больных выписку рецептов в 3 экземплярах (один вклеивается в амбулаторную карту). Медицинская карта амбулаторного больного состоит из листков долговременной информации (вклеиваются в начало карты) и листков оперативной информации.
Литература
Дата добавления: 2018-04-04; просмотров: 633; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!