Сердечно - сосудистая система

ФИО: Соколов Артур

Возраст: 5 лет

Национальность: русский

Место жительства: г Хабаровск ул Краснореченская

Дата поступления: 1 сентября

Клинический диагноз: Хронический антральный гиперпластический гастрит, в стадии обострения. Поверхностный дуоденит, легкой формы, фаза обострения.

Заключительный диагноз: Хронический гастродуоденит, в стадии обострения. Дискинезия желчевыводящих путей. Холестаз.

Сопутствующий диагноз: ОРВИ

Жалобы при поступлении: боль в эпигастральной области, иногда в правом подреберье, болевой синдром чаще возникает после еды; тошнота, изжога, снижение аппетита

Анамнез настоящего заболевания: 2 месяца назад перенес кишечную инфекцию (лечился в инфекционной больнице), после чего стали беспокоить ноющие боли в эпигастрии (чаще после приема пищи), снизился аппетит. Все это время наблюдался у гастроэнтеролога. 19 августа было сделано ФГДС: слизистая желудка отечная, очагово гиперэмирована, в антральном отделе очаги мелкозернистые; гиперплазия слизистой желудка; привратник сомкнут; слизистая 12-п кишки отечна, очагово гиперемирована; на слизистой беловатые высыпания по типу манной крупы. Было сделано заключение: антральный гиперпластический гастрит; поверхностный дуоденит; в связи с чем был направлен поликлиникой №2 на стационарное лечение.

Анамнез жизни: От первой беременности, которая протекала с угрозой прерывания. Роды срочные, патологические. ОКС – неправильное положение плода. Родился доношенный ребенок массой 3400г, рост 54 см; закричал сразу. После 3 мес находился на искусственном вскармливании. Профилактические прививки по календарю, БЦЖ – в роддоме, рубец 4 мм.

Перенесенные заболевания: ОРВИ (редко), лакунарная ангина (с 20 по 27 августа 2003 года). Аллергический анамнез не отягощен. Питание ребенка не регулярное, не сбалансированное.

Живут в благоустроенной (2-х комнатной) квартире; животных нет; пьют только кипяченную воду.

мать - работает на рынке продавцом

отец - ? проживает в Охотске

26 лет 32 года

5 лет

Общее состояние ребенка удовлетворительное. Сознание ясное; положение активное. Телосложение правильное; питание удовлетворительное. Температура тела нормальная.

Масса 20 кг, рост 117 см; окружность головы 51 см; окружность грудной клетки 59 см => развит по мезосоматическому типу, дисгармонично.

Кожные покровы: бледные, чистые; нарушения роста волос и ногтей нет; видимые слизистые розовые, чистые. Периорбитальные тени. Гипертрофия небных миндалин IIст, рыхлые

Подкожная жировая клетчатка развита равномерно; толщина кожно-жировой складки 1,5-2 см; тургор тканей не нарушен.

Лимфатическая система: пальпируются затылочные, подчелюстные лимфатические узлы единичные, мелкие, безболезненные

Мышечная система: мышечный слой снижен; атрофия и ассиметричность развития мышц не выявляется; тонус мышц в норме

Костно-суставная система: при обследовании патологических изменений со стороны костной системы не обнаружено. Зубы кариозные. Конфигурация суставов не изменена, подвижность их не ограничена, кожные покровы над суставами не изменены

Система органов дыхания.

1. Дыхание носовое, свободное, имеются незначительные белые слизистые выделения из носа

2. Осмотр грудной клетки

Форма грудной клетки - цилиндрическая

Деформации отсутствуют

Ключицы расположены симметрично

Надключичные и подключичные ямки выражены незначительно, симметричные

Угол соединения тела с рукояткой грудины отчетливо выражен

Изменения позвоночника отсутствуют

Лопатки расположены симметрично, на одном уровне

Грудная клетка симметрична

Движения обеих половин грудной клетки синхронное

Вспомогательная дыхательная мускулатура участие в дыхании не принимает

Тип дыхания - брюшной

Дыхания ритмичное

Частота дыхания 23 в 1 минуту

3. Пальпация грудной клетки

Безболезненная

Грудная клетка эластичная

4. Данные сравнительной перкуссии: в симметричных точках грудной клетки перкуторный звук – легочный

5. Аускультация легких: дыхание над всей поверхностью легких – везикулярное; хрипы отсутствуют.

Сердечно - сосудистая система.

1. Кожные покровы бледные; патологическая пульсация сонной артерии отсутствует, патологическая пульсация яременных вен и их набухание не наблюдаются

2. Осмотр области сердца: деформации грудной клетки в области сердца отсутствуют; пульсация в области сердца отсутствует

3. Верхушечный толчок локализован в V межреберье по сосковой линии; по форме ограниченный

4. Аускультация сердца: Выслушивается дыхательная аритмия; тоны сердца – ясные, ритмичные; раздвоение, расщепление, добавочные тоны и щелчки ни в каких точках не прослушивается, шумы не прослушиваются

5. А/Д 100/70; пульс симметричный, аритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения

Система органов пищеварения.

Отмечается снижение аппетита. Пигментации кожи, петехии отсутствуют. Язык обычной формы, не увеличен, сосочки выражены, обложен белым налетом, влажный. Ротовая полость не изменена, слизистая обычная, десны не изменены, запах изо рта не выражен. Акт глотания свободный.

Живот мягкий; при поверхностной пальпации отмечается болезненность в эпигастральной области, в правом подреберье.

Жидкость в брюшной полости отсутствует, симптомы раздражения брюшины отсутствуют.

Нижний край печени ниже края реберной дуги на 1 см, мягкий, острый, безболезненный. Отмечается незначительная болезненность в точке Кера

Селезенка не пальпируется. Стул оформленный, 1 раз в день

Мочеполовая система.

При осмотре поясничной области припухлости, деформации или других видимых изменений не обнаружено. Мышцы в поясничной области не напряжены. Почки не пальпируются. Живот мягкий, безболезненный при пальпации в надлобковой области. Наружные половые органы без особенностей. Отеки отсутствуют. Мочеиспускание свободное, безболезненное

Нервная система.

Сознание ясное, во времени и пространстве ориентирован; отмечается возбуждение, раздражительность, быстрая утомляемость. Ребенок общителен. Память сохранена. Интеллект соответствует возрасту ребенка. Со стороны сна нарушений не отмечается. Менингеальные симптомы, такие как ригидность мышц затылка, Кернинга, Брудзинского – отрицательные

Эндокринная система.

Щитовидная железа не изменена, при пальпации безболезненна; патологических проявлений со стороны надпочечников и половых желез не отмечается

Клинический диагноз: Хронический антральный гиперпластический гастрит, в стадии обострения. Поверхностный дуоденит, легкой формы, фаза обострения.

План обследования:

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. ЭКГ

4. УЗИ печени, почек, поджелудочной железы, желчного пузыря

5. Биохимический анализ крови

6. Фракционное дуоденальное зондирование

7. Холецистография

8. Копрограмма

9. Анализ кала на яйца глистов

Данные анализов

Общий анализ крови 01.09.03

Гемоглобин                                               138,0 ммоль/л

Эритроциты                                              4,35 * 10¹² / л

Цветовой показатель                                0,92

Лейкоциты                                                10,2 * 10⁹ / л

Палочкоядерные                                       2%

Сегментоядерные                                     63% (↑)

Лимфоциты                                               28%

Моноциты                                                 6%

Эозинофилы                                              1 %

Скорость оседания эритроцитов            3%

В ОАК выявлен незначительный нейтрофилез, что говорит о воспалении

Биохимический анализ крови 03.09.03.

Общий холестерин                                   3,7 ммоль/л

Общий билирубин                                   8,2 ммоль/л

       Прямой билирубин                    1,2 ммоль/л

         Непрямой билирубин                7,0 ммоль/л

АЛТ                                                          0,35 ммоль/л

АСТ                                                          0,37 ммоль/л

β – липопротеиды                                  48 ед

Сахар крови                                              4,2 ммоль/л

Биохимический анализ крови без особенностей

Общий анализ мочи

Количество                                  35,0 мл

Цвет                                             светло-желтый

Прозрачность                              полная

Относительная плотность         1021

Белок                                            -

Глюкоза                                       -

Переходный эпителий               1-3 в поле зрения

Почечный эпителий                   0-1 в поле зрения

Дрожжевые грибы                      +

УЗИ печени: Контуры четкие, ровные. Толщина правой доли 9,7 см (7,5см); эхогенность нормальная, структура однородная; сосуды печени не расширены. Заключение: без патологии

УЗИ желчного пузыря: ширина 1,9см, обычной формы, содержимое гомогенное, стенка не уплотненна. Общий желчный проток 0,6 см; воротная вена 1,3 см. Заключение: без патологии

УЗИ почек: Расположены в типичном месте; контуры четкие, ровные; паренхима сохранена с обеих сторон. Размеры: справа 7,7см * 3,4см * 1,3см; слева 7,7см * 3,5см * 1,3см; почечный синус справа 1,1см, слева 1,0см; чашечки справа и слева 0,4 см. Заключение: без патологии

УЗИ поджелудочной железы: В размерах не увеличена; контуры четкие, ровные; структура однородна; эхогенность нормальная. Проток поджелудочной железы не расширен. Размеры 1,2см * 0,9см * 1,3см. Заключение: без патологии

ЭКГ Ритм синусовый. Синусовая брадикардия. Тень сердца отклонена в право, нет перегрузки правого желудочка. Симптом замедленного возбуждения правого наджелудочкого гребешка

Обоснование диагноза:

На основании анамнестических данных (отягощенная наследственность по заболеваниям ЖКТ; 2 месяца назад перенес кишечную инфекцию; питание ребенка не регулярное, не сбалансированное); жалоб при поступлении (боль в эпигастральной области, тошнота, снижение аппетита, изжога); данных объективного исследования (болезненность при пальпации в эпигастральной области и в правом подреберье); специальных методов исследования (ФГДС: слизистая желудка отечная, очагово гиперэмирована, в антральном отделе очаги мелкозернистые; гиперплазия слизистой желудка; привратник сомкнут; слизистая 12-п кишки отечна, очагово гиперемирована; на слизистой беловатые высыпания по типу манной крупы) можно выставить диагноз: Хронический гастродуоденит, в стадии обострения. Дискинезия желчевыводящих путей. Холестаз.

Дифференциальная диагностика

1. Для исключения кишечного лямблиоза – необходимы данные копроскопии, наличие лямблий в порции «А» при дуоденальном зондировании.

2. Для исключения глистной инвазии - необходимы данные исследований кала на яйца глистов, соскоба на энтеробиоз.

3. Для острого панкреатита характерно: опоясывающий характер болей, повышение температуры тела, симптомы Калена - желтовато-цианотичная окраска в области пупка, симптом Мондора - фиолетовые пятна на коже лица и туловища, симптом Грея Тернера - пигментация синюшного или зеленоватого цвета на боковых участках живота и т.д.

4. Для острого аппендицита характерно - гипертермия, интоксикация, симптом Щеткина-Блюмберга.

5. При инвагинации кишечника - боли приступообразные с перерывами, симптомы интоксикации; для исключения необходимы данные рентгенологического исследования.

6. Для язвенной болезни желудка и ДПК характерен более выраженный болевой и диспепсический синдромы; для исключения этого заболевания проводятся эндоскопическое или рентгенологическое исследования.

Этиология и патогенез

Гастродуоденит чаще развивается у детей, имеющих наследственную предрасположенность к заболеванию, со сниженными из-за перенесенных ранее соматических и инфекционных заболеваний, компенсаторно-приспособительными возможностями организма.

Решающие факторы:

1. наследственно-конституциональные, чаще по отцовой линии.

2. экзогенные пищевые отравления, перенесенные кишечные инфекции, длительное нарушение режима и качества питания (редкие или частые приемы пищи, неравномерные интервалы между ними), употребление продуктов механически и химически раздражающих ГДСО, еда всухомятку, плохое разжевывание пищи, отсутствие или недостаточность в пище веществ, необходимых для физиологической регенерации и восстановления "железистого" аппарата СОЖ, витаминов, микроэлементов, белка. Следует учитывать, что длительный или беспорядочный прием медикаментов (салицилаты, сульфаниламиды, а/б и др./ приводит к выраженным структурным изменениям. Нервно-психические перегрузки вызывают нарушение механизмов межсистемных отношений в организме детей и развитию болезни.

3. Эндогенные факторы - наибольшее значение придается нервно-рефлекторным воздействиям на желудок и ДПК со стороны других пораженных органов пищеварения /желчевыводящие пути, печень, поджел.железа, кишечник/. Патологическое влияние реализуется через нервную и эндокринную системы/ по принципу обратной связи/, рефлекторно вызывая нарушение регуляции ГД системы, дисбаланс нейропептидов и дискоординацию секреторной, двигательной функций желудка и ДПК. Возникающие нарушения равновесия факторов «агрессии» и "защиты" в ГДС приводят к развитию неспецифического воспаления, нарушению регенерации и появлению дистрофических, эрозивно-язвенных изменений. Причиной поражения С0Ж и ДПК являются заболевания ССС, почек, болезни крови, заболевания эндокринной системы/ сах.диабет, надпочечниковая недостаточность и др./

4. Обсеменённость слизистой оболочки HP способствует развитию хронического гастродуоденита

Основные звенья патогенеза:

- расстройство нервных и гормональных механизмов в регуляции деятельности Ж и ДПК.

- местные нарушения равновесия факторов агрессии и защиты в ГДС.

- разбалансированность нейропептидов в АПУД-системе.

- нарушение регенерации - ГДСO.

Лечение

Лечение состоит из 3 этапов: первый – стационарное лечение; второй – диспансерное наблюдение; третий санаторно-курортное лечение. При лечении используется комплексная терапия: создание физического и психического покоя, режим, диета, медикаментозные и немедикаментозные средства. Необходим рациональный режим сна и бодрствования, уменьшить психоэмоциональную нагрузку; лечебное питание должно быть физиологическим, полноценным, рациональным и сбалансированным по набору основных ингредиентов; питание должно быть дробным. Диетотерапия строится по принципу механического, химического и термического щажения желудка и ДПК. В первые 5-10 дней применяется стол № 1а; в последующие 10 – 20 дней стол № 1б; далее до конца госпитализации стол №1. После выписки в течение 6 мес – стол № 5.

1. Для лечения гастродуоденита:

Tab. Famotidini по 20 мг * 2р/д
Альмагель А по 1 дозированной ложке 3-4 раза в день за З0 мин до еды и передсном.
Амоксициллин по 0,25 * 2р/д
Трихопол по 0,25 * 2р/д
Tab Riboxyni по ½ таб 2 р/д
Tab “Vicalinum”
Tab Acidi pepsini по ½ таб (0,25) во время еды 4 р/д, предварительно развести в ¼ или в ½ стакана воды
Мотилиум по 0,01 * 2 р/д за 15 – 30 мин до еды

2.Для лечения дискинезии желчевыводящих путей к данной терапии можно добавить:

Tab “Cholenzymum” obductae

или

Tab “Allocholum” obductae pro infantibus: по 1 таб 3 р/д после еды

3. Для лечения ОРВИ:

Микстура от кашля 1 ст л * 2 р/д
Орашение зева фурацилином
Нафтизин по 2 капли в нос 3 раза в день
Витамины: чередовать витамин В1 (6% - 1,0 мл в/м) с витамином В6 (5% - 1,0мл в/м)

При болевом синдроме: анастезин, папаверин (или эуфиллин)

Рекомендации:

После выписки из стационара необходимо дальнейшее диспансерное наблюдение. В течение первого полугодия посещение врача 1 раз в 2 мес; затем ежеквартально в течение 2-3 лет; далее 2 раза в год в течение всего периода детства

В осенне-зимний и весенне-зимней период необходимо проводить противорецидивную терапию: 1-2 нед постельного режима, стол №1, прием антацидных средств, витаминов.

Через 3-4 месяца после выписки из стационара рекомендовано санаторно-курортное лечение.

Курация больного 8.09.03

Состояние – удовлетворительное, жалоб нет.

Температура 36,7; АД 100/60 мм рт ст; дыхание везикулярное. ЧД 24 в мин

Кожные покровы бледные. Отмечается влажный кашель, слизистые выделения из носа. Язык влажный, с незначительным белым налетом. Живот мягкий, при пальпации болезненный в эпигастрии. Аппетит снижен.

Курация больного 10.09.03

Состояние – удовлетворительное, жалобы: периодические боли в животе (в эпигастрии и в правом подреберье) в основном после еды

Температура 36,7; АД 110/70 мм рт ст; дыхание везикулярное.

Кожные покровы бледные. Кашель и слизистые выделения из носа сохраняются. Язык влажный, с незначительным белым налетом. Живот мягкий, при пальпации болезненный в эпигастрии. Аппетит снижен.

Курация больного 11.09.03

Состояние – удовлетворительное, жалоб нет.

Температура 36,6; АД 100/70 мм рт ст; дыхание везикулярное. Кожные покровы бледные. Кашель сохраняется. Язык влажный, с незначительным белым налетом. Живот мягкий, при пальпации отмечается незначительная болезненность в эпигастрии. Аппетит снижен.

Курация больного 13.09.03

Состояние – удовлетворительное, жалоб нет. Температура 36,6; АД 110/70 мм рт ст; дыхание везикулярное. Кожные покровы бледные. Кашель уменьшился. Язык влажный, с незначительным белым налетом. Живот мягкий, при пальпации отмечается незначительная болезненность в эпигастрии. Аппетит снижен.

Дата добавления: 2018-04-04; просмотров: 132; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

Мы поможем в написании ваших работ!