Осмотр полости носа, ушей, необходимые мероприятия
СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ (учебная)
Лечебное учреждение северодвинская городская больница 2
Отделение инфекционное отделение
ФИО пациента Баранова Анна Александровна
Возраст 21 год
Дата поступления 23.02.2018
Медицинский диагноз острый энтерит средней тяжести неустановленной этиологии
Аллергические реакции на:
Медикаменты - Пищу -
Другие факторы -
ДАННЫЕ СЕСТРИНСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
Субъективное обследование
Жалобы пациента: общая слабость, головокружение, судороги в руках и ногах, жажда. Обратилась самостоятельно.
Анамнез болезни: Ухудшение самочувствия сегодня вечером-появились судороги в руках и ногах. В течение 2х недель-частый жидкий стул 1-5 раз в день, периодически повышение температуры до 37, боли в животе. Не лечилась, за мед. помощью обратилась только сейчас.
Объективное обследование
1.Сознание – ясное, ШКГ 15б
2.Положение в постели – активное
3.Поведение – адекватное
4. Выражение лица – обычное
1
ОПРЕДЕЛЕНИЕ НАРУШЕННЫХ ПОТРЕБНОСТЕЙ
1.Удовлетворение потребности дышать.
Насморк: нет
Носовое дыхание: свободное
Кашель: нет
Дыхание: свободное
Тип дыхания: смешанный
|
|
|
Характер дыхания: глубокий
ЧДД: 17 раз в минуту
Боли в области сердца: нет
Пульс: 90 ударов в минуту (симметричный, ритмичный, частый, полный, умеренного напряжения)
АД: 115/84
Оценка периферического кровообращения:
Цвет кожных покровов: обычная окраска
Пульсация артерий на тыле стопы: прощупывается
Подача кислорода не требуется
Удовлетворение потребности есть.
Масса тела: 61 Рост: 165 ИМТ 22,4
Язык: сухой, обложен белым налётом
Боли в животе: есть
Диспепсические расстройства: нет
Приём пищи: самостоятельный
Жевание: не нарушено
Глотание и прохождение пищи: не нарушено
Режим питания: соблюдает диету и режим, питание сбалансировано
Рекомендации по диете: стол ДВБ
3. Удовлетворение потребности пить.
Жажда, сухость во рту: есть
Прием жидкости: достаточный
Чем злоупотребляет: алкоголь по праздникам
4.Удовлетворение потребности выделять.
Мочеиспускание: обычное, безболезненное
Повышенной потливости нет, сухости кожных покровов нет , признаков обезвоживания нет, отёков нет
Суточный диурез: снижен
Дефекация: стул коричневый, жидкий, без примесей
Способность самостоятельно пользоваться туалетом: да
Специальных пособий не требуется
|
|
|
5. Удовлетворение потребности двигаться.
Характеристика движения в частях тела: свободное
Перемещение в пространстве: самостоятельно Двигательный режим назначенный врачом: постельный режим
Положение в постели: активное
6. Удовлетворение потребности спать, отдыхать.
Сон: достаточный, не нарушен
Беспокойство со стороны соседей: нет
Постельный комфорт: да
7. Удовлетворение потребности быть чистым.
Личная гигиена осуществляется самостоятельно.
Уход за полостью рта: самостоятельно
Умывание: самостоятельно
Причесывание: самостоятельно
Бритье: самостоятельно
Стрижка волос и ногтей: самостоятельно
Туалет промежности: самостоятельно
Гигиеническая ванна: осуществляет самостоятельно
Частота смены постельного,нательного белья: один раз в 10 дней , нательного-ежедневно
Педикулеза нет
Кожные покровы и придатки кожи: обычной окраски, влажности
8.Удовлетворение потребности одеваться.
Самостоятельно
Одежда соответствует температуре помещений
Необходимость дополнительной одежды и спецобуви: нет
9.Удовлетворение потребности поддерживать температуру тела.
Температура тела при поступлении 36,6 , в течение госпитализации не температурит , частота измерения температуры: ежедневно утром и вечером
Соответствие одежды и постельного белья температуре окружающей среды: да
|
|
|
3
10.Удовлетворение потребности быть здоровым.
Имеются ли факторы риска личного характера, способствующие развитию заболевания: нет
Необходимость обучению здоровому образу жизни: рекомендации по соблюдению режима питания
11.Удовлетворение потребности быть в безопасности.
В стационаре
Риск падения, травмы: нет
Нарушение слуха (наличие слухового аппарата): нет
Нарушение зрения: нет
Нарушение памяти: нет
Риск осложнений в связи с особенностью течения заболевания: нет
Склонность к суициду, агрессивность, необходимость индивидуального поста, фиксации, специальных лекарственных аппаратов: нет Опасность внутрибольничной инфекции: нет
Риск развития пневмонии: нет
Пациент является опасным для окружающих
Пациент изолирован в бокс
Вне стационара
Неблагоприятные бытовые и производственные факторы: нет
Материальное положение: нет
12.Удовлетворение потребности общаться.
Общение свободное
Характер общения с медперсоналом:доброжелательный, конфликтов и претензий нет
Характер общения с окружающими в палате: доброжелательный, конфликтов и претензий нет
Отношение с семьей: хорошие
Семейное положение: не замужем
контакты с семьей в стационаре: разговоры по телефону
Необходимость в общении с духовным лицом, нотариусом - нет
|
|
|
Удовлетворение своей любознательности в отношении собственного здоровья: да
Отношение к болезни, факту пребывания в стационаре, процедурам, операции, информированность о своем заболевании, лечении, осложнениях: адекватное
Необходимость в беседах, литературе, обучении в школах здоровья: нет
13.Удовлетворение потребности иметь жизненные ценности.
Работа, учёба, увлечение, статус в семье, дети, друзья, вероисповедание и возможность реализации: удовлетворены
4
14.Удовлетворение потребности в самореализации.
Учёба: есть Друзья: есть
15.Оценка состояний мест повреждений и вмешательств.
1. Состояние мест инъекций удовлетворительное
2.Наличие периферического и подключичного катетера: нет
3.Риск осложнений:
а.) Дротаверин:
Головокружение, головная боль, бессонница, ощущение сердцебиения, снижение АД, аллергические реакции, тошнота, запор, ощущение жара, потливость.
б.) Транексан:
Со стороны пищеварительной системы: анорексия, тошнота, рвота, изжога, диарея.
Со стороны ЦНС: головокружение, слабость, сонливость, нарушение цветовосприятия, нечеткость зрения.
Со стороны свертывающей системы крови:редко-тромбоз, тромбоэмболия
Со стороны сердечно-сосудистой системы: тахикардия, боль в грудной клетке, артериальная гипотензия (при быстром в\в введении).
в.)Ципрофлоксацин:
Со стороны пищеварительной системы:тошнота, рвота, диспепсия, метеоризм
Со стороны ЦНС: головокружение, головная боль, слабость, бессонница, нарушение вкуса, мигрень
Со стороны сердечно-сосудистой системы: тахикардия, снижение АД, ощущение прилива крови к лицу, ощущение сердцебиения
4.Раны: нет
Состояние глаз.
Глаза в норме.
Осмотр полости носа, ушей, необходимые мероприятия.
Полость носа в норме, уши в норме, дополнительных мероприятий не требуется
Проводимые исследования.
19. Проводимое лечение.
1. Дротаверин
Фармакологическая группа: спазмолитики миотропные
Показания:сосудистая головная боль, стенокардия, другие болезни периферических сосудов, язва желудка, язва двенадцатиперстной кишки, пилороспазм, желчно-каменная болезнь, мочекаменная болезнь, почечная колика неуточненная, другие боли в области живота
Противопоказания: гиперчувствительность, глаукома
Особые указания
Если человек страдает гипотонией (низкое артериальное давление) или атеросклерозом сосудов сердца, то Дротаверин нужно применять с осторожностью.
Если человек страдает повышенной чувствительностью к пиросульфиту натрия, то следует избегать инъекционного введения Дротаверина, поскольку это может спровоцировать тяжелые аллергические реакции вплоть до анафилактического шока. Людям данной категории следует принимать Дротаверин только в таблетках.
В лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки или желудка Дротаверин следует применять в сочетании с другими препаратами, обладающими противоязвенным действием, такими, как Де-Нол, Ранитидин, Омепразол и т. д.
Побочные действия:
Чувство жара, головокружение, аритмии, гипотензии, сердцебиение, потливость, аллергический дерматит.
Транексан
Фармакологическая группа:обладают антифибринолитическим, гемостатическим, противоаллергическим и противовоспалительным действием.
Показания:усиления фибринолиза местного проявления, то есть маточные, носовые, ЖКТ, гематурия, зубные, гинекологические и так далее;
усиления генерализованногофибринолиза, а именно из-за появления злокачественных новообразований в области поджелудочной или предстательной железы, оперативных вмешательств на грудной клетке, лейкоза, послеродовых кровотечений, болезней печени;
наследственного ангионевротического отёка, аллергических заболеваний, таких, как: экзема, крапивница, аллергические дерматиты, высыпания и раздражения.
Противопоказания:Применение препарата противопоказано при субарахноидальном кровоизлиянии, высокой чувствительности к нему.
Соблюдение осторожности требуется при лечении пациентов с тромбозами и угрозе их возникновения, тромбогеморрагическими осложнениями, нарушениями цветового зрения, гематурией из верхних отделов мочевыделительной системы, почечной недостаточностью.
Побочные действия:При лечении данным препаратом могут развиваться побочные эффекты. Так, принимая таблетки кровеостанавливающие можно ощутить тошноту, рвоту, изжогу, диарею, высыпания, кожный зуд, понижение аппетита, головокружение и сонливость. Также не исключено нарушение цветовосприятия, в редких случаях возникает – тромбоэмболия и тромбоз.
Ципрофлоксацин
Фармакологическая группа:хинолоны, фторхинолоны, офтальмологические средства
Показания:Инфекционно-воспалительные заболевания, вызванные чувствительными к ципрофлоксацину микроорганизмами, в т.ч. заболевания дыхательных путей, брюшной полости и органов малого таза, костей, суставов, кожи; септицемия; тяжелые инфекции ЛОР-органов. Лечение послеоперационных инфекций. Профилактика и лечение инфекций у больных со сниженным иммунитетом.Для местного применения: острые и подострые конъюнктивиты, блефароконъюнктивиты, блефариты, бактериальные язвы роговицы, кератиты, кератоконъюнктивиты, хронические дакриоциститы, мейбомиты. Инфекционные поражения глаз после травм или попадания инородных тел. Предоперационная профилактика в офтальмохирургии.
Противопоказания:Беременность, лактация (грудное вскармливание), детский и подростковый возраст до 18 лет, повышенная чувствительность к ципрофлоксацину и другим препаратам хинолонового ряда.
Побочные действия:
Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, диарея, боли в животе, повышение активности печеночных трансаминаз, ЩФ, ЛДГ, билирубина, псевдомембранозный колит.
Со стороны ЦНС: головная боль, головокружение, чувство усталости, расстройства сна, кошмарные сновидения, галлюцинации, обмороки, расстройства зрения.
Со стороны мочевыделительной системы: кристаллурия, гломерулонефрит, дизурия, полиурия, альбуминурия, гематурия, транзиторное увеличение содержания в сыворотке крови креатинина.
Со стороны системы кроветворения: эозинофилия, лейкопения, нейтропения, изменение количества тромбоцитов.
Cо стороны сердечно-сосудистой системы: тахикардия, нарушения сердечного ритма, артериальная гипотензия.
4. Активированный уголь
Фармакологическая группа:детоксицирующие средства, адсорбенты
Показания:Диспепсия, интоксикация при дизентерии, сальмонеллезе, пищевой токсикоинфекции, метеоризм, гиперсекреция соляной кислоты в желудке, аллергические заболевания, отравления химическими соединениями, лекарственными препаратами (в т.ч. алкалоидами, солями тяжелых металлов); для уменьшения газообразования при подготовке к рентгенологическим и эндоскопическим исследованиям.
Противопоказания:Язвенные поражения ЖКТ, кровотечения из ЖКТ.
Побочные действия:Возможно: запор, диарея; при длительном применении - гиповитаминозы, нарушение всасывания из ЖКТ питательных веществ.
20. Выводы
1. Какие потребности нарушены.
2. Установление проблем пациента в соответствии с их классификацией.
21. Карта сестринского процесса. (6)
22. Лист динамического наблюдения. (7)
Итог курации пациента. (8)
Проведена сестринская курация пациента Барановой Анна Александровны, проходившую курс лечения в инфекционном отделении СГБ №2 с 23.02.18 по 02.03.2018 с диагнозом: острый энтерит средней тяжести неустановленной этиологии.
24. Уровни СП. (9-10)
5
Дата добавления: 2018-04-04; просмотров: 148; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!